Indikasjoner, kontraindikasjoner og forberedelser til arbeids-EKG (anstrengelsestest)

I denne artikkelen vil vi gjennomgå indikasjoner, kontraindikasjoner og nødvendige forberedelser av pasienten før anstrengelsestesting, ofte omtalt som arbeids-EKG (AK-EKG). Vi vil også diskutere den kliniske relevansen av å seponere (holde tilbake) spesifikke kardioaktive medikamenter i forkant av testen for å sikre valid diagnostikk.

Indikasjoner for anstrengelsestest

Indikasjoner er diskutert mer inngående i Introduksjon til anstrengelses-EKG. Arbeids-EKG er en hjørnestein i utredningen av koronarsykdom, selv om bildediagnostikk (som stress-ekko og myokardscintigrafi) har fått en økende plass i retningslinjene. De vanligste kliniske indikasjonene er som følger:

• Diagnostikk av koronararteriesykdom (iskemisk hjertesykdom): Særlig hos pasienter med middels sannsynlighet for sykdom basert på alder, kjønn og symptomer.
• Evaluering av kjent koronararteriesykdom: For å vurdere sykdommens alvorlighetsgrad og utbredelse.
• Vurdering av behandlingsrespons: Arbeidstesting brukes for å objektivt evaluere effekten av antianginøs medikasjon eller revaskularisering (PCI, CABG).
• Vurdering av funksjonskapasitet og prognose: Dette er relevant for pasienter med hjertesvikt, klaffesykdom eller etter gjennomgått hjerteinfarkt.
• Vurdering av kronotrop inkompetanse: Utredning av pasienter med anstrengelsesutløst svimmelhet eller dyspné hvor man mistenker manglende pulsrespons.
• Vurdering av arytmier: Provokasjon av anstrengelsesutløste ventrikulære eller supraventrikulære arytmier.
• Preoperativ risikovurdering: Før større ikke-kardial kirurgi hos pasienter med usikker funksjonskapasitet.

Kontraindikasjoner for anstrengelsestest

Selv om anstrengelsestesting generelt er en trygg prosedyre med lav komplikasjonsrate, krever risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser at kontraindikasjoner vurderes nøye før hver test. Kontraindikasjoner deles inn i absolutte og relative.

Ved absolutte kontraindikasjoner skal testen ikke gjennomføres under noen omstendigheter, da risikoen for livstruende komplikasjoner er uakseptabelt høy. Ved relative kontraindikasjoner må legen foreta en individuell nytte-risiko-vurdering; testen kan gjennomføres dersom den diagnostiske gevinsten overstiger risikoen, men da under skjerpet overvåkning og beredskap.

Absolutte kontraindikasjoner for arbeids-EKG

• Akutt hjerteinfarkt (AMI) innen 48 timer: Risiko for utvidelse av infarktet, ruptur og fatale arytmier.
• Ustabil angina pectoris med hvilesmerter (høyrisiko): Testen skal utsettes til pasienten er stabilisert klinisk og medikamentelt.
• Ukontrollerte hjertearytmier med hemodynamisk påvirkning: Risiko for sirkulasjonskollaps og ventrikkelflimmer.
• Alvorlig, symptomatisk aortastenose: Høy risiko for synkope, iskemi og plutselig død på grunn av manglende evne til å øke minuttvolumet.
• Dekompensert hjertesvikt: Risiko for lungeødem og sirkulatorisk sjokk.
• Lungeemboli eller lungeinfarkt i akutt fase: Belastning av høyre ventrikkel kan forverre hemodynamikken kritisk.
• Akutt myokarditt eller perikarditt: Risiko for arytmier og myokardskade.
• Akutt aortadisseksjon: Økt blodtrykk under test kan føre til ruptur.

