En gynekologisk undersøkelse er for mange pasienter forbundet med utsatthet, og teknisk korrekt utførelse er bare halve oppgaven. Undersøkelsen skal innledes med informasjon om hvert enkelt trinn, skje med pasientens fortløpende samtykke og kunne avbrytes når som helst. En traumebevisst arbeidsmåte bedrer også den tekniske kvaliteten: en avslappet pasient er lettere å undersøke.

Indikasjoner

Symptomer: blødning fra underlivet utenom menstruasjon, postmenopausal blødning, utflod, kløe, svie, smerter i underlivet, dyspareuni.
Livmorhalskreftscreening etter det nasjonale programmet.
Kontroll av spiral eller pessar.
Vurdering av descens.
Prøvetaking ved mistenkt seksuelt overført infeksjon, selv om klamydia og gonoré kan tas som urinprøve eller selvtatt vaginalprøve uten spekulum.

Rutinemessig gynekologisk undersøkelse av symptomfrie kvinner er ikke vist å bedre utfallet og inngår ikke i screeningprogrammet: det er celleprøven, ikke undersøkelsen i seg selv, som screeningen består av.

Livmorhalskreftscreening

Ved HPV-basert screening er HPV-analysen den primære screeninganalysen, og cytologi brukes som triagetest på den samme væskebaserte prøven når HPV-analysen er positiv, slik at prøven ikke behøver tas på nytt. Aldersgrupper, innkallingsintervaller og hvilken analyse som brukes i hver aldersgruppe, fastsettes av det nasjonale programmet.

Der programmet tilbyr selvprøvetaking for HPV, kan den som ikke møter til en gynekologisk undersøkelse, eller foretrekker å ta prøven selv, få et vaginalt selvprøvetakingssett. En positiv selvprøve fører til innkalling for en ny prøve, siden cytologisk triage krever en cervikal prøve.

Screening er til for den symptomfrie. Symptomer skal utredes uansett hvor i screeningintervallet pasienten befinner seg: en nylig tatt normal celleprøve er ingen grunn til å avstå fra utredning av postmenopausal blødning eller en synlig cervixforandring.

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke, men avstå eller tilpass ved:

Pasienten samtykker ikke: undersøkelsen kan da ikke gjennomføres.
Vaginisme eller uttalt angst: planlegg med ekstra tid, mindre spekulum, eventuelt lokalanestetisk gel eller undersøkelse i narkose.
Placenta praevia eller vannavgang i svangerskapet: spekulum kan brukes, men ikke digital undersøkelse før placentas leie er kjent.
Nylig gjennomgått gynekologisk operasjon.

Forberedelser og utstyr

Undersøkelsesbenk med beinstøtter, god og retningsstyrbar belysning.
Spekula i flere størrelser (lite, mellomstort, stort; langt ved høy BMI), gjerne oppvarmet.
Vannbasert glidemiddel i liten mengde: det forstyrrer ikke cytologi eller HPV-analyse, men overskudd kan forstyrre mikrobiologiske prøver.
Cytologibørste (cervixbørste) eller spatel pluss endocervikal børste, og væskebasert prøveglass.
Prøvetakingspinner for klamydia, gonoré, mykoplasma, våtpreparat.
Hansker, kompresser, dekkeduk.

Før undersøkelsen: la pasienten tømme blæren. Full blære gjør bimanuell palpasjon vanskelig og fører til at descens underestimeres. Tilby medfølgende observatør (chaperone) etter lokal rutine; det anbefales ved alle undersøkelser av bryst, genitalia og rektum. Spør om graviditet, menstruasjonsstatus, tidligere celleprøvesvar og eventuell konisering.

Gjennomføring

Inspeksjon

Pasienten ligger i gynekologisk leie, godt tildekket. Fortell hva du gjør før du gjør det.

Mons pubis og labia majora: hudforandringer, follikulitt, lus.
Lysker og perineum: rødhet, pigmentforandringer, kondylomer, ekskoriasjoner, ulcerasjoner, fissurer, ødem, arr, lichenifisering.
Hele vulva fra klitoris til perianalt: arkitekturforandringer taler for lichen sclerosus.
Klitorishetten: adheranser, arr, inflammasjon.
Uretraåpningen: karunkel, prolaps, lesjoner.
Bartholins kjertler palperes bare ved mistanke om cyste, abscess eller ømhet.
Vurdering av descens under pressing.

