Tilnærming til pasienter med brystsmerter: differensialdiagnoser, evaluering og behandling

Brystsmerter er et av de vanligste symptomene i akuttmottaket, så vel som i primærhelsetjenesten. Årsaken (etiologien) til brystsmerter varierer avhengig av alder, kjønn, risikofaktorer, type symptomer osv. Brystsmerter er et av de mest nyanserte symptomene i klinisk praksis, og det er avgjørende å kunne skille mellom godartede og alvorlige årsaker. Når man møter en pasient med brystsmerter, er derfor den primære oppgaven å utelukke eller verifisere følgende potensielt livstruende årsaker til brystsmerter:

• Iskemisk hjertesykdom: stabil angina pectoris, ustabil angina pectoris, akutthjerteinfarkt (AMI). Merk at ustabil angina pectoris og akutt hjerteinfarkt kategoriseres under akutt koronarsyndrom (AKS).
• Aortadisseksjon
• Pneumothorax
• Lungeemboli
• Mediastinitt (sjelden tilstand)

I tillegg til disse fem tilstandene finnes det en rekke andre årsaker til brystsmerter, men de øvrige årsakene er enten subakutte eller ikke-akutte. Anamneseopptaket må være systematisk og nøyaktig, fordi anamnesen i seg selv ofte er tilstrekkelig til å stille en diagnose eller identifisere noen få sannsynlige diagnoser. Tabellen nedenfor viser en systematisk anamnese hos pasienter som henvender seg med brystsmerter (ubehag i brystet) eller andre symptomer som kan tyde på de fem tilstandene som er listet opp ovenfor. Det er viktig at anamnese og fysisk undersøkelse utføres systematisk og nøye, uten at det forsinker behandlingstiden.

Anamnese, fysisk undersøkelse, EKG og laboratorieprøver er hjørnesteinene i behandlingen av pasienter med brystsmerter. Et 12-avlednings-EKG skal registreres og tolkes innen 10 minutter etter ankomst til sykehuset. EKG-et skiller mellom akutt koronarsyndrom med ST-elevasjon (STE-ACS) og akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon (NSTE-ACS). Inndelingen i STE-ACS og NSTE-ACS har store konsekvenser for håndtering og behandling av pasienter med akutt koronarsyndrom. Videre må klinikeren avklare om EKG-et ble tatt under brystsmertene, siden et EKG uten tegn på iskemi under brystsmertene i prinsippet utelukker myokardiskemi som årsak til smertene. Se Den iskemiske kaskaden for mer informasjon.

Anamnese hos pasienter med brystsmerter (ubehag i brystet)

Alvorlighetsgraden av symptomer hos pasienter med angina pectoris bør graderes i henhold til Canadian Cardiovascular Society (CCS):

Kjennetegn ved ulike årsaker til brystsmerter

Iskemiske brystsmerter: angina pectoris og akutte koronarsyndromer

Iskemiske brystsmerter gir diffust ubehag over et bredt område av den fremre brystveggen. Smertene er vanligvis ikke lokaliserte og beskrives som en trykkende, krampaktig eller knusende følelse. Smertene kan stråle ut i en av armene, nakken, ryggen eller skulderen. Utstråling til armene når sjelden fingertuppene. Disse symptomene er mer alvorlige når iskemien forårsaker hjerteinfarkt. Kortpustethet (dyspné) følger ofte med ubehag i brystet, og noen pasienter kan ha vanskeligheter med å skille disse symptomene fra hverandre.

Flere faktorer påvirker hvilke symptomer som oppstår. Kvinner, eldre og personer med diabetes har ofte atypiske symptomer, og disse tre gruppene kan ha kun dyspné. Hos eldre med akutt hjerteinfarkt er dyspné faktisk like vanlig som ubehag i brystet. Dessuten rapporterer kvinner med akutt hjerteinfarkt oftere ryggsmerter, nakkesmerter og kjevesmerter enn menn.

Stabil angina pectoris og akutt koronarsyndrom skiller seg fra hverandre på flere punkter, som nå er klarlagt.

