Sentral søvnapné: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Sentral søvnapné er et samlebegrep for gjentatte søvnrelaterte pustestopp eller hypopneer som skyldes redusert eller opphevet sentral respirasjonsdrive, uten det vedvarende respirasjonsarbeidet som kjennetegner obstruktive hendelser. Tilstanden er vanligvis sekundær til hjertesvikt, legemidler, særlig opioider, nevrologisk sykdom, nyresvikt, opphold i stor høyde eller behandling av obstruktiv søvnapné. Primær sentral søvnapné er en utelukkelsesdiagnose.

Diagnosen bør som regel stilles med fullstendig polysomnografi. Sentral søvnapné defineres vanligvis av minst 5 sentrale apneer eller hypopneer per time søvn, der mer enn 50 prosent av alle respiratoriske hendelser er sentrale. En sentral apné innebærer minst 90 prosent reduksjon av luftstrømmen i minst 10 sekunder, samtidig som inspiratorisk respirasjonsarbeid mangler. Før behandling skal etiologi, PaCO2 i våken tilstand, hjertefunksjon, legemidler og forekomst av samtidig obstruktiv søvnapné vurderes.

Behandlingen rettes først mot bakenforliggende sykdom. Ved hjertesvikt optimaliseres hjertesviktbehandlingen før man tar stilling til spesifikk behandling av søvnapné. CPAP kan forsøkes ved symptomgivende sentral søvnapné, særlig hvis obstruktive hendelser forekommer samtidig. Bilevel-PAP uten reservefrekvens bør unngås fordi ventilasjonen kan destabiliseres. Bilevel-PAP med reservefrekvens brukes først og fremst ved hyperkapnisk sentral hypoventilasjon. Adaptiv servoventilasjon, ASV, er mest effektivt for å undertrykke ikke-hyperkapnisk sentral søvnapné, men behandlingen ved hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel på høyst 45 prosent er kontroversiell og skal bare vurderes etter spesialistvurdering, informert beslutning og nøye oppfølging. Oksygen, acetazolamid og transvenøs frenikusstimulering er alternativer for utvalgte pasienter. Målet er bedre symptomer, søvn og livskvalitet, ikke bare normalisert apné-hypopné-indeks (AHI).

Bakgrunn og epidemiologi

Sentral søvnapné, CSA, omfatter flere tilstander med ulik patofysiologi, prognose og behandlingsrespons. Den internasjonale klassifikasjonen av søvnforstyrrelser deler tilstanden inn i primær CSA, CSA med Cheyne-Stokes-respirasjon, CSA på grunn av annen medisinsk sykdom, høyderelatert periodisk respirasjon, legemiddel- eller substansutløst CSA samt behandlingsutløst CSA [1].

CSA er betydelig sjeldnere enn obstruktiv søvnapné i befolkningen. I Sleep Heart Health Study, som omfattet 5 804 personer, var prevalensen 0,9 prosent og prevalensen av Cheyne-Stokes-respirasjon 0,4 prosent. Personer med CSA var eldre, oftere menn og hadde lavere BMI og lavere grad av subjektiv søvnighet enn personer med obstruktiv søvnapné [2]. I en senere klinisk kohort med nær 30 000 konsekutive polysomnografier forekom CSA hos 2,0 prosent av alle undersøkte og hos 5,5 prosent av dem som hadde klassifiserbar søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse. Tidligere hjerteinfarkt, atrieflimmer, hjertesvikt og metadonbehandling var tydelige risikomarkører [3].

Hjertesvikt er den viktigste bakenforliggende sykdommen. Prevalensen varierer med undersøkelsesmetode, alvorlighetsgraden av hjertesvikten og diagnostiske kriterier. Hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon er sentral søvnapné eller periodisk respirasjon rapportert hos omkring 25 til 40 prosent, med høyere forekomst ved uttalt venstre ventrikkeldysfunksjon, atrieflimmer, mannlig kjønn og lav PaCO2 i våken tilstand [4]. Betydelig høyere tall forekommer i selekterte kohorter med avansert eller akutt dekompensert hjertesvikt.

