Sinusknutedysfunksjon og symptomgivende bradykardi: utredning og behandling

Sammendrag

Sinusknutedysfunksjon (SND, sick sinus syndrome, i svensk MeSH sjuka sinus-syndrom) er en samlebetegnelse for forstyrret impulsdannelse i sinusknuten eller forstyrret overledning fra sinusknuten til atriemuskulaturen. Spekteret omfatter sinusbradykardi, sinusarrest, sinoatrialt blokk, takykardi-bradykardisyndrom (tachy-brady) og kronotrop insuffisiens (chronotropic incompetence). Hyppigste årsak er aldersrelatert degenerativ fibrose i sinusknuten og atriemyokardiet [1,2]. Pacemaker er den etablerte behandlingen av symptomer som skyldes bradykardi, men den behandler rytmeforstyrrelsen og ikke sykdomsprosessen i atriene.

Det avgjørende i håndteringen er korrelasjonen mellom symptomer og rytmeforstyrrelse. Både ESC 2021 og ACC/AHA 2018 angir at pacemaker bare er indisert når symptomer kan tilskrives bradykardi, og at det ikke finnes noen grenseverdi for hjertefrekvens eller pauselengde som i seg selv begrunner pacemaker [1,2]. En langsom puls eller en pause om natten hos en symptomfri person, særlig en veltrent en, er et fysiologisk funn som ikke skal behandles. Først skal reversible årsaker utelukkes: legemidler (betablokkere, verapamil, diltiazem, digoksin, amiodaron og mange flere), hypotyreose, elektrolyttforstyrrelser, hypoksi, hypotermi, forhøyet intrakranielt trykk og obstruktiv søvnapné [1,2].

Utredningen styres av hvor ofte symptomene kommer. Daglige symptomer fanges med Holter, ukentlige med 7 døgns registrering, månedlige med ekstern loop recorder eller EKG-plaster og symptomer sjeldnere enn én gang i måneden med implanterbar loop recorder (ILR) [1]. Ved belastningsrelaterte symptomer trengs arbeidsprøve. Elektrofysiologisk undersøkelse har liten plass ved SND [1,2].

Ved symptomgivende SND er førstevalget tokammersystem (DDD, ved kronotrop insuffisiens med frekvensrespons, DDDR) med programmering som minimerer unødvendig ventrikkelstimulering. Enkammerstimulering av atriet (AAIR) ga i DANPACE flere reoperasjoner og mer paroksysmalt atrieflimmer enn DDDR og anbefales ikke rutinemessig [1,20]. I primærhelsetjenesten består oppgaven i å kjenne igjen mønsteret, gjøre en systematisk gjennomgang av årsaker (legemiddelliste, TSH, elektrolytter, EKG), skaffe en symptomrelatert registrering og henvise til kardiologi når symptomer og bradykardi sammenfaller, særlig ved synkope.

Bakgrunn og epidemiologi

SND er en vanlig pacemakerindikasjon. I en amerikansk befolkningsstudie (ARIC og CHS, 20 572 deltakere uten atrieflimmer ved start, oppfølging i gjennomsnitt 17 år) var insidensen 0,8 per 1 000 personår. Risikoen økte med alder (risikoforhold 1,73 per 5 års økning i alder) og var assosiert med høyere kroppsmasseindeks, hypertensjon, høyre grenblokk, lavere hvilepuls og hjerte- og karsykdom [4]. Forfatterne beregnet at antallet nye tilfeller i USA øker fra cirka 78 000 per år i 2012 til 172 000 i 2060 på grunn av befolkningens aldring [4].

Sykdommen har en arvelig komponent. I en dansk registerstudie hadde førstegradsslektninger til pasienter med pacemaker for SND et risikoforhold på 2,9 for egen SND med pacemakerindikasjon sammenlignet med befolkningen, og risikoen var størst når indekspersonen fikk sin pacemaker ved 60 års alder eller yngre (risikoforhold 5,5) [5].

Takykardi-bradykardiformen er ifølge ESC den vanligste varianten og kjennetegnes av progressiv degenerativ fibrose i sinusknutevevet og atriemyokardiet [1]. Bradyarytmien kan bestå av sinoatriale blokker med atriepauser eller av overdrive-suppresjon (overdrive suppression) etter en atrietakyarytmi. Synkope er vanlig og forekommer hos omtrent halvparten av pasientene som får pacemaker for SND [1]. SND er sterkt knyttet til atrieflimmer [25], og risikoen for hjerneslag er betydelig: i en metaanalyse av seks studier med 106 163 pasienter var den årlige slaginsidensen ved SND 1,5 prosent og like høy uten som med dokumentert atrieflimmer (henholdsvis 1,6 og 1,7 prosent) [26].

Definisjoner og typer

Definisjonene som brukes i ACC/AHA-retningslinjen er oppsummert i tabellen [2]. Merk at ingen av grensene er behandlingsterskler: de beskriver rytmeforstyrrelsen og ikke indikasjonen for pacemaker.

