Salmonellainfeksjon: diagnostikk, behandling og smittevern

Sammendrag

Salmonellainfeksjon omfatter to klinisk og epidemiologisk ulike tilstander. I Sverige dominerer ikke-tyfoidal salmonellose, vanligvis en zoonotisk og matbåren, selvbegrensende gastroenteritt. Tyfoidfeber og paratyfoidfeber skyldes humantilpassede serovarer og skal mistenkes ved langvarig feber etter opphold i endemisk område, særlig Sør-Asia. Ikke-tyfoidal salmonellose diagnostiseres med feces-PCR og dyrkning. Blodkultur skal tas ved sepsis, høy eller vedvarende feber, immunsuppresjon, spedbarnsalder eller mistanke om tyfoidfeber. Positiv molekylær diagnostikk bør suppleres med dyrkning for serotyping, resistensbestemmelse og smitteoppsporing.

Rehydrering er hovedbehandlingen ved ukomplisert gastroenteritt. Antibiotika forkorter ikke symptomene hos ellers friske pasienter og skal normalt unngås. Behandle derimot bakteriemi, fokal infeksjon, enterisk feber og alvorlig gastroenteritt hos pasienter med høy risiko for invasiv sykdom. Empirisk brukes vanligvis ceftriakson ved alvorlig infeksjon. Azitromycin kan brukes ved ukomplisert enterisk feber, og ciprofloksacin bare når resistensbestemmelsen viser full følsomhet. Resistenssituasjonen endrer seg raskt, framfor alt etter smitte i Sør-Asia, og behandlingen skal derfor alltid vurderes på nytt når dyrkningssvaret foreligger.

Salmonellainfeksjon er i Sverige en allmennfarlig sykdom med plikt til smitteoppsporing. Behandlende lege skal gi forholdsregler, iverksette smitteoppsporing og sende klinisk melding. Personer som håndterer uemballerte næringsmidler eller arbeider med spedbarn eller særlig infeksjonsutsatte personer, kan trenge arbeidsrestriksjon og kontrollprøver. Håndteringen bør samordnes med regional smittevernenhet.

Bakgrunn og epidemiologi

Klinisk inndeling

Salmonellabakterier er gramnegative, fakultativt intracellulære tarmbakterier. For klinisk håndtering er inndelingen i tyfoidale og ikke-tyfoidale serovarer viktigere enn den fullstendige taksonomien.

Ikke-tyfoidale salmonellabakterier finnes hos fjærfe, storfe, svin, reptiler og andre dyr. Smitten formidles ofte av utilstrekkelig oppvarmede egg eller fjærfeprodukter, kjøtt, upasteuriserte produkter, spirer, krydder, nøtter eller ferske grønnsaker. Også kontaminering på kjøkkenet kan gi smitte. Direkte eller indirekte kontakt med reptiler, amfibier og terrariene deres er særlig relevant hos spedbarn og små barn. Reptiler kan bære og skille ut Salmonella uten å være syke [1,2].

Inkubasjonstiden ved ikke-tyfoidal salmonellose er vanligvis 6 timer til 6 døgn, oftest 12 til 72 timer. Kort inkubasjonstid taler for stor smittedose, men er ikke diagnostisk. Smitte mellom mennesker forekommer, særlig ved mangelfull håndhygiene, diaré, bleiebarn og hjelpebehov.

Enterisk feber (samlebetegnelse for tyfoid- og paratyfoidfeber) har vanligvis en inkubasjonstid på 7 til 14 døgn, men intervallet kan være omkring 3 til 60 døgn. Smitten kommer fra en akutt syk person, en utskiller i konvalesensfasen eller en kronisk bærer. Forekomsten er sterkt knyttet til utilstrekkelig drikkevannsforsyning og sanitærforhold.