Relative kontraindikasjoner for arbeids-EKG

• Stenose i venstre hovedstamme (Left Main stem stenosis): Høy risiko for omfattende iskemi.
• Moderat til alvorlig aortastenose (asymptomatisk): Kan testes forsiktig for å avdekke symptomer, men krever stor aktsomhet.
• Alvorlig arteriell hypertensjon: Definert som systolisk BT > 200 mmHg og/eller diastolisk BT > 110 mmHg i hvile.
• Tachyarytmier eller bradyarytmier: Inkludert ukontrollert atrieflimmer.
• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM): Risiko for utløpshinder og synkope.
• Andregrads AV-blokk eller tredjegrads AV-blokk: Risiko for progresjon til totalblokk uten erstatningsrytme (dersom ikke pacemaker er implantert).
• Nylig gjennomgått hjerneslag eller TIA: Vanligvis bør man vente 1 måned, eller til tilstanden er stabil.
• Alvorlig elektrolyttforstyrrelse: Hypokalemi eller hypomagnesemi øker risikoen for arytmier.
• Mentale eller fysiske begrensninger: Manglende evne til å samarbeide eller utføre testen adekvat.

Tilstander som begrenser EKG-tolkningen

Det er viktig å merke seg at visse EKG-forandringer i hvile gjør det vanskelig eller umulig å tolke iskemiforandringer (ST-segmentet) under belastning. I disse tilfellene bør man vurdere bildediagnostikk (stress-ekko eller myokardscintigrafi) i stedet:

• Venstre grenblokk (LBBB).
• Ventrikkelpacemaker-rytme.
• Pre-eksitasjon (WPW-syndrom).
• Uttalte ST-senkninger i hvile (> 1 mm).

Forberedelser til anstrengelsestesting

Laboratoriet og personalet

Anstrengelsestesting utføres ofte av erfarne sykepleiere, bioingeniører eller kliniske fysiologer, men en lege skal alltid være umiddelbart tilgjengelig (i naborommet eller på avdelingen) for å håndtere eventuelle komplikasjoner. Ved høyrisikopasienter bør lege være tilstede i rommet.

Laboratoriet må være utstyrt for akuttmedisinsk behandling. Dette inkluderer:

• Fungerende defibrillator (testet daglig).
• Oksygen og sugeutstyr.
• Nødsituasjonsmedikamenter (adrenalin, atropin, amiodarone, nitroglyserin, betablokker iv).
• Utstyr for intubasjon/luftveishåndtering.

Personalet må ha oppdatert sertifisering i hjerte-lunge-redning (AHLR) og være drillet i tolkning av maligne arytmier og iskemiske EKG-forandringer.

Forberedelser av pasienten

God informasjon er nøkkelen til en vellykket test. Prosedyren må forklares nøye, og pasienten må informeres om at formålet er å belaste hjertet maksimalt for å avdekke sykdom. Det bør innhentes informert samtykke (muntlig er oftest tilstrekkelig i klinisk praksis).

Pasienten bør møte i behagelige klær og sko som egner seg for fysisk aktivitet (sykling eller løping). Det anbefales at pasienten ikke har spist et stort måltid de siste 2-3 timene før testen, men bør heller ikke være fastende over lengre tid (fare for hypoglykemi). Røyking bør unngås minst 4 timer før test.

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er obligatorisk før start:

• Hjerte- og lungeauskultasjon: For å utelukke manifest hjertesvikt eller alvorlig klaffefeil.
• Hvile-EKG: Et ferskt 12-avlednings EKG tas i liggende og evt. sittende stilling rett før start. Dette sammenlignes med tidligere EKG for å se etter nye infarktforandringer eller kontraindikasjoner.
• Blodtrykk: Måles i hvile. Ved BT > 200/110 mmHg bør testen utsettes eller blodtrykket behandles akutt før start.

Valg av protokoll og utstyr

I Norge og Nord-Europa benyttes oftest sykkeliergometer. Dette gir mindre bevegelsesartefakter på EKG enn tredemølle og er ofte mer kjent for eldre pasienter. En vanlig protokoll starter på 30-50 Watt med økning på 10-20 Watt hvert minutt eller annet hvert minutt, tilpasset pasientens forventede yteevne.

