Atrieflutter

Atrieflutter er den nest vanligste patologiske takyarytmien. Bare atrieflimmer er mer vanlig. Atrieflutter forekommer nesten utelukkende hos personer med betydelig hjertesykdom, hovedsakelig iskemisk hjertesykdom. De fleste hjertesykdommer kan imidlertid være assosiert med atrieflutter. Sammenlignet med flere andre supraventrikulære takyarytmier forekommer atrieflutter ikke blant ellers friske personer. Atrieflutter forårsaker karakteristiske EKG-forandringer, som omtalt nedenfor.

Atrieflutter opptrer ofte sammen med atrieflimmer, selv om noen personer kan ha atrieflutter alene. I likhet med atrieflimmer kan atrieflutter klassifiseres i følgende typer:

• Akutt atrieflutter (inkluderer nydiagnostiserte tilfeller).
• Paroksysmal atrieflutter.
• Kronisk atrieflutter.

Den observante vil legge merke til at klassifiseringen skiller seg noe fra atrieflimmer. Akutte og paroksysmale tilfeller er vanlige i klinisk praksis. Kronisk atrieflutter er imidlertid svært sjelden. Sammenlignet med atrieflimmer er atrieflutter ikke i stand til å vedvare over lengre tidsperioder. Dette skyldes at atrieflutter forårsakes av en makro-reentry-krets (en stor re-entry-krets), og re-entry-kretser er sårbare prosesser som vanligvis avsluttes av seg selv i løpet av minutter, timer eller dager. I de aller fleste tilfellene er re-entry-kretsen ved atrieflutter lokalisert i høyre atrium, og den slynger seg vanligvis rundt trikuspidalklaffen. Impulser sprer seg raskt gjennom forkamrene fra denne re-entrykretsen.

EKG ved atrieflutter

EKG-et viser regelmessige flutterbølger (F-bølger; må ikke forveksles med f-bølger som ses ved atrieflimmer), noe som gir grunnlinjen et sagtannaktig utseende. Atrieflutter er den eneste diagnosen som forårsaker dette utseendet på grunnlinjen, og det er derfor den må gjenkjennes på EKG-et. Fladderbølgene (i motsetning til f-bølgene ved atrieflimmer) har identisk morfologi (i hver EKG-avledning). Flutterbølger ses vanligvis best i avledning II, III aVF, V1, V2 og V3. Det nøyaktige utseendet til flutterbølgene vil avhenge av plasseringen og retningen til re-entry-kretsen. I den vanligste typen atrieflutter går re-entrykretsløpet rundt trikuspidalklaffen i retning mot klokken. Dette gir negative flutterbølger i II, III og aVF og positive flutterbølger i V1 (figur 1). Hvis re-entryen har retning med urviseren, er flutterbølgene positive i avledning II, III og aVF, og P-bølgene har vanligvis et hakk på apex. Vær oppmerksom på at det for de fleste klinikere ikke er nødvendig å kunne bestemme retningen på re-entry-loopet.

Atriefrekvensen (dvs. frekvensen målt mellom flutterbølgene) ligger vanligvis mellom 250 og 350 slag per minutt (som er lavere enn atriefrekvensen ved atrieflimmer). Atrioventrikulærknuten er ikke i stand til å lede alle impulser, og derfor vil noen impulser bli blokkert. Graden av blokkering i atrioventrikulærknuten angis ved å telle antall flutterbølger før hvert QRS-kompleks. Hvis det forekommer 3 flutterbølger før hvert QRS-kompleks, er det 3:1-blokk. Hvis det er 2 flutterbølger før hvert QRS-kompleks, er det 2:1-blokk.

I typiske tilfeller av atrieflutter er atriefrekvensen rundt 300 slag per minutt med et 2:1-blokk, noe som gir en ventrikkelfrekvens på rundt 150 slag per minutt. Man bør alltid vurdere atrieflutter når man står overfor en vanlig takyarytmi på 150 slag per minutt. Merk at med en papirhastighet på 25 mm/s, som er standard i USA og mange andre land, vil en 2:1-blokk være vanskelig å skille ut fordi flutterbølgen kan smelte sammen med den forutgående T-bølgen. I slike situasjoner kan det være nyttig å øke papirhastigheten til 50 mm/s eller å gi karotidmassasje (som øker det atrioventrikulære blokket). Figur 2 viser et annet EKG med atrieflutter.

Log in to view image, video, quiz, text

Legg merke til at graden av blokkering i atrioventrikulærknuten kan variere fra en hjertesyklus til den neste, og dette gir en uregelmessig ventrikkelfrekvens. Som det fremgår av figur 3, er det imidlertid vanligvis enkelt å diagnostisere atrieflutter med uregelmessig ventrikkelfrekvens fordi flutterbølgene blir tydelige ved lengre RR-intervaller.

Atypisk atrieflutter

Atypisk atrieflutter er en konsekvens av hjertekirurgi eller omfattende ablasjonsbehandling. Disse inngrepene kan føre til atrieflutter med svært varierende EKG-utseende. Fladderbølger kan likevel sees, og en anamnese med ablasjonsbehandling eller hjertekirurgi vil være tilstrekkelig for å stille diagnosen atypisk atrieflutter.

Behandling og håndtering av atrieflutter

Sannsynligheten for spontan konvertering til sinusrytme er lav sammenlignet med atrieflimmer. Farmakologisk kardioversjon er heller ikke spesielt effektivt. Vagal stimulering kan forsøkes, og noen ganger avsluttes atrieflutter, eller i det minste oppklares atrieflutterbølgene ved å øke RR-intervallet (ved å øke AV-blokken). Etter vagal stimulering er elektrisk kardioversjon det beste behandlingsalternativet. Et synkronisert sjokk med 50-100 J energi er tilstrekkelig i de aller fleste tilfeller. Hvis atrieflutter konverterer til atrieflimmer, anbefales et nytt sjokk på 200 J.

Hvis farmakologisk kardioversjon vurderes, kan ibutilid være førstevalget med en suksessrate på opptil 70 %. Prokainamid er et alternativ. Som med alle antiarytmika er det en betydelig risiko for arytmier som er mer maligne enn atrieflutter, og det er derfor nødvendig med forsiktighet og erfaring.

Risikoen for systemisk tromboembolisme må også tas i betraktning. Selv om risikoen ved atrieflutter ser ut til å være lavere enn ved atrieflimmer, anbefaler retningslinjene likevel bruk av de samme algoritmene for antikoagulantia ved begge disse arytmiene. Det er vanskelig å oppnå hastighetskontroll ved atrieflutter.

Ablasjonsbehandling er en svært effektiv behandling som kan helbrede de fleste pasienter som henvises til inngrepet. Det bør vurderes tidlig i sykdomsforløpet.