Traumatisk hjerneskade hos barn: vurdering og håndtering

Sammendrag

Traumatisk hjerneskade hos barn omfatter alt fra hjernerystelse med normal bildediagnostikk til ekspansiv intrakraniell blødning og alvorlig diffus hjerneskade. Den initiale håndteringen skal prioritere forebygging av sekundær hjerneskade gjennom fri luftvei, adekvat oksygenering, normoventilasjon, sirkulatorisk stabilitet, normotermi og rask identifisering av skader som krever nevrokirurgi. Hypoksi og hypotensjon skal behandles umiddelbart.

Etter stabilisering vurderes bevissthetsnivå med alderstilpasset Glasgow Coma Scale, pupiller, fokalnevrologi, symptomutvikling, skademekanisme og tegn på skallefraktur. Ved lett stumpt hodetraume med GCS 14 til 15 kan PECARN brukes for å identifisere barn med svært lav risiko for klinisk betydningsfull hjerneskade, der CT kan unngås. Regelen må ikke brukes ved mistenkt mishandling, penetrerende traume, kjent blødningsforstyrrelse eller som erstatning for klinisk vurdering. Barn med intermediær risiko kan ofte observeres med gjentatte nevrologiske kontroller i stedet for umiddelbart å gjennomgå CT.

Alvorlig traumatisk hjerneskade, vanligvis definert som GCS 3 til 8 etter initial stabilisering, krever intubasjon, akutt CT, tidlig kontakt med nevrokirurg og behandling på barneintensivavdeling. Intrakranielt trykk behandles trinnvis. Grunntiltakene er nøytral hodestilling, hevet hodeende, analgesi og sedasjon, normoksi, normokapni, normotermi, behandling av kramper og opprettholdelse av cerebralt perfusjonstrykk. Hypertont natriumklorid er førstevalg ved intrakraniell hypertensjon. Profylaktisk hypotermi anbefales ikke. Dekompressiv kraniektomi kan vurderes ved nevrologisk forverring, herniering eller behandlingsrefraktær intrakraniell hypertensjon.

Etter hjernerystelse anbefales relativ fysisk og kognitiv hvile de første 24 til 48 timene, deretter gradvis retur til skole og symptomstyrt aktivitet. Barnet må ikke returnere til kontaktidrett samme dag, og full skoleretur bør komme før ubegrenset idrett. Vedvarende hodepine, svimmelhet, synsplager, søvnforstyrrelse, affektive symptomer eller kognitive vansker krever målrettet oppfølging og rehabilitering.

Bakgrunn og epidemiologi

Traumatisk hjerneskade forårsakes av en ytre mekanisk kraft mot hodet eller av akselerasjon, retardasjon eller rotasjon som overfører energi til hjernen. Tilstanden er heterogen og kan omfatte hjernerystelse, kontusjon, diffus aksonal skade, intrakraniell blødning, skallefraktur og sekundær cerebral hevelse. Globalt inntreffer anslagsvis 50 til 60 millioner traumatiske hjerneskader årlig. Barn og ungdom utgjør en av gruppene med høyest insidens [1].

Mer enn 90 prosent av pasientene med hjerneskade som vurderes på sykehus, har en lett skade. Blant barn med lett stumpt hodetraume er klinisk betydningsfull traumatisk hjerneskade uvanlig, vanligvis omkring 1 prosent eller mindre. Til tross for dette må den lille gruppen som trenger nevrokirurgi identifiseres uten at et stort antall lavrisikopasienter utsettes for unødvendig ioniserende stråling [2].

Skademekanismen varierer med alderen. Fall i hjemmet dominerer hos yngre barn. Trafikkulykker, sykkelulykker, fritidsaktiviteter, idrett og vold blir vanligere med økende alder. Traumatisk hjerneskade forekommer hos omkring to tredjedeler av barn med polytraume og har stor betydning for mortalitet og langtidsutfall [3].

Spedbarn og små barn har relativt stort og tungt hode, svakere nakkemuskulatur, tynnere skalleben og andre biomekaniske forutsetninger enn voksne. Åpne suturer og fontaneller kan tillate en viss volumøkning, men beskytter ikke mot intrakraniell hypertensjon. Små barn har dessuten begrenset evne til å beskrive hodepine, hukommelsestap, synsplager og svimmelhet. Vurderingen må derfor i stor grad bygge på atferdsendring, interaksjon, trøstbarhet, motorikk og opplysninger fra foresatte.