Andre viktige risikogrupper er:

• Pasienter som bruker opioider kronisk. Samlede data taler for CSA hos omkring 24 prosent. Risikoen øker med opioiddosen, og en døgndose over 200 mg morfinekvivalenter er identifisert som en særskilt risikomarkør, selv om betydelig CSA kan forekomme ved lavere doser [5,6].
• Pasienter med hjerneslag. Søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse av et eller annet slag forekommer hos omkring 71 prosent etter hjerneslag eller TIA, men obstruktive hendelser dominerer. I studier som særskilt har klassifisert sentral søvnapné, har prevalensen vanligvis vært omkring 8 til 12 prosent, og den kan endre seg under rekonvalesensen [7].
• Pasienter med kronisk nyresykdom. En systematisk oversikt fant en samlet CSA-prevalens på 9,6 prosent, men anslaget var usikkert og studiene heterogene [8].
• Personer som oppholder seg i stor høyde. Periodisk respirasjon blir vanligere over omkring 2 500 meter og forekommer hos praktisk talt alle i ekstrem høyde [1].
• Pasienter som behandles for obstruktiv søvnapné. Sentral apné oppstår under PAP-titrering hos omkring 5 til 15 prosent, avhengig av populasjon og definisjon. Flertallet bedres under fortsatt behandling [1].

Patofysiologi

Ustabil respirasjonsregulering

Ventilasjonen styres av en tilbakekoblingssløyfe som omfatter sentrale og perifere kjemoreseptorer, respiratoriske sentra i hjernestammen, gassutvekslingen i lungene og transporten av blodgasser mellom lunger og hjerne. Systemets tendens til å overreagere på en forstyrrelse uttrykkes som dets loop gain.

Ved høy loop gain fører en liten økning i PaCO2 eller en kort hypoventilasjon til uforholdsmessig kraftig hyperventilasjon. PaCO2 faller da under den apnéterskelen der sentral respirasjonsdrive opphører. Under apneen stiger PaCO2 på nytt, hvoretter en ny overdreven ventilasjonsfase følger. Resultatet blir gjentatt veksling mellom sentral apné eller hypopné og hyperventilasjon [1,9].

NREM-søvn er særlig følsom fordi den viljestyrte våkenhetsdriven til respirasjonen faller bort. Hos predisponerte personer kan en reduksjon av PaCO2 med bare 3 til 5 mm Hg under det stabile nivået utløse apné [9]. Oppvåkninger kan forsterke ustabiliteten ved brått å øke ventilasjonsdriven.

Hjertesvikt og Cheyne-Stokes-respirasjon

Ved hjertesvikt bidrar pulmonal stuvning, økt kjemoreseptorfølsomhet og lav PaCO2 til hyperventilasjon. Forlenget sirkulasjonstid gjør at endringer i blodgassene når kjemoreseptorene med forsinkelse. Dette fremmer den langsomme crescendo-decrescendo-variasjonen som kjennetegner periodisk respirasjon ved hjertesvikt [4].

Cheyne-Stokes-respirasjon er ikke synonymt med all sentral søvnapné. Begrepet bør forbeholdes det typiske periodiske mønsteret i forbindelse med hjertesvikt, mens periodisk respirasjon er en mer generell beskrivelse.

Hyperkapnisk sentral søvnapné

Hyperkapnisk CSA skyldes redusert sentral respirasjonsdrive eller mangelfull overføring av signalet til respirasjonsmuskulaturen. Årsaker omfatter hjernestammeskade, medfødte sentrale hypoventilasjonssyndromer, ryggmargsskade, nevromuskulær sykdom og visse legemidler. Disse pasientene har ofte samtidig søvnrelatert hypoventilasjon og krever en annen ventilatorisk strategi enn pasienter med hypokapnisk periodisk respirasjon [1].

Opioider og andre legemidler

Opioider påvirker blant annet pre-Bötzinger-komplekset i hjernestammen, reduserer følsomheten for karbondioksid og forstyrrer den respiratoriske rytmegenereringen. Polysomnografien kan vise sentral apné blandet med uregelmessig, ataktisk respirasjon. Risikoen påvirkes av dose, behandlingstid, individuell følsomhet og samtidig bruk av andre sederende legemidler [5,6].

Også baklofen, natriumoksybat, valproat og visse andre sentralt virkende legemidler er assosiert med CSA. Ticagrelor kan i stedet øke ventilasjonsdriven, sannsynligvis gjennom adenosinrelaterte mekanismer, og gi et periodisk mønster som ligner det ved hjertesvikt [1].

Klinisk bilde

CSA har ingen spesifikke symptomer. Det kliniske bildet påvirkes ofte mer av bakenforliggende hjerte-, lunge- eller nevrologisk sykdom enn av antallet sentrale hendelser.

Vanlige symptomer er:

• gjentatte oppvåkninger
• insomni eller overflatisk, fragmentert søvn
• nattlig dyspné eller kvelningsfølelse
• tretthet og nedsatt yteevne
• konsentrasjons- og hukommelsesvansker
• morgenhodepine, særlig ved samtidig hypoventilasjon
• nattlig polyuri
• søvnighet på dagtid, som imidlertid ofte er mindre uttalt enn ved obstruktiv søvnapné
• observerte pustestopp eller periodisk respirasjon.

