Evaluering av anstrengelsestesten (anstrengelses-EKG)

EKG-reaksjonen har tradisjonelt vært den mest sentrale komponenten i anstrengelsestesten, men en moderne tolkning krever et bredere perspektiv. Klinikere bruker ofte betegnelsen anstrengelses-EKG eller arbeids-EKG, men den korrekte betegnelsen er klinisk anstrengelsestest da den omfatter mer enn kun elektrokardiogrammet. EKG er bare én av flere parametere som må evalueres, og det endelige resultatet avhenger av en integrert vurdering av følgende seks komponenter:

1. Symptomer: Subjektive plager som brystsmerter og dyspné.
2. Treningsytelse: Funksjonell kapasitet målt i METs eller watt, samt varighet.
3. Hjertefrekvens: Maksimal hjertefrekvens, kronotropisk respons og pulsfall i restitusjon (Heart Rate Recovery).
4. Blodtrykksreaksjon: Systolisk og diastolisk respons under belastning og i restitusjon.
5. EKG-reaksjon: ST-segmentforandringer, T-bølgeforandringer, arytmier og ledningsforstyrrelser.
6. Årsak til avslutning: Om testen var symptombegrenset eller avsluttet grunnet medisinske kriterier.

I denne artikkelen vil hver av disse seks parameterne bli diskutert i detalj for å gi et solid grunnlag for klinisk beslutningstaking.

Symptomer under anstrengelsestesting

Opplevd anstrengelse (Borgs skala)

Pasientens opplevde anstrengelse er en validert metode for å estimere intensiteten av den fysiske aktiviteten. Den baserer seg på subjektive opplevelser som økt hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, svetting og muskeltretthet. Selv om målet er subjektivt, korrelerer det godt med fysiologiske parametere som laktatnivå og oksygenopptak. Opplevd anstrengelse graderes oftest etter Borg-skalaen (RPE – Rating of Perceived Exertion), som går fra 6 til 20. Skalaen er konstruert slik at verdien omtrentlig tilsvarer hjertefrekvensen delt på 10 (hos unge friske). Det er verdt å merke seg at høy opplevd anstrengelse ved lav arbeidsbelastning er en sterk prediktor for negativt utfall og redusert funksjonsnivå.

Tabell 1. Borgs skala for vurdering av opplevd anstrengelse

RATING	NIVÅ AV ANSTRENGELSE	KOMMENTAR
6	Ingen anstrengelse i det hele tatt	Hvile.
7	Ekstremt lett
7.5
8
9	Svært lett anstrengelse	For en frisk person tilsvarer 9 å gå sakte i sitt eget tempo i noen minutter.
10
11	Lett anstrengelse
12
13	Noe hard anstrengelse	«Noe anstrengende», men det føles greit å fortsette.
14
15	Hard (tung) anstrengelse	Det begynner å bli tungt å snakke.
16
17	Svært hard anstrengelse	En frisk person kan fortsatt fortsette, men må virkelig presse seg.
18
19	Ekstremt hard anstrengelse	Utmattelse.
20	Maksimal utmattelse	Ingen reservekapasitet igjen.

Husk at pasienter som bruker betablokkere vil ha en lavere hjertefrekvens for en gitt grad av opplevd anstrengelse. I slike tilfeller er Borgs skala ofte en bedre indikator på arbeidsbelastning enn pulsen alene.

Brystsmerter (ubehag i brystet)

Brystsmerter under trening er en kardinalindikator for myokardiskemi. Det er viktig å ikke bare registrere at pasienten har smerter, men også karakteren av smertene. Reproduserer testen pasientens hverdagslige symptomer? Dette er avgjørende for å bekrefte at symptomene er anstrengelsesutløst angina pectoris.

Alvorlighetsgraden av smertene kan graderes fra 0 (ingen) til 10 (maximale smerter), eventuelt ved bruk av en 4-punkts angina-skala. Brystsmerter som er vurdert til moderat til alvorlig (f.eks. > 5 på 10-punktsskalaen) bør føre til at stresstesten avbrytes, selv om EKG-forandringene er minimale. Vedvarende smerter i restitusjonsfasen øker sannsynligheten for signifikant koronarsykdom.