Klassifikasjon og skadefysiologi

Klassifikasjon etter bevissthetsnivå

GCS skal dokumenteres etter initial stabilisering og helst før sedasjon og intubasjon. Den beste responsen brukes.

GCS beskriver bevissthetsnivå, men fanger ikke hele skadebildet. Et barn med GCS 15 kan ha intrakraniell blødning, mens et påvirket barn kan ha hypoglykemi, intoksikasjon, postiktal tilstand, sjokk eller hypoksi uten primær strukturell hjerneskade. Lett traumatisk hjerneskade kan diagnostiseres til tross for normal CT. Diagnosen hjernerystelse er klinisk og krever ikke bevissthetstap [4].

Primær og sekundær hjerneskade

Den primære skaden oppstår ved traumet og kan ikke reverseres. Deretter kan sekundær skade utvikles gjennom hypoksi, hypotensjon, forstyrret autoregulering, kramper, feber, hypoglykemi eller hyperglykemi, koagulopati, cerebral hevelse og intrakraniell hypertensjon.

Kraniet utgjør et lukket rom som inneholder hjernevev, blod og cerebrospinalvæske. Når kompensasjonsmulighetene er oppbrukt, kan en liten ytterligere volumøkning gi en kraftig trykkstigning, redusert cerebralt perfusjonstrykk og herniering. Håndteringen av moderat og alvorlig hjerneskade rettes derfor først og fremst mot å forebygge og behandle sekundære insulter.

Klinisk bilde

Symptomer ved lett traumatisk hjerneskade

Vanlige symptomer er:

• hodepine eller trykkfølsomhet i hodet
• kvalme, oppkast og nedsatt appetitt
• svimmelhet, ustøhet og bevegelsesintoleranse
• lys- eller lydfølsomhet
• tåkesyn, dobbeltsyn eller lesevansker
• langsom informasjonsbearbeiding og konsentrasjonsvansker
• amnesi omkring hendelsen
• irritabilitet, uro, nedstemthet eller emosjonell labilitet
• tretthet, søvnighet eller forstyrret nattesøvn

Hos små barn kan hjernerystelse i stedet vise seg som mindre lek, ustøhet, klengethet, utrøstelighet, endret spising eller søvnmønster og svakere kontakt. Akutt hodepine- eller migreneprofil og vestibulær påvirkning er særlig vanlig hos barn. I en metaanalyse forekom de respektive profilene hos omkring halvparten av barna [5].

Bevissthetstap er verken nødvendig eller tilstrekkelig for diagnosen. Symptomene kan debutere eller bli tydeligere i løpet av de første timene. En initialt normal undersøkelse utelukker derfor ikke hjernerystelse eller en senere forverring.

Tegn på alvorlig skade

Følgende funn skal betraktes som alarmsymptomer:

• fallende GCS eller nyoppstått nedsatt vekkbarhet
• fokalnevrologisk utfall
• anisokori eller nyoppstått pupillereaksjonsforstyrrelse
• posttraumatisk krampeanfall
• økende eller sterk hodepine
• gjentatt eller økende oppkast
• uttalt agitasjon, forvirring eller unormal atferd
• spinalvæskelekkasje fra nese eller øre
• hemotympanon, periorbitale hematomer eller retroaurikulært hematom
• palpabel impresjon eller åpen skallefraktur
• spent fontanelleområde, raskt økende hodeomkrets eller uttalt irritabilitet hos spedbarn
• Cushingreaksjon med hypertensjon, bradykardi og irregulær respirasjon, som er et sent tegn

Epiduralhematom kan gi et fritt intervall før rask forverring. Akutt subduralhematom er ofte forbundet med mer diffus hjerneskade. Kontusjoner kan ekspandere i løpet av det første døgnet. Barn med initial bedring som deretter forverres, skal derfor håndteres som en intrakraniell ekspansiv prosess til det motsatte er vist.

Initial vurdering og stabilisering

Primær vurdering etter ABCDE

Ved høyenergitraume, redusert bevissthet eller mistenkt multitraume skjer håndteringen parallelt av et traumeteam.