Sykdomsbyrde

Ikke-tyfoidal salmonellose er en av verdens vanligste bakterielle tarminfeksjoner. Det virkelige antallet infeksjoner er betydelig større enn antallet laboratorieverifiserte tilfeller, fordi mange pasienter aldri oppsøker helsehjelp eller blir prøvetatt [1]. I høyinntektsland er invasiv sykdom uvanlig, men risikoen øker markert ved høy alder, immunsuppresjon og visse grunnsykdommer.

Den globale byrden av tyfoid- og paratyfoidfeber ble for 2017 anslått til 14,3 millioner tilfeller og omkring 136 000 dødsfall. Omtrent 76 prosent av tilfellene skyldtes S. Typhi. Mer enn halvparten av tilfellene inntraff hos barn under 15 år, og Sør-Asia sto for den største sykdomsbyrden [3].

Invasiv ikke-tyfoidal salmonellose har sin største betydning i Afrika sør for Sahara. Der er sykdommen sterkt assosiert med hiv, malaria, malnutrisjon, anemi og sigdcellesykdom. Rapportert dødelighet ved invasiv sykdom har i flere afrikanske materialer vært omkring 20 prosent, men disse dataene kan ikke overføres direkte til svensk helsetjeneste [4].

Risikofaktorer for invasiv sykdom

De fleste immunfriske personer får en begrenset tarminfeksjon. Risikoen for bakteriemi, meningitt eller annen ekstraintestinal infeksjon er økt ved:

• spedbarnsalder, særlig under 3 måneder
• høy alder og skrøpelighet
• hivinfeksjon, særlig ved lavt CD4-tall
• hematologisk eller annen malignitet
• nøytropeni eller annen uttalt cellulær immunsvikt
• behandling med høye doser glukokortikoider, biologiske legemidler eller annen immunsuppresjon
• organ- eller stamcelletransplantasjon
• sigdcellesykdom eller funksjonell aspleni
• diabetes, uttalt malnutrisjon eller avansert nyresykdom
• inflammatorisk tarmsykdom
• protesemateriale, kargraft eller kjent aneurismesykdom
• graviditet, framfor alt ved febril eller systemisk infeksjon.

Intrauterin infeksjon med ikke-tyfoidal Salmonella er sjelden, men publiserte tilfeller beskriver sepsis, spontanabort og fosterdød. Feber og diaré under graviditet skal derfor ikke rutinemessig avvises som en begrenset tarminfeksjon [5].

Syrehemmende behandling, tidligere antibiotikabehandling og gjennomgått ventrikkelkirurgi kan redusere kolonisasjonsresistensen og lette infeksjon. Ved hiv, malaria og sigdcellesykdom bidrar dessuten spesifikke defekter i det cellulære og humorale immunforsvaret til invasivitet [6].

Patofysiologi

Etter inntak overlever bakteriene ventrikkelpassasjen og invaderer epitelet i tynntarmen eller kolon, blant annet via M-celler over Peyers plakk. Lokal inflammasjon, nøytrofil rekruttering og væskesekresjon gir diaré, magesmerter og iblant blodtilblanding.

Ikke-tyfoidale serovarer utløser vanligvis en kraftig lokal inflammatorisk reaksjon som begrenser infeksjonen til tarmen. Ved nedsatt immunforsvar kan bakteriene overleve intracellulært i makrofager og spres hematogent. Bakteriemi kan følges av nedslag i karvegg, hjerteklaff, skjelett, ledd, sentralnervesystemet eller annet protesemateriale.

Salmonella Typhi og S. Paratyphi er bedre tilpasset systemisk spredning. Etter tarminvasjon transporteres bakteriene til retikuloendoteliale organer, framfor alt lever, milt og beinmarg, fulgt av sekundær bakteriemi. Kolonisering av galleblæren kan medføre fortsatt fekal utskillelse. Gallestein og strukturell galleveissykdom øker risikoen for kronisk bærerskap [7].

