Avvikende ventrikulær overledning (aberrancy, aberration)

Aberrant ledning er ikke en arytmimekanisme, men en ventrikulær ledningsforstyrrelse. Det omtales i dette kapittelet fordi fenomenet ofte observeres i forbindelse med arytmier. Som vi har vært inne på tidligere, må alle hjerteceller – både ledningsceller og kontraktile celler – gjennomgå en rask repolarisering for å sikre at de er eksiterbare når neste aksjonspotensial inntreffer. Hvis en komponent i det ventrikulære ledningssystemet ikke er fullstendig repolarisert når den neste impulsen når ventriklene, vil impulsen bli blokkert på det punktet. Lengden på refraktærperioden (se Grunnleggende hjerteelektrofysiologi) varierer med hjertefrekvensen. Lengden forkortes når hjertefrekvensen øker og omvendt. Lange sykluser (dvs. lange RR-intervaller) er dermed forbundet med lange refraktærperioder, og korte RR-intervaller har kortere refraktærperioder. Avvikende ledning oppstår når lengden på hjertesyklusen endres uten en kompenserende endring i lengden på refraktærperioden. Dette forklares av endringene i refraktæriteten i His-Purkinje-systemet i forbindelse med endringer i RR-intervallet.

Figur 1 viser et prematurt atrialt slag som forårsaker avvikende ventrikulær overledning. Et prematurt atrialt slag er ganske enkelt et ekstra (uventet) slag som utløses av et ektopisk fokus i atriene. Impulsen fra det premature slaget når His-Purkinje-systemet tidlig, mens noen fibre fortsatt er refraktære. I dette tilfellet (figur 1) treffer den en refraktær høyre gren, og impulsen blir derfor ledet med høyre grenblokkmorfologi. Dette er et eksempel på hvordan endringer i lengden på hjertesyklusen forårsaker aberrasjon.

I klinisk praksis ses aberrasjon ofte hos pasienter med atrieflimmer fordi disse pasientene har rask og uregelmessig rytme med hyppig skiftende RR-intervaller. Se figur 2.

Log in to view image, video, quiz, text

Avvik kan oppstå i tre ulike situasjoner, som alle er relatert til endringer i hjertesykluslengden. Disse situasjonene er som følger:

• Prematur ventrikulær depolarisering: Som eksemplifisert i figur 1, kan impulsen bli blokkert hvis den atrielle impulsen når det ventrikulære His-Purkinje-systemet for tidlig – mens ledningsfibrene fortsatt er refraktære. Dette er et vanlig funn både hos friske personer og hos personer med hjertesykdom. Hvis en slik aberrasjon oppstår ved normal hjertefrekvens (<100 slag/min), er det mest sannsynlig at den har morfologien til et høyre grenblokk. Hvis avviket oppstår ved høyere hjertefrekvenser, er det mer sannsynlig at QRS-komplekset har en venstre grenblokkmorfologi. Morfologien til venstre grenblokk er imidlertid vanligere (uavhengig av hjertefrekvens) hos personer med hjertesykdom. Alternerende blokk (høyre og venstre grenblokk vekselvis fra ett slag til et annet) er uvanlig.
• Ashmans fenomen: Denne typen avvik oppstår når RR-intervallet først forlenges og deretter forkortes. Den første forlengelsen øker lengden på den refraktære perioden, og den påfølgende tidlige impulsen vil derfor støte på refraktære fibre. Ashmans fenomen krever altså et langt RR-intervall etterfulgt av et kort RR-intervall (figur 2). Disse avvikende ledede slagene har typisk morfologi av høyre grenblokk.
• Plutselig akselerasjon ihjertefrekvensen: Hvis hjertefrekvensen plutselig akselererer, kan det hende at grenbuntene ikke er i stand til å tilpasse (dvs. forkorte) sine refraktærperioder på riktig måte. Avviket kan vedvare hvis hjertefrekvensen stabiliserer seg på et høyt nivå, men det forsvinner vanligvis når His-Purkinje-systemet klarer å tilpasse sin refraktærperiode. Hvis akselerasjonen skjer ved lave hjertefrekvenser, vil det avvikende utførte slaget vise morfologi av høyre grenknippe. Hvis frekvensen akselererer ved høyere hjertefrekvenser, vil den typisk vise en venstre grenblokkmorfologi.

Flertallet av alle avvikende ledede slag har morfologi av høyre grenblokk. Dette skyldes den lengre refraktærperioden til høyre grenbunt ved normale hjertefrekvenser. Avvik kan også forekomme i en av fasciklene (fremre eller bakre fascikkel i venstre grenbunt). Morfologi i venstre grenbunt ved normal hjertefrekvens tyder på underliggende hjertesykdom.

Differensiering av aberrasjon fra premature ventrikulære komplekser

Det kan være vanskelig å skille avvikende slag fra premature ventrikulære slag, men det er stort sett mulig å skille disse enhetene fra hverandre. I figur 1 er en P-bølge synlig før det aberrant dirigerte slaget, noe som sikrer at impulsen har supraventrikulær opprinnelse, og det brede QRS-komplekset skyldes derfor aberrasjon. Premature ventrikulære komplekser innledes ikke av P-bølger (annet enn ved tilfeldigheter). Premature ventrikulære komplekser er imidlertid vanligere enn aberrant dirigerte slag. Avvikende dirigerte slag viser typisk grenblokkmorfologi, noe premature ventrikulære komplekser ikke gjør. Avvikende dirigerte slag etterfølges ikke av en full kompensatorisk pause (diskutert senere), noe premature ventrikulære slag gjør.