Fordypning om de enkelte EKG-funnene finnes i sinusbradykardi, sinusarrest og sinushemming og kurslektionen om sinusknutedysfunksjon og sick sinus syndrom.

Kronotrop insuffisiens er vanskelig å fastslå. I en gjennomgang varierte den rapporterte forekomsten mellom 9 og 89 prosent avhengig av definisjon, og da fem ulike definisjoner ble anvendt på mer enn 1 500 pasienter henvist for pacemaker, ble forekomsten alt fra 34 til 87 prosent [10]. Makspulsen avtar dessuten med alderen, og formelen 220 minus alder har stor spredning; Brubaker og Kitzman foreslår Tanakas formel (208 minus 0,7 ganger alder) hos ellers friske [10]. Hvis pasienten ikke har nådd reell maksimal anstrengelse (kvoten mellom utåndet karbondioksid og opptatt oksygen under 1,05), bør diagnosen kronotrop insuffisiens stilles med forsiktighet [10].

Fysiologisk bradykardi og normalvarianter

Sinusbradykardi på 40 til 50 slag/min i hvile, og ned mot 30 slag/min under søvn, kan ifølge ESC aksepteres som fysiologisk, særlig hos veltrente idrettsutøvere [1]. Asymptomatiske pauser og AV-blokker er vanlige hos idrettsutøvere. Allerede i 1977 viste Brodsky og medarbeidere med 24-timers EKG hos 50 friske medisinstudenter at sinuspauser over 1,75 sekunder forekom hos 28 prosent, at nattlig AV-blokk av Wenckebach-type forekom hos 6 prosent og at uttalt sinusarytmi var vanlig [8]. Internasjonale anbefalinger for EKG-tolkning hos idrettsutøvere behandler sinusbradykardi og sinusarytmi som treningstilpasning som ikke krever utredning dersom personen er symptomfri [9].

Dette setter rammen for tolkningen av en enkelt Holter-registrering: korte nattlige pauser hos en symptomfri, veltrent person er ikke SND. ACC/AHA angir uttrykkelig at pacemaker ikke skal legges inn hos symptomfrie personer med sinusbradykardi eller pauser forårsaket av fysiologisk høy parasympatikustonus, ikke ved søvnrelatert sinusbradykardi eller pauser med mindre det finnes annen indikasjon, og ikke ved SND uten symptomer eller der symptomene er dokumentert å oppstå uten bradykardi eller kronotrop insuffisiens (alle klasse III, skade) [2].

Årsaker og reversible faktorer

Før enhver beslutning om pacemaker skal reversible og fysiologiske årsaker utelukkes. Pacemaker er ikke indisert når bradyarytmien skyldes forbigående eller korrigerbare tilstander (ESC klasse III, evidensnivå C) [1]. Tabellen samler årsakene som ESC 2021 angir for sinusbradykardi eller SND [1,7].

Legemidler

ACC/AHA:s sammenstilling av legemidler som kan fremkalle eller forverre bradykardi og ledningsforstyrrelser er lang og bør gås systematisk gjennom hos hver pasient [2].

Dersom bradykardien skyldes et nødvendig legemiddel uten rimelig alternativ, for eksempel betablokade ved hjertesvikt eller etter hjerteinfarkt, er pacemaker en vei som gjør behandlingen mulig [2]. Ved takykardi-bradykardiformen kan legemidler som gis for frekvens- eller rytmekontroll forverre bradyarytmien, og bradyarytmien kan av og til håndteres med dosereduksjon eller seponering, men vedvarer ofte [1]. Forgiftninger med betablokkere og kalsiumantagonister behandles i egne artikler.

Obstruktiv søvnapné

Nattlig bradykardi er vanlig i befolkningen og oftest fysiologisk og vagalt formidlet. Ved søvnapné gir hypoksi økt vagal tonus med sinus- og AV-bradykardi under apneene [1]. I en studie med ILR hos 23 pasienter med moderat til alvorlig søvnapné hadde 47 prosent alvorlige rytmeforstyrrelser (pauser over 3 sekunder eller frekvens under 40 slag/min), mest nattlige, og etter CPAP forekom ingen episoder de siste seks månedene; Holter fanget bare 3 av de 11 pasientene [12]. ESC angir at CPAP reduserer bradykardiepisodene med 72 til 89 prosent og at pacemaker bør unngås ved utelukkende søvnrelaterte bradyarytmier med påvist søvnapné [1]. Screening for søvnapné anbefales ved symptomer på søvnapné og ved uttalt nattlig bradykardi eller avansert AV-blokk under søvn (ESC klasse I, evidensnivå C) [1]. ACC/AHA gir samme budskap: nattlig bradykardi er i seg selv ingen pacemakerindikasjon [2]. Se obstruktiv søvnapné.

Hypotyreose og øvrige metabolske årsaker

Hypotyreose er oppført blant årsakene i ESC og ACC/AHA [1,2]. Ved mistanke skal TSH, kalium, kalsium og ved behov pH og digoksinkonsentrasjon kontrolleres (ESC klasse I, evidensnivå C) [1]. Se hypotyreose. Hypotermi er en annen reversibel årsak som er oppført i både ESC og ACC/AHA [1,2].