Den intracellulære lokaliseringen har klinisk betydning. Det valgte antibiotikumet må være aktivt mot isolatet og nå tilstrekkelige konsentrasjoner intracellulært og i det infiserte organet. Dette bidrar til at azitromycin og fluorokinoloner kan være effektive ved enterisk feber, men resistens begrenser bruken. Tredjegenerasjons cefalosporiner har dokumentert klinisk effekt til tross for mindre uttalt intracellulær penetrasjon [8].

Klinisk bilde

Ikke-tyfoidal gastroenteritt

Vanlige symptomer er:

• akutt diaré, oftest vannaktig, men iblant blod- eller slimtilblandet
• krampeaktige magesmerter
• feber og frysninger
• kvalme og iblant oppkast
• hodepine og myalgi.

Symptomene varer vanligvis 4 til 7 døgn. Diaréen kan vedvare lenger, særlig hos små barn. Klinikken kan ikke sikkert skilles fra infeksjon med Campylobacter, Yersinia, Shigella, enteroinvasive Escherichia coli eller virus.

Tegn på alvorlig sykdom er uttalt dehydrering, sirkulatorisk påvirkning, høy eller vedvarende feber, økende magesmerter, ileus, konfusjon, oliguri eller laboratorietegn på organdysfunksjon.

Bakteriemi og fokal infeksjon

Bakteriemi kan forekomme samtidig med diaré, men også uten tydelige tarmsymptomer. I visse høyrisikopopulasjoner har bare et mindretall, opp mot omkring en tredjedel, av pasientene med invasiv ikke-tyfoidal salmonellose diaré [1,4].

Mistenk fokal infeksjon ved:

• vedvarende eller residiverende feber etter innledende bedring
• nyoppstått bilyd eller emboliske fenomener
• lokale skjelett- eller leddsmerter
• ryggsmerter
• hodepine, nakkestivhet eller påvirket bevissthet
• bryst-, mage- eller ryggsmerter hos pasient med aterosklerose eller aneurisme
• infeksjonstegn rundt kargraft, leddprotese eller annet implantat.

Fokale manifestasjoner omfatter endokarditt, infeksiøs aortitt, infisert aneurisme, osteomyelitt, spondylodiskitt, septisk artritt, meningitt, hjerneabscess, leverabscess, miltabscess, kolecystitt og urinveisinfeksjon. Salmonellaosteomyelitt er klassisk assosiert med sigdcellesykdom, men kan også forekomme ved annen immunsuppresjon [9].

Tyfoid- og paratyfoidfeber

Enterisk feber skal vurderes ved feber etter reise eller lengre opphold i endemisk område, selv om diaré mangler. Forløpet kan begynne snikende med:

• stigende eller vedvarende feber
• hodepine og uttalt sykdomsfølelse
• anoreksi og vekttap
• diffuse magesmerter
• forstoppelse eller diaré
• tørrhoste
• myalgi
• hepatosplenomegali.

Relativ bradykardi og roseflekker (roseola typhosa, rosafargede makulopapler på overkroppen) kan forekomme, men har lav sensitivitet og utilstrekkelig spesifisitet. Leukocyttallet kan være normalt eller lavt. Moderat forhøyede transaminaser er vanlig. Tyfoid- og paratyfoidfeber kan ikke skilles sikkert klinisk [7,10].

Komplikasjoner opptrer framfor alt etter mer enn 2 uker med ubehandlet eller ineffektivt behandlet sykdom. Viktige komplikasjoner er gastrointestinal blødning, ileumperforasjon, peritonitt, encefalopati, sjokk, hepatitt, myokarditt og kolecystitt. Komplikasjoner angis i internasjonale materialer hos omkring 10 til 15 prosent av pasienter med enterisk feber [8].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Kartlegg:

1. Symptomdebut, antall avføringer, blod eller slim, feber, oppkast og urinproduksjon.
2. Utenlandsreise de siste 2 månedene, med land, region, dato og mat- eller vanneksponering.
3. Felles måltider og andre som er blitt syke.
4. Inntak av egg, fjærfe, upasteuriserte produkter, rått kjøtt, spirer eller importerte næringsmidler.
5. Kontakt med reptiler, amfibier, kyllinger eller andre dyr.
6. Antibiotikabehandling og sykehusopphold.
7. Immunsuppresjon, hiv, malignitet, sigdcellesykdom, graviditet, karsykdom og implantater.
8. Arbeid med uemballerte næringsmidler, pleie av spedbarn eller arbeid nær særlig infeksjonsutsatte personer.
9. Barnehageopphold, bleiebarn og behov for hjelp med personlig hygiene.