• Angina pectoris: Angina pectoris er en diffus smerte over den fremre brystveggen. Den beskrives som et trykk, en krampe eller en knusende følelse. Angina pectoris diagnostiseres når den iskemiske hjertesykdommen er stabil, noe som innebærer at symptomene bare oppstår i situasjoner med økt myokardial arbeidsbelastning, og at symptomene avtar når arbeidsbelastningen blir normal. Det mest typiske scenariet er angina pectoris utløst av trening og psykisk stress. Begge disse scenariene øker hjertefrekvensen og arbeidsbelastningen, noe som fører til iskemi. Ved stabil angina pectoris må imidlertid symptomene avta i løpet av minutter etter hvile eller etter administrering av nitroglyserin. I motsatt fall er tilstanden ikke stabil. Angina pectoris provoseres lettere av kulde. Noen pasienter har angina pectoris på grunn av vasospasme i kransarteriene, men dette er betydelig mindre vanlig enn aterosklerose.
• Ustabil angina pectoris: Ustabil angina pectoris defineres som angina pectoris som har endret seg og blitt forverret i den senere tid (opptil 30 dager). Tre scenarier definerer vanligvis som ustabil angina pectoris: (1) angina pectoris i hvile, eller ved minimal anstrengelse, som varer i 10 minutter eller lenger; (2) nyoppstått angina pectoris med sterke smerter; (3) angina pectoris som har forverret seg ved å bli hyppigere, mer alvorlig og med lengre varighet. Nitroglykemidler har utilstrekkelig effekt. Pasienter med ustabil angina pectoris har betydelig risiko for å utvikle akutt hjerteinfarkt. Ustabil angina pectoris og alle typer akutt hjerteinfarkt kategoriseres som akutt koronarsyndrom (AKS), fordi de har samme underliggende etiologi, nemlig ruptur av aterosklerotisk plakk.
• Akutt hjerteinfarkt (AMI): Smertene ligner på ustabil angina pectoris, men er mer alvorlige. Varigheten er så godt som alltid lengre enn 15 minutter, men kortere enn 12 timer. Autonome symptomer som kvalme, diaforese osv. er svært vanlige.

Klassifisering av akutt koronarsyndrom (akutt hjerteinfarkt) er vist i følgende figur.

Perikarditt og perimyokarditt

• Perikarditt kan også gi brystsmerter på fremre brystvegg; smerteområdet varierer fra myntstørrelse til en hånd.
• Smertene er ofte korrelert med respirasjon. Dype åndedrag forverrer vanligvis smertene.
• Smertene lindres ofte ved å lene seg fremover eller til venstre side.
• Intensiteten av smertene kan godt være lik smertene ved ACS.

Gastrointestinale brystsmerter

• Kan også være lokalisert på fremre brystvegg.
• Beskrives som en trykkende eller brennende følelse.
• Kan forverres ved fysisk anstrengelse og lindres ved matinntak.
• Nitroglyserin kan lindre smerter forårsaket av spiserørskramper.
• Magesår lindres av syrehemmende midler.
• Refluksøsofagitt lindres ved å stå opp eller drikke melk.
• Øsofagitt og spiserørsspasmer kan etterligne smertene ved myokardiskemi.

Lungesmerter i brystet

• Alvorlig lungebetennelse kan forårsake brystsmerter korrelert med respirasjon.

Muskuloskeletale brystsmerter

• Muskuloskeletale brystsmerter kan være lokalisert hvor som helst på brystveggen og ryggen.
• Smertene er vanligvis skarpe, typisk relatert til kroppsstilling og intermitterende.
• Tietzes syndrom bør vurderes. Det er en godartet betennelse i en eller flere av brystbruskene. Smertene i brystet ledsages av ømhet og hevelse i den berørte brusken. Bruskene er vanligvis ømme ved palpasjon, og smertene forverres ved respirasjon. Selv om det kan være svært smertefullt, anses Tietzes syndrom for å være et godartet syndrom som vanligvis går over i løpet av tre måneder.
• Spondylitt kan gi ryggsmerter hvis den er lokalisert i brystryggvirvlene.
• Ribbeinsbrudd gir lokaliserte brystsmerter som korrelerer med respirasjonen. Palpasjon fremkaller sterke smerter. Smertene avtar gradvis i løpet av 3 uker.

Vaskulære brystsmerter (aortadisseksjon)

Aortadisseksjon kan noen ganger gi symptomer som ikke kan skilles fra akutt hjerteinfarkt. Symptombildet avhenger også av hvor disseksjonen har sitt utspring, og om den fortsetter å dissekere. Smertene beskrives, sammenlignet med akutt hjerteinfarkt, oftere som en rivende, flengende eller skjærende smerte som stråler ut i nakken eller nedover ryggen. Smertene er svært sterke og resistente mot morfin med mindre det gis høye doser. Kortpustethet er svært vanlig, og det samme er autonome symptomer som blekhet, diaforese og kvalme. Spesielt nevrologiske symptomer er ganske spesifikke for aortadisseksjon; disseksjonen kan forårsake okklusjon av store arterier som forsyner både hjerne-, buk- og ekstremitetssirkulasjonen. Dermed kan både nevrologiske, abdominale og perifere smerter forekomme ved aortadisseksjon.

