Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010)

Klinisk bakgrunn

Takayasus arteritt er en storkarvaskulitt der sykdomsaktiviteten er vanskelig å vurdere. Karveggen er ikke tilgjengelig for biopsi i klinisk rutine, akuttfasereaktanter korrelerer svakt med aktivitet, og mange symptomer, som claudicatio og pulsbortfall, kan like gjerne representere permanent skade som aktiv inflammasjon. Behandlingsbeslutningen, om glukokortikoider skal trappes opp eller om ytterligere immunsuppressiv behandling skal legges til, krever likevel en strukturert vurdering av om pasienten har aktiv sykdom.

Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010) ble utviklet for å dekke dette behovet. Instrumentet bygger på en standardisert kartlegging av nye eller forverrede kliniske funn de siste 3 månedene, med særlig vekt på kardiovaskulære manifestasjoner. Det er ikke et prognostisk verktøy, men et instrument for å kvantifisere aktuell sykdomsaktivitet og følge endring over tid, i første rekke ved oppfølging av behandling.

Beregning av ITAS2010

ITAS2010 beregnes som en vektet sum av kliniske funn som er nye eller forverret i løpet av de siste 3 månedene:

$$\text{ITAS2010} = \sum_{i} w_i \cdot x_i$$

der $x_i = 1$ hvis funn $i$ er nytt eller forverret, ellers $0$. Vekten $w_i = 2$ gjelder for sju spesifikke funn: ny karlyd, ny pulsasymmetri, nytt pulsbortfall, ny ekstremitetsclaudicatio, ny karotidynia, ny diastolisk hypertensjon og nytt hjerneslag. For alle øvrige funn er $w_i = 1$.

Denne implementeringen omfatter de viktigste validerte domenene med den dokumenterte vektingen. Den fullstendige ITAS2010 omfatter 44 items, hvorav 33 stammer fra det kardiovaskulære systemet [1]. Sju items er vektet til 2 poeng og de øvrige til 1 poeng. En variant, ITAS-A, legger til 0 til 3 poeng for SR og CRP og er beskrevet som egnet til å forbedre sensitiviteten for subklinisk inflammasjon [1].

Instrumentet ble utledet fra Disease Extent Index for Takayasu arteritis (DEI.Tak) og ble innledningsvis validert av den indiske forskergruppen IRAVAS på over 300 pasienter med Takayasus arteritt [1]. I en kohortstudie ved ett senter med 177 pasienter diskriminerte ITAS2010 mellom aktiv og inaktiv sykdom ved første besøk, med median poengsum 5,62 (±3,14) ved aktiv sykdom mot 1,27 (±1,26) ved inaktiv sykdom. Sensitivitet for endring ble testet hos 132 pasienter med aktiv sykdom ved to oppfølgingsbesøk, der behandling ga en signifikant reduksjon av ITAS2010 [1]. Interobservatørreliabiliteten var høy (IRR 0,97), bedre enn både BVAS (IRR 0,90) og Physician's Global Assessment (PGA, IRR 0,82) [1].

Tolkning i praksis

ITAS2010 mangler en rigorøst validert terskel for aktiv sykdom. I utledningskohorten ble det foreslått en grenseverdi på ITAS2010 > 1 for å betegne aktiv sykdom, og ITAS-A > 4, men disse grenseverdiene var vilkårlig valgt og ikke statistisk utledet [2]. Likevel brukes de i klinisk praksis og i studier som et praktisk holdepunkt.

Siden ITAS2010 måler endring og ikke absolutt aktivitet, skal alle funn som foreligger ved første besøk skåres som «nye» [2]. Ved oppfølgingsbesøk skåres bare funn som er kommet til eller forverret siden forrige besøk. Dette innebærer at poengsummen ved første vurdering kan bli kunstig forhøyet, mens en kraftig reduksjon ved neste besøk delvis kan gjenspeile at allerede eksisterende funn ikke lenger regnes som nye [2].