Klinisk vurdering og laboratorieprøver

Vurder hydreringsgrad, blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, temperatur, mental status og diurese. Ved undersøkelse av abdomen vurderes særlig lokalisert peritonitt, ileus og hepatosplenomegali. Undersøk hud, ledd og ved behov nevrologisk status og karstatus.

Ved moderat eller alvorlig sykdom er følgende prøver relevante:

• blodstatus med differensialtelling
• CRP
• natrium, kalium og kreatinin
• leverstatus
• glukose
• blodgass og laktat ved sirkulatorisk påvirkning
• koagulasjonsprøver ved sepsis eller leversvikt.

Prøvene er uspesifikke og kan ikke bekrefte eller utelukke salmonellose.

Fecesdiagnostikk

Fecesprøve anbefales ved blodig diaré, høy feber, sterke magesmerter, sepsis, immunsuppresjon, mistanke om utbrudd, langvarige symptomer eller når resultatet påvirker smittevern og arbeidsevne.

Mange laboratorier bruker multipleks-PCR som første analyse. Et positivt PCR-resultat viser bakterielt DNA, men gir ikke automatisk et levende isolat. Dyrkning er nødvendig for:

• serotyping
• resistensbestemmelse
• nasjonal overvåking og utbruddsanalyse
• sammenligning mellom isolater fra pasient, næringsmidler og miljø.

Ved sterk klinisk mistanke og negativ første prøve kan ny fecesprøve vurderes. Prøvetaking etter tilfriskning er derimot ikke rutinemessig indisert når det ikke foreligger en smittevernmessig problemstilling.

Blodkultur

Ta minst to blodkultursett før antibiotika ved:

• sepsis eller sirkulatorisk påvirkning
• høy, vedvarende eller residiverende feber
• mistenkt tyfoid- eller paratyfoidfeber
• immunsuppresjon
• spedbarn med feber og mistenkt salmonellose
• tegn på fokal eller ekstraintestinal infeksjon.

Blodkultur er den viktigste praktisk tilgjengelige metoden ved enterisk feber, men sensitiviteten er begrenset, ofte omkring 40 til 80 prosent. Et systematisk anslag har vært omkring 61 prosent. Utbyttet er best i første sykdomsuke, ved tilstrekkelig blodvolum og før antibiotikastart [7,10,11].

Beinmargsdyrkning har høyere sensitivitet, ofte over 80 prosent, og påvirkes mindre av tidligere antibiotikabehandling. Metoden er imidlertid invasiv og brukes sjelden i svensk rutinevirksomhet. Fecesdyrkning har lav sensitivitet tidlig ved enterisk feber, og et positivt resultat kan representere bærerskap snarere enn årsaken til aktuell feber [11].

Serologiske tester som Widal, Typhidot og TUBEX har utilstrekkelig diagnostisk presisjon og skal ikke brukes til å bekrefte eller utelukke enterisk feber når dyrkning er tilgjengelig. Direkte molekylære tester i blod begrenses av lav bakteriekonsentrasjon og gir ikke alltid resistensinformasjon [11].

Utredning av fokal infeksjon

Bildediagnostikk og annen rettet utredning styres av symptomer og risikoprofil:

• CT abdomen ved peritonitt, mistenkt perforasjon eller abscess.
• CT-angiografi ved bakteriemi og nyoppståtte bryst-, mage- eller ryggsmerter, særlig hos eldre med aterosklerose, aneurisme eller kargraft.
• MR av ryggsøylen ved fokale ryggsmerter eller nevrologiske symptomer.
• Ekkokardiografi ved bilyd, emboliske fenomener, klaffeprotese eller vedvarende bakteriemi.
• MR eller annen rettet bildediagnostikk ved mistenkt osteomyelitt.
• Lumbalpunksjon ved mistenkt meningitt, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.