Dersom tredemølle benyttes, brukes ofte Bruce-protokollen, hvor både hastighet og stigning øker hvert 3. minutt.

For å sikre god EKG-kvalitet under bevegelse benyttes Mason-Likars plassering av ekstremitetsavledningene. Som vist i figuren under, flyttes elektrodene fra håndledd og ankler inn på selve torsoen (skuldre og hoftekam/buk). Dette reduserer muskelstøy og bevegelsesartefakter betraktelig. Hårfjerning og grundig hudpreparering (sliping) er avgjørende for å unngå grunnlinjedrift.

Håndtering av kardioaktive medisiner

Beslutningen om å fortsette eller seponere medisiner avhenger direkte av indikasjonen for testen. Dette må kommuniseres tydelig til pasienten i innkallingsbrevet.

Diagnostisk testing (Mistanke om koronarsykdom)

Når formålet er å avdekke iskemisk hjertesykdom (diagnostisk test), bør anti-iskemiske medisiner ideelt sett seponeres for å unngå falske negative resultater.

Betablokkere, kalsiumkanalblokkere og nitrater

Betablokkere senker hjertefrekvensen og kontraktiliteten, noe som reduserer myokards oksygenbehov. Dette kan maskere iskemi slik at pasienten ikke får brystsmerter eller EKG-forandringer til tross for signifikant stenose. Det samme gjelder frekvensregulerende kalsiumblokkere (verapamil, diltiazem) og langtssittende nitrater.

• Anbefaling: Seponer betablokkere gradvis hvis mulig. En fullstendig utvasking i 48 timer (eller minst 24 timer/5 halveringstider) anbefales før diagnostisk test.
• Forsiktighet: Brå seponering av betablokkere kan gi et «rebound-fenomen» med økt puls og blodtrykk, og potensielt ustabil angina. Dette må vurderes individuelt.

Funksjonell testing (Kjent koronarsykdom)

Hvis pasienten allerede har en kjent diagnose og formålet er å vurdere fysisk kapasitet, prognose eller effekt av nåværende behandling, skal pasienten ta sine faste medisiner som vanlig. Dette gir et bilde av pasientens situasjon i hverdagen.

Digitalis (digoksin)

Digitalis (digoksin) endrer repolariseringen i myokard og gir ofte «skålformede» ST-senkninger i hvile, som kan forsterkes under belastning og ligne iskemi. Dette reduserer testens spesifisitet betraktelig.

• Digitalis bør seponeres minst 1 uke før testen hvis man er avhengig av nøyaktig EKG-tolkning, men dette er sjelden praktisk gjennomførbart ved atrieflimmer.
• Dersom pasienten bruker Digoxin, bør man være svært tilbakeholden med å diagnostisere iskemi basert kun på ST-senkninger. Henvisning til stress-ekkokardiografi er ofte en bedre strategi her.

Avslutningskriterier for testen

Det er avgjørende å vite når testen skal avbrytes. En test avsluttes normalt når pasienten oppnår maksimal utmattelse (Borg skala > 17-18). Imidlertid finnes det absolutte kriterier for å avbryte testen umiddelbart:

• Signifikant ST-elevasjon (> 1.0 mm) i avledninger uten Q-bølger (indikerer akutt transmural iskemi).
• Fall i systolisk blodtrykk > 10 mmHg ved økende belastning, ledsaget av iskemiske tegn.
• Moderat til alvorlig angina (nivå 2-3 på anginascore).
• Sentralnervesymptomer (ataksi, svimmelhet, nær-synkope).
• Tegn på dårlig perfusjon (cyanose eller blekhet).
• Vedvarende ventrikkeltakykardi (VT) eller andre farlige arytmier.
• Tekniske problemer som gjør overvåkning av EKG eller blodtrykk umulig.