Anstrengelses-EKG: protokoller, evaluering og avslutning

Protokoller og utstyr for anstrengelsestest (anstrengelses-EKG): sykkelergometer (sykkel) vs. tredemølle

Valg av treningsutstyr og protokoll avhenger hovedsakelig av klinisk problemstilling, pasientens fysiske forutsetninger og lokale tradisjoner. Tredemølle og sykkelergometer (sykkel) er de dominerende testmetodene globalt. Sykkelergometer foretrekkes generelt i Europa og Skandinavia, mens tredemølletesting er mest utbredt i USA. Både tredemølle og sykkelergometer har distinkte fordeler og ulemper som er avgjørende for tolkningen av testresultatene.

Fordeler og ulemper: Sykkelergometer vs. Tredemølle

Valget av modalitet påvirker både maksimalt oksygenopptak (VO2max) og signalkvaliteten på EKG.

• Sykkelergometer:
  • Fordeler: Gir vanligvis bedre EKG-kvalitet med færre bevegelsesartefakter fra overkroppen. Det muliggjør nøyaktig kvantifisering av arbeidsbelastning i watt, noe som er nyttig for reproduserbarhet. Blodtrykksmåling er teknisk enklere å utføre presist. Tar mindre plass på laboratoriet.
  • Ulemper: Pasienter som ikke er vant til å sykle, opplever ofte lokal muskulær tretthet i quadriceps før de når sin kardiopulmonale begrensning. Dette kan føre til en underestimering av funksjonell kapasitet (typisk 10–20 % lavere VO2max sammenlignet med tredemølle).
• Tredemølle:
  • Fordeler: Å gå eller løpe er en mer fysiologisk naturlig bevegelse for de fleste pasienter. Det er lettere å oppnå maksimal puls og et høyere VO2max, noe som kan øke sensitiviteten for å avdekke iskemi.
  • Ulemper: Større risiko for bevegelsesartefakter i EKG-signalet. Blodtrykksmåling er vanskeligere på grunn av støy og armbevegelser. Krever at pasienten har god balanse og gangfunksjon. Risiko for fallulykker er noe høyere.

De grunnleggende prinsippene for treningstestprotokoller vil bli diskutert videre i denne artikkelen.

Vanlige testprotokoller

For å sikre en standardisert belastning benyttes spesifikke protokoller. Valg av protokoll bør tilpasses pasientens forventede yteevne slik at testen varer mellom 8 og 12 minutter. For kort varighet gir usikker fysiologisk respons, mens for lang varighet fører til muskulær utmattelse før kardiell begrensning.

• Sykkelprotokoller: Startbelastning settes ofte til 50 watt (W) for menn og 30–50 W for kvinner/eldre, med en økning på 10–20 W hvert minutt (eventuelt 50 W hvert 3. minutt i eldre protokoller). WHO-protokollen er mye brukt.
• Tredemølleprotokoller: Bruce-protokollen er den mest kjente, med store og brå økninger i hastighet og stigning hvert 3. minutt. For eldre eller hjertesyke pasienter foretrekkes ofte Modifisert Bruce eller Cornell-protokollen, som har en mer gradvis økning.

Metabolsk ekvivalent (MET): måling av oksygenforbruk

Måling av oksygenforbruket er sentralt i vurderingen av aerob kapasitet og prognose. Metabolske ekvivalenter (MET) brukes klinisk for å estimere energikostnaden ved fysisk aktivitet uten direkte gassmåling (spirometri). En metabolsk ekvivalent (1 MET) er definert som mengden oksygen som forbrukes når man sitter i ro, og tilsvarer standardisert 3,5 ml O2 per kg kroppsvekt × minutt.

Metabolske ekvivalenter forenkler kommunikasjonen om funksjonsnivå. Energikostnaden uttrykkes som multipler av hvilestoffskiftet. For eksempel innebærer 5 MET at energikostnaden ved aktivitet tilsvarer fem ganger energiforbruket i hvile. Dette har stor prognostisk verdi; en arbeidskapasitet under 5 MET er assosiert med dårligere prognose, mens kapasitet over 10 MET indikerer god prognose uavhengig av koronar anatomi.