Gjentatte blodkulturer skal tas ved bakteriemi til de blir negative. Vedvarende positive kulturer taler for utilstrekkelig behandling, udrenert fokus, endovaskulær infeksjon eller infisert implantat.

flowchart TD
A["Akutt diaré eller<br>langvarig feber"] --> B["Vurder dehydrering,<br>sepsis og risikofaktorer"]
B -->|"Mild diaré uten risikofaktor"| C["Rehydrering og<br>smittevernråd"]
B -->|"Alvorlig sykdom eller risikofaktor"| D["Feces-PCR og dyrkning<br>samt relevante blodprøver"]
B -->|"Sepsis, høy feber eller<br>mistenkt enterisk feber"| E["Minst to blodkultursett<br>før antibiotika"]
E --> F["Start empirisk behandling<br>ved alvorlig sykdom"]
D --> G["Salmonella påvist"]
F --> G
G --> H["Serotyping og<br>resistensbestemmelse"]
H -->|"Bare ukomplisert gastroenteritt"| I["Avstå normalt<br>fra antibiotika"]
H -->|"Bakteriemi, enterisk feber<br>eller fokal infeksjon"| J["Rettet antibiotikabehandling<br>og let etter infeksjonsfokus"]
G --> K["Melding, forholdsregler<br>og smitteoppsporing"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Rehydrering og symptomlindring

Oral rehydrering er førstevalg ved mild og moderat dehydrering. Bruk balansert oral rehydreringsløsning, ikke bare vann, juice eller brus. Gi små, hyppige mengder ved kvalme. Barn skal fortsette å ammes og gå tilbake til aldersadekvat kost så snart det tolereres.

Intravenøs krystalloid gis ved sjokk, uttalt dehydrering, ileus, kraftig oppkast eller manglende evne til å drikke. Væskevolum og infusjonshastighet tilpasses alder, vekt, hjerte- og nyrefunksjon samt elektrolyttforstyrrelser.

Loperamid bør unngås ved blodig diaré, høy feber, mistenkt inflammatorisk kolitt, ileus eller toksisk kolonpåvirkning. Det skal ikke brukes til små barn. Probiotika har ingen etablert spesifikk rolle ved salmonellose.

Når antibiotika skal unngås

Antibiotika skal normalt ikke gis ved ukomplisert ikke-tyfoidal gastroenteritt hos en ellers frisk pasient. En Cochrane-oversikt med 12 studier og 767 deltakere viste ingen reduksjon av varigheten av diaré, feber eller hele sykdommen. Antibiotikabehandlede pasienter hadde flere milde bivirkninger og i eldre studier økt sannsynlighet for fortsatt utskillelse av samme serovar etter en måned, relativ risiko 1,96 [12].

Nyere barnestudier gir ikke sterk støtte for at moderne antibiotikaregimer i seg selv forlenger utskillelsen. Bekymring for bærerskap må derfor ikke føre til at antibiotika holdes tilbake fra et spedbarn eller et immunsupprimert barn med mistenkt invasiv sykdom [1].

Indikasjoner for antibiotika

Antibiotika anbefales ved:

• tyfoid- eller paratyfoidfeber
• salmonellabakteriemi
• sepsis eller septisk sjokk
• meningitt eller annen fokal ekstraintestinal infeksjon
• alvorlig gastroenteritt hos pasient med uttalt immunsuppresjon
• alvorlig gastroenteritt hos svært lite spedbarn
• alvorlig gastroenteritt hos skrøpelig eldre person eller pasient med betydelig karsykdom
• gravid pasient med febril eller systemisk infeksjon.