A, luftvei og nakke: Sikre fri luftvei med samtidig stabilisering av nakken. Intuber ved GCS 8 eller lavere, utilstrekkelig ventilasjon eller oksygenering, tap av beskyttelsesreflekser, raskt fallende GCS, alvorlig agitasjon som umuliggjør trygg håndtering eller truende herniering. Bare lav GCS rett etter et kort krampeanfall kan være grunn til rask revurdering dersom luftveien er sikret.

B, respirasjon: Unngå hypoksemi. Gi oksygen og følg saturasjon og kapnografi. Etter intubasjon tilstrebes normoventilasjon, vanligvis PaCO2 4,7 til 5,3 kPa. Rutinemessig hyperventilering reduserer cerebral blodstrøm og skal unngås. Midlertidig hyperventilering kan brukes som bro ved klinisk herniering mens definitiv behandling organiseres.

C, sirkulasjon: Hypotensjon etter hodetraume skal i første rekke betraktes som blødning eller annet sjokk, ikke som følge av isolert hjerneskade. Stopp blødning, etabler intravenøs eller intraossøs tilgang og gi balansert isoton krystalloid eller blodprodukter etter klinisk situasjon. Hypotone løsninger skal unngås. Selv en enkelt episode med hypotensjon eller hypoksi kan forverre sekundær hjerneskade.

D, nevrologi: Dokumenter GCS-komponentene, pupillestørrelse og lysreaksjon, blikkdeviasjon, ekstremitetsmotorikk, kramper og lateraliserende funn. Kontroller umiddelbart P-glukose. Gjenta undersøkelsen etter hvert tiltak og ved transport.

E, eksponering: Undersøk hele barnet for andre skader, hudmerker og tegn på mishandling. Forebygg hypotermi, men behandle samtidig feber aktivt.

Anamnese

Fastslå:

• nøyaktig tidspunkt og mekanisme
• fallhøyde og underlag
• kjøretøyhastighet, bilbelte, hjelm, utkasting eller dødsfall i samme kjøretøy
• bevissthetstap, amnesi og krampeanfall
• antall oppkast og symptomenes utvikling
• tidligere hjernerystelse, migrene, epilepsi eller nevrologisk sykdom
• legemidler som påvirker koagulasjonen
• blødningssykdom eller shunt
• alkohol, rusmidler eller mulig intoksikasjon hos ungdom
• om historien er tidsmessig og utviklingsmessig rimelig

flowchart TD
A["Barn med hodetraume"] --> B["ABCDE, nakke,<br>GCS, pupiller og P-glukose"]
B --> C["GCS 13 eller lavere,<br>fokalnevrologi eller forverring"]
C -->|"Ja"| D["Stabiliser, akutt CT,<br>nevrokirurg og innleggelse"]
C -->|"Nei"| E["GCS 14 til 15,<br>vurder risikofaktorer"]
E --> F["Høyrisikofunn etter PECARN<br>eller klinisk mistanke"]
F -->|"Ja"| G["CT snarest"]
F -->|"Nei"| H["Intermediær risiko"]
H -->|"Ja"| I["Observasjon med gjentatte<br>nevrologiske kontroller"]
H -->|"Nei"| J["Ingen CT, hjemreise med<br>muntlige og skriftlige råd"]
I --> K["Forverring eller<br>vedvarende betydelige symptomer"]
K -->|"Ja"| G
K -->|"Nei"| J

Utredning og diagnostikk

PECARN ved lett stumpt hodetraume

PECARN er utviklet for barn under 18 år som vurderes innen 24 timer etter ikke-trivielt stumpt hodetraume og har GCS 14 til 15. Utfallet er klinisk betydningsfull traumatisk hjerneskade, definert som død, nevrokirurgi, intubasjon i mer enn 24 timer på grunn av hjerneskaden eller minst to netters innleggelse med traumatisk skade på CT.

I en prospektiv validering med 19 999 barn var sensitiviteten 100 prosent hos barn under 2 år og 98,8 prosent hos barn fra 2 års alder. De to oversette tilfellene trengte observasjon, men ikke nevrokirurgi [6]. En tidligere europeisk validering fant en sensitivitet og en negativ prediktiv verdi på 100 prosent, med bredere konfidensintervall på grunn av få utfall [7].