Snorking utelukker ikke CSA, siden obstruktive og sentrale hendelser ofte opptrer samtidig. Ved hjertesvikt kan ortopné, paroksysmal nattlig dyspné og tretthet feilaktig tilskrives hjertesvikten alene. Fravær av uttalt søvnighet utelukker derfor ikke klinisk relevant CSA [1,2].

Mistanken bør være særlig høy hos eldre menn med lav eller normal kroppsvekt, hjertesvikt, atrieflimmer, tidligere hjerteinfarkt, hjerneslag, kronisk nyresykdom eller opioidbehandling. Nyoppstått sentral søvnapné uten åpenbar årsak bør føre til aktiv utredning av underliggende hjerte- eller nevrologisk sykdom.

Utredning og diagnostikk

Anamnese og klinisk vurdering

Utredningen skal besvare tre spørsmål:

1. Er de respiratoriske hendelsene virkelig sentrale?
2. Finnes det en behandlingsbar bakenforliggende årsak?
3. Er tilstanden hyperkapnisk eller ikke-hyperkapnisk?

Anamnesen bør omfatte symptomer på hjertesvikt, arytmi, cerebrovaskulær og nevrologisk sykdom, nyresykdom, stor høyde samt aktuell og tidligere behandling av obstruktiv søvnapné. Gjør en fullstendig legemiddelgjennomgang med særlig vekt på opioider, benzodiazepiner, Z-legemidler, baklofen, natriumoksybat, gabapentinoider og ticagrelor. Dokumenter preparat, døgndose, behandlingstid og samtidige sederende substanser.

Status bør rettes mot:

• tegn på hjertesvikt eller væskeretensjon
• blodtrykk, puls og tegn på arytmi
• BMI og anatomien i øvre luftveier
• nevrologiske funn og tegn på nevromuskulær svakhet
• saturasjon i våken tilstand og tegn på kronisk hypoventilasjon.

Epworth Sleepiness Scale kan brukes for å følge søvnighet, men kan ikke skille CSA fra obstruktiv søvnapné.

Polysomnografi

Fullstendig, overvåket polysomnografi er referansemetoden. Registreringen skal minst omfatte EEG-basert søvntid, luftstrøm med termistor og nasetrykk, thorakale og abdominale bevegelser, pulsoksymetri, EKG og kroppsstilling. Registrering av karbondioksid bør legges til ved mistanke om hypoventilasjon.

En apné hos voksne registreres når luftstrømsignalet reduseres med minst 90 prosent i minst 10 sekunder. Apneen klassifiseres som sentral når inspiratorisk respirasjonsarbeid mangler under hendelsen [10]. Sentral og obstruktiv hypopné er vanskeligere å skille. Inspiratorisk flytbegrensning, snorking, thorakoabdominal paradoks og økende respirasjonsarbeid taler for obstruksjon. Et symmetrisk crescendo-decrescendo-mønster uten flytbegrensning taler for sentral mekanisme.

En hjemmeregistrering uten EEG kan underestimere AHI fordi registreringstid brukes i stedet for faktisk søvntid. Enklere utstyr kan dessuten mangle pålitelig måling av respirasjonsarbeid og kan derfor feilklassifisere CSA som obstruktiv søvnapné. Fullstendig polysomnografi bør velges direkte ved hjertesvikt, opioidbehandling, mistenkt hypoventilasjon, nevromuskulær sykdom eller søvnapné som uventet ikke responderer på behandling.

Diagnostiske kriterier

Sykluslengden ved Cheyne-Stokes-respirasjon er vanligvis 45 til 90 sekunder. Kortere sykluser ses ofte ved høyderelatert eller primær periodisk respirasjon [10].

Enkeltstående sentrale apneer ved innsovning eller etter korte oppvåkninger er fysiologiske. En sentral apnéindeks under 5 per time uten symptomer eller relevant komorbiditet skal ikke automatisk betraktes som sykdom.

Etiologisk utredning

Basisutredningen tilpasses det kliniske bildet, men omfatter ofte:

• EKG, og langtids-EKG ved mistanke om intermitterende arytmi
• NT-proBNP eller BNP ved mistanke om hjertesvikt
• ekkokardiografi med aktuell ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel før man tar stilling til ASV
• arteriell eller kapillær blodgass i våken tilstand
• kreatinin, eGFR, elektrolytter og bikarbonat
• blodstatus og TSH etter klinisk vurdering
• spirometri ved mistanke om lungesykdom
• transkutan eller endetidal registrering av karbondioksid ved mistanke om nattlig hypoventilasjon
• målrettet nevrologisk utredning og ved behov MR av hjerne eller hjernestamme.