Positiv fecesdyrkning alene, høy alder uten klinisk risikovurdering eller langvarig asymptomatisk fekal utskillelse er ikke automatisk behandlingsindikasjon.

Empirisk antibiotikavalg

Ved sepsis, bakteriemi eller mistenkt enterisk feber med allmennpåvirkning er ceftriakson et vanlig empirisk valg. Ved sepsis eller septisk sjokk skal behandlingen også dekke andre sannsynlige agens etter lokale sepsisretningslinjer.

Azitromycin er et alternativ ved ukomplisert enterisk feber når peroral behandling vurderes som trygg. Fluorokinoloner skal ikke velges empirisk etter smitte i Sør-Asia, fordi nedsatt følsomhet og resistens er vanlig. Også isolater som tidligere ble kategorisert som følsomme, kan gi langsom feberregress eller behandlingssvikt ved forhøyet minste hemmende konsentrasjon (MIC) [7,13].

Ved mistenkt ekstensivt resistent S. Typhi, særlig etter smitte i Pakistan, skal infeksjonsmedisiner og klinisk mikrobiolog kontaktes umiddelbart. Ceftriaksonresistente isolater kan kreve meropenem ved alvorlig sykdom. Azitromycin kan være aktivt, men må ikke brukes ukritisk uten resistensvurdering [8].

Dosering

Tabellen viser vanlige spesialistregimer for voksne med normal nyre- og leverfunksjon. Nøyaktig valg og behandlingstid skal styres av serovar, infeksjonens lokalisasjon, resistensbestemmelse, tidligere antibiotika og klinisk respons. Barn, særlig spedbarn og barn med meningitt eller annen invasiv infeksjon, bør håndteres i samråd med barneinfeksjonsmedisiner.

Ceftriakson er en effektiv behandling ved enterisk feber, men sammenlignende studier er små og i stor grad eldre. En Cochrane-oversikt med 27 randomiserte studier og 2 231 deltakere fant lav eller svært lav sikkerhet i de fleste sammenligninger mellom ceftriakson, azitromycin og fluorokinoloner. Cefiksim syntes mindre pålitelig enn fluorokinoloner i eldre studier og bør ikke prioriteres ved alvorlig sykdom [8].

Fluorokinoloner har god oral biotilgjengelighet og intracellulær penetrasjon, men resistensutviklingen har kraftig redusert den empiriske nytten. Eldre behandlingsstudier kan ikke anvendes direkte på dagens resistenssituasjon [13]. Økende resistens mot både fluorokinoloner og tredjegenerasjons cefalosporiner er rapportert også hos ikke-tyfoidale serovarer [14,15].

Behandlingstid etter klinisk syndrom

Feberen ved enterisk feber kan vedvare flere døgn etter at effektiv behandling er startet. En stabil pasient med gradvis synkende temperatur og bedret allmenntilstand trenger derfor ikke antibiotikabytte bare på grunn av feber de første 3 til 5 døgnene. Manglende bedring skal derimot føre til ny dyrkning, gjennomgang av resistensbestemmelsen og søk etter komplikasjon eller alternativ diagnose.

Behandling av fokal infeksjon

Antibiotika er sjelden tilstrekkelig som eneste tiltak ved abscess, nekrotisk vev, infisert implantat, endokarditt eller infisert aneurisme. Tidlig kontakt med relevant kirurgisk spesialitet er nødvendig.

Infeksiøs aortitt og infisert aneurisme kan progrediere raskt til ruptur. Kombinasjonen salmonellabakteriemi, aterosklerotisk karsykdom og nyoppståtte mage-, bryst- eller ryggsmerter skal derfor håndteres raskt.

Ved meningitt brukes et preparat med dokumentert aktivitet og tilstrekkelig penetrasjon til spinalvæsken, ofte ceftriakson i meningittdose (voksne 2 g intravenøst to ganger daglig alternativt 4 g én gang daglig etter svensk behandlingsprogram for bakterielle CNS-infeksjoner). Kombinasjon eller sekvensiell behandling kan måtte diskuteres ved resistens eller langsom klinisk respons. Salmonellameningitt har betydelig risiko for nevrologiske resttilstander og residiv, særlig hos spedbarn [9].