Dyspné (tungpustethet)

Fysiologisk takypné må skilles fra patologisk dyspné. Dyspné ved lave belastninger kan indikere venstre ventrikkelsvikt (økt fyllingstrykk), lungesykdom, eller være en anginaekvivalent. Vær spesielt oppmerksom på «dyspné-angina» hos kvinner, diabetikere og eldre, hvor tungpustethet er eneste symptom på iskemi. Dersom pasienten må avbryte testen grunnet dyspné (uten brystsmerter), har dette statistisk sett en dårligere prognose enn avslutning grunnet angina, da det ofte reflekterer sviktende pumpefunksjon eller alvorlig lungesykdom.

Tretthet i bena

Muskeltretthet i bena er den vanligste årsaken til at pasienter avslutter testen, spesielt ved bruk av ergometersykkel, da dette krever mer lokal muskelstyrke i quadriceps enn tredemølle. Det er viktig å notere dette som avslutningsårsak for å vurdere om testen var kardiopulmonalt begrenset eller perifert muskulært begrenset.

2. Treningsytelse (funksjonell kapasitet)

Treningskapasitet er en av de sterkeste prognostiske markørene vi har i kardiologien. Den måles oftest i metabolske ekvivalenter (METs). én MET tilsvarer kroppens oksygenforbruk i hvile (ca. 3,5 ml O2/kg/min).

• < 5 METs: Dårlig prognose. Pasienter som ikke klarer 5 METs har høy risiko for perioperative komplikasjoner ved kirurgi og økt generell dødelighet.
• > 10 METs: God prognose. Pasienter som oppnår >10 METs har generelt lav risiko, selv ved tilstedeværelse av koronarsykdom (medisinsk behandling er ofte likeverdig med revaskularisering i denne gruppen).

Prestasjonsevnen estimeres også ved hjelp av det dobbelte produkt (pulstrykkproduktet = systolisk BT x hjertefrekvens), som er et mål på myokards oksygenkonsum (MVO2). Et produkt > 25 000 indikerer at hjertet har vært utsatt for en adekvat hemodynamisk belastning.

3. Hjertefrekvensrespons under anstrengelsestesting

Hjertefrekvensresponsen gir viktig informasjon om det autonome nervesystemets funksjon og sinusknutens egenskaper. Evalueringen deles inn i hvilepuls, respons under belastning og respons i restitusjon.

Maksimal hjertefrekvens og kronotropisk inkompetanse

Den forventede maksimale hjertefrekvensen (APMHR) kan estimeres med formelen 220 minus alder, eller mer presise formler som 208 – (0.7 x alder). Manglende evne til å oppnå 85 % av APMHR (uten betablokkere) kalles kronotropisk inkompetanse. Dette er en uavhengig prediktor for kardiovaskulær dødelighet og hjertesvikt. Det kan også være et tidlig tegn på sykdom i sinusknuten.

Hjertefrekvensrestitusjon (Heart Rate Recovery – HRR)

HRR måles som fallet i hjertefrekvens det første minuttet etter at belastningen opphører. Et fall på ≤ 12 slag/minutt (ved aktiv nedtrapping) eller ≤ 18 slag/minutt (ved bråstopp) regnes som unormalt. En forsinket nedgang i pulsen indikerer redusert vagus-reaktivering og er sterkt assosiert med økt risiko for plutselig hjertedød og totaldødelighet.

4. Blodtrykksrespons under anstrengelsestesting

Normal fysiologisk respons er en stigning i systolisk blodtrykk (SBT) i takt med økt arbeidsbelastning, mens diastolisk blodtrykk (DBT) forblir uendret eller synker lett.

Hypertensiv respons

SBT > 210 mmHg hos menn (eller > 190 mmHg hos kvinner) regnes som en overdreven blodtrykksrespons. Dette kan avsløre en maskert hypertensjon og indikerer behov for nøyere oppfølging av blodtrykket, selv om hviletrykket er normalt. Testen bør vanligvis avbrytes hvis SBT overstiger 250 mmHg eller DBT overstiger 115 mmHg.

Hypotensiv respons

Et fall i SBT under belastning (eller manglende stigning) er et alvorlig tegn. Det kan skyldes:

• Alvorlig venstre ventrikkelsvikt: Hjertet klarer ikke øke minuttvolumet for å kompensere for den perifere vasodilatasjonen.
• Iskemi: Omfattende iskemi (flerkarsykdom eller venstre hovedstamme) som svekker kontraktiliteten.
• Utløpsobstruksjon: F.eks. ved aortastenose eller hypertrofisk kardiomyopati.

