Sammendrag

Svangerskap endrer tyreoideafysiologien og tolkningen av tyreoideaprøver. TSH skal primært vurderes mot metodespesifikke og svangerskapstilpassede referanseområder. Dersom slike mangler, kan en øvre TSH-grense på omkring 4,0 mIE/L brukes pragmatisk, men presisjonen er dårligere enn med lokale svangerskapsspesifikke referanseområder [1,2]. Universell screening identifiserer flere kvinner med avvikende prøvesvar, men er ikke vist å bedre obstetriske eller neonatale utfall. Målrettet prøvetaking anbefales derfor ved symptomer, tidligere tyreoideasykdom, struma, annen autoimmun sykdom, infertilitet, gjentatte spontanaborter eller behandling som påvirker tyreoidea [3].

Manifest hypotyreose skal behandles umiddelbart med levotyroksin. Kvinner som allerede bruker levotyroksin, bør vanligvis øke ukedosen med cirka 25 til 30 prosent straks ved positiv graviditetstest og kontrollere TSH og fritt T4 hver fjerde uke i første halvdel av svangerskapet [4]. Behandling av subklinisk hypotyreose er best begrunnet ved TSH over det svangerskapsspesifikke referanseområdet, særlig ved TSH over 4,0 mIE/L og ved positive TPO-antistoffer. Nytten ved TSH 2,5 til 4,0 mIE/L er usikker, og overbehandling skal unngås.

Lav TSH i første trimester er ofte fysiologisk eller skyldes gestasjonell forbigående tyreotoksikose. Tyreostatika skal da ikke gis. Graves sykdom behandles med laveste effektive dose, vanligvis propyltiouracil i første trimester og deretter tiamazol. Målet er maternelt fritt T4 i øvre del av det svangerskapsspesifikke referanseområdet, ikke normalisering av TSH. TSH-reseptorantistoffer (TRAS) skal analyseres hos alle gravide med aktuell eller tidligere Graves sykdom, også etter tyreoidektomi eller radiojodbehandling. TRAS minst tre ganger over metodens øvre referansegrense gir indikasjon for målrettet fosterovervåking.

Radiojod er kontraindisert under svangerskap og amming. Tyreoideakirurgi kan ved sterk indikasjon utføres i andre trimester. Postpartum skal levotyroksindosen vanligvis tilbakeføres til dosen før svangerskapet. Kvinner med autoimmun tyreoideasykdom må følges opp med tanke på postpartumtyreoiditt og residiv av Graves sykdom.

Bakgrunn og epidemiologi

Tyreoideasykdom er, etter diabetes, en av de vanligste endokrine sykdomsgruppene under svangerskap. Manifest hypotyreose forekommer hos cirka 0,2 til 0,6 prosent og manifest hypertyreose hos cirka 0,2 til 0,7 prosent av gravide. Forekomsten av subklinisk hypotyreose varierer betydelig, fra noen få prosent til over 15 prosent, avhengig av populasjon, jodstatus, analysemetode og hvilken øvre TSH-grense som brukes. TPO-antistoffer påvises hos cirka 5 til 15 prosent [1].

De vanligste årsakene er:

Hashimotos tyreoiditt ved hypotyreose
Graves sykdom ved patologisk hypertyreose
gestasjonell forbigående tyreotoksikose ved hCG-mediert hypertyreose tidlig i svangerskapet
tidligere tyreoidektomi eller radiojodbehandling
legemidler, først og fremst amiodaron, litium og eksogent tyreoideahormon
sjeldnere toksisk adenom, toksisk multinodulær struma, tyreoiditt eller trofoblastsykdom

Tyreoideahormoner er sentrale for placentafunksjon, fostervekst og hjernens utvikling. Fosterets egen hormonproduksjon er begrenset i første trimester, og fosteret er da i stor grad avhengig av maternelt T4. Samtidig bygger assosiasjonene mellom lette laboratorieavvik og svangerskapsutfall hovedsakelig på observasjonsstudier. Assosiasjon betyr ikke nødvendigvis at legemiddelbehandling bedrer utfallet.