Resultater fra tredemølletester beskrives vanligvis i MET, mens energiforbruket under sykkelergometri vanligvis uttrykkes i watt (W) eller kilopondmeter per minutt (kpm/min). Merk at kpm/min kan konverteres til watt (1 kpm/min ≈ 0,1635 watt, eller forenklet: 600 kpm/min ≈ 100 W).

Protokoller for kliniske belastningstester omfatter vanligvis en innledende oppvarmingsperiode (med lav arbeidsbelastning), etterfulgt av en suksessiv (gradert) økning i arbeidsbelastning. Økningen skjer med forhåndsdefinerte tidsintervaller (trinnvis) eller kontinuerlig («ramp»-protokoll). Etter at treningsanstrengelsen er avsluttet, følger en restitusjonsperiode der pasienten observeres nøye for arytmier og ST-endringer.

Pålitelighet som en funksjon av arbeidsbelastning

For at en diagnostisk arbeids-EKG skal ha høy sensitivitet for iskemi, må myokards oksygenkrav økes tilstrekkelig. Pasienten må yte maksimalt uten å risikere alvorlige komplikasjoner. Instruktøren spiller en nøkkelrolle ved å støtte og motivere pasienten. Hvis den oppnådde arbeidsbelastningen er lav (submaksimal), reduseres testens negative prediktive verdi betraktelig – fravær av iskemi på lav belastning utelukker ikke koronarsykdom.

Hensikten med anstrengelses-EKG er å fremkalle fysiologiske reaksjoner som ikke er tilstede i hvile («stress-test»). Undersøkelsen anses som inkonklusiv dersom pasienten avbryter tidlig uten tegn til iskemi. Som en tommelfingerregel bør pasienten oppnå ≥ 85 % av den aldersjusterte forventede maksimale hjertefrekvensen. Maksimal hjertefrekvens kan estimeres ved ulike formler, hvorav Tanaka-formelen ofte foretrekkes i moderne kardiologi:

En 65 år gammel mann anslås å ha en maksimal hjertefrekvens på 208 – (65 × 0,7), som tilsvarer ca. 163 slag per minutt. 85 % av 163 er ca. 138-140 slag/min. Denne mannen bør derfor helst oppnå denne frekvensen for at testen skal regnes som diagnostisk valid mtp. iskemiutredning.

Viktige forbehold ved 85 %-regelen

Det er viktig å presisere at 85 % kun er et veiledende tall, og testen må aldri avsluttes automatisk bare fordi pasienten har nådd denne grensen, med mindre det foreligger medisinske grunner til det (se kriterier for avslutning lenger ned).

1. Individuell variasjon: Standardavviket for maksimal hjertefrekvens er rundt ±10–12 slag per minutt. En pasient kan ha en reell makspuls som er betydelig høyere eller lavere enn formelen tilsier.
2. Beta-blokkere: Pasienter som står på frekvensregulerende medisiner (beta-blokkere, kalsiumblokkere) vil ofte ikke kunne oppnå beregnet makspuls. Hos disse pasientene er graden av utmattelse (Borgs skala) en viktigere indikator på maksimal innsats enn hjertefrekvensen alene.
3. Diagnostisk verdi: Sensitiviteten for å påvise koronarsykdom øker jo høyere hjertefrekvens (og dermed oksygenforbruk) man oppnår. Å avslutte ved 85 % kan maskere iskemi som først ville oppstått ved 95 % belastning.

Kronotrop inkompetanse

Manglende evne til å øke hjertefrekvensen adekvat under belastning kalles kronotrop inkompetanse. Dette er i seg selv en markør for dårlig prognose og kan sees ved sykdom i sinusknuten eller autonom dysfunksjon. Det defineres ofte som manglende evne til å oppnå 80 % av forventet pulsreserve.

