Standardvisning av EKG-avledninger i 12-avlednings-EKG

En fundamental forutsetning for diagnostikk av iskemisk hjertesykdom ved 12-avlednings-EKG, er at patologiske forandringer (som ST-segmenthevninger eller depresjoner) må manifestere seg i to eller flere kontiguøse avledninger. Kontiguøse avledninger er avledninger som anatomisk representerer naboområder av myokard. Rasjonalet er fysiologisk: Myokardiskemi oppstår regionalt basert på koronaranatomien, og det er usannsynlig at signifikant iskemi kun vil gi utslag i én enkelt elektrode uten å påvirke naboelektrodene som «ser» mot samme område.

For eksempel: Ved en okklusjon i venstre fremre nedstigende arterie (LAD) som gir iskemi i fremre vegg, vil ST-elevasjon i V3 nesten unntaksvis ledsages av forandringer i V2 eller V4. Brystavledningene (prekordialavledningene V1–V6) er logisk organisert på EKG-utskriften i en anatomisk sekvens fra høyre anterior (V1) til venstre lateral (V6). Dette letter den visuelle mønstergjenkjenningen betraktelig.

Dessverre gjelder ikke denne logikken for standardvisningen av ekstremitetsavledningene. I det tradisjonelle formatet presenteres disse i to historisk betingede grupper: de bipolare avledningene (I, II, III) og de augmenterte unipolare avledningene (aVR, aVL, aVF). Denne grupperingen bryter den anatomiske kontinuiteten i frontalplanet og tvinger klinikeren til å hoppe med blikket på tvers av arket for å sammenstille informasjon fra naboavledninger. Figur 1 illustrerer denne tradisjonelle, men uhensiktsmessige presentasjonen, som fortsatt er standard i store deler av verden, inkludert USA og Storbritannia.

For å få fullt utbytte av denne diskusjonen forutsettes grunnleggende kunnskap om EKG-vektorer. Se kapittelet EKG-avledninger for en oppfriskning.

Cabrera-formatet for 12-avlednings-EKG

Som illustrert i figur 1, er standardoppsettet et resultat av teknologihistorie snarere enn klinisk nytteverdi. Willem Einthoven utviklet de bipolare avledningene (I, II, III) tidlig på 1900-tallet, mens Emanuel Goldberger introduserte de augmenterte avledningene (aVR, aVL, aVF) flere tiår senere. Resultatet er at avledningene på utskriften ikke følger hjertets elektriske aktivering i frontalplanet.

Dette medfører at tolkning av akse og lokalisering av infarkt blir unødvendig kognitivt krevende. En langt mer rasjonell tilnærming er å organisere ekstremitetsavledningene i en anatomisk logisk sekvens, fra venstre superior-basal region til høyre inferior region. Dette oppnås ved sekvensen: aVL, I, -aVR, II, aVF, III. I denne rekkefølgen representerer hver etterfølgende avledning en gradvis forflytning av synsvinkelen med 30 grader gjennom frontalplanet (se figur 2). Legg spesielt merke til bruken av -aVR (invertert aVR), som fyller det ellers tomme rommet mellom avledning I og II.

Dette formatet kalles Cabrera-formatet (eller den «panoramiske visningen» av frontalplanet). I Sverige har dette vært standard i over 30 år, noe som har gitt svenske kardiologer en fordel i rask mønstergjenkjenning. Figur 3 viser et typisk EKG presentert i Cabrera-format.

Den kliniske gevinsten er umiddelbar, spesielt ved vurdering av inferior og lateral iskemi. I standardformatet kan diskrepansen mellom en negativ T-bølge i avledning III og en positiv T-bølge i avledning I virke forvirrende eller isolert. I Cabrera-formatet, derimot, ser man en logisk progresjon. Når avledning III plasseres ved siden av aVF (som anatomisk sett er naboer), blir det tydelig at T-inversjonen i III er en del av et inferiort mønster, snarere enn et isolert funn. Formatet skaper en «bølgefront» av informasjon som gjør det lettere å identifisere skadevektoren.