PaCO2 i våken tilstand bidrar til å skille mellom fenotyper. Lav eller lavt normal PaCO2, for eksempel under omkring 38 mm Hg ved hjertesvikt, taler for ustabil hyperventilatorisk regulering. Forhøyet PaCO2 taler for hypoventilasjon, legemiddeleffekt eller nevromuskulær eller pulmonal ventilasjonssvikt [4].

Søvnrelatert hypoventilasjon hos voksne foreligger etter etablerte skåringsregler hvis PaCO2 eller en validert surrogatmåling overstiger 55 mm Hg i minst 10 minutter, eller øker minst 10 mm Hg fra nivået i våken ryggliggende stilling til over 50 mm Hg i minst 10 minutter [10].

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt sentral<br>søvnapné"] --> B["Fullstendig<br>polysomnografi med<br>måling av<br>respirasjonsarbeid"]
B --> C["Minst 5 sentrale<br>hendelser per time<br>og mer enn 50 prosent<br>sentrale?"]
C -->|Nei| D["Utred obstruktiv<br>søvnapné eller annen<br>søvnforstyrrelse"]
C -->|Ja| E["Kartlegg årsak:<br>legemidler, hjerte,<br>nyrer, nevrologi,<br>PaCO2 i våken tilstand"]
E --> F["Forhøyet PaCO2 i<br>våken tilstand eller<br>nattlig hypoventilasjon?"]
F -->|Ja| G["Behandle årsaken.<br>Vurder bilevel-PAP<br>med reservefrekvens"]
F -->|Nei| H["Optimaliser<br>bakenforliggende<br>sykdom. Vurder<br>legemidler på nytt"]
H --> I["Vedvarende<br>symptomgivende<br>sentral søvnapné?"]
I -->|Nei| J["Fortsatt oppfølging<br>uten spesifikk<br>apnébehandling"]
I -->|Ja| K["Prøv CPAP, særlig<br>ved samtidige<br>obstruktive hendelser.<br>Oksygen eller<br>acetazolamid"]
K --> L["Utilstrekkelig<br>symptomeffekt?"]
L -->|Ja| M["Spesialistsenter:<br>ASV etter aktuell<br>ejeksjonsfraksjon eller<br>frenikusstimulering"]

Håndtering ved mistenkt sentral søvnapné. PaCO2 i våken tilstand avgjør om pasienten skal behandles som hyperkapnisk hypoventilasjon eller som ustabil respirasjonsregulering, og adaptiv servoventilasjon vurderes først ved spesialistsenter etter aktuell ejeksjonsfraksjon [11].

Differensialdiagnoser

Obstruktive og sentrale hypopneer er særlig vanskelige å skille. Ved usikkerhet bør rådata gjennomgås av en erfaren søvnlege, siden feilklassifisering kan føre til uegnet PAP-modalitet.

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingsindikasjonen bestemmes av etiologi, symptomer, hypoksisk belastning, søvnfragmentering, hjertefunksjon og pasientens mål. En isolert økning av sentral apnéindeks uten symptomer eller fysiologisk påvirkning krever ikke alltid behandling.

AASMs retningslinje fra 2025 anbefaler at bakenforliggende tilstander optimaliseres, og at pasientrapporterte utfall prioriteres framfor fullstendig eliminering av respiratoriske hendelser. Vedvarende sentral apné etter innsatt behandling bør føre til ny etiologisk vurdering og ikke bare til automatisk økning av de ventilatoriske trykkene [11]. Evidensen for de fleste tiltakene er lav eller svært lav, selv om behandlingene ofte reduserer AHI [12].

Tabellen oppsummerer hvor hver behandling har sin plass, og hvilken innvending som veier tyngst.

Behandle bakenforliggende årsak

Hjertesvikt

Pasienten skal få moderne, retningslinjebasert hjertesviktbehandling med optimalisering av volumstatus, nevrohormonell behandling, rytme- eller frekvenskontroll og behandling av iskemisk eller valvulær hjertesykdom. CSA kan avta når fylningstrykk og minuttvolum bedres.

Hjertesynkroniseringsbehandling skal gis på vanlig kardiologisk indikasjon, ikke bare for CSA. En metaanalyse av 170 pasienter viste at slik behandling reduserte AHI ved sentral søvnapné med i gjennomsnitt omkring 13 hendelser per time [13].