Bomullspinnetest ved mistenkt vulvodyni: systematisk lett trykk i vestibulum etter et urskiveskjema, med smertescore 0–10 på hvert punkt.

Spekulumundersøkelse

Sagittalsnitt gjennom kvinnelig bekken med spekulum innført i skjeden og portio synlig mellom bladene — Figur 1. Sagittalsnitt gjennom det lille bekkenet med pasientens forside til venstre. Skambeinet ses fortil, urinblæren bak det, livmoren i normal antevertert og anteflektert posisjon lent framover over blæren, og endetarmen samt korsbeinet baktil. Skjeden løper skrått bakover og nedover. Den stiplede linjen viser spekulumets innføringsretning, som skal følge den aksen og ikke peke rett innover. Bladene er åpnet slik at de holder skjedens fremre og bakre vegg fra hverandre, og portio ligger fritt mellom dem. Det er den bakoverrettede vinklingen som avgjør om portio kommer til syne; ses den ikke, trekk spekulumet litt tilbake med bladene åpne i stedet for å føre det dypere inn.

Be pasienten la knær og hofter falle utover.
Varm og smør spekulumet sparsomt. En forsiktig digital undersøkelse først kan lokalisere cervix og gjøre innføringen mer behagelig.
Skill labia minora og før inn spekulumet med bladene nesten vertikalt (klokken 1 og 7) for å unngå trykk mot uretra.
Før det helt inn, roter til horisontal stilling og åpne bladene langsomt.
Ser du ikke hele cervix: trekk spekulumet litt tilbake med bladene åpne til cervix kommer til syne. Andre grep er å rette mer posteriort, heve bekkenet på en pute, be pasienten hyperflektere hoftene, eller bytte størrelse eller modell.
Dokumenter cervix' farge, størrelse, leie, ektopi, polypper, ulcerasjon, lesjoner, kontaktblødning samt utflodens farge, konsistens, mengde og lukt.

Celleprøve

Prøven tas før eddiksyre appliseres og før eventuell biopsi.

Tre bilder av portio forfra der grensen mellom plateepitel og sylinderepitel ligger stadig nærmere cervikalkanalens åpning med økende alder — Figur 2. Portio forfra i tre aldre. Det bleke, glatte partiet er plateepitel og det røde, finkornede partiet rundt ytre mormunn er sylinderepitel; grensen mellom dem er plateepitel–sylinderepitelgrensen, og transformasjonssonen er området innenfor grensen der sylinderepitel er omdannet til plateepitel. Det er der dysplasien oppstår. Til venstre hos en ung kvinne, der sylinderepitelet ligger langt ute på portio (ektopi) og sonen har spredte retensjonscyster. I midten hos en kvinne i førtiårene, der grensen har trukket seg inn mot åpningen. Til høyre etter menopausen, der grensen ligger trukket opp inne i cervikalkanalen (stiplet) og ikke lenger synes på overflaten: prøven må da nå inn i kanalen for å bli representativ.

Gjennomskjæring av livmorhalsen med cervixbørste til venstre og spatel pluss endocervikal børste til høyre — Figur 3. Livmorhalsen i gjennomskjæring med de to prøvetakingsalternativene. Til venstre cervixbørsten: de lange midtbustene står ned i cervikalkanalen mens de kortere sidebustene ligger flatt an mot portio, slik at én og samme omdreining fanger både sylinderepitel og plateepitel over hele grensen. Børsten roteres fem omdreininger i samme retning. Til høyre den todelte teknikken: spatelen føres an mot portio og roteres én hel omdreining over grensen, og den endocervikale børsten føres deretter inn i kanalen og roteres en kvart til en halv omdreining. Blå linje markerer plateepitel, rød sylinderepitel, og de svarte punktene grensen mellom dem. Prøven er representativ først når celler fra begge sider av den grensen finnes i glasset.

