Sammendrag
Unormal uterin blødning (abnormal uterine bleeding, AUB) er blødning fra livmorkroppen som avviker fra normal menstruasjon i frekvens, regelmessighet, varighet eller mengde. Tilstanden rammer 14–25 % av kvinner i fertil alder, og kraftig menstruasjonsblødning er den vanligste formen [1, 2]. Årsakene klassifiseres etter FIGOs PALM-COEIN-system i strukturelle (polypp, adenomyose, myom, malignitet og hyperplasi) og ikke-strukturelle (koagulopati, ovulasjonsforstyrrelse, endometriell, iatrogen og uklassifisert) [1, 2]. Utredningen omfatter rettet anamnese, gynekologisk undersøkelse, graviditetstest og blodstatus, transvaginal ultralyd ved mistanke om strukturell årsak samt endometrieprøvetaking fra 45 års alder eller ved risikofaktorer [3]. Postmenopausal blødning skal alltid utredes, siden omtrent hver tiende kvinne har endometriekreft [4, 5]. Hormonspiral med levonorgestrel er den mest effektive legemiddelbehandlingen ved kraftig menstruasjonsblødning, etterfulgt av tranexamsyre og gestagener, mens hysterektomi og endometrieablasjon er andrevalg [6, 7].
Definisjoner og terminologi
Normal menstruasjon
FIGOs nomenklatur beskriver menstruasjonen i fire dimensjoner. Avvik i en av dem regnes som unormal uterin blødning [1, 3].
| Dimensjon | Normalt | Avvikende |
|---|---|---|
| Frekvens (intervall mellom starten av menstruasjonene) | 24–38 dager | Hyppig (<24 dager), sjelden (>38 dager) eller uteblitt |
| Varighet | Høyst 8 dager | Forlenget (>8 dager) |
| Regelmessighet | Liten variasjon i sykluslengde over tid | Uregelmessig |
| Mengde | Oppleves ikke som plagsom | Kraftig etter pasientens opplevelse |
Blødningsmengden vurderes ut fra kvinnens opplevelse snarere enn målt volum. Kraftig menstruasjonsblødning er definert som et blodtap som påvirker den fysiske, sosiale, emosjonelle eller materielle livskvaliteten, og denne definisjonen har erstattet den tidligere grensen på 80 ml per syklus [2].
Akutt og kronisk blødning
- Kronisk unormal uterin blødning er avvikende blødning fra livmorkroppen som har forekommet i størstedelen av de siste 6 månedene [2].
- Akutt unormal uterin blødning er en episode med så kraftig blødning at den etter klinisk vurdering krever umiddelbare tiltak for å hindre ytterligere blodtap [2].
- Intermenstruell blødning opptrer mellom tydelig avgrensede og forutsigbare menstruasjoner, enten tilfeldig eller til samme tidspunkt i hver syklus [2].
Begrepene menoragi, metroragi og dysfunksjonell uterin blødning bør ikke lenger brukes, siden de er anvendt inkonsekvent og ikke angir noen årsak [2].
Avgrensning mot andre blødningssituasjoner
PALM-COEIN gjelder blødning i fertil alder hos ikke-gravide kvinner [1]. Blødning under graviditet, etter abort og etter fødsel har andre årsaker og håndteres som obstetriske tilstander. Graviditetstest inngår derfor i den første vurderingen når graviditet er mulig [3]. Postmenopausal blødning er ikke en menstruasjonsforstyrrelse, men et eget symptom som krever utredning av endometriet [5].
Epidemiologi
Unormal uterin blødning rammer 14–25 % av kvinner i fertil alder og står for en stor andel av henvisningene til gynekologisk spesialisthelsetjeneste [2]. Kraftig menstruasjonsblødning forekommer hos 2–5 av 10 kvinner i fertil alder [6]. Arvelige eller ervervede koagulasjonsforstyrrelser finnes hos omtrent 13 % av kvinner som søker for kraftig menstruasjonsblødning [2].