Endret mental status omfatter agitasjon, somnolens, repetitive spørsmål eller langsom respons. Alvorlig skademekanisme omfatter trafikkulykke med utkasting, dødsfall eller velting, ubeskyttet fotgjenger eller syklist påkjørt av motorkjøretøy, kraftig gjenstand mot hodet eller fall fra mer enn omkring 0,9 meter hos barn under 2 år, henholdsvis 1,5 meter hos eldre barn.

PECARN er en regel for å identifisere svært lav risiko. Et enkelt intermediært risikofunn innebærer ikke automatisk at CT skal utføres. Beslutningen påvirkes av symptomenes utvikling, kombinasjonen av risikofaktorer, alder under 3 måneder, legens erfaring, de foresattes observasjoner og muligheten for trygg observasjon. PECARN skal ikke anvendes ukritisk ved mistenkt mishandling, penetrerende traume, kjent blødningsforstyrrelse, ventrikulær shunt, tidligere nevrokirurgi eller nevrologisk sykdom som vanskeliggjør vurderingen.

De skandinaviske retningslinjene bruker en noe annen risikogruppering med større vekt på observasjon. I en ekstern validering med 19 007 barn ble samtlige 32 barn som trengte nevrokirurgi identifisert. Sensitiviteten for klinisk betydningsfull hjerneskade var 97,8 prosent [8]. Lokale svenske rutiner kan derfor skille seg fra den PECARN-baserte strukturen som gjengis her.

Klinisk observasjon

Observasjon er særlig nyttig ved et isolert intermediært risikofunn og stabilt barn. Den bør omfatte:

• regelmessige kontroller av GCS, pupiller, motorikk og atferd
• dokumentasjon av hodepine, oppkast og legemiddelbehov
• vurdering av gange og balanse når dette er aldersmessig mulig
• kontroll etter søvn, barnet trenger ikke å holdes våkent kontinuerlig
• lav terskel for CT ved fallende GCS, nyoppstått fokalnevrologisk funn, økende hodepine, gjentatt oppkast eller avvikende atferd

En vanlig praktisk observasjonstid er 4 til 6 timer fra skadetidspunktet, men tiden individualiseres. Kort observasjon må ikke brukes som et rigid kriterium når symptomene fortsatt tiltar.

Bildediagnostikk

CT av hjernen uten kontrast er førstevalget ved akutt mistanke om intrakraniell blødning eller skallefraktur. Undersøkelsen er rask og tilgjengelig, men innebærer ioniserende stråling. Barnetilpasset lavdoseprotokoll skal brukes. I en stor kohortstudie ble stråleindusert kreft anslått til størrelsesorden 1–2 tilfeller per 10 000 kranielle CT-undersøkelser hos yngre barn, selv om den individuelle risikoen varierer med alder og protokoll [9].

MR er mer sensitiv for diffus aksonal skade, små kontusjoner og visse skader i bakre skallegrop, men er normalt ikke førstevalg hos et ustabilt barn. MR er egnet når nevrologiske funn ikke forklares av CT, ved vedvarende bevissthetspåvirkning og for subakutt prognostisk kartlegging. Raske MR-protokoller kan hos stabile barn redusere stråleeksponeringen, men tilgjengelighet og diagnostisk ytelse avhenger av lokale forhold. Sensitiviteten er dårligere for lineære skallefrakturer [10].

Ultralyd av skallen kan påvise en fraktur under et skalphematom. Samlet sensitivitet og spesifisitet er rapportert til henholdsvis omkring 91 og 96 prosent. Metoden kan ikke utelukke intrakraniell skade og erstatter ikke CT når slik er indisert. Transfontanell ultralyd er utilstrekkelig for å utelukke ekstraaksial blødning [10].

Konvensjonell røntgen av skallen har normalt ingen plass i akutt risikovurdering av intrakraniell skade. Den kan forekomme som del av en særskilt utredning ved mistenkt mishandling etter lokal barnevernprotokoll.

Laboratorieprøver

Ved lett isolert hjerneskade er laboratorieprøver vanligvis ikke nødvendige. Ved moderat eller alvorlig skade tas blodstatus, elektrolytter, glukose, blodgass, laktat, koagulasjonsstatus, fibrinogen, blodtyping og BAS-test. Natrium og osmolalitet følges ved hyperosmolar behandling. Koagulopati skal korrigeres raskt ved intrakraniell blødning eller før nevrokirurgi.