Klinisk bilde

Symptomene er oftest uspesifikke og intermitterende: tretthet, nedsatt yteevne, svimmelhet, presynkope, synkope, hjertebank og dyspné ved anstrengelse [1,6]. Ved takykardi-bradykardisyndrom kan symptomene komme dels fra bradyarytmien i hvile, dels fra takyarytmien (hjertebank), dels fra konversjonspausen på slutten av en takyarytmiepisode, som gir svimmelhet eller synkope [1]. Dyspné ved anstrengelse kan skyldes kronotrop insuffisiens. Mange pasienter har nesten ingen symptomer, og diagnosen kan være vanskelig fordi EKG og Holter ofte er normale mellom episodene [6].

Anamnesen skal fokusere på hyppighet, alvorlighetsgrad og varighet, sammenheng med anstrengelse, emosjonelt stress, leieendring, legemidler og typiske utløsere (vannlating, avføring, hoste, langvarig stående, barbering, stram krage) samt familiehistorie [1]. Ved undersøkelsen skal en langsom perifer puls bekreftes med auskultasjon eller EKG slik at ventrikulære ekstraslag ikke feiltolkes som bradykardi, og ortostatiske endringer i puls og blodtrykk skal vurderes [1]. I tillegg kommer mistanke om refleksbetinget synkope og karotissinussyndrom, som kan være den egentlige forklaringen på synkopen og ikke i første omgang krever pacemaker, se synkope.

Utredning og diagnostikk

Symptom-EKG-korrelasjon er hjørnesteinen. Rytmeregistrering under pågående symptomer, enten 12-avlednings-EKG eller rytmestrimmel, gir sikker diagnose [1]. Bakgrunnen er at pacemakerbehandling bare bedrer symptomer som skyldes bradykardi, og at pacemaker ved symptomfri SND aldri er vist å bedre prognosen (i motsetning til ved AV-blokk) [1].

flowchart TD
A["Symptomer som kan skyldes bradykardi<br>tretthet, svimmelhet, presynkope, synkope,<br>anstrengelsesintoleranse"] --> B["Anamnese, undersøkelse og 12-avlednings-EKG<br>legemiddelliste, TSH, kalium, kalsium"]
B --> C["Finnes det reversibel eller<br>fysiologisk årsak?"]
C -->|Ja| D["Korriger årsaken<br>seponer eller bytt legemiddel<br>behandle søvnapné og hypotyreose"]
C -->|Nei| E["Symptomrelatert registrering<br>etter symptomenes hyppighet"]
D --> F["Vedvarende symptomer<br>etter tiltak?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nei| G["Oppfølging i primærhelsetjenesten"]
E --> H["Daglig: Holter 24 timer<br>Hver 48. til 72. time: Holter 24 til 72 timer<br>Ukentlig: Holter 7 døgn, ekstern loop recorder, EKG-plaster<br>Månedlig: ekstern loop recorder, EKG-plaster, håndholdt EKG<br>Sjeldnere enn månedlig: ILR<br>Anstrengelsesrelaterte symptomer: arbeidsprøve"]
H --> I["Samtidig bradykardi eller pause<br>ved symptomene?"]
I -->|Ja| J["Symptomgivende SND<br>henvisning, pacemakerindikasjon, systemvalg"]
I -->|Nei| K["SND utelukket som årsak<br>vurder andre årsaker<br>for eksempel refleksbetinget synkope, ortostatisme, takyarytmi"]

Figur 1. Håndtering ved mistenkt symptomgivende bradykardi, forenklet etter ESC 2021 og ACC/AHA 2018 [1,2].

Hvile-EKG og blodprøver

Hvile-EKG viser frekvens, rytme og ledningsforstyrrelser og kan gi holdepunkter for strukturell sykdom (hypertrofi, Q-bølger, forlenget QT, lav voltage) [1]. Ved mistenkte reversible årsaker anbefaler ESC målrettede laboratorieprøver: skjoldbruskkjertelfunksjon, digoksinkonsentrasjon, kalium, kalsium, pH samt borreliaserologi hos yngre med AV-blokk (klasse I, evidensnivå C) [1]. Før implantasjon trengs blodstatus, PK/APTT, kreatinin og elektrolytter [1].

Langtidsregistrering

ESC anbefaler ambulatorisk EKG-registrering ved mistenkt bradykardi for å korrelere rytmeforstyrrelse med symptomer (klasse I, evidensnivå C) [1]. Metoden velges etter hvor ofte symptomene kommer.

Tabell etter ESC 2021 (Table 8, tilpasset fra Brignole et al.) [1].

