Anstrengelses-EKG: protokoller, evaluering og avslutning

Protokoller og utstyr for anstrengelsestest (anstrengelses-EKG): sykkelergometer (sykkel) vs. tredemølle

Valg av treningsutstyr og protokoll avhenger hovedsakelig av lokale tradisjoner. Tredemølle og sykkelergometer (sykkel) er de mest brukte testmetodene. Sykkelergometer foretrekkes i Europa, mens tredemølletesting er mest utbredt i USA. Både tredemølle og sykkelergometer har sine fordeler og ulemper, som vil bli diskutert nedenfor. De grunnleggende prinsippene for treningstestprotokoller vil også bli diskutert i denne artikkelen.

Metabolsk ekvivalent (MET): måling av oksygenforbruk

Måling av oksygenforbruket er sentralt i vurderingen av arbeidskapasitet. Metabolske ekvivalenter (MET) kan brukes til å estimere energikostnaden ved fysisk aktivitet. En metabolsk ekvivalent (1 MET) er definert som mengden oksygen som forbrukes når man sitter i ro, og tilsvarer 3,5 ml O2 per kg vekt × min. Metabolske ekvivalenter brukes fordi konseptet gir en enkel måte å uttrykke energikostnaden ved enhver form for trening på. Energikostnaden uttrykkes som multipler av hvilestoffskiftet. For eksempel innebærer 5 MET at energikostnaden ved aktivitet tilsvarer fem ganger energiforbruket i hvile (sittende). MET kan brukes til å beskrive den funksjonelle kapasiteten under anstrengelsestester. Resultater fra tredemølletester beskrives vanligvis i MET, mens energiforbruket under sykkelergometri vanligvis uttrykkes i kilopondmeter per minutt. Merk at kilopondmeter per minutt kan konverteres til watt (1 kilopondmeter per minutt = 0,1634 watt).

Protokoller for kliniske treningstester omfatter vanligvis en innledende oppvarmingsperiode (med lav arbeidsbelastning), etterfulgt av en suksessiv (gradert) økning i arbeidsbelastning. Økningen i arbeidsbelastning skjer med forhåndsdefinerte tidsintervaller. Etter at treningsanstrengelsen er avsluttet, følger en restitusjonsperiode der pasienten fortsatt observeres nøye.

Pålitelighet som en funksjon av arbeidsbelastning

For at treningstesten skal være pålitelig, må pasienten yte maksimalt uten å risikere alvorlige komplikasjoner. Instruktøren kan bidra til dette ved å støtte og motivere pasienten under hele prosedyren. Hvis den oppnådde arbeidsbelastningen ikke er tilstrekkelig, vil testens pålitelighet og dermed nytteverdi være utilstrekkelig. Hele hensikten med anstrengelses-EKG er å fremkalle fysiologiske reaksjoner som ikke er merkbare i hvile. Undersøkelsen kan derfor bare anses som konklusiv hvis den oppnådde arbeidsbelastningen er tilstrekkelig til å fremkalle symptomer/tegn som ikke er merkbare i hvile. Som en tommelfingerregel skal pasienten oppnå 85 % av den (aldersjusterte) forventede maksimale hjertefrekvensen, som kan estimeres ved hjelp av følgende formel:

En 65 år gammel mann anslås å ha en maksimal hjertefrekvens på 208-65×0,7, som tilsvarer ca. 163 slagg per minutt, og 85 % av 163 er ca. 140. Denne mannen bør derfor oppnå en hjertefrekvens på 140 slagg i minuttet for at anstrengelsestesten skal være pålitelig.

Det er viktig å merke seg at 85 % er et vilkårlig tall, og at anstrengelsestesten aldri må avsluttes når pasienten har nådd 85 % av forventet maksimal hjertefrekvens. Årsakene til dette er som følger:

1. Deterbetydelig individuell variasjon i maksimal hjertefrekvens. Standardavviket for maksimal hjertefrekvens er rundt 10 slag per minutt, noe som betyr at hvis den forventede maksimale hjertefrekvensen er 160 minutter i henhold til ligningene ovenfor, kan den i virkeligheten være alt mellom 140 og 180 slag per minutt.
2. Pasienter med alvorlig hjertesykdom (kjent eller ukjent) vil kanskje ikke oppnå den forventede maksimale hjertefrekvensen, og det kan være farlig å presse dem mot den.

Det anbefales derfor at 85 %-grensen kun brukes som et veiledende prinsipp og ikke som en absolutt regel.