Blodmarkører som GFAP, UCH-L1, S100B og nevrofilament har sammenheng med strukturell skade eller prognose, men pediatriske grenseverdier og analyseplattformer er ikke tilstrekkelig standardiserte for å erstatte klinisk vurdering og bildediagnostikk. S100B kan dessuten stige ved ekstrakranielt traume [11].

Skallefraktur

En palpabel impresjon, åpen fraktur eller tegn på skallebasisfraktur er grunn til CT og nevrokirurgisk vurdering. En isolert lineær, ikke-dislokert skallefraktur uten intrakraniell skade har derimot svært lav korttidsrisiko. I en metaanalyse av 6 646 barn trengte ett barn akutt nevrokirurgi, og ingen barn døde. Klinisk stabile barn uten mistanke om mishandling kan ofte skrives ut etter observasjon og med avtalt oppfølging. Rutinemessig gjentatt CT er ikke indisert uten klinisk forverring [12].

Skallebasisfraktur kan kompliseres av spinalvæskelekkasje, hørselstap, meningitt og kranialnerveparese. Ansiktsnerveparese kan debutere etter utskrivning, men bedres ofte innen tre måneder. Ved vedvarende spinalvæskelekkasje, nyoppstått kranialnerveparese eller hørselspåvirkning kreves spesialistoppfølging [13]. Rutinemessig antibiotikaprofylakse ved lukket skallebasisfraktur eller ved spinalvæskelekkasje alene har ikke sikker støtte.

Mistenkt mishandling

Mishandling skal vurderes ved hver hodeskade, særlig hos spedbarn og barn som ikke kan forflytte seg selvstendig. Varselfunn er:

• historie som endres eller som ikke forklarer skadens omfang
• uforklart forsinkelse før det søkes behandling
• tidligere uforklarte skader
• blåmerker på torso, ører, hals eller andre beskyttede områder
• subduralblødning, særlig i flere lokalisasjoner eller av ulik alder
• kompleks, multippel eller diastatisk skallefraktur
• retinale blødninger
• frakturer eller organskader andre steder
• apné, kramper, sløvhet eller oppkast uten rimelig ulykkesanamnese

Barnet skal legges inn og vurderes sammen med barnelege og barnevernsteam. Utredningen kan omfatte CT og MR av hjerne og nakke, øyebunnsundersøkelse av erfaren øyelege, skjelettundersøkelse, laboratorieutredning av differensialdiagnoser samt nøye fotodokumentasjon. Sikkerheten for barnet og søsken må ivaretas. Melding til sosialtjenesten gjøres ved mistanke, bevis kreves ikke [14].

Differensialdiagnoser

Behandling

Lett traumatisk hjerneskade og hjernerystelse

Informasjon og planlagt retur til aktivitet er sentrale deler av behandlingen. Barnet bør ha relativ hvile de første 24 til 48 timene. Det innebærer begrensning av aktiviteter som tydelig forverrer symptomene, ikke mørkt rom, langvarig sengeleie eller fullstendig isolasjon. Deretter introduseres hverdagsaktivitet og lett aerob aktivitet under symptomterskelen.

Hodepine behandles i første rekke med paracetamol. NSAID kan vurderes når intrakraniell blødning ikke mistenkes, men kontinuerlig bruk av analgetika bør unngås på grunn av risiko for hodepine ved overforbruk av legemidler. Antiemetika kan gis ved plagsom kvalme etter at farlig intrakraniell skade er vurdert. Opioider skal om mulig unngås, siden de påvirker nevrologisk vurdering og kan forverre kvalme og tretthet.

Retur til skole

Returen skal være gradvis og tilpasset symptomene:

1. kortvarige hverdagsaktiviteter hjemme
2. begrenset skolearbeid hjemme
3. del av skoledagen med pauser og redusert arbeidsmengde
4. gradvis lengre skoledag og gjeninnføring av prøver
5. full skoledag uten særskilte tilrettelegginger

Midlertidige tilrettelegginger kan omfatte kortere timer, hvilepauser, redusert skjermtid, utsatte prøver og fritak fra idrett. Mild og kortvarig symptomøkning kan aksepteres, men tydelig eller vedvarende forverring innebærer at belastningen skal reduseres.

