Patologisk R-bølgeprogresjon
Normal R-bølgeprogresjon i prekordialavledningene er et resultat av venstre ventrikkels dominerende muskelmasse og dens anatomiske posisjon i thorax. Normalt skal R-bølgeamplituden øke gradvis fra V1 til V5, for deretter å ofte avta noe i V6. Se figur 1. En tommelfingerregel er at R-bølgen i V3 bør være > 3 mm.
Unormal R-bølgeprogresjon (Poor R-wave Progression – PRWP) innebærer at den forventede gradvise økningen av R-bølgen fra V1 til V5 er fraværende eller forsinket. Dette kan observeres som en vedvarende liten r-bølge eller et QS-mønster i de anteriore avledningene (V1–V3/V4), som vist i figur 1.
Selv om alle typer hjerteinfarkt (spesielt anteriore og anteroseptale) kan forårsake patologisk R-bølgeprogresjon grunnet tap av vitalt myokard, er funnet isolert sett lite spesifikt. Spesifisiteten for patologisk R-bølgeprogresjon er betydelig lavere enn for patologiske Q-bølger. Det er viktig å utelukke andre vanlige årsaker til PRWP før man konkluderer med gjennomgått infarkt. Viktige differensialdiagnoser inkluderer:
- Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH): Endret elektrisk akse kan gi lave R-bølger anteriort.
- Ledningsforstyrrelser: Venstre fremre fascikkelblokk (LAFB) eller venstre grenblokk (LBBB).
- Lungesykdom: KOLS og emfysem kan gi lav voltasje og diafragma-nedsenkning som påvirker hjertets posisjon.
- Feilplassering av elektroder: For høy plassering av V1–V3 kan simulere manglende R-bølgeprogresjon.
Gjeldende retningslinjer angir derfor ingen isolerte EKG-kriterier for R-bølgeprogresjon som diagnostisk for hjerteinfarkt uten støtte fra andre funn eller bildediagnostikk.
U-bølgeforandringer
U-bølgen representerer sannsynligvis repolariseringen av Purkinje-fibrene eller de midt-myokardiale M-cellene. Selv om de ofte er subtile, kan forandringer i U-bølgen være klinisk signifikante.
Nye, positive U-bølger (i fravær av bradykardi og hypokalemi) kan indikere iskemi, men dette er et uspesifikt funn. Hvis U-bølger var til stede ved tidligere registrering, må amplituden økes (ofte > 1,5 mm) for å tyde på iskemi.
U-bølgeinversjon (negative U-bølger) er derimot et langt mer spesifikt tegn på iskemi, selv om sensitiviteten er lav. Inverterte U-bølger i prekordialavledningene (V2–V5) er sterkt assosiert med stenose i venstre nedadstigende koronararterie (LAD) eller hovedstammen. Dette kan opptre som et tidlig tegn ved ustabil angina eller NSTEMI, ofte før tydelige ST-forandringer inntreffer.
U-bølgeforandringer følger ofte med andre iskemiske ST-T-forandringer, men kan opptre isolert. De kan forekomme både ved NSTEMI og STEMI.
QTc-forlengelse
QT-intervallet (korrigert for hjertefrekvens, QTc) reflekterer varigheten av ventrikulær depolarisering og repolarisering. Ved akutt iskemi påvirkes ionekanalene, noe som endrer aksjonspotensialets varighet.
QTc kan være forlenget, forkortet eller uendret ved iskemi, men en forlengelse er det vanligste funnet ved signifikant iskemi. Iskemiindusert forlengelse av QT-tiden øker risikoen for maligne ventrikulære arytmier (som Torsades de Pointes og ventrikkelflimmer) på grunn av økt elektrisk instabilitet og dispersjon i repolariseringen. Nyoppstått QTc-forlengelse bør derfor vekke mistanke om iskemi hos pasienter med brystsmerter, spesielt hvis T-bølgene samtidig endrer morfologi (brede/bifasiske).
R-bølgens amplitude og «Giant R-waves»
Akutt transmural iskemi kan forbigående øke amplituden og bredden til R-bølgene, et fenomen som ofte omtales som «Giant R-waves». Dette er et hyperakutt tegn som kan gå forut for, eller opptre samtidig med, ST-elevasjon.
Mekanismen antas å være forsinket ledning i det iskemiske, subepikardielle området. Normalt vil de elektriske kreftene fra subendokard og subepikard delvis utligne hverandre. Ved alvorlig iskemi forsinkes aktiveringen i det berørte området, slik at disse kreftene ikke lenger utlignes, men opptrer sekvensielt – noe som resulterer i en høyere R-bølge og ofte en forsvinning av S-bølgen. Dette kalles gjerne «distortion of the terminal QRS» og er assosiert med større infarktstørrelse og dårligere prognose.
Fragmentert QRS-kompleks
Fragmentert QRS (fQRS) reflekterer forstyrret depolarisering i ventrikkelmyokard, vanligvis forårsaket av arrvev eller fibrose etter et tidligere hjerteinfarkt. Den elektriske impulsen må bevege seg i et «sikksakk-mønster» rundt ikke-ledende vev, noe som skaper hakk og utvidelser i QRS-komplekset.
Definisjonen av fragmenterte QRS-komplekser (figur 2) er som følger (i fravær av grenblokk):
- QRS-kompleks med en ekstra R-bølge (R’) eller mer enn én R’ (fragmentering) i to tilstøtende avledninger.
- Hakk (notching) i den ascenderende eller descenderende delen av R-bølgen.
- Hakk i den descenderende delen av S-bølgen.
Ved bredt QRS-kompleks (≥ 120 ms), som ved komplett grenblokk eller pacemakerrytme, endres kriteriene: Det kreves da > 2 hakk i S-bølgen eller R-bølgen i to tilstøtende avledninger som korresponderer til et koronart forsyningsområde.
Fragmenterte QRS-komplekser er en viktig markør for tidligere hjerteinfarkt, spesielt i tilfeller der Q-bølger mangler eller har forsvunnet over tid. Det finnes bildediagnostiske studier (bl.a. med MR og SPECT) som viser at QRS-fragmentering er mer vanlig enn utvikling av patologiske Q-bølger etter infarkt.
Diagnostisk verdi sammenlignet med Q-bølger:
- Sensitivitet: fQRS har vist en sensitivitet for tidligere hjerteinfarkt på opptil 86 %, sammenlignet med kun ca. 36 % for patologiske Q-bølger.
- Spesifisitet: Spesifisiteten er noe lavere for fQRS (ca. 89 %) sammenlignet med Q-bølger (ca. 99 %).
- Negativ prediktiv verdi: Fravær av fragmentert QRS har en høy negativ prediktiv verdi (93 %) for tidligere hjerteinfarkt.
Klinisk implikasjon: Fragmentert QRS er ikke bare et diagnostisk tegn, men også en prognostisk markør. Tilstedeværelse av fQRS er assosiert med økt risiko for plutselig hjertedød, ventrikulære arytmier og residiverende kardiale hendelser, uavhengig av ejeksjonsfraksjon.
Ny ledningsdefekt
Akutt iskemi kan påvirke ledningssystemet og medføre ulike grader av blokk. Nyoppstått venstre grenblokk (LBBB) har tradisjonelt blitt likestilt med STEMI i retningslinjene, men nyere definisjoner krever også klinisk mistanke og eventuelt spesifikke EKG-kriterier (Sgarbossa/Barcelana). Også nyoppstått høyre grenblokk (RBBB), særlig i kombinasjon med fascikkelblokk (LAFB/LPFB), er assosiert med omfattende anteriort infarkt og høy mortalitet.