Legemiddelutløst CSA

Reduser eller seponer det utløsende legemidlet når det er medisinsk mulig. Ved opioider bør dette gjøres sammen med ansvarlig smerte- eller avhengighetslege. Vurder lavere total opioiddose, opioidsparende analgesi og reduksjon av samtidig sederende behandling. En overgang fra metadon eller fulle opioidagonister til annen avhengighetsbehandling kan iblant bedre respirasjonen, men individualisert risikovurdering er nødvendig.

Akutt seponering kan være uegnet og skal ikke gjennomføres uten plan for smerte, abstinens og avhengighetssykdom. Perioperativt bør pasienter med opioidrelatert CSA betraktes som risikopasienter for ventilasjonsdepresjon og følges med adekvat postoperativ overvåking [5].

Stor høyde

Nedstigning er mest effektivt ved uttalte symptomer eller samtidig høydesyke. Ved mild isolert periodisk respirasjon er behandling ofte ikke nødvendig. Unngå alkohol og unødvendige sedativa. Oksygen eller acetazolamid kan brukes når nedstigning ikke er mulig, eller når symptomene er påtakelige.

CPAP

CPAP er ofte den første maskebaserte behandlingen ved ikke-hyperkapnisk CSA, særlig når obstruktive hendelser, snorking eller ustabilitet i øvre luftveier opptrer samtidig. CPAP kan bedre oksygeneringen, funksjonell residualkapasitet, lungestuvning og etterbelastningen på venstre ventrikkel. Effekten på sentrale hendelser er imidlertid uforutsigbar.

I CANPAP ble 258 pasienter med hjertesvikt og CSA randomisert til CPAP eller kontroll. CPAP reduserte AHI med i gjennomsnitt 21 hendelser per time, bedret nattlig saturasjon, økte ejeksjonsfraksjonen med omkring 2 prosentpoeng og bedret gangdistansen på 6 minutter, men påvirket ikke transplantasjonsfri overlevelse [14]. CPAP skal derfor ikke ordineres med løfte om bedret overlevelse.

Behandlingen titreres forsiktig mot obstruktive hendelser og symptomer. Unødvendig høye trykk, uttalt lekkasje og gjentatte trykkøkninger kan øke ventilasjonen og framkalle sentral apné.

Behandlingsutløst sentral søvnapné

Ved ny sentral apné under CPAP-behandling bør følgende gjøres:

• kontroller at de opprinnelige hendelsene virkelig var obstruktive
• korriger maskelekkasje
• unngå høyere trykk enn det som er nødvendig for å kontrollere obstruksjonen
• behandle søvnmangel, insomni og andre årsaker til hyppige oppvåkninger
• vurder opioider og annen sederende behandling på nytt
• vurder hjertesvikt eller annen bakenforliggende CSA.

Hos de fleste bedres tilstanden innen uker til noen måneder. I en stor PAP-database hadde 55 prosent et forbigående og 25 prosent et vedvarende mønster etter omkring 13 uker [1]. Hvis pasienten tolererer CPAP og symptomene er akseptable, kan behandlingen derfor fortsette med ny avlesning etter omkring 6 til 12 uker.

Ved vedvarende symptomer, sentral apnéindeks minst 5 per time og betydelig residual-AHI kan ASV eller bilevel-PAP med reservefrekvens vurderes etter kontroll av hjertefunksjonen.

Bilevel-PAP og noninvasiv ventilasjon

Bilevel-PAP uten reservefrekvens bør ikke brukes for å behandle CSA. En fast inspiratorisk trykkstøtte kan øke ventilasjonen, senke PaCO2 under apnéterskelen og forverre sentral ustabilitet [11].

Bilevel-PAP med reservefrekvens er først og fremst indisert ved:

• hyperkapnisk sentral hypoventilasjon
• nevromuskulær ventilasjonssvikt
• hjernestammerelatert hypoventilasjon
• legemiddelutløst hypoventilasjon når årsaken ikke umiddelbart kan fjernes
• utvalgte tilfeller av behandlingsutløst CSA.

Innstillingen skal individualiseres under overvåket titrering. Målene er adekvat minuttventilasjon og gassutveksling uten overventilasjon. Transkutan måling av karbondioksid er verdifull under titreringen.

Adaptiv servoventilasjon

ASV kombinerer ekspiratorisk overtrykk for å holde øvre luftvei åpen med pust-for-pust-variert inspiratorisk trykkstøtte og automatisk reservefrekvens. Trykkstøtten reduseres under hyperventilasjon og økes under hypoventilasjon eller sentral apné. Metoden undertrykker sentral og periodisk respirasjon mer effektivt enn CPAP.