Et fall i SBT på ≥ 10 mmHg fra utgangsnivået, ledsaget av andre tegn på iskemi, er en absolutt indikasjon for å avbryte testen.

5. EKG-reaksjon

ST-segmentforandringer (Senkninger)

Myokardiskemi under anstrengelse er oftest lokalisert i venstre ventrikkels subendokardium (den innerste delen av hjerteveggen som er mest sårbar for redusert perfusjon). Iskemien endrer aksjonspotensialet og skaper en skadestrøm. ST-vektoren vil peke mot det iskemiske området (innover i ventrikkelen), og dermed bort fra overflateelektrodene på brystveggen. Dette resulterer i ST-senkninger i EKG.

Det er viktig å presisere at lokaliseringsverdien av ST-senkninger er dårlig. I motsetning til ST-elevasjoner ved infarkt (som peker på den okkluderte arterien), indikerer ST-senkninger i V5-V6 ikke nødvendigvis lateral iskemi, men heller global subendokardiell iskemi.

For å oppsummere:

• ST-senkning er det klassiske kjennetegnet på myokardiskemi under anstrengelse.
• ST-senkning kan være isolert eller ledsaget av T-bølgeinversjoner.
• Isolert T-bølgeinversjon uten ST-senkning er et mindre spesifikt tegn på akutt iskemi, men bør noteres.

Figur 1 illustrerer hvordan subendokardiell iskemi genererer ST-vektorer som fører til ST-senkning.

Måling av ST-senkning: J-punkt, J 60 og J 80

Korrekt måling er avgjørende for å unngå falske positive svar. ST-senkningen måles i forhold til PR-segmentet (isoelektrisk linje). Målepunktet er vanligvis:

• J-punktet: Der QRS-komplekset ender og ST-segmentet begynner.
• J+60 ms eller J+80 ms: 60 eller 80 millisekunder etter J-punktet.

Ved høye hjertefrekvenser (>130/min) bør man bruke J+60 ms, da P-bølgen fra neste slag kan begynne å forstyrre J+80-punktet.

Studer figur 2 (nedenfor) nøye for definisjon av målepunktene.

Morfologi av ST-senkninger

Formen på ST-segmentet har større diagnostisk verdi enn dybden alene. Vi deler dem inn i:

1. Oppadstigende (Upsloping): Vanligvis normalt ved høy puls (se under).
2. Horisontal: Sterkt suspekt på iskemi.
3. Nedadstigende (Downsloping): Svært spesifikt for iskemi.

Diagnostiske kriterier for iskemi:

• ≥ 1 mm (0,1 mV) horisontal eller nedadgående ST-senkning målt ved J+60/80 ms.
• ≥ 1,5 mm (0,15 mV) langsomt oppadstigende ST-senkning (målt ved J+80 ms).

En horisontal senkning på 1 mm gir en sensitivitet på ca. 70 % og en spesifisitet på ca. 80 % for signifikant koronarsykdom, men dette varierer avhengig av pasientpopulasjonen (pre-test sannsynlighet).

Den typiske iskemiske ST-senkningen er illustrert i figur 3 nedenfor.

Ikke-iskemiske ST-senkninger

Ved takykardi skjer en rask repolarisering av atriene (Ta-bølgen) som kan trekke starten av ST-segmentet nedover. Dette gir ofte en raskt oppadstigende ST-senkning (J-punktsenkning). Dette er en fysiologisk respons som ses hos ca. 20 % av friske individer og må ikke tolkes som iskemi.

Differensieringen kan oppsummeres slik:

• J-punktsenkning: Hvis ST-segmentet stiger raskt opp igjen og krysser den isoelektriske linjen før J+80 ms, er det sannsynligvis normalt.
• Langsomt oppadstigende: Hvis ST-segmentet ved J+80 ms fortsatt er senket ≥ 1,5 mm, bør det vurderes som mulig iskemisk.

Figur 4 viser forskjellen på disse mønstrene.

Hvilke avledninger påviser iskemi best?

Avledningene V4, V5 og V6 har høyest sensitivitet for å oppdage iskemiske forandringer under arbeidsbelastning. Isolerte forandringer i ekstremitetsavledningene er mindre vanlig.

• V5: Den mest sensitive enkeltavledningen.
• aVR: ST-elevasjon i aVR samtidig med utbredte ST-senkninger i andre avledninger er et alvorlig tegn. Det indikerer ofte hovedstammestenose (LMS) eller proksimal LAD-okklusjon og bør føre til umiddelbar henvisning til koronar angiografi.