Subklinisk hypotyreose er assosiert med svangerskapstap, placentaløsning, prematur vannavgang og neonatal død [5]. I en metaanalyse av individuelle deltakerdata var risikoen for prematur fødsel 6,1 prosent ved subklinisk hypotyreose og 5,0 prosent ved eutyreose, tilsvarende en oddsratio på 1,29 [6]. En annen analyse fant preeklampsi hos 3,6 prosent sammenlignet med 2,1 prosent, oddsratio 1,53 [7]. De absolutte risikoforskjellene er altså små ved lett dysfunksjon, noe som er viktig når behandlingsnytte veies mot overbehandling.

Fysiologiske endringer som styrer diagnostikken

hCG og TSH

Humant koriongonadotropin, hCG, stimulerer TSH-reseptoren. hCG når vanligvis sin høyeste konsentrasjon omkring svangerskapsuke 8 til 10, noe som øker tyreoideahormonproduksjonen og senker TSH. En TSH under det vanlige referanseområdet, iblant helt supprimert, kan derfor være fysiologisk i første trimester.

Tyroksinbindende globulin

Østrogen øker konsentrasjonen av tyroksinbindende globulin, TBG. Totalt T4 og totalt T3 stiger derfor, mens konsentrasjonen av frie hormoner påvirkes mindre. Vanlige immunkjemiske analyser av fritt T4 påvirkes imidlertid av endrede bindingsproteiner, albumin og fettsyrer. Resultatene blir metodeavhengige, særlig senere i svangerskapet [4].

Dersom et pålitelig svangerskapsspesifikt referanseområde for fritt T4 mangler, kan totalt T4 eller fritt T4-indeks være et alternativ. Etter cirka uke 16 kan totalt T4 vurderes mot omtrent 1,5 ganger referanseområdet for ikke-gravide [8].

Økt hormon- og jodbehov

Tyreoideahormonproduksjonen øker, den renale jodclearancen stiger, og jod transporteres over placenta. Levotyroksinbehovet øker derfor ofte tidlig, særlig hos kvinner uten fungerende tyreoideavev. Tyreoidea kan forstørres noe under svangerskap, fremfor alt ved lav jodtilgang.

Klinisk bilde

Hypotyreose

Vanlige symptomer er tretthet, frysing, obstipasjon, tørr hud, muskelkramper, konsentrasjonsvansker og vektøkning. Mange av disse forekommer også ved normalt svangerskap. Mer veiledende funn er uttalt bradykardi, langsom refleksrelaksasjon, struma, markert hudtørrhet, uforklart hyponatremi eller uforholdsmessig tretthet.

Manifest og utilstrekkelig behandlet hypotyreose er assosiert med spontanabort, anemi, svangerskapshypertensjon, preeklampsi, placentaløsning, prematur fødsel og postpartumblødning [1].

Hypertyreose

Symptomer er palpitasjoner, tremor, varmeintoleranse, svetting, uro, søvnforstyrrelser og muskelsvakhet. Følgende taler for patologisk hypertyreose snarere enn normalt svangerskap:

vekttap eller manglende forventet vektøkning
uttalt hviletakykardi
diffus struma med bilyd
endokrin oftalmopati
symptomer som debuterte før svangerskapet
tidligere Graves sykdom
tydelig forhøyet fritt T4 eller totalt T4
positiv TRAS

Ubehandlet Graves sykdom medfører risiko for spontanabort, preeklampsi, hjertesvikt, prematur fødsel, veksthemming, fosterdød og tyreotoksisk krise [8].

Gestasjonell forbigående tyreotoksikose

Gestasjonell forbigående tyreotoksikose debuterer typisk i uke 4 til 10 og går vanligvis tilbake i løpet av uke 14 til 20. Tilstanden er vanligere ved hyperemesis gravidarum, flerlingsvangerskap og trofoblastsykdom. Pasienten har oftest ikke struma, oftalmopati eller tidligere Graves sykdom. TRAS er negativ, og T3-stigningen er vanligvis mindre uttalt enn ved Graves sykdom [8].