Retur til idrett

Barn med mistenkt hjernerystelse tas umiddelbart ut av aktiviteten og må ikke returnere samme dag. Når hverdagsfunksjon og skole tolereres, gjennomføres trinnvis fysisk progresjon:

1. symptombegrenset hverdagsaktivitet
2. lett aerob trening
3. idrettsspesifikk trening uten risiko for hodekontakt
4. mer krevende trening uten kontakt
5. full kontakttrening etter medisinsk godkjenning
6. konkurranse

Hvert trinn tar normalt minst 24 timer. Ved mer enn lett og kortvarig symptomøkning går barnet tilbake et trinn. Internasjonal konsensus støtter tidlig, kontrollert fysisk aktivitet framfor langvarig streng hvile [15].

Moderat og alvorlig traumatisk hjerneskade

Barn med GCS 12 eller lavere, patologisk CT, fokalnevrologi eller klinisk forverring skal vurderes tidlig av nevrokirurg og barneintensivavdeling. Barn med alvorlig traumatisk hjerneskade bør om mulig behandles ved senter med pediatrisk intensivmedisin, nevrokirurgi og barneanestesi. Brain Trauma Foundation understreker at evidensen for mange enkelttiltak er begrenset, og at behandlingen må individualiseres [16].

Grunnbehandlingen omfatter:

• hevet hodeende omkring 30 grader hvis sirkulasjon og ryggskader tillater det
• hodet i nøytralstilling og fri venøs avrenning
• adekvat analgesi, sedasjon og ventilatorsynkroni
• normoksi og normokapni
• normotermi og behandling av feber
• normovolemi og aldersadekvat blodtrykk
• korrigering av anemi og koagulopati ut fra klinisk sammenheng
• behandling av hypoglykemi og uttalt hyperglykemi
• tidlig enteral ernæring når sirkulasjonen er stabilisert
• EEG ved uforklart bevissthetspåvirkning eller mistanke om ikke-konvulsive anfall

Intrakranielt trykk og cerebralt perfusjonstrykk

ICP-monitorering kan vurderes ved alvorlig traumatisk hjerneskade, særlig ved patologisk CT eller når nevrologisk undersøkelse ikke er pålitelig. Behandling foreslås når ICP overstiger 20 mmHg. Cerebralt perfusjonstrykk beregnes som middelarterietrykk minus ICP. Et minimum på 40 mmHg anbefales, ofte med mål innenfor 40 til 50 mmHg avhengig av alder og fysiologi [16].

Ventrikkeldren gjør både trykkmåling og drenasje av cerebrospinalvæske mulig. Behandlingen eskaleres ved vedvarende trykkstigning etter kontroll av stilling, ventilasjon, sedasjon, temperatur, kramper og mekaniske problemer med monitor eller dren. Første og andre linjes behandling bør følge en strukturert lokal protokoll [17].

Hyperosmolar behandling

Hypertont natriumklorid anbefales framfor rutinemessig mannitol i moderne pediatriske retningslinjer, selv om det pediatriske evidensgrunnlaget er begrenset og hovedsakelig består av observasjonsstudier. Behandlingen styres av ICP og klinikk, ikke bare av en serumverdi [18].

Følg natrium, klorid, syre-basestatus, diurese og nyrefunksjon. Svært høyt natrium og raskt stigende natrium øker komplikasjonsrisikoen. Mannitol kan brukes i visse lokale protokoller, særlig ved herniering og adekvat sirkulasjon, men kan forverre hypovolemi og hypotensjon. Svensk lokal praksis kan derfor variere.

Kramper

Behandle kliniske og elektroencefalografiske kramper umiddelbart etter lokal protokoll for krampeanfall hos barn. Antiepileptisk profylakse i løpet av den første uken kan vurderes ved alvorlig hjerneskade, intrakraniell blødning, kortikal kontusjon, impresjonsfraktur eller tidlig posttraumatisk anfall. En systematisk oversikt taler for redusert risiko for tidlige posttraumatiske anfall, men ikke for sene anfall eller posttraumatisk epilepsi [19]. Profylakse skal derfor normalt ikke fortsette etter sju dager uten anfall eller annen nevrologisk indikasjon.