Til tross for at tunge instanser som American College of Cardiology (ACC), European Society of Cardiology (ESC) og American Heart Association (AHA) anbefalte en universell overgang til Cabrera-formatet allerede for over 15 år siden¹, har implementeringen internasjonalt vært treg. Dette skyldes hovedsakelig vanens makt og eldre utstyr. Moderne EKG-apparater (f.eks. GE, Philips, Schiller) har imidlertid innstillinger som lar brukeren bytte til Cabrera med et tastetrykk. Det anbefales sterkt å benytte dette for å redusere risikoen for å overse subtil patologi.

Avledning -aVR: den inverterte avledningen aVR

Nøkkelen til Cabrera-formatets suksess ligger i transformasjonen av aVR. Som figur 2 viser, er det et gap på 60° mellom avledning I (0°) og avledning II (+60°). Ingen andre naboavledninger i frontalplanet har så stor avstand; de øvrige er separert med 30°. Dette «blinde feltet» dekker en vesentlig del av venstre ventrikkels masse.

Løsningen er å invertere aVR. Avledning aVR peker normalt mot høyre skulder (-150°), bort fra hjertets hovedakse, og viser derfor nesten alltid negative utslag (negativ P, QRS og T). Ved å snu polariteten (bytte om referanse- og eksplorasjonselektrode rent matematisk i apparatet), får vi -aVR som peker mot +30°. Dette plasserer den nøyaktig midt mellom avledning I og II.

Praktisk betydning for culprit-identifikasjon ved infarkt

Bruk av -aVR og Cabrera-formatet gir ikke bare et penere bilde, men har direkte konsekvenser for identifisering av okkludert koronarkar («culprit lesion») ved akutt hjerteinfarkt (STEMI):

• RCA vs. LCx: Ved inferiort infarkt er det ofte utfordrende å skille mellom okklusjon i høyre koronararterie (RCA) og venstre sirkumfleks (LCx). I Cabrera-rekkefølgen ser man ofte at «tyngdepunktet» for ST-elevasjonen forskyves. Ligger ST-elevasjonsmaksimum mot høyre i rekken (II, aVF, III), taler det sterkt for RCA-okklusjon. Ligger hevingen mer mot venstre (mot -aVR, I, aVL) eller er isoelektrisk i -aVR, øker sannsynligheten for en LCx-okklusjon.
• Subtil iskemi: En isolert ST-elevasjon eller begynnende T-inversjon kan være lettere å oppdage når øyet kan følge en kontinuerlig linje fra aVL til III. Diskontinuiteter i denne linjen fungerer som et varselsignal («The outlier is the liar»).

Fordeler med å bruke avledning -aVR i stedet for aVR

Oppsummert gir invertering av aVR til -aVR tre distinkte kliniske fordeler:

1. Tettere dekning av frontalplanet: -aVR fyller 60-graders gapet mellom avledning I og II, og gir dermed en oppløsning på 30 grader gjennom hele frontalplanet.
2. Forenklet akseberegning: Med Cabrera-formatet kan el-aksen bestemmes visuelt ved å finne den avledningen som har høyest R-bølge. Siden avledningene ligger i rekkefølge, vil R-bølgeprogresjonen i frontalplanet danne en «klokkeform» hvor toppen indikerer aksen.
3. Bedre diagnostikk av lateral iskemi: -aVR ser direkte mot det høye laterale/apikale segmentet av venstre ventrikkel. ST-endringer her kan være tidlige markører for proksimal LAD- eller LCx-sykdom som ellers kan være «stumme» i standardavledningene.

Referanser

1. Myocardial infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 21 2000:1502-1513.

2. Pahlm O, et al. The 12-lead standard electrocardiogram: The need for a orderly sequencing of leads. Journal of Electrocardiology. 2006.

3. Sgarbossa EB, Barold SS, Pinski SL, Wagner GS, Pahlm O. Twelve-lead electrocardiogram: The advantages of an orderly frontal lead display including lead -aVR. Journal of Electrocardiology (2004).