Ved primær CSA, legemiddelrelatert CSA, behandlingsutløst CSA og ikke-hyperkapnisk CSA uten betydelig systolisk hjertesvikt kan ASV vurderes når CPAP ikke gir tilstrekkelig symptomatisk eller polysomnografisk effekt [11].

ASV ved hjertesvikt

SERVE-HF inkluderte 1 325 pasienter med symptomgivende hjertesvikt, ejeksjonsfraksjon på høyst 45 prosent og dominerende CSA. ASV senket AHI til i gjennomsnitt 6,6 per time, men bedret ikke det primære sammensatte utfallet. Total mortalitet økte, hasardratio 1,28, og kardiovaskulær mortalitet økte, hasardratio 1,34 [15].

ADVENT-HF undersøkte en annen ASV-algoritme hos 731 pasienter med ejeksjonsfraksjon på høyst 45 prosent og enten obstruktiv eller sentral søvnapné. ASV eliminerte respirasjonsforstyrrelsen effektivt, men påvirket verken det sammensatte kardiovaskulære utfallet eller total mortalitet. Ingen sikkerhetssignal ble sett i studien, som ble avsluttet før tiden [16].

Resultatene innebærer at:

• ASV skal brukes restriktivt ved ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel på høyst 45 prosent.
• Ejeksjonsfraksjonen skal være aktuell før behandlingsstart.
• Behandlingen skal ikke ordineres for å bedre overlevelsen.
• Ved redusert ejeksjonsfraksjon skal beslutningen tas ved et senter med erfaring med både hjertesvikt og avansert respiratorbehandling.
• Forventet gevinst for symptomer eller livskvalitet skal veies mot usikkerheten om langtidssikkerhet.
• Pasienten skal informeres om de motstridende studieresultatene.

AASMs retningslinje fra 2025 gir en betinget anbefaling for ASV også ved hjertesviktrelatert CSA, men framhever spesialiserte sentre og tett oppfølging ved redusert ejeksjonsfraksjon [11]. Dette er en endring sammenlignet med tidligere internasjonal praksis. Preparatomtale, lokale sikkerhetsrutiner og svensk regional praksis kan fortsatt være mer restriktive etter SERVE-HF og må kontrolleres før ordinasjon.

ASV skal ikke brukes som primær behandling ved kronisk hyperkapnisk hypoventilasjon, der en kontrollert ventilasjonsmodalitet er bedre egnet.

Oksygen

Oksygen med lav flow om natten kan redusere hypoksisk kjemoreseptorstimulering, ventilatorisk overskyting og frekvensen av sentrale hendelser. Behandlingen kan vurderes ved hjertesviktrelatert eller høyderelatert CSA, særlig hvis maskebasert PAP ikke tolereres [11].

LOFT-HF randomiserte 98 pasienter med hjertesvikt og CSA til nattlig oksygen eller skinnbehandling. Oksygen bedret AHI, sentralt AHI og tiden med saturasjon under 90 prosent, men ga ingen sikker bedring av kliniske utfall eller pasientrapportert livskvalitet. Studien ble avsluttet før tiden og var utilstrekkelig dimensjonert for prognostiske konklusjoner [17].

Oksygen skal titreres etter nattlig oksymetri eller polysomnografi. Ved KOLS, obesitashypoventilasjon, nevromuskulær sykdom eller annen risiko for karbondioksidretensjon kreves kontroll av PaCO2 eller transkutan karbondioksid. Oksygen behandler ikke samtidig obstruksjon i øvre luftveier.

Acetazolamid

Acetazolamid hemmer karbonanhydrase og gir en lett metabolsk acidose som stimulerer ventilasjonen og øker avstanden mellom stabil PaCO2 og apnéterskelen. Det kan vurderes ved primær CSA, hjertesviktrelatert CSA, behandlingsutløst CSA, legemiddelrelatert CSA og høyderelatert periodisk respirasjon [11].

En metaanalyse av 28 studier fant at acetazolamid reduserte AHI med i gjennomsnitt 13,8 hendelser per time, tilsvarende omkring 38 prosent, og hevet laveste saturasjon med omkring 4 prosentpoeng. Studiene var hovedsakelig kortvarige, med behandling i median 6 dager [18]. En Cochrane-oversikt fant at evidensen for pasientviktige utfall og langtidsbehandling fortsatt er svært usikker [19].

Vanlige bivirkninger er parestesier, smaksendring, tretthet, polyuri, hypokalemi og metabolsk acidose. Kontroller kreatinin, eGFR, natrium, kalium og bikarbonat før behandling og etter doseendring. Forsiktighet er nødvendig ved nyresvikt, leversykdom, elektrolyttforstyrrelse og samtidig diuretikabehandling.

