Indikasjoner, kontraindikasjoner og forberedelser av forsøkspersoner for anstrengelsestesting (trenings-EKG)

I denne artikkelen vil vi diskutere indikasjoner, kontraindikasjoner og forberedelser av forsøkspersonen. Vi vil også diskutere relevansen av å holde tilbake spesifikke kardioaktive medikamenter under anstrengelsestesting (trenings-EKG).

Indikasjoner for anstrengelsestest

Indikasjoner er diskutert i Introduksjon til anstrengelses-EKG. De vanligste indikasjonene er som følger:

• Vurdering av kardiovaskulær risiko ved screening.
• Påvisning av koronararteriesykdom (iskemisk hjertesykdom).
• Evaluering av koronararteriesykdom.
• Vurdering av behandlingsrespons. Treningstesting kan brukes til å evaluere effekten av medikamenter eller intervensjoner som PCI, CABG, CRT osv.
• Vurdering av perioperativ risiko for ikke-kardial kirurgi.
• Foreskriving av trening.
• Bestemme graden av funksjonshemming.

Kontraindikasjoner for anstrengelsestest

Selv om anstrengelsestesting er en trygg prosedyre, krever risikoen for komplikasjoner at kontraindikasjoner vurderes nøye. Kontraindikasjoner kan være absolutte eller relative. Kort sagt må ikke anstrengelsestesting utføres dersom det foreligger absolutte kontraindikasjoner. Relative kontraindikasjoner krever en individuell vurdering av risikoen; hvis fordelen oppveier risikoen, kan man se bort fra relative kontraindikasjoner.

Absolutte kontraindikasjoner for trenings-EKG

• Aortadisseksjon – på grunn av risiko for progresjon og ruptur.
• Akutt hjerteinfarkt (AMI) innen 48 timer – på grunn av risiko for forverring av infarktet, samt risiko for å indusere ventrikulære arytmier.
• Ustabil angina pectoris i den akutte fasen (før stabilisering av symptomer) – på grunn av risiko for utvikling av akutt hjerteinfarkt og indusering av ventrikulære arytmier.
• Tilstedeværelse av potensielt alvorlige arytmier – på grunn av risiko for sirkulasjonskollaps.
• Dekompensert hjertesvikt – på grunn av risiko for sirkulasjonskollaps og arytmier
• Lungeemboli i akutt fase – på grunn av risiko for forverring av tilstanden.
• Lungeinfarkt i akutt fase – på grunn av risiko for forverring av tilstanden.
• Perimyokarditt (myokarditt) i akutt fase – på grunn av risiko for arytmier
• Alvorlig aortastenose – på grunn av risiko for synkope, iskemi og arytmier
• Endokarditt – på grunn av risiko for embolisering
• Dyp venetrombose – på grunn av risiko for embolisering

Relative kontraindikasjoner for anstrengelses-EKG

• Alvorlig hypertensjon (systolisk blodtrykk > 200 mmHg eller diastolisk blodtrykk > 110 mmHg).
• Stenose i venstre hovedkransarterie
• Alvorlig elektrolyttubalanse
• Alvorlig hypertyreose
• Moderat til alvorlig aortastenose
• Utilstrekkelig kontrollerte arytmier som kan forårsake hemodynamisk svikt
• Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati
• Andregrads AV-blokk eller tredjegrads AV-blokk (ikke forårsaket av medikamenter)
• Hjerneslag innen 1 måned

Forberedelser til anstrengelsestesting

Laboratoriet og personalet

Anstrengelsestesting kan utføres av leger, sykepleiere, biomedisinske analytikere eller andre fagpersoner. Det er alltid en lege som er formelt ansvarlig for gjennomføringen av testen. Alt personell må ha tilstrekkelig opplæring, og laboratoriet må være utstyrt med defibrillatorer og andre nødinstrumenter. Personalet som utfører testen, må ha formell opplæring i å vurdere kardiovaskulær respons, symptomer og EKG-forandringer. Selv om risikoen for hjertestans er svært liten, må personalet være godt trent i gjenoppliving.

Forberedelser av forsøkspersonen

Prosedyren må forklares nøye for pasienten, som også må informeres om at hans/hennes opptreden vil påvirke testens validitet. Pasienten må derfor forstå hvordan testen utføres for å maksimere nytteverdien av den. Pasienten må kunne kommunisere, og det kan være nødvendig med tolk hvis det foreligger en betydelig språkbarriere.

Det anbefales å timers faste før testen. Sko og klær bør være egnet for trening. Motivasjon er av største betydning fordi pasienten må utføre en maksimal arbeidsbelastning. Testens meningsfullhet avhenger av at det oppnås en høy arbeidsbelastning, fortrinnsvis pasientens maksimale arbeidskapasitet.

Det siste 12-avlednings-EKG-et (hvile-EKG) bør være tilgjengelig før treningsstart. Et nytt 12-avledningers hvile-EKG tas rett før treningsstart. Disse to registreringene sammenlignes for å avgjøre om pasienten har utviklet arytmier eller morfologiske forandringer (spesielt hjerteinfarkt, som vanligvis vurderes ved hjelp av kriterier for patologiske Q-bølger).

12-avledningers hvile-EKG som registreres før anstrengelse, registreres ved hjelp av Mason-Likars ekstremitetsavledningsplassering (figur 1, nedenfor), som innebærer at ekstremitetsavledningene plasseres på overkroppen i stedet for distalt på ekstremitetene (plassering avEKG-ekstremitetsavledninger har blitt diskutert). Fjerning av hår på brystet vil forbedre kvaliteten på opptaket.

Fysisk undersøkelse og anamnese må innhentes før treningsstart. Hjerte-lunge-auskultasjon er obligatorisk. Symptomer, medisiner, sykehistorie, allergier og kontraindikasjoner må undersøkes nøye. Blodtrykket måles i hvile før treningsstart.

Kardioaktive medisiner

Betablokkere, kalsiumkanalblokkere, nitrater

I noen tilfeller er det nødvendig å holde tilbake kardioaktive medikamenter under treningstesten. Betablokkere har en negativ inotrop effekt (dvs. reduserer kontraktiliteten) og en negativ kronotrop effekt (dvs. reduserer hjertefrekvensen). Disse to effektene vil redusere myokardets oksygenforbruk og dermed lindre myokardiskemi, noe som vil redusere både iskemiske symptomer og EKG-forandringer. Betablokkere har derfor anti-iskemiske effekter som kan maskere myokardiskemi og dermed forårsake et falskt negativt testresultat. Betablokkere bør derfor ikke brukes 24 timer før testen. Det samme gjelder kalsiumkanalblokkere og nitrater, på grunn av deres antiiskemiske effekt. Å holde tilbake disse medikamentene i én dag innebærer ingen vesentlig risiko for pasienten.

Vær oppmerksom på at betablokkere ikke bør holdes tilbake hos pasienter som gjennomfører testen for å vurdere funksjonell kapasitet og kardiovaskulær respons. Hensikten med testen i dette scenariet er å vurdere kapasiteten under optimale omstendigheter.

Digitalis (digoksin)

Digitalis (digoksin) kan forårsake generaliserte ST-senkninger hos alle individer. Slike ST-senkninger kan bli forsterket under trening. Digitalis bør holdes tilbake 24 timer før anstrengelsestesting. Hjerteavbildning kan anbefales for å forbedre spesifisiteten hos pasienter som tar digitalis. Vær oppmerksom på at anstrengelsesinduserte ST-senkninger kan vedvare i to uker hos noen pasienter etter seponering av digitalis.