ILR er et subkutant implantat som registrerer rytmen i opptil tre år uten at pasienten trenger å medvirke. ESC anbefaler ILR ved sjeldne (sjeldnere enn månedlige) uforklarlige synkoper eller andre symptomer som mistenkes å skyldes bradykardi, når en omfattende utredning ikke har avdekket årsak (klasse I, evidensnivå A) [1]. I den randomiserte RAST-studien (60 pasienter med uforklarlig synkope) ga en strategi med ILR diagnose hos 52 prosent mot 20 prosent med konvensjonell utredning (ekstern loop recorder, tilttest og elektrofysiologisk undersøkelse), og bradykardi ble funnet hos 14 pasienter i overvåkingsgruppen mot 3 med konvensjonell utredning [13]. For ILRs diagnostiske rolle ved synkope viser ESC til synkoperetningslinjen fra 2018 [1,3]. Korte registreringer kan overse søvnrelaterte episoder, noe søvnapnéstudien ovenfor illustrerte: ILR fant flere episoder enn Holter [12].

En særskilt situasjon oppstår når asymptomatiske pauser lenger enn 6 sekunder på grunn av sinusarrest dokumenteres hos en pasient som utredes for synkope. Pacemaker kan da vurderes for å redusere residiv (ESC klasse IIb, evidensnivå C) [1].

Arbeidsprøve

Arbeidsprøve anbefales ved symptomer som tyder på bradykardi under eller umiddelbart etter anstrengelse (ESC klasse I, evidensnivå C) og bør vurderes for å bekrefte mistenkt kronotrop insuffisiens (klasse IIa, evidensnivå B) [1]. Symptomer som oppstår under selve anstrengelsen har oftere kardial årsak, mens symptomer etter avsluttet anstrengelse oftere skyldes refleksmekanisme [1]. En arbeidsprøve kan også avsløre anstrengelsesutløst infranodalt AV-blokk hos pasienter med uklare ledningsforstyrrelser [1]. Definisjonen i studiene er oftest at pasienten ikke når 80 prosent av forventet pulsreserve, der pulsreserven er forskjellen mellom aldersberegnet makspuls og hvilepuls [1,10]. Legemidler og komorbiditet kan gjøre tolkningen usikker [1].

Ekkokardiografi og øvrig bildediagnostikk

Bildediagnostikk, i første rekke ekkokardiografi, anbefales ved mistenkt eller dokumentert symptomgivende bradykardi for å vurdere strukturell hjertesykdom, venstre ventrikkels funksjon og årsaker til ledningsforstyrrelse (ESC klasse I, evidensnivå C) [1]. Magnetresonanstomografi, computertomografi eller PET bør vurderes for vevskarakterisering når spesifikke sykdommer som sarkoidose eller myokarditt mistenkes, særlig før 60 års alder (klasse IIa, evidensnivå C) [1]. ACC/AHA angir derimot at rutinemessig bildediagnostikk ikke er indisert ved asymptomatisk sinusbradykardi uten klinisk mistanke om strukturell hjertesykdom [2].

Karotissinusmassasje, elektrofysiologisk undersøkelse og farmakologiske tester

Karotissinusmassasje anbefales ved synkope av uklar årsak som er forenlig med refleksmekanisme, eller ved symptomer som utløses av trykk på halsen, når karotisstenose er utelukket (ESC klasse I, evidensnivå B); den skal ikke utføres etter TIA, hjerneslag eller ved kjent karotisstenose, og karotisauskultasjon skal gå forut for undersøkelsen [1]. Diagnosen karotissinussyndrom krever at spontane symptomer reproduseres [1]. Metoden er altså en utredning av refleksbetinget synkope og ikke av SND.

Elektrofysiologisk undersøkelse har fått mindre plass etter at langtidsregistreringen er blitt bedre. Den kan vurderes ved synkope og sinusbradykardi når ikke-invasive tester ikke har vist sammenheng (ESC klasse IIb, evidensnivå B), og en forlenget restitusjonstid for sinusknuten (sinus node recovery time) er i observasjonsstudier koblet til synkope og til effekt av pacemaker [1]. ACC/AHA foreslår at den ikke skal gjøres primært for SND, men at sinusknutefunksjonen kan vurderes dersom undersøkelsen likevel gjøres av annen grunn [2]. Provokasjonstester med atropin eller farmakologisk autonom blokade inngår ikke i noen av retningslinjenes utredningsalgoritmer [1,2]; atropin har sin plass i den akutte behandlingen (se nedenfor).

Genetikk

Genetisk testing bør vurderes ved tidlig debut (før 50 års alder) av progressiv ledningsforstyrrelse og hos slektninger når en sykdomsfremkallende variant er funnet hos indekspasienten (ESC klasse IIa, evidensnivå C) [1]. Hos yngre pasienter med SND og familiehistorie med pacemaker eller plutselig død er det begrunnet å tenke på arvelig ledningssykdom [1,5].

Differensialdiagnoser

Behandling

Akutt symptomgivende bradykardi

Behandlingen av akutt, ustabil bradykardi er beskrevet i bradykardi, behandling og bradyarytmi. I korte trekk gjelder følgende ved symptomgivende sinusbradykardi eller AV-blokk [2,29]:

Oralt teofyllin kan ifølge ACC/AHA vurderes i utvalgte tilfeller (klasse IIb), men har ingen plass i ESC:s anbefalinger [1,2].