Kronisk bærerskap etter enterisk feber

Kronisk bærerskap defineres vanligvis som utskillelse av S. Typhi eller S. Paratyphi i mer enn 12 måneder. Det utvikles hos omtrent 1 til 5 prosent etter tyfoidfeber og er vanligere ved høyere alder, kvinnelig kjønn, gallestein og galleveissykdom [7,8].

Mistenkt kronisk bærer skal vurderes av infeksjonsmedisiner og smittevern. Gjentatte fecesdyrkninger er nødvendige, og galleveiene bør vurderes. Ciprofloksacin 750 mg peroralt to ganger daglig i 28 døgn har i eldre studier gitt eradikering hos mer enn 80 prosent, men behandlingen er bare relevant dersom isolatet er fullt følsomt. Ved fluorokinolonresistens finnes ikke like godt etablerte regimer. Kolecystektomi kan måtte vurderes ved gallestein og vedvarende bærerskap i galleblæren [7].

Asymptomatisk utskillelse av ikke-tyfoidal Salmonella skal normalt ikke antibiotikabehandles. Eradikeringsforsøk kan selektere fram resistens og gir ikke sikkert varig effekt.

Smittevern

Melding og smitteoppsporing

Salmonellainfeksjon er etter svensk smittevernlovgivning en allmennfarlig sykdom med plikt til smitteoppsporing. Laboratoriet sender laboratoriemelding, og behandlende lege har ansvar for klinisk melding, forholdsregler og at smitteoppsporing iverksettes.

Meldingen skal inneholde:

• sannsynlig smitteland
• mistenkt næringsmiddel, restaurant, felles måltid eller dyrekontakt
• kobling til andre tilfeller
• yrke og eventuell håndtering av uemballerte næringsmidler
• barnehageopphold
• arbeid med spedbarn eller særlig infeksjonsutsatte personer
• mistanke om innenlands smitte eller pågående utbrudd.

Kontakt regional smittevernenhet tidlig ved tyfoid- eller paratyfoidfeber, mistenkt innenlands tilfelle, opphopning av tilfeller, helsetjenesteassosiert smitte eller eksponering i næringsmiddelvirksomhet.

Forholdsregler

Pasienten skal få muntlige og skriftlige råd om å:

• vaske hendene grundig med såpe og vann etter toalettbesøk, bleieskift og før matlaging
• bruke eget håndkle eller engangshåndkle
• ikke lage mat til andre ved diaré
• unngå bading i basseng så lenge diaréen varer
• rengjøre toalett, spyleknapp, kraner og andre kontaktflater
• ikke dele mat eller smake med samme bestikk
• informere om risikoyrke, barnehageopphold eller arbeid med sårbare personer
• følge vedtatt arbeids- eller virksomhetsrestriksjon.

Alkoholbasert hånddesinfeksjon kan brukes som supplement, men erstatter ikke håndvask når hendene er synlig skitne eller etter toalettbesøk.

Personer med pågående diaré skal ikke arbeide med uemballerte næringsmidler. For personer i risikoyrke kan kontrolldyrkning være nødvendig før retur til arbeid. Det samme kan gjelde barnehagebarn og personer som arbeider med spedbarn eller kraftig immunsupprimerte pasienter. Antall kontrollprøver og tidspunkt varierer med serovar og regional rutine. Ved S. Typhi eller S. Paratyphi kreves strengere oppfølging, ofte flere negative fecesdyrkninger. Gjeldende regional smittevernsinstruks skal følges.