Evaluering av anstrengelsestesten: Parametere som skal vurderes

Evalueringen av anstrengelsestesten er basert på flere parametere som må vurderes kontinuerlig under prosedyren. Disse parameterne er listet opp i tabellen nedenfor og diskuteres i detalj i de påfølgende kapitlene.

Evaluering av EKG / EKG-reaksjon

Det tas et 12-avlednings-EKG i hvile før treningstesten begynner. Dette første EKG-et brukes som baseline-EKG, og alle påfølgende EKG-er (tatt under trening) vil bli sammenlignet med dette. For å redusere artefakter fra muskler og bevegelser presenterer EKG-maskinen et signalgjennomsnittlig EKG, noe som betyr at flere påfølgende EKG-kurver (kurver) blir gjennomsnittsberegnet, noe som gir en tydeligere EKG-kurve. Disse signalgjennomsnittlige EKG-kurvene oppdateres kontinuerlig, slik at klinikeren kan overvåke EKG-forandringer i sanntid. Merk at EKG-maskinene oppdager ventrikulære ekstrasystoler (premature ventrikulære slag) og ekskluderer dem fra det signalgjennomsnittlige EKG-et. En separat rytmestrimmel er alltid tilgjengelig slik at klinikeren kan overvåke frekvensen av ventrikulære ekstrasystoler.

EKG-forandringer og implikasjonene av disse vil bli diskutert i detalj i senere artikler.

Restitusjonsperioden etter avsluttet trening

Restitusjonsperioden starter umiddelbart etter at pasienten har sluttet å sykle/løpe. Pasienten legger i ryggleie, noe som øker den venøse returen til hjertet. Den økte venøse returen vil deretter øke hjertets forspenning (et større blodvolum returneres til venstre hjertekammer). Økt preload fører til økt arbeidsbelastning på myokardiet i venstre ventrikkel, noe som kan fremkalle myokardiskemi på grunn av økt oksygenforbruk i myokardiet. Noen pasienter viser iskemiske EKG-forandringer kun i restitusjonsperioden. Merk at EKG-registreringen fortsetter under hele restitusjonsperioden, som vanligvis er 6 til 8 minutter. Treningstesten avsluttes når alle parametere (listet opp ovenfor) har gått tilbake til baselineverdiene.

Avslutning av trening

Treningstesten avsluttes når (1) symptomene hindrer pasienten i å fortsette, (2) når de formelle avslutningskriteriene er oppfylt (definert nedenfor), eller (3) når testen er fullført.

Kriterier for avslutning

En mengde studier utført i løpet av de siste tiårene viser at anstrengelsestesting er en trygg prosedyre. Risikoen for komplikasjoner er lav, til tross for at mange av deltakerne har betydelig hjertesykdom, inkludert iskemisk hjertesykdom. Man må imidlertid alltid utføre testene med forsiktighet og avbryte testen hvis risikoen for komplikasjoner er forhøyet. Det finnes derfor absolutte og relative kriterier for å avslutte en stresstest.

Absolutte kriterier for avslutning

Stresstesten bør avsluttes i hvert av følgende scenarier:

• ≥10 mmHg fall i systolisk blodtrykk i nærvær av andre tegn som tyder på myokardiskemi.
• Systolisk blodtrykk >280 mmHg. Denne grensen er lavere hvis pasienten har økt risiko for blødning (f.eks. pasienter som bruker antikoagulantia).
• Uttalt angina pectoris (grad 5 eller høyere i henhold til visuell analog skala).
• Svimmelhet, pre-synkope eller mer alvorlige nevrologiske tegn.
• Cyanose, blekhet.
• Pasientens ønske om å avslutte.
• Tekniske problemer gjør EKG-registrering eller blodtrykksregistrering upålitelig.
• Ventrikulær takykardi (VT) med varighet >30 sekunder.
• Supraventrikulær takyarytmi (takykardi) med negative hemodynamiske effekter.
• ST-elevasjon 1 mm eller høyere i avledninger uten (eksisterende) signifikante Q-bølger.
• ST-segmentdepresjon >2 mm i to eller flere sammenhengende avledninger.

Kriterier for relativ avslutning

I hvert av scenariene som er oppført nedenfor, bør man vurdere å avslutte testen:

• ≥10 mmHg fall i systolisk blodtrykk (uten andre tegn på myokardiskemi).
• >115 mmHg diastolisk blodtrykk.
• Markert endring i den elektriske aksen (EKG).
• AV-blokk (atrioventrikulært) blokk II, AV-blokk III.
• Multifokale premature ventrikulære slag (ekstrasystoler).
• Hyppige koblede premature ventrikulære slagg.
• Bradyarrytmi (bradykardi).
• Utmattelse.
• Kramper i bena