Teofyllin, buspiron og hypnotika er studert i svært små korttidsstudier. Mangelfull dokumentasjon og risiko for arytmi, legemiddelinteraksjoner, toleranseutvikling eller respirasjonsdepresjon gjør at de ikke anbefales rutinemessig [19].

Transvenøs frenikusstimulering

Transvenøs frenikusstimulering aktiverer diafragma via en elektrode plassert i et intratorakalt venøst kar nær frenikusnerven. Systemet stimulerer respirasjonen under søvn uten maske eller positivt luftveistrykk.

Behandlingen kan vurderes ved moderat til alvorlig symptomgivende primær eller hjertesviktrelatert CSA når enklere behandlinger har utilstrekkelig effekt eller ikke tolereres. Betydelig samtidig obstruktiv søvnapné bør behandles separat, siden stimuleringen ikke holder øvre luftvei åpen.

I femårsoppfølgingen av remedē-studien falt median-AHI fra 46 til 17 per time og sentral apnéindeks fra 23 til 1 per time. Epworth-skåren bedret seg med median 3 poeng. Alvorlige implantat-, elektrode- eller behandlingsrelaterte hendelser forekom hos 14 prosent, og 9 prosent trengte reposisjonering av pulsgeneratoren eller elektroderevisjon [20]. Langtidsdataene mangler kontrollgruppe og viser ikke at behandlingen reduserer mortalitet eller innleggelser for hjertesvikt. Hos pasienter med idiopatisk CSA er bedring av AHI, oppvåkninger og livskvalitet rapportert opp til 18 måneder [21].

Ulemper er invasivt inngrep, infeksjon, elektrodedislokasjon, behov for batteriskifte, kostnad og begrenset tilgjengelighet. Behandlingen bør derfor vanligvis komme etter optimalisering av bakenforliggende sykdom og forsøk med mindre invasive alternativer.

Oppfølging og prognose

Oppfølging etter behandlingsstart

Oppfølgingen skal vurdere både objektiv behandlingseffekt og pasientens opplevde nytte. Egnede utfall er:

• søvnighet på dagtid, tretthet og insomni
• nattlig dyspné og oppvåkninger
• livskvalitet og funksjonsnivå
• behandlingstid og masketoleranse
• residual-AHI og sentral apnéindeks
• lekkasje og leverte trykk
• nattlig hypoksisk belastning
• PaCO2 ved risiko for hypoventilasjon
• hjertesviktstatus, arytmier og aktuell ejeksjonsfraksjon
• legemiddelendringer og opioidmengde
• bivirkninger av acetazolamid eller implantatbehandling.

Etter start eller større endring av PAP-behandling er en første kontroll etter omkring 4 til 12 uker rimelig. Ved behandlingsutløst CSA kan denne perioden brukes til ekspektans hvis pasienten er stabil. Ny polysomnografi eller validert kardiorespiratorisk registrering bør gjøres når behandlingsdataene er upålitelige, symptomene vedvarer, sentrale hendelser er betydelige eller en ny ventilatorisk modalitet skal titreres.

Pasienter med ASV og hjertesvikt trenger tettere oppfølging med samordning mellom søvnmedisin og kardiologi. Forverret hjertesvikt, fallende ejeksjonsfraksjon eller nye arytmier skal føre til ny vurdering av behandlingen.

Behandlingsmål

En lav residual-AHI er ønskelig, men er ikke et mål i seg selv. Et rimelig mål er å:

• redusere symptomer og søvnfragmentering
• redusere hypoksisk belastning
• kontrollere samtidig obstruktiv søvnapné
• unngå hyperkapni og overventilasjon
• oppnå en behandling som pasienten faktisk bruker
• bedre livskvaliteten uten uforholdsmessig behandlingsbyrde.

Å normalisere AHI har ikke konsekvent bedret mortalitet eller kardiovaskulære utfall. Positivt luftveistrykk kan bedre ejeksjonsfraksjonen i venstre ventrikkel med noen prosentpoeng, men bedring av surrogatmål skal ikke likestilles med prognostisk nytte [22].

Prognose

Prognosen styres i stor grad av bakenforliggende sykdom. CSA ved hjertesvikt er assosiert med avansert hemodynamisk påvirkning og økt mortalitet, men det er uklart hvor stor del av risikoen som skyldes CSA henholdsvis alvorlighetsgraden av hjertesvikten.