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen av ITAS2010 er begrenset, og resultatene er blandede. I en koreansk kohort (derivation N=100, validation N=46) presterte ITAS2010 dårligst blant de sammenlignede instrumentene når det gjaldt å skille aktiv fra inaktiv sykdom, med en AUC på 66,12, mot NIH-kriteriene (AUC 77,96) og et nytt foreslått instrument som kombinerte kliniske funn, SR og bildediagnostikk (AUC 89,37) [3]. ITAS-ESR (AUC 75,58) og ITAS-CRP (AUC 71,34) presterte noe bedre enn ITAS2010 uten akuttfasereaktanter [3].

I en tyrkisk kohort med 52 pasienter og 410 besøk var samsvaret mellom ITAS2010 og PGA 69 % (κ 0,38), mot 76 % (κ 0,52) for en bildediagnostisk aktivitetsvurdering (Rad-Active) [4]. En annen tyrkisk studie med 144 pasienter og 289 besøk fant et samsvar på 66,4 % mellom ITAS2010 og PGA [2]. Samme studie viste at av 15 pasienter med angiografisk progresjon var bare 1 klassifisert som aktiv etter ITAS2010, noe som tyder på dårlig prediktiv verdi for vaskulær progresjon [2].

ITAS2010 korrelerte moderat med PGA ved første besøk (r = 0,51), med bedre korrelasjon ved oppfølgingsbesøk (andre besøk r = 0,64, tredje besøk r = 0,74) [2]. Korrelasjonen med BVAS var sterk ved første besøk (r = 0,75) [2]. Korrelasjonen med akuttfasereaktanter var derimot svak: SR (r = 0,22) og CRP (r = 0,18, ikke statistisk signifikant) [2].

Begrensninger

ITAS2010 fanger bare opp kliniske funn og inkluderer ikke bildediagnostikk i poengberegningen, selv om vaskulær bildediagnostikk er en av de viktigste determinantene for sykdomsaktivitet ved Takayasus arteritt [3,4]. Dette er instrumentets mest åpenbare svakhet. Pasienter med aktiv vaskulitt, men uten nye kliniske symptomer, kan få en lav poengsum, noe som kan føre til at aktiv sykdom overses.

Flere av de kliniske funnene kan ikke skille aktiv inflammasjon fra permanent skade. Claudicatio, pulsbortfall og hypertensjon kan være følger av tidligere skade snarere enn pågående inflammasjon. Særlig diastolisk hypertensjon kan feilklassifiseres som aktiv sykdom når den i virkeligheten skyldes dårlig blodtrykkskontroll eller manglende medikamentinntak [2]. Karotidynia regnes derimot som et funn som mer spesifikt gjenspeiler aktiv inflammasjon i karveggen [3].

Instrumentet har ikke tak per domene og skiller ikke mellom vedvarende og nye symptomer [2]. Dette kan føre til for høy skåring hos pasienter med kroniske manifestasjoner. Grenseverdien ITAS2010 > 1 for aktiv sykdom er ikke statistisk validert og kan gi lav spesifisitet [2].

Siden utledningskohorten besto av indiske pasienter med Takayasus arteritt, og den eksterne valideringen hovedsakelig er gjort i tyrkiske og koreanske kohorter, er generaliserbarheten til populasjoner med annen etnisitet og annen sykdomsmanifestasjon ikke fullt utredet. Takayasus arteritt viser geografisk variasjon i karengasjement og klinisk presentasjon, noe som kan påvirke instrumentets ytelse.

Kilder

1. Misra R, Danda D, Rajappa SM, m.fl. Development and initial validation of the Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010). Rheumatology (Oxford). 2013;52(10):1795-1801. PMID: 23594468
2. Misra DP, Jain N, Ora M, m.fl. Outcome Measures and Biomarkers for Disease Assessment in Takayasu Arteritis. Diagnostics (Basel). 2022;12(10):2565. PMID: 36292253
3. Kwon OC, Park MC. Derivation and Validation of a New Disease Activity Assessment Tool With Higher Accuracy for Takayasu Arteritis. Front Immunol. 2022;13:925341. PMID: 35784279
4. Kenar G, Karaman S, Çetin P, m.fl. Imaging is the major determinant in the assessment of disease activity in Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 124(2):55-60. PMID: 31820717