Postmenopausal blødning er det vanligste symptomet på endometriekreft. I en metaanalyse av 129 studier hadde 91 % av kvinnene med endometriekreft hatt postmenopausal blødning, og den samlede risikoen for endometriekreft hos kvinner med postmenopausal blødning var 9 %, med variasjon mellom 5 og 13 % avhengig av region og hormonbehandling [4]. Det svenske nasjonale handlingsprogrammet (vårdprogram) angir at cirka 10 % av kvinner med postmenopausal blødning har livmorkroppskreft [5].
Årsaker etter PALM-COEIN
PALM-gruppen omfatter strukturelle forandringer som kan påvises med bildediagnostikk eller histopatologi, mens COEIN-gruppen omfatter årsaker som ikke defineres av slike funn [2]. En pasient kan ha flere samtidige årsaker.
| Kategori | Årsak | Eksempler og kommentarer |
|---|---|---|
| P | Polypp | Endometriepolypper er ofte asymptomatiske, men kan gi intermenstruell og kraftig blødning [2] |
| A | Adenomyose | Endometrievev i myometriet. Assosiert med kraftig blødning og dysmenoré [2] |
| L | Leiomyom | Myomer, særlig submukøse, kan gi kraftig menstruasjonsblødning [2] |
| M | Malignitet og hyperplasi | Endometriehyperplasi og endometriekreft, men også andre maligniteter i livmoren |
| C | Koagulopati | Systemiske hemostaseforstyrrelser, for eksempel von Willebrands sykdom [2] |
| O | Ovulasjonsforstyrrelse | Anovulasjon i alderens ytterpunkter, polycystisk ovariesyndrom, hypotyreose, hyperprolaktinemi, stress, lav eller høy vekt og hard trening. Gir ofte sykluser over 38 dager og uregelmessig eller kraftig blødning [2] |
| E | Endometriell | Primær forstyrrelse av endometriets lokale hemostase ved regelmessige sykluser og normal anatomi [2] |
| I | Iatrogen | Gjennombruddsblødning ved hormonbehandling, GnRH-analoger, aromatasehemmere, intrauterine prevensjonsmidler og antikoagulantia [2] |
| N | Uklassifisert | Arteriovenøse misdannelser, defekt i keisersnittsarr (istmocele) og kronisk endometritt [2] |
Ved revisjonen i 2018 ble blødning forårsaket av antikoagulantia flyttet fra koagulopati til iatrogen årsak. Direktevirkende orale antikoagulantia som rivaroksaban ser ut til å øke menstruasjonsmengden mer enn warfarin [2].
Risikofaktorer for endometriekreft
Risikoen for endometriekreft er forhøyet ved fedme, type 2-diabetes, polycystisk ovariesyndrom, Lynch syndrom, tamoksifenbehandling og østrogenbehandling uten gestagenbeskyttelse. Langvarig anovulasjon innebærer også eksponering for østrogen uten motvirkende gestagen. Disse faktorene er grunn til å senke terskelen for endometrieprøvetaking også hos yngre kvinner [3].
Blødning fra andre kilder
Blødningskilden kan ligge utenfor livmorkroppen, for eksempel i cervix (polypp, cervisitt eller livmorhalskreft), i vagina (atrofi, traume eller svulst) eller i urinveiene og endetarmen. Vaginal atrofi er den vanligste årsaken til postmenopausal blødning. Slik blødning skal lokaliseres ved spekulumundersøkelse og klassifiseres etter opprinnelse.
Klinisk bilde og alarmsymptomer
Symptomene varierer fra lett uregelmessig blødning til akutt kraftig blødning med sirkulatorisk påvirkning. Langvarig kraftig blødning fører ofte til jernmangel, med eller uten anemi, og dermed til tretthet og nedsatt yteevne [8].
Følgende krever rask eller akutt vurdering:
- kraftig pågående blødning med takykardi, hypotensjon, svimmelhet eller besvimelse
- positiv graviditetstest sammen med blødning og magesmerter, der ekstrauterin graviditet må utelukkes
- postmenopausal blødning, også en enkelt episode [5]
- kontaktblødning eller vedvarende intermenstruell blødning, som kan tyde på patologi i cervix eller endometrium
- blødningsforstyrrelse hos kvinne fra 45 års alder eller hos yngre kvinne med langvarig østrogeneksponering uten gestagenbeskyttelse [3]
Utredning
Anamnese
Kartlegg blødningsmønsteret med frekvens, varighet, regelmessighet og opplevd mengde, gjerne med blødningskalender. Spør om tidspunktet for debut, om endringen er ny, om intermenstruell blødning eller kontaktblødning forekommer og om symptomer på anemi.
