Standardvisning av EKG-avledninger i 12-avlednings-EKG

Mange tilstander som kan diagnostiseres ved hjelp av 12-avlednings-EKG, krever at EKG-forandringer forekommer i to eller flere anatomisk sammenhengende avledninger, noe som innebærer avledninger som ligger anatomisk ved siden av hverandre. Årsaken til dette er enkel. Hvis det for eksempel er akutt iskemi i fremre vegg og det er ST-elevasjon i avledning V3, bør det også være ST-elevasjon i enten V2 eller V4, fordi det er usannsynlig at iskemi bare ville bli påvist i én avledning. Avledningene V3 og V4 er altså anatomisk sammenhengende, og det samme gjelder avledningene V2 og V3. Du har sikkert lagt merke til at brystavledningene (V1 til V6) vises på EKG-papiret i anatomisk sammenhengende rekkefølge fra høyre anterior (V1) til venstre lateral (V6), men det gjør dessverre ikke avledningene på ekstremitetene. I stedet vises ekstremitetsavledningene i to grupper på tre: avledning I, II og III og avledning aVR, aVL og aVF. Figur 1 viser den tradisjonelle presentasjonen av 12-avlednings-EKG. Dette presentasjonsformatet er standard i USA, Storbritannia, de fleste deler av Europa, Sør-Amerika, Asia og Afrika.

For å forstå denne diskusjonen er det nødvendig med forkunnskaper om EKG-avledningene. Se kapittelet EKG-avledninger.

Cabrera-formatet for 12-avlednings-EKG

Som det fremgår av figur 1, er den tradisjonelle presentasjonen av EKG-avledningene ikke spesielt nyttig. Presentasjonen av avledning I, II, III, aVR, aVL og aVF gjenspeiler faktisk deres historiske utvikling. Avledning I, II og III ble utviklet av Einthoven, mens avledningene aVR, aVL og aVF ble utviklet av Goldberger. Denne presentasjonen gjør EKG-tolkningen vanskeligere og mer tidkrevende, fordi leseren må gå frem og tilbake mellom avledningene på papiret. Det ville være mer effektivt å presentere ekstremitetsavledningene på en anatomisk sammenhengende måte, det vil si fra venstre superior-basal til høyre inferior. Med andre ord følgende rekkefølge: aVL, I, -aVR (dvs. avledning aVR med reversert polaritet), II, aVF og III. Legg merke til at avledning -aVR ligger 30° i frontalplanet, i henhold til figur 2.

Dette formatet for visning av EKG-avledningene kalles Cabrera-formatet, og det har vært gjeldende standard i Sverige i over 30 år. La oss ta en titt på et standard 12-avlednings-EKG med Cabrera-formatet (figur 3):

Det er lettere å studere inferior- og lateralveggene ved hjelp av Cabrera-formatet. Som det fremgår av figur 3, ville T-bølgeinversjonen i avledning III ikke stemme overens med de oppreiste T-bølgene i avledning I og II hvis avledning I, II og III hadde blitt vist ved siden av hverandre. Det gir imidlertid mer mening å plassere avledning III ved siden av aVF, fordi aVF også viser en negativ T-bølge.

American College of Cardiology (ACC), European Society for Cardiology (ESC) og American Heart Association (AHA) har anbefalt at Cabrera-formatet bør tas i bruk universelt. Denne^{anbefalingen1} ble gitt for 16 år siden, og heldigvis kan alle moderne EKG-maskiner bytte til Cabrera-formatet (inkludert -aVR). Vi oppfordrer til bruk av Cabrera-formatet for å lette EKG-tolkningen.

Avledning -aVR: den inverterte avledningen aVR

Som det fremgår av figur 2, er det en avstand på 30° mellom hver avledning i ekstremitetene, bortsett fra mellomrommet mellom avledning I og avledning II. For å eliminere dette gapet kan avledning aVR inverteres til avledning -aVR. For å få avledning -aVR må undersøkelses- og referansepunktene bytte posisjon slik at avledning -aVR blir lik aVR opp-ned. Det viser seg at bruken av avledning -aVR er meningsfull, da den letter EKG-tolkningen (f.eks. tolkning av myokardiskemi og elektrisk akse). Alle moderne EKG-maskiner kan vise enten aVR eller -aVR, og vi anbefaler at -aVR brukes fordi det letter EKG-tolkningen. Uansett kan leseren enkelt bytte mellom aVR og -aVR uten å justere EKG-apparatet, ved ganske enkelt å snu EKG-kurven opp ned.

Fordeler med å bruke avledning -aVR i stedet for aVR

Det er tre fordeler med å invertere aVR til -aVR:

1. -aVR fyller gapet mellom avledning I og avledning II i koordinatsystemet.
2. -aVR forenkler beregningen av hjertets elektriske akse.
3. -aVR forbedrer diagnostiseringen av akutt iskemi/infarkt (inferior og lateral iskemi/infarkt).

Referanser

Myocardial infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 21 2000:1502-1513.

Tolv-avlednings elektrokardiogram: Fordelene med en ryddig visning av frontale avledninger, inkludert avledning -aVR. Elena B Sgarbossa, MD, S.Serge Barold, MD, Sergio L Pinski, MD, Galen S Wagner, MD, Olle Pahlm, MD, PhD. Tidsskrift for elektrokardiologi (2006).