Tørk ikke bort slim med kraftig svabbing: det tar med seg cellene.
Før cervixbørstens sentrale buster inn i cervikalkanalen slik at de ytre bustene ligger an mot portio.
Roter fem omdreininger i samme retning.
Skyll av børsten etter produsentens anvisning i det væskebaserte mediet, eller brekk av hodet ned i glasset.
Sikt mot å få med transformasjonssonen: det er der dysplasien oppstår. Hos postmenopausale kvinner ligger den ofte trukket opp i kanalen og krever endocervikal børste.
Merk glasset og henvisningen med riktig identitet, siste menstruasjon, hormonbehandling, graviditet, spiral, tidligere avvikende prøve og konisering.

Bimanuell og rektovaginal palpasjon

Før pekefinger og langfinger inn i skjeden under cervix. Legg den andre hånden ovenfor symfysen og trykk forsiktig nedover. Vurder uterus' størrelse (normalt omkring 7 × 5 × 3 cm), leie, konsistens og bevegelighet, samt adneksa med tanke på resistenser og ømhet. Ruggeømhet i cervix taler for salpingitt.

Rektovaginal palpasjon (pekefinger vaginalt, langfinger rektalt) vurderer det rektovaginale septum og kan avdekke resistenser i fossa Douglasi.

Komplikasjoner

Ubehag og smerte; kontaktblødning fra cervix etter prøvetaking er vanlig og ufarlig.
Vasovagal reaksjon.
Retraumatisering hos pasient med tidligere overgrep.
Slimhinneskade av for stort eller for tørt spekulum.
Sjelden: oppadstigende infeksjon etter instrumentering.

Etterbehandling og oppfølging

Informer om at lett blødning i et par dager er forventet etter celleprøve. Fortell hvordan og når svaret kommer, og hva som skjer ved avvikende funn.

flowchart TD
  A[Celleprøve tatt i væskebasert medium] --> B[HPV-analyse]
  B -- Negativ --> C[Ny prøve etter screeningintervallet]
  B -- Positiv --> D[Reflekscytologi på samme prøve]
  D -- Normal cytologi --> E[Oppfølgende prøve etter det nasjonale programmet]
  E --> F[Vedvarende HPV?]
  F -- Nei --> C
  F -- Ja --> G[Henvisning til kolposkopi]
  D -- ASCUS eller LSIL --> H[Håndtering etter alder i henhold til det nasjonale programmet]
  H --> G
  D -- HSIL, AGC eller mistanke om kreft --> G
  I[Synlig cervixforandring ved undersøkelsen] --> J[Henvisning uansett prøvesvar]
  K[Postmenopausal blødning] --> L[Henvisning for endometrievurdering uansett prøvesvar]

Funn	Håndtering
HPV-negativ prøve	Ny prøve etter screeningintervallet i det nasjonale programmet
HPV-positiv med normal cytologi	Oppfølgingsprøve etter det nasjonale programmet; vedvarende HPV fører til kolposkopi
HPV-positiv med avvikende cytologi (ASCUS, LSIL, HSIL, AGC)	Henvisning til kolposkopi; ved ASCUS og LSIL styres håndteringen av alder
Synlig cervixforandring	Henvisning uansett cytologisvar: en normal celleprøve utelukker ikke kreft
Postmenopausal blødning	Henvisning for endometrievurdering uansett celleprøvesvar

Vanlige fallgruver

Å stole på en normal celleprøve ved en synlig forandring. En makroskopisk suspekt portio skal henvises, punktum.
Transformasjonssonen oversett: prøven blir formelt tatt, men diagnostisk verdiløs. Hos postmenopausale kvinner ligger grensen inne i kanalen og krever endocervikal børste.
Kraftig rengjøring før prøvetaking fjerner nettopp de cellene som skal analyseres.
For mye glidemiddel forstyrrer mikrobiologiske analyser.
Full blære ved bimanuell palpasjon og vurdering av descens.
Spekulum innført horisontalt gir trykk mot uretra og unødvendig smerte.
Digital undersøkelse ved blødning sent i svangerskapet før placentas leie er kjent.
Ingen informasjon mellom trinnene. Samtykke til undersøkelsen er ikke samtykke til hvert enkelt deltrinn.