Stresstesting hos pasienter med tidligere akutt koronarsyndrom (hjerteinfarkt), kvinner, eldre og revaskulariserte personer
Klinikere og spesialister bør være inngående kjent med de spesielle utfordringene og fysiologiske tilpasningene som preger enkelte pasientpopulasjoner ved arbeidsbelastning. Både sensitiviteten, spesifisiteten, den diagnostiske nøyaktigheten og risikoen ved en belastningstest påvirkes betydelig av pasientens individuelle egenskaper, kjønn, alder og sykehistorie.
Det er avgjørende å velge riktig modalitet. Mens standard arbeids-EKG (sykkel eller tredemølle) ofte er førstevalg på grunn av tilgjengelighet, må man være oppmerksom på situasjoner hvor bildediagnostikk (stress-ekkokardiografi eller myokardscintigrafi/SPECT) er nødvendig for en konklusiv vurdering. For eksempel kan pasienter med utbredt iskemisk hjertesykdom ha redusert hjertefrekvensreserve (kronotrop inkompetanse), og pasienter med pågående, ustabil myokardiskemi kan ved testing utvikle livstruende ventrikulære arytmier eller akutt hjertesvikt.
Pasienter med tidligere akutt koronarsyndrom (AKS)
Stresstesting har tradisjonelt blitt utført rutinemessig etter akutt hjerteinfarkt. I dagens kliniske praksis, hvor de fleste pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS) gjennomgår tidlig invasiv utredning og revaskularisering (PCI eller CABG), har indikasjonen endret seg noe. Testing er likevel verdifullt for å vurdere tilstedeværelsen av rest-iskemi hos konservativt behandlede pasienter, evaluere angina pectoris ved vedvarende symptomer, fastsette treningskapasitet før hjerterehabilitering, og for å prognostisere overlevelse basert på hemodynamisk respons (f.eks. blodtrykksfall under belastning).
Sikkerhet er av største viktighet. Stresstesting bør generelt ikke utføres innen 4 til 6 dager etter et ukomplisert akutt hjerteinfarkt, og er kontraindisert ved ustabil hemodynamikk, alvorlig hjertesvikt eller ukontrollerte arytmier. For tidlig testing øker risikoen for kardiell ruptur (sjelden), arytmier og re-infarkt.
Protokoll og intensitet: De tidlige arbeidstestene (før utskrivelse eller første uke) bør være submaksimale. Dette innebærer at klinikeren setter et lavere mål for arbeidsbelastningen, typisk begrenset til:
- Hjertefrekvens opp til 120–130 slag/min, eller 70 % av forventet makspuls.
- Maksimalt 5–7 METs belastning.
- Testing bør avbrytes umiddelbart ved tegn på iskemi (ST-endringer eller angina), blodtrykksfall eller dyspné.
Etter 3–6 uker kan en symptombegrenset (maksimal) test utføres for å klarlegge funksjonsnivå og eventuell indikasjon for ytterligere tiltak. Mange pasienter opplever trygghet ved gjennomføring av stresstesten, da det gir dem en mulighet til å evaluere egne prestasjoner og symptomer under trygt oppsyn av kardiologisk helsepersonell. Kinesiofobi (frykt for bevegelse og fysisk anstrengelse) er vanlig etter hjerteinfarkt og er assosiert med redusert livskvalitet og dårligere langtidsprognose. En veiledet test kan være essensiell for å overvinne denne frykten.
Pasienter som har hatt ustabil angina pectoris og som er klassifisert med lav risiko (i henhold til TIMI-score eller GRACE-score), og som ikke har gjennomgått akutt angiografi, kan gjennomgå stresstesting når den kliniske tilstanden har vært stabil i 48–72 timer. Pasienten må ikke ha hatt hvilesmerter eller nye EKG-forandringer de siste 12–24 timene før undersøkelsen. Pasienter med ustabil angina pectoris med høy risiko skal ikke stresstestes som primær utredning; disse pasientene bør henvises direkte til koronar angiografi.
Anstrengelsestesting hos kvinner
Det er veldokumentert at arbeids-EKG har lavere diagnostisk treffsikkerhet hos kvinner sammenlignet med menn. Sensitiviteten og spesifisiteten er redusert, noe som fører til en høyere andel falske positive resultater. Klinikere bør vurdere bildediagnostikk (stress-ekko) raskere hos kvinner ved inkonklusive funn. De spesifikke utfordringene inkluderer:
- Falske positive ST-endringer: Kvinner har hyppigere ST-depresjoner under belastning som ikke skyldes obstruktiv koronarsykdom. Dette kan relateres til lavere hemoglobinverdier, høyere autonom tonus, østrogen-lignende effekter på repolariseringen (digitalis-lignende effekt), eller mindre hjertevolum.