Utredning og diagnostikk

Hvem skal testes?

Evidensen støtter ikke at universell screening bedrer kliniske utfall. I to randomiserte studier med til sammen 26 408 deltakere identifiserte universell screening flere kvinner med hypotyreose, men reduserte ikke tydelig preeklampsi, prematur fødsel, spontanabort, perinatal død eller lav IQ hos barnet [3].

TSH bør analyseres tidlig i svangerskapet ved:

kjent eller tidligere tyreoideasykdom
pågående behandling med levotyroksin eller tyreostatika
tidligere tyreoideakirurgi eller radiojodbehandling
struma eller tyreoideaknute
symptomer eller funn som taler for hypo- eller hypertyreose
positive TPO-antistoffer
type 1-diabetes eller annen autoimmun sykdom
tidligere strålebehandling mot hode eller hals
familieanamnese med autoimmun tyreoideasykdom
infertilitet eller gjentatte svangerskapstap
tidligere prematur fødsel
bruk av amiodaron eller litium
mistenkt uttalt jodmangel

Basal laboratorieutredning

Start med TSH. Suppler med fritt T4 ved TSH utenfor det svangerskapsspesifikke referanseområdet eller ved sterk klinisk mistanke. Ved mistenkt hypertyreose kan totalt eller fritt T3 være verdifullt, særlig ved mistenkt T3-toksikose eller autonom knute.

TPO-antistoffer analyseres ved forhøyet TSH, mistenkt autoimmun tyreoiditt eller når resultatet kan påvirke behandlingsbeslutninger og oppfølging. TRAS brukes ved mistenkt eller tidligere Graves sykdom. Tg-antistoffer tilfører vanligvis ingenting i rutinemessig svangerskapsutredning.

Lokale, metodespesifikke og svangerskapstilpassede referanseområder skal brukes når de finnes. En internasjonal analyse av 52 496 svangerskap viste at generelle matematiske justeringer av referanseområder for ikke-gravide ga betydelig feilklassifisering mellom ulike populasjoner [2]. Dersom lokalt referanseområde mangler, brukes ofte 4,0 mIE/L som pragmatisk øvre TSH-grense.

Laboratoriefunn	Klassifikasjon	Initial håndtering
TSH forhøyet, fritt T4 lavt	Manifest hypotyreose	Behandle umiddelbart med levotyroksin
TSH minst 10 mIE/L, fritt T4 normalt eller lavt	Uttalt hypotyreose	Behandle som manifest hypotyreose
TSH over det svangerskapsspesifikke referanseområdet, fritt T4 normalt	Subklinisk hypotyreose	Vurder TSH-nivå, TPO-antistoffer og svangerskapsuke
TSH normalt, fritt T4 lavt	Isolert hypotyroksinemi	Verifiser prøven, vurder metode, jod- og jernstatus, behandle ikke rutinemessig
TSH lavt, fritt T4 normalt	Subklinisk hypertyreose eller fysiologisk suppresjon	Vanligvis ingen behandling
TSH lavt, fritt T4 forhøyet	Manifest biokjemisk hypertyreose	Skill Graves sykdom fra hCG-mediert tyreotoksikose og tyreoiditt

Isolert hypotyroksinemi

Isolert hypotyroksinemi innebærer fritt T4 under den nedre svangerskapstilpassede grensen, ofte under 2,5. eller 5. persentil, med normal TSH. Diagnosen er sårbar for analysefeil og uegnede referanseområder.

Tilstanden er i observasjonsstudier assosiert med prematur fødsel, svangerskapsdiabetes, prematur vannavgang og makrosomi, men kausaliteten er uklar. Randomiserte data har ikke vist bedret nevrokognitiv utvikling etter levotyroksinbehandling [9]. Rutinebehandling anbefales derfor ikke. Kontroller om avviket vedvarer, og vurder jodmangel, jernmangel, legemidler eller allmennsykdom.