Evaluering av anstrengelsestesten: Parametere som skal vurderes

Evalueringen av anstrengelsestesten er basert på en integrert vurdering av kliniske symptomer, hemodynamikk og EKG. Disse parameterne må overvåkes kontinuerlig. Tabellen nedenfor oppsummerer de viktigste observasjonene.

PARAMETER	KLINISK VURDERING / KOMMENTAR
Generelt utseende	Observer pasientens hudfarge (blekhet/cyanose), svette, koordinasjon og bevissthetsnivå. Tegn på cerebral hypoperfusjon er alvorlig.
Ubehag (smerte) i brystet	Gradér intensiteten (0-10) og karakteren. Er smerten typisk for pasientens angina? Opphører den i hvile? Dette er like viktig som EKG-funn.
Dyspné og anstrengelse	Vurder om tungpustetheten er fysiologisk eller patologisk. Bruk gjerne Borgs skala (RPE 6-20) for å kvantifisere total anstrengelse.
Tretthet i bena	Spesielt relevant ved sykling. Kan begrense testen før kardiopulmonal kapasitet er nådd.
Arbeidskapasitet	Maksimal belastning uttrykkes i Watt, METs eller testvarighet. Dette er en sterk prognostisk markør.
Hjertefrekvens (Puls)	Registrer hvilepuls, stigning under belastning (kronotrop respons) og pulsfall i restitusjon (heart rate recovery).
EKG-reaksjon	Se etter ST-segmentendringer (depresjon/elevasjon), T-bølgeinversjoner og arytmier sammenlignet med hvile-EKG.
Blodtrykksreaksjon	Systolisk BT skal stige under belastning (>10 mmHg stigning). Diastolisk BT skal forbli uendret eller falle lett. Manglende stigning eller fall i systolisk BT er et faretegn.
Årsak til avbrytelse	Dokumenter nøyaktig hvorfor testen ble stoppet (f.eks. «utmattelse», «brystsmerter», «EKG-forandringer», «BT-fall»).

Borgs skala for subjektiv anstrengelse (RPE)

For å standardisere pasientens opplevelse av utmattelse, benyttes ofte Borgs RPE-skala (Rating of Perceived Exertion). Den originale skalaen går fra 6 (ingen anstrengelse) til 20 (maksimal anstrengelse). En score på 17 («meget anstrengende») eller høyere indikerer at pasienten nærmer seg sin fysiologiske grense. Dette er et viktig supplement til pulsmåling.

Evaluering av EKG / EKG-reaksjon

Det tas et 12-avlednings-EKG i hvile (liggende og stående) før testen begynner for å utelukke kontraindikasjoner og etablere en baseline. Posisjonsendringer kan i seg selv endre ST-segmentet, derfor er stående referanse-EKG viktig før tredemølletest.

Elektrodeplasseringen under belastning (Mason-Likar kobling) innebærer at ekstremitetselektrodene flyttes til truncus (skuldre og hofter/buk) for å redusere muskelstøy. Dette kan føre til endringer i QRS-aksen og amplitudene, spesielt i avledningene aVL, III og aVF, sammenlignet med standard 12-avledning. Klinikeren må være klar over at nyoppståtte Q-bølger i nedre vegg under testen kan være et resultat av denne elektrodeplasseringen snarere enn infarkt.

EKG-apparatet bruker signalgjennomsnittlig EKG (averaging) for å filtrere bort støy. Systemet lager et gjennomsnitt av flere påfølgende hjerteslag for å presentere en stabil kurve. Merk at systemet er programmert til å ekskludere ventrikulære ekstrasystoler (VES) fra gjennomsnittsberegningen for ikke å forvrenge ST-analysen. Det er derfor avgjørende å overvåke rå-signalet (rytmestrimmelen) kontinuerlig for å fange opp arytmier.

EKG-forandringer som ST-senkninger (horisontale eller nedadgående) er de klassiske tegnene på iskemi, og disse vil bli diskutert i detalj i egne artikler.