Permanent pacemaker: indikasjoner

Pacemaker er den etablerte behandlingen ved symptomgivende SND. Effekten på prognose er ikke påvist, noe som skiller seg fra AV-blokk [1]. Den randomiserte THEOPACE-studien (107 pasienter, gjennomsnittsalder 73 år) sammenlignet DDDR-pacemaker, oralt teofyllin og ingen behandling: synkope var sjeldnere med pacemaker enn uten behandling (p = 0,02) og hjertesvikt forekom sjeldnere både med pacemaker og med teofyllin, men symptomskåren ble også bedre i kontrollgruppen, noe som viser den spontane variasjonen i sykdommen [14].

ACC/AHA formulerer seg på samme måte: ved SND der symptomer korrelerer med bradykardi er permanent pacemaker anbefalt (klasse I) [2]. Siden formålet er symptomlindring og ikke bedret overlevelse, understreker ACC/AHA delt beslutningstaking der pasientens mål og preferanser veier tungt [2].

Kronotrop insuffisiens er en mer usikker indikasjon. ESC angir at nytten av pacemaker er uviss og at beslutningen skal tas individuelt hos pasienter med anstrengelsesintoleranse der kronotrop insuffisiens er identifisert [1]. ACC/AHA angir at pacemaker med frekvensrespons er rimelig ved symptomgivende kronotrop insuffisiens (klasse IIa) [2]. I ADEPT-studien (872 randomiserte, 64 prosent med SND) ga frekvensmodulering i DDD-system høyere makspuls (113 mot 101 slag/min), men ingen forskjell i funksjonsstatus eller livskvalitet etter ett år [11]. Konklusjonen blir at frekvensrespons skal aktiveres når kronotrop insuffisiens og tydelige anstrengelsessymptomer kan påvises, og ikke som standard [1,11].

Takykardi-bradykardisyndrom

Hos pasienter med den vanligste formen for SND blir behandlingen en balanse mellom frekvensreduksjon, rytmekontroll og pacemaker. Atriale takyarytmier, først og fremst atrieflimmer, kan foreligge ved diagnosetidspunktet og gi asystolipauser når de avsluttes, og frekvensreduserende legemidler kan forverre bradyarytmien [1].

En pacemaker kan gjøre det mulig å gi frekvenskontroll med betablokker eller kalsiumantagonist til tross for bradyarytmien. Antikoagulasjon ved dokumentert atrieflimmer bestemmes av slagrisikoprofilen etter CHA2DS2-VASc, se atrieflimmer: utredning og behandling. I DANPACE-kohorten (1 415 pasienter med SND som hadde fått pacemaker) var både CHADS2 og CHA2DS2-VASc assosiert med hjerneslag og død uavhengig av atrieflimmer [30], og metaanalysen om slagrisiko taler for at risikoen ikke er ubetydelig selv uten dokumentert flimmer, men det finnes ingen data som viser at antikoagulasjon forebygger hjerneslag ved SND uten atrieflimmer [26].

Kateterablasjon av atrieflimmer er foreslått som alternativ til pacemaker for utvalgte pasienter; ESC bemerket i 2021 at det manglet randomiserte data som viser at ablasjon er likeverdig med pacemaker for bradykardirelaterte symptomer [1]. Siden da har en randomisert studie fra Korea (68 pasienter med paroksysmalt atrieflimmer og takykardi-bradykardisyndrom) sammenlignet ablasjon og pacemaker som initial behandling: andelen med uplanlagte sykehusbesøk eller innleggelser på grunn av hjerte- og karårsak etter to år var 19,8 og 25,9 prosent (ingen signifikant forskjell), atrieflimmer kom oftere tilbake i pacemakergruppen (56,8 mot 33,9 prosent), og 4 av 35 pasienter (11,4 prosent) i ablasjonsgruppen fikk likevel pacemaker på grunn av tilbakevendende synkope [23]. En metaanalyse av fem studier med 843 pasienter fant gunstige effekter av ablasjon på dødelighet, hjerneslag og progresjon til vedvarende flimmer [24], og en annen metaanalyse (35 artikler, 37 550 pasienter) kom til at ablasjon bør vurderes ved både SND og atrieflimmer [25]. Den randomiserte studien er liten, noe som gjør konklusjonene usikre. Se kateterablasjon ved atrieflimmer.

Valg av pacemakersystem

For pasienter med SND og intakt AV-overledning er DDD(R) førstevalg ifølge ESC 2021 [1]. Det bygger på følgende studier.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Død, alle årsaker", "grupp": "AAIR", "procent": 29.6},
    {"utfall": "Død, alle årsaker", "grupp": "DDDR", "procent": 27.3},
    {"utfall": "Paroksysmalt atrieflimmer", "grupp": "AAIR", "procent": 28.4},
    {"utfall": "Paroksysmalt atrieflimmer", "grupp": "DDDR", "procent": 23.0},
    {"utfall": "Reoperasjon av pacemaker", "grupp": "AAIR", "procent": 22.1},
    {"utfall": "Reoperasjon av pacemaker", "grupp": "DDDR", "procent": 11.9}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": null},
    "yOffset": {"field": "grupp"},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter (%)"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Pacemakermodus"}
  }
}

Figur 4. DANPACE: utfall hos 1 415 pasienter med sinusknutedysfunksjon randomisert til AAIR (n = 707) eller DDDR (n = 708), gjennomsnittlig oppfølging 5,4 år. Dødeligheten skilte seg ikke signifikant; paroksysmalt atrieflimmer og reoperasjon var vanligere med AAIR [20].