Omfanget av iskemien korrelerer med antall avledninger som viser forandringer, dybden av senkningene, og hvor lenge forandringene vedvarer i restitusjon. Pasienter som utvikler ST-senkninger allerede ved lav belastning (< 6 minutter på Bruce-protokoll eller < 100 Watt) har en alvorligere prognose.

Figur 5 viser et klassisk eksempel på iskemisk respons hos en pasient med koronarsykdom.

Pasienter med ST-senkninger på hvile-EKG

Tolkning av arbeids-EKG er vanskelig hos pasienter med utgangsforandringer. Ved tilstander som venstre ventrikkelhypertrofi (LVH), venstre grenblokk (LBBB), bruk av Digitalis eller preeksitasjon, er spesifisiteten til ST-senkninger drastisk redusert. I slike tilfeller bør man vurdere bildebaserte stressmetoder (stress-ekko eller myokardscintigrafi). Hvis man likevel utfører EKG-test, kreves det ofte større endringer (f.eks. ytterligere 2 mm senkning) for å mistenke iskemi.

Atriell repolarisering

En kraftig P-bølge gir en tilsvarende kraftig atriell repolariseringsbølge (Ta-bølge) som er motsatt rettet. Denne inntreffer samtidig med ST-segmentet. Ved takykardi kan en negativ Ta-bølge trekke ST-segmentet ned og imitere iskemisk ST-senkning, spesielt i de nedre avledningene (II, III, aVF). Et tips for å avsløre dette er å se på PR-segmentet i hvile: hvis PR-segmentet heller nedover, er det sannsynlig at atriell repolarisering påvirker ST-segmentet under belastning.

Fullstendige resultater fra en anstrengelsestest: Klinisk kasus

En 58 år gammel mann ble innlagt på akuttmottaket med brystsmerter. Han hadde hatt ubehag i brystet ved anstrengelse nesten daglig de siste månedene. Hans hvile-EKG var normalt, og troponiner var negative. Stresstesten avslørte alvorlig myokardiskemi. Angiografi bekreftet signifikant stenose i venstre hovedstamme, og pasienten ble henvist til koronar bypassoperasjon (CABG).

1. Oversikt over testresultatene

2. EKG-reaksjon i ekstremitetsavledningene

Som vist i figurene, utvikler pasienten signifikante forandringer også i ekstremitetsavledningene, noe som ofte indikerer utbredt iskemi.

I restitusjonsfasen vedvarer forandringene en stund før de gradvis normaliseres. Vedvarende senkninger i restitusjon er et alvorlighetstegn.

3. EKG-reaksjon i brystavledninger (prekordiale)

Brystavledningene V4-V6 viser de tydeligste tegnene på iskemi i dette tilfellet, med klassiske "boksformede" senkninger.

Normaliseringen av EKG-forandringene i restitusjonsfasen bekrefter at de var iskemibetinget og reversible.

Frekvensjustering av ST-senkninger

Ved å relatere graden av ST-senkning til hjertefrekvensen kan man øke den diagnostiske presisjonen. Rasjonalet er at en liten ST-senkning ved lav puls er mer patologisk enn samme senkning ved maksimal anstrengelse.

ST/HR-indeksen

Dette beregnes ved å dele endringen i ST-segmentet med endringen i hjertefrekvens. En indeks > 1.6 µV/slag/min regnes som unormal og indikerer iskemi.

ST-HR-helling (slope)

De fleste moderne systemer beregner dette automatisk. Dette er den bratteste helningen av den lineære regresjonslinjen som relaterer ST-senkning til hjertefrekvens. En verdi > 2.4 µV/slag/min anses som signifikant for koronarsykdom.

ST-segmentheving under anstrengelsestesting

ST-segmentheving under anstrengelsestesting er et alvorlig funn som krever umiddelbar oppmerksomhet. Måling skjer vanligvis i J-punktet eller J+60 ms. Tolkningen er avhengig av om hevingen skjer i en avledning som har Q-bølger (gammelt infarkt) eller ikke.

ST-heving i avledninger UTEN patologiske Q-bølger

Dette indikerer akutt transmural iskemi og har høy lokaliserende verdi. Det skyldes som regel:

• Høygradig proksimal stenose eller subtotal okklusjon.
• Koronarspasme (Prinzmetals angina), som av og til kan utløses av hyperventilering under anstrengelse.