Diagnostikk ved lav TSH

flowchart TD
A["Lav TSH under svangerskap"] --> B["Analyser fritt T4<br>og ved behov T3"]
B --> C["Normalt fritt T4"]
C --> D["Fysiologisk suppresjon eller<br>subklinisk hypertyreose<br>Ingen tyreostatisk behandling"]
B --> E["Forhøyet fritt T4"]
E --> F["Anamnese, status og TRAS"]
F -->|"TRAS positiv eller Graves-funn"| G["Graves sykdom<br>Behandle og følg fosteret"]
F -->|"TRAS negativ, hyperemesis,<br>tidlig svangerskap"| H["Gestasjonell forbigående<br>tyreotoksikose<br>Symptomatisk behandling"]
F -->|"Smerte eller nodulær tyreoidea"| I["Utred tyreoiditt eller<br>autonom knute"]

Bildediagnostikk

Ultralyd av tyreoidea er trygt under svangerskap og brukes ved palpabel knute, asymmetrisk struma, kompresjonssymptomer eller uklar årsak til tyreotoksikose. Doppler kan støtte diagnosen Graves sykdom ved å vise økt vaskularitet, men erstatter ikke TRAS.

Tyreoideascintigrafi og måling av radiojodopptak er kontraindisert under svangerskap.

Differensialdiagnoser

Klinisk situasjon	Viktige differensialdiagnoser	Funn som skiller
Tretthet og vektøkning	Normalt svangerskap, jernmangel, depresjon, søvnforstyrrelse	TSH og fritt T4, blodstatus, klinisk sammenheng
Lav TSH i første trimester	Fysiologisk hCG-effekt, gestasjonell tyreotoksikose, Graves sykdom	Fritt T4, T3, TRAS, struma og oftalmopati
Hyperemesis og tyreotoksikose	Gestasjonell tyreotoksikose, Graves sykdom, flerlingsvangerskap, trofoblastsykdom	Obstetrisk ultralyd, hCG, TRAS
Lavt fritt T4 med normal TSH	Analyseinterferens, isolert hypotyroksinemi, jern- eller jodmangel, sentral hypotyreose	Gjentatt prøve, totalt T4, hypofyseanamnese
Tyreotoksikose postpartum	Postpartumtyreoiditt, residiv av Graves sykdom, eksogent hormon	TRAS, T3 i forhold til T4, forløp og vaskularitet
Palpabel knute	Benign kolloidknute, cyste, tyreoiditt, tyreoideacancer	Ultralyd og ved indikasjon finnålsaspirasjon

Behandling

Prekonsepsjonell håndtering

Kvinner med kjent tyreoideasykdom bør om mulig ha stabil sykdom før konsepsjon. Ved levotyroksinbehandling tilstrebes TSH innenfor referanseområdet og vanligvis under 2,5 mIE/L før svangerskap [4].

Aktiv Graves sykdom bør være stabil før konsepsjon. Drøft tyreostatika, kirurgi og radiojod ut fra svangerskapsplanene. Etter radiojod bør konsepsjon utsettes i minst seks måneder og til stabil eutyreose er oppnådd. Radiojod kan dessuten øke TRAS i måneder eller år, noe som påvirker fosteret selv om moren senere er hypotyreot [8].

Manifest hypotyreose

Manifest hypotyreose og TSH minst 10 mIE/L skal behandles med levotyroksin. Behandlingen skal startes uten opphold, særlig i første trimester. Dosen velges ut fra kroppsvekt, gjenværende tyreoideafunksjon, TSH-stigning, etiologi og eventuell hjertesykdom.

TSH og fritt T4 kontrolleres etter cirka fire uker. Målet er TSH i nedre eller midtre del av det svangerskapsspesifikke referanseområdet, alternativt under cirka 2,5 mIE/L når lokalt behandlingsmål mangler. Supprimert TSH og fritt T4 over referanseområdet taler for overbehandling.

Kvinner med etablert levotyroksinbehandling kan øke ukedosen med 25 til 30 prosent ved positiv graviditetstest, for eksempel ved å ta to ekstra ordinære døgndoser per uke. Deretter justeres dosen etter prøvesvar [4].