DANPACE-resultatene ligger bak ESC:s anbefaling om at DDD(R) heller enn AAIR bør brukes rutinemessig, selv om en tidligere randomisert studie med 177 pasienter antydet mindre atrieflimmer med AAIR [1,20]. Årsaken er at AV-blokk utvikles hos 0,6 til 1,9 prosent av pasientene hvert år og at enkammersystemer da krever reoperasjon; i den utvidede registeroppfølgingen (i gjennomsnitt 8,9 år) var dødeligheten fortsatt lik i gruppene, og 4,5 prosent per år av AAIR-pasientene byttet til DDDR [21]. Et lengre PQ-intervall ved baseline (over 180 ms) var assosiert med mer atrieflimmer i DANPACE [31].

Enkammerstimulering av ventrikkelen (VVI eller VVIR) har sin plass hos svært gamle eller skrøpelige pasienter med sjeldne pauser, begrenset funksjonskapasitet eller kort forventet overlevelse, der den tilkommende risikoen med en andre elektrode må veies mot nytten [1]. Tokammerstimulering reduserer risikoen for pacemakersyndrom, som ifølge ESC kan forekomme hos mer enn en fjerdedel av pasientene med SND som får ventrikkelstimulering [1,17].

flowchart TD
A["SND med symptomer og pacemakerindikasjon<br>intakt AV-overledning"] --> B["Førstevalg: DDD med<br>AV-håndtering som minimerer ventrikkelstimulering"]
B --> C["Kronotrop insuffisiens med<br>tydelige anstrengelsessymptomer?"]
C -->|Ja| D["DDDR<br>aktiver frekvensrespons"]
C -->|Nei| E["DDD<br>frekvensrespons ikke nødvendig"]
A -->|"Grunn til å unngå to elektroder<br>ung alder, begrenset venøs tilgang"| F["Enkammerstimulering av atriet<br>AAI eller AAIR"]
A -->|"Svært gammel eller skrøpelig pasient<br>sjeldne pauser, kort forventet overlevelse"| H["Enkammerstimulering av ventrikkelen<br>VVI eller VVIR"]

Figur 5. Valg av pacemakersystem ved SND, forenklet og sammenfattende etter ESC 2021 (figur 5 og avsnitt 5.1.2) [1]. Frekvensrespons programmeres i første rekke ved kronotrop insuffisiens; AV-håndtering innebærer AV-tid som unngår verdier over 230 ms eller særskilte algoritmer som reduserer ventrikkelstimulering.

Minimere ventrikkelstimulering

Unødvendig stimulering av høyre ventrikkel kan forårsake atrieflimmer og forverre hjertesvikt, særlig når systolisk funksjon er nedsatt eller grensetilfelle [1]. I en analyse av MOST hos pasienter med normal QRS ved baseline var kumulativ andel ventrikkelstimulering en sterk prediktor for innleggelse for hjertesvikt (HR 2,99 for over 40 prosent stimulering i DDDR-gruppen), og risikoen for atrieflimmer økte lineært med andelen ventrikkelstimulering (HR 1,36 per 25 prosentpoeng i DDDR-gruppen) [19]. I SAVE PACe ble andelen ventrikkelstimulering redusert fra 99,0 til 9,1 prosent, og risikoen for vedvarende atrieflimmer ble redusert med 40 prosent (absolutt 4,8 prosentpoeng) [22].

ESC gir programmering for å minimere unødvendig ventrikkelstimulering klasse I, evidensnivå A i DDD-system ved SND [1]. Man kan forlenge AV-intervallet eller bruke produsentspesifikke algoritmer. En metaanalyse av slike algoritmer hos pasienter med normal ventrikkelfunksjon viste ingen signifikant effekt på vedvarende atrieflimmer, sykehusinnleggelse eller død sammenlignet med konvensjonell DDD, men begrunnelsen om å unngå unødvendig høyre ventrikkelstimulering og forlenge batterilevetiden består [1]. En for lang AV-tid kan gi diastolisk mitralinsuffisiens og symptomer, og enkelte algoritmer kan i sjeldne tilfeller forårsake pauseavhengige ventrikulære arytmier [1]. Hos pasienter med kraftig nedsatt ejeksjonsfraksjon der høy andel ventrikkelstimulering forventes, skal CRT eller His-bunt-stimulering vurderes [1]. ACC/AHA gjør samme vurdering: tokammersystem (klasse I) som programmeres for å minimere ventrikkelstimulering (klasse IIa) [2]. ACC/AHA aksepterer dessuten enkammerstimulering av atriet (klasse I) når AV-overledningen er normal og det er grunn til å unngå en elektrode i høyre ventrikkel, og enkammerstimulering av ventrikkelen (klasse IIa) ved sjeldent pacemakerbehov eller betydelig komorbiditet [2]. Se også hvordan en pacemaker fungerer.