Spør spesielt om:
- mulig graviditet og prevensjonsmetode
- legemidler, særlig hormonpreparater og antikoagulantia
- symptomer på hypotyreose, hyperprolaktinemi eller hyperandrogenisme (hirsutisme, akne, uregelmessig menstruasjon)
- risikofaktorer for endometriekreft
- deltakelse i screeningprogrammet for livmorhalskreft
En strukturert blødningsanamnese identifiserer de fleste kvinner med systemisk hemostaseforstyrrelse [2]. Utredning av koagulopati bør vurderes ved kraftig menstruasjonsblødning siden menarche, arvelig blødningstendens, postpartumblødning, blødning ved kirurgi eller tannlegeinngrep, hyppige blåmerker, tannkjøttblødning eller neseblod [3].
Status
Vurder allmenntilstand, puls og blodtrykk. Gynekologisk undersøkelse omfatter inspeksjon av vulva, spekulumundersøkelse av vagina og cervix samt bimanuell palpasjon av uterus og adnekser. Undersøkelsen avgjør om blødningen kommer fra livmoren og kan vise forstørret eller uregelmessig uterus, som tyder på myom eller adenomyose.
Laboratorieprøver
| Undersøkelse | Indikasjon |
|---|---|
| Graviditetstest (urin eller serum) | Alle kvinner der graviditet er mulig [3] |
| Blodstatus | Alle med kraftig eller langvarig blødning [3] |
| Ferritin | Mistenkt jernmangel. Retningslinjene er ikke samstemte om rutinemessig måling [8] |
| TSH | Symptomer på tyreoideasykdom eller når utredningen ellers er negativ [3] |
| INR, APTT og trombocytter | Mistenkt koagulopati. Normale verdier utelukker ikke von Willebrands sykdom, som krever målrettede analyser og ofte hematologisk vurdering [3] |
| Prolaktin og kjønnshormoner | Mistenkt ovulasjonsforstyrrelse, for eksempel ved sjeldne eller uteblitte menstruasjoner [2] |
Bildediagnostikk og endometrieprøvetaking
Transvaginal ultralyd er førstevalgsundersøkelse når strukturell årsak mistenkes eller når symptomene vedvarer til tross for initial behandling [3]. Hydrosonografi (saltvannsinfusjon i livmorhulen) og hysteroskopi gir bedre vurdering av intrakavitære forandringer som polypper og submukøse myomer [3].
Endometrieprøvetaking anbefales [3]:
- hos alle kvinner fra 45 års alder med unormal uterin blødning
- hos yngre kvinner med langvarig østrogeneksponering uten gestagenbeskyttelse, for eksempel ved fedme eller polycystisk ovariesyndrom
- ved manglende effekt av legemiddelbehandling eller vedvarende blødning
Hysteroskopi med målrettet prøvetaking er aktuelt når poliklinisk biopsi ikke gir tilstrekkelig materiale eller når fokal forandring mistenkes [3].
Postmenopausal blødning
Postmenopausal blødning utredes med gynekologisk undersøkelse og transvaginal ultralyd med måling av endometriets tykkelse [5].
| Funn ved transvaginal ultralyd | Håndtering etter det svenske nasjonale handlingsprogrammet [5] |
|---|---|
| Veldefinert tynt endometrium, <5 mm | Risikoen for livmorkroppskreft er <1 %. Endometriebiopsi er ikke nødvendig, men cervixmalignitet bør utelukkes med HPV-test og cytologi |
| Endometrium ≥5 mm | Forhøyet risiko. Endometriebiopsi bør tas |
| Endometriet lar seg ikke måle | Forhøyet risiko. Endometriebiopsi bør tas |
Ved fortykket eller umålbart endometrium anbefaler handlingsprogrammet hydrosonografi (saltvannsinfusjon i livmorhulen) for å utelukke fokale forandringer. Fokale forandringer bør fjernes med hysteroskopisk reseksjon, siden skraping kan overse dem [5].