Levotyroksin tas fastende med vann. Jern, kalsium, antacida og vitamintilskudd for gravide reduserer absorpsjonen og bør tas med minst fire timers mellomrom.

Subklinisk hypotyreose

Subklinisk hypotyreose er assosiert med ugunstige svangerskapsutfall, men behandlingsstudiene er motstridende. En metaanalyse som prioriterte studier med lavere risiko for bias, fant ingen statistisk sikker reduksjon av prematur fødsel, spontanabort, svangerskapshypertensjon, preeklampsi eller svangerskapsdiabetes [10]. En senere analyse av randomiserte studier fant derimot en mulig reduksjon av prematur fødsel når TSH var over 4,0 mIE/L, men ingen nytte ved TSH 2,5 til 4,0 mIE/L [11].

En praktisk strategi er:

TSH minst 10 mIE/L: behandle.
TSH over det svangerskapsspesifikke referanseområdet og positive TPO-antistoffer: behandle.
TSH over det svangerskapsspesifikke referanseområdet, men under 10 mIE/L, og negative TPO-antistoffer: vurder behandling, særlig ved TSH over 4,0 mIE/L, tidlig svangerskap eller tidligere svangerskapstap.
TSH 2,5 til 4,0 mIE/L: behandle ikke rutinemessig. Individualiser bare ved særlige risikofaktorer.
Normal TSH med kun positive TPO-antistoffer: ingen rutinemessig levotyroksinbehandling.

Overbehandling er ikke ufarlig. Både lave og høye TSH-konsentrasjoner er assosiert med preeklampsi, noe som taler for et moderat behandlingsmål snarere enn maksimal TSH-suppresjon [7].

Positive TPO-antistoffer ved eutyreose

Positive TPO-antistoffer er assosiert med en noe økt risiko for spontanabort og prematur fødsel. Det innebærer også redusert tyreoideareserve og risiko for at TSH stiger i løpet av svangerskapet. Kontroller TSH omtrent hver fjerde uke frem til midten av svangerskapet.

T4LIFE-studien inkluderte eutyreote kvinner med minst to tidligere svangerskapstap og fant ingen økt andel levendefødte med levotyroksin sammenlignet med placebo, henholdsvis 50 og 48 prosent [12]. En nyere metaanalyse har rapportert en mulig reduksjon av spontanaborter, relativ risiko 0,78, men ingen sikker bedring av levendefødsel eller prematuritet, og resultatene var påvirket av mindre studier med varierende definisjoner [13]. Samlet er det ikke grunnlag for rutinebehandling av alle eutyreote kvinner med positive TPO-antistoffer.

Graves sykdom

Tyreostatika passerer placenta. Målet er derfor ikke en helt normal maternell hormonprofil, men laveste dose som holder fritt T4 i øvre del av det svangerskapsspesifikke referanseområdet, eller totalt T4 omkring øvre svangerskapsgrense. TSH kan forbli supprimert lenge og skal ikke alene styre doseøkning [8].

Propyltiouracil foretrekkes i første trimester fordi tiamazol under organogenesen er assosiert med blant annet aplasia cutis, koanalatresi, øsofagusatresi og bukveggsdefekter. Etter første trimester bør overgang til tiamazol vurderes fordi propyltiouracil kan gi alvorlig hepatotoksisitet.

En metaanalyse anslo den justerte relative risikoen for medfødte misdannelser til 1,28 etter eksponering for tiamazol eller karbimazol og 1,16 etter propyltiouracil. Den absolutte overrisikoen ble anslått til cirka henholdsvis 17 og 10 tilfeller per 1 000 levendefødte [14]. En annen analyse fant sammenlignbare risikoestimater og understreket at også ubehandlet hypertyreose medfører risiko [15].

Fritt T4 eller totalt T4 kontrolleres to til fire uker etter behandlingsstart eller doseendring, deretter omtrent hver fjerde uke når tilstanden er stabil. Kombinasjonen av høydose tyreostatika og levotyroksin, såkalt block and replace, skal ikke brukes fordi tyreostatika passerer placenta bedre enn levotyroksin og kan gi føtal hypotyreose.