Pacemakersyndrom

Pacemakersyndrom skyldes først og fremst tapt synkroni mellom atrium og ventrikkel og gir tretthet, tungpustethet, svimmelhet, blodtrykksfall, hjertebank og pulsasjoner i halsen [28]. Det ble først beskrevet ved ventrikkelstimulering, men kan forekomme ved alle stimuleringsmodi når timingen mellom atrium og ventrikkel er uheldig [28]. Rapportert forekomst varierer mellom 2 og 80 prosent avhengig av definisjon og modus [28]; i PASE ble 26 prosent byttet fra VVI til DDD på grunn av symptomer [17]. Diagnosen er klinisk: symptomer skal korreleres med enhetens funksjon og rytme ved avlesning av pacemakeren og EKG, og tiltaket er å gjenopprette AV-synkroni ved omprogrammering eller oppgradering til tokammersystem [28].

Spesielle situasjoner

Etter kirurgi eller ablasjon. Koronar- og klaffekirurgi, maze-operasjon, hjertetransplantasjon og ablasjon av sinustakykardi er oppført av ESC som årsaker til SND [1]. Pacemaker er ikke indisert når bradyarytmien skyldes forbigående, korrigerbare tilstander (klasse III) [1].

Søvnrelatert bradykardi. Behandle søvnapné; pacemaker skal unngås [1,2].

Legemidler som ikke kan seponeres. Pacemaker kan gjøre at nødvendig betablokade eller kalsiumantagonist kan fortsette [1,2].

Yngre pasienter og familiær SND. Genetikk og slektsutredning kan være begrunnet [1,5]. Det er også her AAI(R) kan komme på tale, dersom det er grunn til å unngå to elektroder [1].

Eldre og skrøpelige. Enkammerstimulering av ventrikkelen kan være akseptabel når forventet overlevelse er kort og pausene sjeldne [1].

Komplikasjoner ved implantasjon. I en nasjonal dansk kohort med 5 918 pasienter fikk 9,5 prosent minst én komplikasjon etter implantasjon av pacemaker, ICD eller CRT; risikoen var høyere ved kvinnelig kjønn, undervekt, lavt senter- og operatørvolum, systemoppgradering og akutte inngrep [27]. Det taler for ikke å implantere pacemaker uten klar indikasjon.

Oppfølging og prognose

Pacemakerbehandling av asymptomatisk SND er aldri vist å påvirke prognosen, i motsetning til behandling av AV-blokk [1]. Hos pasienter med SND er atrieflimmer, tidligere hjerneslag eller TIA, hypertensjon og hjertesvikt assosiert med hjerneslag [26]. I THEOPACE reduserte pacemaker forekomsten av synkope, mens symptomskåren ble bedre også uten behandling [14].

Etter implantasjon angir ESC en første kontroll innen 72 timer og deretter 2 til 12 uker etter inngrepet; ved kun oppmøte på poliklinikk følger kontroller hver 12. måned og oftere ved tegn til batteriutmattelse [1]. Fjernovervåking anbefales når pasienten har vanskelig for å komme til poliklinikken (klasse I, evidensnivå A) og gjør at kontroller på poliklinikken kan glesnes ut til 18 til 24 måneder (klasse IIa, evidensnivå A) [1]. ESC beskriver pasienten og enheten som en enhet hvis programmering skal tilpasses pasientens behov, med målene sikkerhet, fysiologisk stimulering, livskvalitet og batterilevetid; underliggende hjertesykdom skal også følges opp [1].

Når henvise

• Synkope eller presynkope med bradykardi eller pause på EKG.
• Symptomer som sammenfaller med dokumentert bradykardi eller pause, og ingen reversible årsaker.
• Takykardi-bradykardisyndrom der frekvenskontroll er begrenset av bradykardi.
• Pause over 6 sekunder (asymptomatisk) ved synkopeutredning [1].
• Hemodynamisk ustabilitet ved bradykardi: akutt håndtering og akutt henvisning, se bradykardi, behandling og bradyarytmi.
• Uklar sammenheng mellom symptomer og rytme til tross for Holter: henvisning for ILR.
• Mistenkt strukturell eller infiltrativ hjertesykdom (ekkokardiografi, MR).

I primærhelsetjenesten kan man starte utredningen med legemiddelgjennomgang, EKG, blodprøver (TSH, kalium, kalsium) og Holter. Symptomfrie pasienter med sinusbradykardi eller nattlige pauser trenger ingen spesialisthenvisning dersom det ikke finnes annen indikasjon [1,2].

Vanlige spørsmål

Hvilken puls eller pause begrunner pacemaker?