- Anatomiske og fysiologiske forskjeller: Aterosklerose manifesterer seg ofte annerledes hos kvinner. Kvinner har generelt mindre koronarkar, og koronarsykdommen kan være mindre «alvorlig» rent angiografisk (mindre obstruktiv), men likevel gi betydelig iskemi.
- Mikrovaskulær dysfunksjon (INOCA): En betydelig andel kvinner med brystsmerter og positiv belastningstest har «Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries». Her er det sykdom i de små arteriolene som ikke synes på vanlig angiografi. Arbeids-EKG kan vise iskemi, men angiografi er normal. Dette er ikke nødvendigvis en «falsk positiv» test for iskemi, men falsk positiv for obstruktiv hovedstamme-sykdom.
- Ytelse: Kvinner har gjennomsnittlig lavere fysisk arbeidskapasitet enn menn, og kan ha vanskeligere for å nå sin maksimale hjertefrekvens eller nødvendig belastningsnivå (METs) for en diagnostisk test.
Anstrengelsestesting hos eldre
Eldre pasienter (> 75 år) presenterer unike utfordringer ved arbeids-EKG. Fysiologisk aldring medfører redusert maksimal hjertefrekvens og redusert muskelmasse. Mange eldre har vanskeligheter med å nå 85 % av sin aldersestimerte maksimale hjertefrekvens, noe som er kriteriet for en diagnostisk gyldig test. Manglende evne til å nå målpuls reduserer testens sensitivitet for å avdekke iskemi.
Komorbiditeter spiller en stor rolle. Ortopediske problemer (artrose, hofte/kne-smerter), lungesykdom (KOLS) eller generell skrøpelighet (frailty) setter ofte en stopper for testen før hjertet er maksimalt belastet. I slike tilfeller bør farmakologisk stresstesting (med dobutamin eller adenosin/regadenoson) i kombinasjon med bildefremstilling sterkt vurderes som alternativ.
Eldre har imidlertid også en høyere pre-test sannsynlighet for koronarsykdom (høyere prevalens av aterosklerose), noe som kan kompensere for manglende evne til å nå maksimal hjertefrekvens – iskemien manifesterer seg ofte ved lavere belastning. Det er også verdt å merke seg:
- Spesifisiteten reduseres: EKG-forandringer i hvile (venstre ventrikkel hypertrofi, ledningsforstyrrelser som venstre grenblokk) er vanligere hos eldre, noe som gjør tolkningen av ST-segmentet under belastning vanskeligere.
- Arytmirisiko: Eldre er mer utsatt for belastningsinduserte arytmier, og nøye overvåkning er påkrevd.
Stresstesting og revaskularisering (PCI, CABG)
Stresstesting utføres ofte på ulike stadier før og etter revaskulariseringsprosedyrer (Perkutan Koronar Intervensjon [PCI] eller koronar bypassoperasjon [CABG]). Indikasjonen for testing må være tydelig, da rutinemessig testing av asymptomatiske pasienter kort tid etter vellykket revaskularisering generelt ikke anbefales av gjeldende retningslinjer (ESC Guidelines).
Før revaskularisering
Stresstesting brukes primært til å objektivisere iskemi og vurdere omfanget. Ved flerkarsykdom kan en stresstest (gjerne med bildefremstilling) bidra til å avgjøre hvilken stenose som er «culprit» (den skyldige lesjonen) og dermed bør behandles, versus stenoser som er hemodynamisk ubetydelige.
Etter revaskularisering
Etter inngrepet brukes stresstesting for å vurdere om det foreligger gjenværende iskemi (inkomplett revaskularisering) eller residiv av angina pectoris. Tolkningen krever spesiell kompetanse:
- Etter PCI: Arbeids-EKG har begrenset verdi de første ukene da EKG-endringer kan vedvare en tid. Ved mistanke om in-stent restenose (som ofte skjer gradvis over måneder) er symptomlimitert testing nyttig, men bildediagnostikk har høyere nøyaktighet.
- Etter CABG: Pasienter kan ha vedvarende ST-forandringer postoperativt som ikke representerer iskemi. Arbeidskapasiteten er ofte nedsatt pga. postoperativ rekonvalesens (sternotomi, anemi, dekondisjonering). Målet med testing er ofte å verifisere graft-funksjon ved symptomer.
Pasientene kan gjennomgå gjentatte stresstester som en del av langtidsoppfølgingen, spesielt hvis de utvikler nye symptomer. Ved tolkning av post-revaskulariserings EKG må man sammenligne nøye med hvile-EKG tatt etter inngrepet, da repolariseringsmønsteret ofte er endret permanent.