Restitusjonsperioden etter avsluttet trening

Overvåkningen må fortsette i minst 6–8 minutter etter at belastningen er avsluttet. Restitusjonsperioden er en diagnostisk kritisk fase. Når pasienten legges i ryggleie umiddelbart etter testen (passiv restitusjon), opphører muskelpumpen i bena samtidig som den venøse returen til hjertet øker drastisk. Dette medfører en forbigående volumøkning i venstre ventrikkel.

Denne økte preload gir økt veggstress (LaPlace lov) og dermed økt oksygenkrav i myokard, paradoksalt nok etter at selve arbeidet er over. Pasienter med kritisk koronarstenose kan derfor utvikle iskemiske EKG-forandringer kun i restitusjonsperioden. Studier har vist at ST-endringer som oppstår i restitusjonsfasen har like høy diagnostisk verdi som de som oppstår under belastning.

I tillegg vurderes «Heart Rate Recovery» (HRR). En forsinket nedgang i puls (f.eks. < 12 slag reduksjon første minutt) indikerer autonom dysfunksjon (manglende vagal reaktivering) og er assosiert med økt mortalitet.

Avslutning av trening

Treningstesten avsluttes når (1) symptomene hindrer pasienten i å fortsette (subjektivt maks), (2) når de formelle medisinske avslutningskriteriene er oppfylt, eller (3) når en forhåndsbestemt protokoll er fullført (sjeldent i diagnostisk øyemed). Sikkerhet er alltid førsteprioritet.

Kriterier for avslutning

Anstrengelsestesting er generelt en trygg prosedyre med lav komplikasjonsrate (< 1 per 10 000 tester) når den utføres korrekt på selekterte pasienter. Man må imidlertid utvise klinisk skjønn. Det skilles mellom absolutte kriterier (testen skal stoppes) og relative kriterier (testen bør vurderes stoppet basert på helhetsbildet).

Absolutte kriterier for avslutning

Stresstesten skal avsluttes umiddelbart i hvert av følgende scenarier:

• ≥10 mmHg fall i systolisk blodtrykk sammenlignet med utgangsverdi, ledsaget av andre tegn på iskemi (angina, ST-endringer).
• Moderat til uttalt angina pectoris (typisk >3 på skala 0–10).
• Nervesystem-symptomer som ataksi, svimmelhet, nær-synkope (tegn på cerebral hypoperfusjon).
• Tegn på dårlig perfusjon: Cyanose eller blekhet.
• Pasientens ønske om å avslutte.
• Tekniske problemer som gjør tolkning av EKG eller blodtrykk umulig.
• Sustained ventrikulær takykardi (VT).
• ST-elevasjon (≥1 mm) i avledninger uten Q-bølger (unntatt aVR og V1), da dette indikerer transmural iskemi/STEMI.

Relative kriterier for avslutning

Ved relative kriterier må legen vurdere nytteverdien av å fortsette opp mot risikoen. Testen bør vurderes avsluttet ved:

• ≥10 mmHg fall i systolisk blodtrykk uten andre tegn på iskemi.
• Hypertensiv respons: Systolisk blodtrykk >250 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk >115 mmHg.
• Markert endring i den elektriske aksen (kan indikere ledningsblokk).
• Nyoppstått grenblokk eller intraventrikulært ledningshinder som vanskeliggjør tolkning av iskemi.
• AV-blokk (atrioventrikulært) grad II eller III.
• Økende forekomst av premature ventrikulære slag (VES), spesielt multifokale eller koblede (par/salver).
• Supraventrikulær takykardi (f.eks. atrieflimmer med rask ventrikkelaksjon).
• Bradykardi (paradoksalt pulsfall) under belastning.
• Betydelig ST-segmentdepresjon (>2 mm horisontal eller nedadgående).
• Uttalt generell utmattelse eller kramper i bena som hindrer videre arbeid.