Handling: Testen skal avbrytes umiddelbart ved ST-heving > 1 mm i avledninger uten Q-bølger (unntatt aVR og V1).

ST-heving i avledninger MED patologiske Q-bølger

Hos pasienter med gjennomgått infarkt ser man ofte ST-heving over det gamle infarktområdet. Dette skyldes dyskinesi (veggbevegelsesforstyrrelse) eller aneurismeutvikling i venstre ventrikkel. Det representerer sjelden ny, akutt iskemi, men heller en mekanisk konsekvens av arrvevet. Likevel, hvis hevingen er ledsaget av brystsmerter eller resiproke senkninger, bør iskemi mistenkes.

Pseudonormalisering

Dersom en pasient har inverterte T-bølger i hvile (grunnet tidligere iskemi eller belastning), og disse blir positive (normale) under anstrengelse, kalles dette pseudonormalisering. Dette er et sterkt tegn på iskemi i det aktuelle området og er like diagnostisk signifikant som ST-senkning.

Arytmier under anstrengelsestesting

Økt sympatisk aktivitet og katekolaminer under trening kan trigge arytmier.

• Ventrikulære ekstrasystoler (VES): Enkle VES er vanlige og som regel benigne, spesielt hvis de forsvinner ved høyere puls («overdrive suppression»). Hyppige VES, dubletter eller VES som øker i hyppighet under belastning er assosiert med økt risiko.
• Ventrikkeltakykardi (VT): Ikke-vedvarende VT (NSVT) eller vedvarende VT er klare indikasjoner for å avbryte testen og krever videre utredning.
• Supraventrikulære arytmier: Atrieflimmer eller flutter kan utløses, men er sjeldnere.

Ledningsforstyrrelser

Frekvensavhengig grenblokk kan oppstå når pulsen overstiger en viss terskel (kritisk frekvens).

• Venstre grenblokk (LBBB): Hvis dette oppstår under trening, skjuler det eventuelle iskemiske ST-forandringer. Nyoppstått LBBB ved belastning kan være et iskemitegn, men kan også være strukturelt betinget. Det predikerer økt risiko for fremtidig permanent LBBB og død.
• Høyre grenblokk (RBBB): Oftest benignt, men ST-senkninger i V1-V3 kan ikke tolkes ved RBBB. Senkninger i V5-V6 er fortsatt tolkbare.

Prognostisk vurdering: Duke Treadmill Score (DTS)

For pasienter uten kjent koronarsykdom er Duke Treadmill Score (DTS) et verdifullt verktøy for å estimere risiko. Skåren beregnes slik:

DTS = Testens varighet (minutter, Bruce-protokoll) – (5 x maksimal ST-senkning i mm) – (4 x angina-indeks)

Angina-indeks er: 0 (ingen angina), 1 (angina, men ikke begrensende), 2 (angina som fører til testavslutning).

• Lav risiko (score ≥ +5): < 1 % årlig dødelighet.
• Middels risiko (score -10 til +4): 1–3 % årlig dødelighet.
• Høy risiko (score < -10): > 3 % årlig dødelighet. Henvises som regel til koronar angiografi.

Kriterier for å avbryte testen (Termineringskriterier)

Sikkerhet er førsteprioritet. Følgende er absolutte kriterier for å stoppe testen umiddelbart:

• ST-elevasjon (> 1.0 mm) i avledninger uten Q-bølger.
• Fall i systolisk blodtrykk > 10 mmHg tross økt arbeidsbelastning, ledsaget av iskemitegn.
• Moderat til alvorlig angina (f.eks. > 3/4 på angina-skala).
• Sentralnervesymptomer (ataksi, svimmelhet, nær-synkope).
• Tegn på dårlig perfusjon (cyanose eller blekhet).
• Vedvarende ventrikkeltakykardi eller andre farlige arytmier.
• Tekniske problemer med overvåkningen.
• Pasientens ønske om å stoppe.

Restitusjonsperioden

Pasienten skal overvåkes i minst 6 minutter etter avsluttet belastning, eller til EKG-forandringer og blodtrykk er normalisert. Husk at ST-senkninger kan bli tydeligere i restitusjonsfasen («rebound»-effekt) når pasienten legges ned, grunnet økt venøs retur og dermed økt veggstress i venstre ventrikkel. Diagnostisk verdi av ST-senkninger i restitusjon er like høy som under selve belastningen.