En grense på ≥5 mm har en sensitivitet for endometriekreft på omtrent 96 % og reduserer antallet invasive utredninger sammenlignet med lavere grenser [9]. Kvinner med postmenopausal blødning bør oppfordres til å søke på nytt ved gjentatt blødning, siden dette innebærer økt risiko for både livmorkropps- og livmorhalskreft, også etter en tidligere normal utredning [5].
Behandling
Behandlingen styres av blødningens alvorlighetsgrad, underliggende årsak, ønske om graviditet, behov for prevensjon og pasientens preferanser [6].
Akutt kraftig blødning
Ved sirkulatorisk påvirkning prioriteres stabilisering: to grove perifere venekanyler, blodstatus, blodtypebestemmelse og bedside-test samt transfusjon ved behov. Graviditet skal utelukkes. Hos hemodynamisk stabile pasienter er legemiddelbehandling førstevalg [3].
| Legemiddel | Dosering ved akutt blødning | Kommentar |
|---|---|---|
| Tranexamsyre | 1–1,5 g peroralt 3–4 ganger daglig, ved svært kraftig blødning opptil 1 g 6 ganger daglig, eller 0,5–1 g langsomt intravenøst 2–3 ganger daglig [13] | Raskere effekt intravenøst [3]. Kontraindisert ved aktiv tromboembolisk sykdom. Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon [13] |
| Kombinerte p-piller (monofasiske, 30–35 µg etinylestradiol) | 1 tablett 3 ganger daglig i 7 dager [3] | Unngås ved økt tromboserisiko |
| Noretisteron | 5 mg 2 ganger daglig i 10 dager [14] | Blødningen opphører oftest innen 1–3 dager. Seponeringsblødning kommer 2–4 dager etter avsluttet behandling [14] |
Ved hemodynamisk instabilitet eller manglende effekt av legemidler kan uterin ballongtamponade, skraping, embolisering av uterinarteriene eller hysterektomi bli nødvendig [3].
Kraftig menstruasjonsblødning
I en nettverksmetaanalyse av Cochrane-oversikter ga hormonspiral med levonorgestrel størst reduksjon av blodtapet, etterfulgt av tranexamsyre og langsyklisk gestagen. NSAID ga en mindre reduksjon [6]. Hormonspiralen gir dessuten bedre livskvalitet og færre behandlingsavbrudd enn andre legemidler [7]. Tranexamsyre økte andelen som ble bedre fra 11 % med placebo til 43–63 % og var mer effektivt enn NSAID og gestagener i lutealfasen, men mindre effektivt enn hormonspiral [10]. NSAID reduserer blødningen sammenlignet med placebo, men er mindre effektive enn tranexamsyre og hormonspiral, og har fordelen av å lindre dysmenoré samtidig [11].
| Legemiddel | Dosering | Omtrentlig reduksjon av blodtapet |
|---|---|---|
| Hormonspiral med levonorgestrel | 52 mg, frisetter cirka 20 µg per døgn det første året. Virker i 5 år ved kraftig menstruasjonsblødning [15] | 71–95 % [3] |
| Kombinerte p-piller (monofasiske, 30–35 µg etinylestradiol) | 1 tablett daglig [3] | 35–69 % [3] |
| Noretisteron, langsyklisk | 5 mg 3 ganger daglig dag 5–26 i syklusen [12] | 87 % [12] |
| Tranexamsyre | 1–1,5 g peroralt 3–4 ganger daglig i 3–4 dager, med start når den kraftige blødningen har begynt [13] | 26–54 % [3] |
| Naproksen | 500 mg peroralt 2 ganger daglig i blødningsdagene [3] | 10–52 % [3] |
| Depotmedroksyprogesteron | 150 mg intramuskulært hver tredje måned [16] | Alternativ når langtidsvirkende prevensjon er ønsket [3] |
Langsyklisk noretisteron ligger utenfor doseringen i den svenske preparatomtalen, som angir 5 mg 1–2 ganger daglig dag 16–25 som forebygging av residiv ved anovulatoriske sykluser [14]. Gestagen bare i lutealfasen er mindre effektivt mot kraftig menstruasjonsblødning enn kontinuerlig eller langsyklisk behandling [3].