Kortvarig behandling med propranolol kan brukes ved uttalt tremor og takykardi. Langvarig behandling bør unngås på grunn av risiko for føtal veksthemming, bradykardi og neonatal hypoglykemi.

Legemiddel	Dose	Kommentar
Levotyroksin ved etablert behandling	Øk total ukedose med cirka 25 til 30 prosent ved positiv graviditetstest, for eksempel to ekstra ordinære døgndoser per uke	Juster deretter etter TSH og fritt T4 hver fjerde uke
Propyltiouracil	50 til 150 mg hver åttende time	Foretrekkes i første trimester. Bruk laveste effektive dose og vurder overgang etter uke 16
Tiamazol	Vanligvis 5 til 20 mg én gang daglig, ved alvorlig sykdom iblant opptil 30 til 40 mg daglig	Unngå om mulig under organogenesen i første trimester
Propranolol	10 til 20 mg hver sjette til åttende time	Bare kortvarig ved uttalte adrenerge symptomer
Levotyroksin ved isolert hypotyroksinemi	Ingen rutinemessig dose anbefales	Behandlingsnytte er ikke vist

Pasienter skal instrueres om å seponere tyreostatika umiddelbart og søke lege ved feber, sår hals eller munnsår med tanke på agranulocytose. Blodstatus skal da tas akutt. Ikterus, mørk urin, magesmerter eller uttalt kvalme gir indikasjon for leverprøver og seponering i påvente av vurdering.

TRAS og fosterovervåking

TRAS skal analyseres tidlig i svangerskapet hos kvinner med:

aktiv Graves sykdom
tidligere Graves sykdom
tidligere radiojodbehandling eller tyreoidektomi for Graves sykdom
tidligere foster eller barn med neonatal tyreoideadysfunksjon

Dersom TRAS er negativ tidlig og moren ikke bruker tyreostatika, er det vanligvis ikke behov for ytterligere antistoffkontroll. Ved positiv TRAS eller pågående tyreostatikabehandling gjentas prøven omkring uke 18 til 22. Ved vedvarende forhøyning gjentas den omkring uke 28 til 34 [4,8].

TRAS minst tre ganger over metodens øvre referansegrense gir indikasjon for svangerskapsoppfølging i spesialisthelsetjenesten med ultralydvurdering av:

fostervekst
føtal hjertefrekvens
tyreoideas størrelse
fostervannsmengde
tegn på hjertesvikt eller hydrops
skjelettmodning når denne kan vurderes

Føtal takykardi over 160 slag per minutt i mer enn ti minutter, struma, akselerert skjelettmodning, veksthemming eller hydrops taler for føtal hypertyreose. Føtal struma med forsinket skjelettmodning kan i stedet skyldes overbehandling med tyreostatika og føtal hypotyreose [8]. Kordocentese skal forbeholdes situasjoner der diagnosen forblir uklar og resultatet forventes å endre behandlingen.

Gestasjonell forbigående tyreotoksikose

Tyreostatika skal ikke gis. Behandle hyperemesis med væske, elektrolytter, tiamin og antiemetika. Propranolol kan gis kortvarig ved alvorlige adrenerge symptomer. Kontroller tyreoideaprøver etter to til fire uker dersom fritt T4 er tydelig forhøyet eller diagnosen er usikker. Manglende bedring etter cirka uke 18 til 20 bør føre til ny diagnostisk vurdering.

Tyreotoksisk krise

Tyreotoksisk krise er en klinisk diagnose med høy feber, uttalt takykardi eller arytmi, hjertesvikt, gastrointestinale symptomer og nevrologisk påvirkning. Diagnostiske skåringssystemer er ikke validert for gravide. Insidensen er anslått til omkring 3 tilfeller per million svangerskap og rapportert sykehusmortalitet til 3 til 11 prosent [16].