Behandlinger som ikke skal gis rutinemessig

• Profylaktisk uttalt hyperventilering skal unngås, særlig tidlig etter skaden.
• Kortikosteroider forbedrer ikke utfallet ved traumatisk hjerneskade og skal ikke brukes som nevroprotektiv behandling.
• Profylaktisk hypotermi har ikke vist sikker nytte. En Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig og svært usikker evidens for bedret overlevelse eller funksjon [20].
• Rutinemessig gjentatt CT uten klinisk endring skal unngås.
• Nevromuskulær blokade uten tilstrekkelig sedasjon og EEG-beredskap kan skjule kramper og nevrologisk forverring.

Nevrokirurgisk behandling

Akutt evakuering kan være nødvendig ved epiduralhematom, subduralhematom, ekspansiv kontusjon, penetrerende skade eller åpen og kraftig deprimert skallefraktur. Beslutningen bygger på nevrologisk utvikling, pupiller, masseeffekt, midtlinjeforskyvning, cisternekompresjon og ICP, ikke bare på hematomets størrelse.

Dekompressiv kraniektomi kan vurderes ved nevrologisk forverring, herniering eller intrakraniell hypertensjon som ikke responderer på medisinsk behandling. Inngrepet senker ICP og kan redusere mortaliteten, men effekten på langsiktig funksjonelt utfall er usikker. Pediatriske randomiserte data er svært begrensede [21].

Oppfølging og prognose

Utskrivning etter lett skade

Hjemreise forutsetter stabil eller bedret nevrologisk status, akseptabelt symptombilde, mulighet for tilsyn og at den foresatte har forstått kriteriene for å oppsøke behandling på nytt. Barnet kan sove normalt. Rutinemessig vekking hver time er ikke nødvendig, men den foresatte skal kunne vurdere respirasjon, hudfarge og om barnet lar seg vekke på en rimelig måte.

Oppsøk akutt behandling ved:

• økende sterk hodepine
• gjentatt oppkast
• nedsatt vekkbarhet eller forvirring
• krampeanfall
• svakhet, følelsestap eller gangvansker
• ulikt store pupiller eller dobbeltsyn
• blod eller klar væske fra nese eller øre
• avvikende atferd eller tydelig forverring

Planlagt oppfølging bør tilbys ved betydelig initial symptombyrde, tidligere hjernerystelser, migrene, nevropsykiatrisk eller psykisk komorbiditet, lærevansker eller hvis returen til skole og aktivitet ikke går framover.

Vedvarende symptomer

De fleste barn bedres gradvis i løpet av de første ukene, men restitusjonen varierer. Eldre barn, initialt bevissthetstap, hodepine, kvalme, oppkast, svimmelhet, tidligere hjerneskade, lærevansker og atferdsproblemer er i studier assosiert med langvarige symptomer, men den prognostiske presisjonen er begrenset [22].

Ved vedvarende plager skal vurderingen deles inn i behandlingsbare domener:

• hodepine og migrene
• vestibulær dysfunksjon og balanse
• øyemotorikk og akkommodasjon
• cervikale smerter
• søvn
• kognisjon og skoleprestasjon
• angst, depresjon og posttraumatisk stress
• fysisk anstrengelsesintoleranse

Svimmelhet, nakkesmerter eller hodepine som vedvarer i mer enn omkring 10 dager, kan bedres raskere med individualisert cervikovestibulær rehabilitering. Aktiv rehabilitering og samordnet tverrfaglig behandling kan være verdifull ved symptomer i mer enn 30 dager [23]. Nevropsykologisk vurdering bør vurderes når kognitive eller eksekutive vansker påvirker skolegangen. Målrettede tiltak kan forbedre eksekutive funksjoner etter ervervet hjerneskade, men effektene varierer mellom programmer og populasjoner [24].

Oppfølging etter moderat eller alvorlig skade

Barnets funksjonsnivå kan endres når kravene øker med alder og skoletrinn. Et godt tidlig motorisk utfall utelukker ikke senere vansker med oppmerksomhet, eksekutiv funksjon, språk, sosial kognisjon eller atferd. Oppfølgingen bør derfor være tverrfaglig og omfatte barnenevrologi eller nevrokirurgi, rehabiliteringsmedisin, fysioterapi, ergoterapi, logopedi, nevropsykologi og skole ut fra behov.