Tranexamsyre og NSAID påvirker ikke fertiliteten og passer for kvinner som ønsker graviditet. Hormonelle alternativer gir samtidig prevensjon.
Årsaksrettet behandling
- Polypp: hysteroskopisk polypektomi [3].
- Myom: legemidler som ovenfor, hysteroskopisk eller laparoskopisk myomektomi, embolisering av uterinarteriene eller hysterektomi avhengig av størrelse, beliggenhet og ønske om graviditet [3].
- Ovulasjonsforstyrrelse: behandle underliggende årsak, for eksempel hypotyreose eller hyperprolaktinemi. Hormonspiral, kombinerte p-piller eller syklisk gestagen (noretisteron 5 mg 1–2 ganger daglig dag 16–25 [14]) beskytter endometriet ved langvarig anovulasjon.
- Iatrogen blødning: gå gjennom hormonbehandling og antikoagulantia. Seponering eller bytte av preparat eller fjerning av spiral løser ofte problemet [2].
- Koagulopati: behandles i samråd med hematolog.
- Hyperplasi eller malignitet: håndteres etter det svenske nasjonale handlingsprogrammet for livmorkroppskreft [5].
Kirurgisk behandling
Kirurgi er aktuelt når legemiddelbehandling ikke hjelper, ikke tolereres eller ikke ønskes og graviditet ikke planlegges. Hysterektomi gir størst reduksjon av blødningen, mens endometrieablasjon også gir en stor reduksjon og økt pasienttilfredshet [6]. Hormonspiral og endometrieablasjon gir likeartet effekt på blødningen, men ifølge evidens med lav sikkerhet er behandlingssvikt og senere hysterektomi vanligere etter hormonspiral [7].
Jernmangel
Jernmangel og jernmangelanemi er vanlige følger av kraftig menstruasjonsblødning og underdiagnostiseres. Peroralt jern er førstevalg. Intravenøst jern er aktuelt ved uttalt anemi, manglende effekt av peroralt jern eller før kirurgi [8].
Oppfølging og henvisning
Evaluer blødningsmønster, livskvalitet og Hb eller jernstatus etter at behandling er satt i gang. Hvis symptomene vedvarer til tross for adekvat behandling, skal diagnosen vurderes på nytt med transvaginal ultralyd og endometrieprøvetaking [3].
Henvisning til gynekolog er aktuelt ved:
- postmenopausal blødning [5]
- mistenkt hyperplasi eller malignitet
- strukturell forandring som krever kirurgisk behandling
- manglende effekt av legemiddelbehandling i primærhelsetjenesten
- behov for hysteroskopi, ablasjon eller annen kirurgi
Mistenkt koagulopati utredes i samråd med hematolog. Pågående kraftig blødning med sirkulatorisk påvirkning håndteres akutt og ikke via elektiv henvisning.
Kilder
- Munro MG et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2018. PMID: 30198563
- Chodankar R, Critchley HOD. Biomarkers in abnormal uterine bleeding. Biology of Reproduction 2019. PMID: 30388215
- Wouk N, Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician 2019. PMID: 30932448
- Clarke MA et al. Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 30083701
- Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram livmoderkroppscancer, version 3.2. 2026.
- Bofill Rodriguez M et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35638592
- Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32529637
- Mansour D, Hofmann A, Gemzell-Danielsson K. A Review of Clinical Guidelines on the Management of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Women with Heavy Menstrual Bleeding. Advances in Therapy 2021. PMID: 33247314
- Long B et al. Ultrasound detection of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: Systematic review and meta-analysis. Gynecologic Oncology 2020. PMID: 32008795
- Bryant-Smith AC et al. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29656433
- Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31535715
- Irvine GA et al. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998. PMID: 9647148
- Cyklokapron (tranexamsyra) 500 mg filmdragerade tabletter och 100 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresuméer, FASS.
- Primolut-Nor (noretisteronacetat) 5 mg tabletter. Produktresumé, FASS.
- Mirena (levonorgestrel) 20 mikrogram/24 timmar intrauterint inlägg. Produktresumé, FASS.
- Depo-Provera (medroxiprogesteronacetat) 150 mg/ml injektionsvätska, suspension. Produktresumé, FASS.