I en prospektiv kohort med 1 117 pasienter innlagt for akutt hjertesvikt og ejeksjonsfraksjon på høyst 45 prosent hadde 31 prosent CSA. Etter justering for hjertefunksjon, nyrefunksjon og annen komorbiditet var CSA assosiert med høyere mortalitet etter utskrivelse, hasardratio 1,61 sammenlignet med fravær av betydelig søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse [23]. Assosiasjonen viser at CSA er en viktig risikomarkør, men beviser ikke at eliminering av apneene bedrer overlevelsen.

Ved behandlingsutløst CSA er prognosen oftest god, siden sentrale hendelser vanligvis avtar under fortsatt stabil CPAP-behandling. Opioidrelatert CSA kan bedres etter dosereduksjon eller seponering, men ubehandlet samtidig ventilasjonsdepresjon kan medføre særskilt risiko ved akutt sykdom, alkoholinntak, sedering og kirurgi.

Ved høyderelatert periodisk respirasjon forsvinner hendelsene normalt etter nedstigning. Primær CSA kan være langvarig, men er sjelden forbundet med samme dokumenterte prognostiske risiko som hjertesviktrelatert CSA.

Kilder

1. Randerath W, Baillieul S, Tamisier R. Central sleep apnoea: not just one phenotype. European Respiratory Review 2024. PMID: 38537948
2. Donovan LM, Kapur VK. Prevalence and Characteristics of Central Compared to Obstructive Sleep Apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort. Sleep 2016. PMID: 27166235
3. Patel SR, Genuardi MV, DeSensi R et al. Real world characteristics of central sleep apnea: a review of 29,000 consecutive patients undergoing polysomnography. Sleep and Breathing 2025. PMID: 41003891
4. Randerath W, Deleanu O, Schiza S et al. Central sleep apnoea and periodic breathing in heart failure: prognostic significance and treatment options. European Respiratory Review 2019. PMID: 31604817
5. Wang D, Yee BJ, Grunstein RR et al. Chronic Opioid Use and Central Sleep Apnea, Where Are We Now and Where To Go? A State of the Art Review. Anesthesia and Analgesia 2021. PMID: 33857966
6. Correa D, Farney RJ, Chung F et al. Chronic opioid use and central sleep apnea: a review of the prevalence, mechanisms, and perioperative considerations. Anesthesia and Analgesia 2015. PMID: 25988636
7. Seiler A, Camilo M, Korostovtseva L et al. Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: A meta-analysis. Neurology 2019. PMID: 30635478
8. Nigam G, Pathak C, Riaz M. A systematic review of central sleep apnea in adult patients with chronic kidney disease. Sleep and Breathing 2016. PMID: 26815045
9. Zheng Y, Tai JE, Yee BJ. Management of central sleep apnoea: a review of non-hypercapnic causes. Breathe 2024. PMID: 39534487
10. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine 2012. PMID: 23066376
11. Badr MS, Khayat RN, Allam JS et al. Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2025. PMID: 40820608
12. Badr MS, Khayat RN, Allam JS et al. Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine 2025. PMID: 40820609
13. Lamba J, Simpson CS, Redfearn DP et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of sleep apnoea: a meta-analysis. Europace 2011. PMID: 21561903
14. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16282177
15. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K et al. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26323938
16. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G et al. Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction: the ADVENT-HF trial. Lancet Respiratory Medicine 2024. PMID: 38142697
17. Redline S, Li D, Javaheri S et al. Nocturnal Oxygen Therapy for Central Sleep Apnea in Patients with Heart Failure: A Multisite, Double-Blind, Sham-controlled Randomized Clinical Trial. Annals of the American Thoracic Society 2025. PMID: 40929650
18. Schmickl CN, Landry SA, Orr JE et al. Acetazolamide for OSA and Central Sleep Apnea: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2020. PMID: 32768459
19. Rocha A, Pinto ACPN, Pachito DV et al. Pharmacological treatment for central sleep apnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36861808
20. Costanzo MR, Javaheri S, Ponikowski P et al. Transvenous Phrenic Nerve Stimulation for Treatment of Central Sleep Apnea: Five-Year Safety and Efficacy Outcomes. Nature and Science of Sleep 2021. PMID: 33953626
21. Javaheri S, McKane S. Transvenous phrenic nerve stimulation to treat idiopathic central sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2020. PMID: 32946372
22. Schwarz EI, Scherff F, Haile SR et al. Effect of Treatment of Central Sleep Apnea/Cheyne-Stokes Respiration on Left Ventricular Ejection Fraction in Heart Failure: A Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine 2019. PMID: 31855167
23. Khayat R, Jarjoura D, Porter K et al. Sleep disordered breathing and post-discharge mortality in patients with acute heart failure. European Heart Journal 2015. PMID: 25636743