Hjertenevrose

Angst og stress kan forårsake brystsmerter. Mange personer med brystsmerter er bekymret for at symptomene kan skyldes hjerteinfarkt, noe som forverrer symptomene ytterligere. Smertene er vanligvis lokalisert til venstre, og de forverres i perioder med stress eller angst. Ofte har smertene en ganske presis lokalisering til venstre; pasientene har en tendens til å peke med fingeren mot smertestedet. Symptomene er ikke relatert til trening. Noen pasienter opplever også hjertebank, hyperventilering, dyspné og uregelmessige hjerteslag.

Fysisk undersøkelse

En fullstendig fysisk undersøkelse er alltid berettiget. Det bør imidlertid legges vekt på følgende parametere:

• Allmenntilstand – Alle tegn på påvirket allmenntilstand kan tyde på at den underliggende årsaken er alvorlig.
• Hjertefrekvens – Hjertefrekvensen skiller ikke mellom differensialdiagnosene, men den må vurderes for å vurdere sirkulasjonsstatus.
• Blodtrykk – Ved mistanke om aortadisseksjon bør blodtrykket måles i begge armer. En trykkforskjell (mellom venstre og høyre arm) på mer enn 15 mmHg øker mistanken om aortadisseksjon.
• Oksygenmetning
• Åndedrettsfrekvens
• Kroppstemperatur
• Tegn på hjertesvikt
• Inspiser og palpér brystveggen. Avklar om smertene er relatert til palpasjon, rotasjon av overkroppen eller andre kroppsstillinger, armbevegelser osv.

EKG-forandringer ved iskemi/infarkt

EKG-forandringer ved myokardiskemi og -infarkt er allerede omtalt. Kort fortalt tyder følgende EKG-forandringer på myokardiskemi eller infarkt.

• ST-elevasjon (STEMI)
• ST-segmentdepresjon (NSTEMI)
• T-bølgeforandringer: flate T-bølger, inverterte T-bølger, hyperakutte T-bølger
• Patologiske Q-bølger, QS-kompleks, patologisk R-bølgeprogresjon, fragmentert QRS-segment
• Nytt venstre grenblokk (LBBB)
• Nye arytmier (både bradykardi og takykardi)
• Nye ledningsdefekter

Hvis det er mulig, bør EKG-et tas under pågående brystsmerter. Grunnen til dette er at brystsmerter som ikke fremkaller iskemiske EKG-forandringer, ikke skyldes myokardiskemi/infarkt (se avsnittet Den iskemiske kaskaden). Et EKG uten tegn på iskemi, registrert under brystsmerter, utelukker dermed myokardiskemi som underliggende årsak til symptomene. Det er dessuten viktig å sammenligne det aktuelle EKG-et med en tidligere registrering, hvis en slik er tilgjengelig.

Det anbefales at EKG gjentas med 5-15 minutters mellomrom (også på legevakten). Myokardiskemi er en dynamisk prosess, og 60 % av de iskemiske episodene som oppdages med EKG, er asymptomatiske.

Vurder flere EKG-avledninger hvis det er mistanke om posteriort (posterolateralt) hjerteinfarkt eller hjerteinfarkt i høyre ventrikkel.

Laboratorietester

Troponin T eller troponin I brukes til å påvise myokardnekrose (se Diagnostiske kriterier for akutt hjerteinfarkt). Det kan ta opptil 6 timer før troponinnivåene øker signifikant etter akutt hjerteinfarkt. Derfor er troponinprøver ikke konklusive før 6 timer etter den siste episoden med brystsmerter. I klinisk praksis tas troponinprøver ved ankomst og 6 timer senere. En tredje prøve kan ta 24 timer etter overlevelse. Blodlipider og glukose må alltid analyseres. D-dimer analyseres bare hvis det er mistanke om lungeemboli.

Radiologiske undersøkelser

Røntgen av brystkassen er vanligvis ikke indisert. Det kan imidlertid vurderes ved mistanke om pneumothorax, pleuritt, lungebetennelse eller hjertesvikt.

Computertomografi (CT) er indisert ved mistanke om aortadisseksjon eller lungeemboli. Moderne CT-protokoller er i stand til å belyse begge disse differensialdiagnosene.

Ekkokardiografi, inkludert en vurdering av aorta, anbefales og kan være retningsgivende for både diagnostikk og behandling.

Risikostratifisering av pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS)

Bruk evidensbaserte risikomodeller for å estimere risikoen for infarkt og død.

• GRACE: www.outcomes-umassmed.org/grace
• TIMI: www.timi.org