Behandlingen skal skje på intensivavdeling i samarbeid med endokrinolog, obstetriker og anestesilege. Gi umiddelbart tyreostatika, betablokade med hensyn til hjertefunksjonen, jod tidligst én time etter tyreostatika, glukokortikoid, væske, nedkjøling og behandling av utløsende årsak. Forløsning skal ikke igangsettes utelukkende på grunn av krisen før moren er stabilisert.

Kirurgi og radiojod

Tyreoidektomi vurderes ved:

alvorlig reaksjon på begge tyreostatika
behov for høye doser uten tilstrekkelig kontroll
stor struma med kompresjon
mistenkt aggressiv cancer
manglende etterlevelse som medfører betydelig maternell eller føtal risiko

Dersom operasjon er nødvendig, er andre trimester vanligvis mest egnet. Radiojod er absolutt kontraindisert under svangerskap. Det er også kontraindisert under amming.

Jod

Svangerskap øker jodbehovet, men både mangel og overskudd kan gi tyreoideadysfunksjon. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte et tilskudd som inneholder 150 mikrogram jod daglig for gravide og ammende, men dette må tilpasses kosthold, berikning og regional jodstatus [1].

Randomiserte studier har ikke gitt sikker dokumentasjon for bedrede svangerskaps- eller barneutfall ved rutinemessig tilskudd i populasjoner med lett til moderat jodmangel [17]. En metaanalyse fant ingen sikker bedring av kognitive, språklige eller motoriske utfall hos barn [18]. Unngå høydosetilskudd, tareprodukter og gjentatt eksponering for store jodmengder. Svensk praksis bør tilpasses gjeldende svenske nasjonale kostråd og innholdet i de vitamintilskuddene for gravide som brukes.

Tyreoideaknuter og cancer

En nyoppstått eller voksende knute utredes med TSH og ultralyd. Finnålsaspirasjon er trygt under svangerskap og utføres i henhold til ultralydbasert malignitetsrisiko. Scintigrafi skal ikke brukes.

De fleste differensierte tyreoideacancere kan følges under svangerskapet og opereres etter fødselen uten forverret prognose. Kirurgi i andre trimester vurderes ved rask tumorvekst, truende luftveisobstruksjon, omfattende lymfeknutesykdom eller aggressiv histologi [19]. Radiojodbehandling utsettes til etter svangerskapet og avsluttet amming.

Oppfølging og prognose

Oppfølging under svangerskapet

Ved levotyroksinbehandling kontrolleres TSH og fritt T4 omtrent hver fjerde uke frem til uke 20 og deretter minst én gang per trimester. Ekstra kontroll gjøres fire uker etter doseendring.

Ved tyreostatikabehandling kontrolleres fritt T4 eller totalt T4 hver andre til fjerde uke til stabilitet er oppnådd, deretter omtrent hver fjerde uke. Dokumenter aktuell diagnose, legemidler, dose, siste prøvesvar og TRAS før fødselen.

Etter fødselen

Kvinner som økte levotyroksindosen under svangerskapet, går vanligvis straks tilbake til dosen før svangerskapet. TSH kontrolleres etter cirka seks uker. Dersom levotyroksin ble startet utelukkende for lett subklinisk hypotyreose under svangerskapet, kan seponering eller dosereduksjon vurderes postpartum, fulgt av TSH etter cirka seks uker.

Graves sykdom forverres ofte postpartum når den immunologiske aktiviteten vender tilbake. Kontroller TSH og fritt T4 cirka seks uker postpartum, og tidligere ved symptomer. Tiamazol er vanligvis førstevalg under amming. Doser opptil 20 mg daglig er brukt uten påvist negativ påvirkning av barnets tyreoideafunksjon i tilgjengelige studier [8].

Postpartumtyreoiditt

Postpartumtyreoiditt er en autoimmun destruktiv tyreoiditt i løpet av det første året etter fødselen. Insidensen er omkring 5,4 prosent. Det klassiske bifasiske forløpet med tyreotoksikose etterfulgt av hypotyreose forekommer bare hos cirka 22 prosent. Omkring 30 prosent har kun en tyreotoksisk fase og 48 prosent kun hypotyreose [20].