Vurder blant annet:

• bevissthet og motorisk funksjon
• syn, hørsel og kranialnerver
• kognisjon, språk og skoleprestasjon
• atferd, affekt og familiefunksjon
• epilepsi
• spastisitet, smerter og fatigue
• ernæring og svelging
• pubertet, vekst og tegn på hypofysesvikt etter alvorlig skade

Prognose skal kommuniseres forsiktig. Tidlig GCS, pupillereaksjon, hypotensjon, hypoksi, CT-funn og ICP gir prognostisk informasjon, men er ikke deterministiske. Gjentatte vurderinger over tid er sikrere enn konklusjoner fra en enkelt tidlig undersøkelse.

Forebygging

Forebyggende tiltak omfatter korrekt bilbarnesete og bilbelte, sykkelhjelm, hjelm ved relevante idretter, trygge lek- og fallmiljøer, trafikksikkerhet og alderstilpasset tilsyn. Hjelm reduserer risikoen for alvorlig hodeskade, men forhindrer ikke sikkert hjernerystelse. Innen idrett kreves tydelige rutiner for umiddelbart avbrudd ved mistenkt hjernerystelse, medisinsk vurdering og gradvis retur. Gjentatte slag mot hodet skal minimeres, særlig under pågående restitusjon.

Kilder

1. Maas AIR et al. Traumatic brain injury: progress and challenges in prevention, clinical care, and research. Lancet Neurology 2022. PMID: 36183712
2. Appenteng R et al. A systematic review and quality analysis of pediatric traumatic brain injury clinical practice guidelines. PLoS One 2018. PMID: 30071052
3. Ciorba MC, Maegele M. Polytrauma in Children: Epidemiology, Acute Diagnostic Evaluation, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38471125
4. Lumba-Brown A et al. Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury in Children: A Systematic Review. JAMA Pediatrics 2018. PMID: 30193325
5. Lumba-Brown A et al. Concussion Guidelines Step 2: Evidence for Subtype Classification. Neurosurgery 2020. PMID: 31432081
6. Holmes JF et al. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 38609287
7. Lorton F et al. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016. PMID: 27488722
8. Undén J et al. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Medicine 2018. PMID: 30309392
9. Pearce MS et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012. PMID: 22681860
10. Cicogna A et al. Non-ionizing Imaging for the Emergency Department Assessment of Pediatric Minor Head Trauma. Frontiers in Pediatrics 2022. PMID: 35633980
11. Wang KK et al. An update on diagnostic and prognostic biomarkers for traumatic brain injury. Expert Review of Molecular Diagnostics 2018. PMID: 29338452
12. Bressan S et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Management and Outcomes of Isolated Skull Fractures in Children. Annals of Emergency Medicine 2018. PMID: 29174834
13. Jung G et al. Clinical Features and Management of Skull Base Fractures in the Pediatric Population: A Systematic Review. Children 2024. PMID: 38790559
14. Chiesa A, Duhaime AC. Abusive head trauma. Pediatric Clinics of North America 2009. PMID: 19358918
15. Patricios JS et al. Consensus statement on concussion in sport: the 6th International Conference on Concussion in Sport, Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 37316210
16. Kochanek PM et al. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatric Critical Care Medicine 2019. PMID: 30829890
17. Kochanek PM et al. Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies. Pediatric Critical Care Medicine 2019. PMID: 30830015
18. Stopa BM et al. Hyperosmolar Therapy in Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Critical Care Medicine 2019. PMID: 31567404
19. Samara QA et al. Use of antiepileptic drugs as prophylaxis against posttraumatic seizures in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgical Review 2023. PMID: 36746821
20. Lewis SR et al. Hypothermia for traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28933514
21. Sahuquillo J, Dennis JA. Decompressive craniectomy for the treatment of high intracranial pressure in closed traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31887790
22. Zemek RL et al. Prognosticators of persistent symptoms following pediatric concussion: a systematic review. JAMA Pediatrics 2013. PMID: 23303474
23. Schneider KJ et al. Targeted interventions and their effect on recovery in children, adolescents and adults who have sustained a sport-related concussion: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 37316188
24. Chavez Arana C et al. Interventions to improve executive functions in children and adolescents with acquired brain injury: a systematic review and multilevel meta-analysis. Child Neuropsychology 2024. PMID: 36718104