Ingen. Verken ESC eller ACC/AHA angir noen grenseverdi for hjertefrekvens eller pauselengde som i seg selv begrunner pacemaker ved SND; beslutningen bygger på at symptomer kan knyttes til bradykardien [1,2]. Pauser over 6 sekunder hos synkopepasienter er et unntak der pacemaker kan vurderes selv om pausen var asymptomatisk (klasse IIb) [1].

Er det farlig å ha sinusbradykardi?

Ikke hvis man er symptomfri. Hos idrettsutøvere aksepteres hvilepulser på 40 til 50 slag/min og ned mot 30 slag/min under søvn som fysiologiske [1]. Symptomfri bradykardi eller sinusarytmi hos en frisk person skal ikke utredes videre eller behandles med pacemaker [2,9].

Kan en pasient fortsette med betablokker hvis pulsen er lav?

Det avhenger av indikasjonen og symptomene. Legemidlet skal seponeres eller dosen reduseres hvis det er årsaken til symptomgivende bradykardi og det finnes alternativer. Når legemidlet er nødvendig, for eksempel ved hjertesvikt, kan pacemaker gjøre behandlingen mulig [1,2].

Hvorfor anbefales ikke AAIR med bare én elektrode?

Fordi AV-blokk kan utvikles senere (0,6 til 1,9 prosent per år) og fordi DANPACE viste dobbelt så mange reoperasjoner og mer paroksysmalt atrieflimmer med AAIR enn med DDDR, uten forskjell i dødelighet [1,20,21]. AAIR kan likevel komme på tale når man vil unngå to elektroder, for eksempel hos unge pasienter [1].

Er det nok med et 24-timers EKG?

Bare hvis symptomene kommer daglig. Ved symptomer sjeldnere enn én gang i måneden er ILR det riktige valget, ettersom korte registreringer overser episoder, særlig nattlige [1,12,13].

Hva er pacemakersyndrom?

En symptomkonstellasjon (tretthet, tungpustethet, svimmelhet, blodtrykksfall, pulsasjoner i halsen) som oppstår når atrium og ventrikkel arbeider uten samordning, framfor alt ved ventrikkelstimulering. Tiltaket er omprogrammering eller oppgradering til tokammersystem [17,28].

Kilder

1. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
2. Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
4. Jensen PN et al. Incidence of and risk factors for sick sinus syndrome in the general population. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25104519
5. Christiansen MK et al. Familial risk of sinus node dysfunction indicating pacemaker implantation: a nationwide cohort study. Europace 2024. PMID: 39535890
6. Adán V, Crown LA. Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome. Am Fam Physician 2003. PMID: 12725451
7. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2000. PMID: 10706901
8. Brodsky M et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977. PMID: 65912
9. Sharma S et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28231933
10. Brubaker PH, Kitzman DW. Chronotropic incompetence: causes, consequences, and management. Circulation 2011. PMID: 21382903
11. Lamas GA et al. Impact of rate-modulated pacing on quality of life and exercise capacity: evidence from the Advanced Elements of Pacing Randomized Controlled Trial (ADEPT). Heart Rhythm 2007. PMID: 17765608
12. Simantirakis EN et al. Severe bradyarrhythmias in patients with sleep apnoea: the effect of continuous positive airway pressure treatment: a long-term evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J 2004. PMID: 15191779
13. Krahn AD et al. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
14. Alboni P et al. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome: the THEOPACE study. Circulation 1997. PMID: 9236443
15. Andersen HR et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997. PMID: 9652562
16. Connolly SJ et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000. PMID: 10805823
17. Lamas GA et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. N Engl J Med 1998. PMID: 9545357
18. Lamas GA et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002. PMID: 12063369
19. Sweeney MO et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003. PMID: 12782566
20. Nielsen JC et al. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 2011. PMID: 21300730
21. Brandt NH et al. Single lead atrial vs. dual chamber pacing in sick sinus syndrome: extended register-based follow-up in the DANPACE trial. Europace 2017. PMID: 28039212
22. Sweeney MO et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17804844
23. Cho MS et al. Comparison between catheter ablation versus permanent pacemaker implantation as an initial treatment for tachycardia-bradycardia syndrome patients: a prospective, randomized trial. BMC Cardiovasc Disord 2024. PMID: 38730404
24. Su L et al. Atrial fibrillation ablation compared to pacemaker therapy in patients with tachycardia-bradycardia syndrome: a systematic review and updated meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2024. PMID: 38640303
25. Liu Y et al. Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2023. PMID: 37023861
26. Dong H et al. Sinus node dysfunction and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2023. PMID: 37977871
27. Kirkfeldt RE et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
28. Asad M et al. Pacemaker syndrome: a narrative review. Pacing Clin Electrophysiol 2026. PMID: 42548258
29. Läkemedelsverket. Produktresumé: Atropin Abboxia 0,5 mg/ml och 1 mg/ml injektionsvätska, lösning (avsnitt 4.2 till 4.4). Läkemedelsverket 2026.
30. Svendsen JH et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome. Heart 2013. PMID: 23539553
31. Nielsen JC et al. Atrial fibrillation in patients with sick sinus syndrome: the association with PQ-interval and percentage of ventricular pacing. Europace 2012. PMID: 22106360