Den tyreotoksiske fasen behandles ikke med tyreostatika, fordi hormonet frigjøres ved destruksjon og ikke ved økt syntese. Propranolol kan brukes kortvarig ved symptomer. Symptomatisk hypotyreose behandles med levotyroksin, særlig under amming eller ved ønske om nytt svangerskap. Etter 6 til 12 måneder kan nedtrapping forsøkes dersom nytt svangerskap ikke planlegges.

Mellom 20 og 40 prosent utvikler permanent hypotyreose etter postpartumtyreoiditt [20]. Årlig TSH-kontroll er derfor rimelig. Risikoen for tilbakefall ved fremtidige svangerskap er høy.

Barnet etter maternell Graves sykdom

Nyfødtlege skal informeres før fødselen dersom moren har positiv TRAS, bruker tyreostatika eller har hatt vanskelig regulerbar Graves sykdom. Barnet kan utvikle:

hypertyreose på grunn av maternelle stimulerende TRAS
hypotyreose på grunn av maternell tyreostatikabehandling
sentral hypotyreose etter langvarig føtal eksponering for høye tyreoideahormonnivåer

Neonatal hypertyreose kan debutere først etter to til tre døgn, når maternelle tyreostatika er eliminert. Klinisk vurdering og tyreoideaprøver planlegges derfor i samarbeid med nyfødtlege, i tillegg til ordinær nyfødtscreening [8].

Prognose

Velbehandlet manifest hypotyreose har som regel god maternell og føtal prognose. Ved Graves sykdom reduseres risikoen tydelig når hormonproduksjonen holdes under kontroll, men risikoen for føtal og neonatal sykdom vedvarer ved høy TRAS. Lette laboratorieavvik gir betydelig mindre absolutte risikoøkninger enn manifest sykdom. Håndteringen bør derfor prioritere trygg behandling av manifest dysfunksjon, tidlig dosetilpasning og unngåelse av både underbehandling og overbehandling.

Kilder

Puthiyachirakal MA et al. Overview of thyroid disorders in pregnancy. Maternal Health, Neonatology and Perinatology 2025. PMID: 40170119
Osinga JAJ et al. Defining Gestational Thyroid Dysfunction Through Modified Nonpregnancy Reference Intervals: An Individual Participant Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39083675
Spencer L et al. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26387772
Singh P, Boelaert K. Controversies in thyroid disease management in pregnancy. Clinical Medicine 2025. PMID: 39826831
Maraka S et al. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2016. PMID: 26837268
Korevaar TIM et al. Association of Thyroid Function Test Abnormalities and Thyroid Autoimmunity With Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019. PMID: 31429897
Toloza FJK et al. Association between maternal thyroid function and risk of gestational hypertension and pre-eclampsia: a systematic review and individual-participant data meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35255260
Nguyen CT et al. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review. Clinical Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29507751
Zhuo L et al. Obstetric and offspring outcomes in isolated maternal hypothyroxinaemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36422828
Jiao XF et al. The impact of levothyroxine therapy on the pregnancy, neonatal and childhood outcomes of subclinical hypothyroidism during pregnancy: An updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 36034430
Sankoda A et al. Effects of Levothyroxine Treatment on Fertility and Pregnancy Outcomes in Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Thyroid 2024. PMID: 38368537
van Dijk MM et al. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxidase antibody positive women with recurrent pregnancy loss: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35298917
Provinciatto H et al. Levothyroxine in euthyroid pregnant women with thyroid peroxidase antibody: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2025. PMID: 41341943
Agrawal M et al. Antithyroid drug therapy in pregnancy and risk of congenital anomalies: Systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2022. PMID: 34845757
Morales DR et al. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations. British Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33783857
Vadini V et al. Thyroid storm in pregnancy: a review. Thyroid Research 2024. PMID: 38229163
Harding KB et al. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28260263
Dineva M et al. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. American Journal of Clinical Nutrition 2020. PMID: 32320029
Tang L, Angell TE. Thyroid cancer. Seminars in Perinatology 2025. PMID: 40089326
Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22312089