Omfanget av smitteoppsporingen

Prøvetaking av symptomfrie husstandskontakter er ikke rutinemessig nødvendig ved et enkelt tilfelle av ikke-tyfoidal salmonellose. Prøvetaking vurderes ved:

• symptomer hos kontakten
• risikoyrke
• barnehageopphold
• felles eksponering
• mistenkt person-til-person-smitte
• tyfoid- eller paratyfoidfeber
• mistanke om utbrudd.

Prøver av næringsmidler eller dyr skal ikke tas eller sendes av pasienten på eget initiativ til klinisk laboratorium. Slik prøvetaking samordnes med smittevern, kommunal miljøforvaltning og ved behov andre berørte myndigheter.

Forebyggende tiltak

Forebyggende råd omfatter gjennomsteking av fjærfe og kjøttdeig, kjøleoppbevaring av mat, separate redskaper for rått kjøtt og ferdig mat samt å unngå upasteuriserte produkter. Håndvask er viktig etter kontakt med reptiler, terrarier, fugler og landbruksdyr. Reptiler bør ikke oppholde seg på kjøkkenet eller på flater der mat tilberedes. Små barn skal ikke håndtere reptiler uten nært tilsyn av voksne [2].

Reisende til områder med høy forekomst av enterisk feber skal prioritere trygt drikkevann, gjennomkokt eller gjennomstekt mat og god håndhygiene. Vaksinasjon mot tyfoidfeber kan vurderes før reise avhengig av reisemål, varighet, boform og individuell risiko. Vaksinasjon erstatter ikke næringsmiddel- og vannhygiene og beskytter ikke mot paratyfoidfeber eller ikke-tyfoidal salmonellose.

Oral Ty21a-vaksine og parenteral Vi-polysakkaridvaksine forebygger omtrent halvparten til to tredjedeler av tyfoidtilfellene i de første årene etter vaksinasjon. Nyere Vi-konjugatvaksiner gir bedre immunogenisitet hos små barn og brukes i vaksinasjonsprogrammene i endemiske land [16,17]. Svensk praksis for reisevaksinasjon og tilgjengelige vaksiner kan skille seg fra de globale programmene studiene gjelder.

Oppfølging og prognose

Ukomplisert gastroenteritt

De fleste pasientene blir friske innen en uke. Informer om at fekal utskillelse kan fortsette etter at symptomene har opphørt. Hos barn under 5 år kan utskillelsen vare i uker eller måneder. I en sammenstilling skilte 2,6 prosent av små barn ut Salmonella i minst ett år, men så langvarig bærerskap er uvanlig [1].

Rutinekontroll med fecesprøve er ikke nødvendig etter klinisk tilfriskning dersom pasienten ikke omfattes av smittevernmessige kontrollkrav. Vedvarende positiv dyrkning hos en symptomfri person er ikke i seg selv indikasjon for antibiotika.

Ny medisinsk vurdering er nødvendig ved:

• feber som vedvarer eller kommer tilbake
• økende eller lokaliserte magesmerter
• blodig diaré som ikke avtar
• tegn på dehydrering
• nyoppståtte rygg-, ledd- eller skjelettsmerter
• nevrologiske symptomer
• ufrivillig vekttap eller diaré som fortsetter i flere uker.

Oppfølging etter bakteriemi eller enterisk feber

Pasienter med bakteriemi skal følges til klinisk bedring og negative blodkulturer. Vurder på nytt om det finnes et fokalt fokus, protesemateriale eller endovaskulær infeksjon. Residiv etter avsluttet behandling skal utredes med blodkultur og resistensbestemmelse og må ikke behandles bare som en ny gastroenteritt.

Ved enterisk feber er mortaliteten med tidlig og effektiv behandling omkring 1 prosent globalt, men høyere ved forsinket behandling, resistens, lav alder, høy alder og begrenset tilgang til intensivbehandling. Før antibiotikaæraen var mortaliteten omkring 10 til 30 prosent [3,7].

Sene følgetilstander

Reaktiv artritt kan debutere 1 til 4 uker etter tarminfeksjonen, vanligvis som asymmetrisk oligoartritt i nedre ekstremiteter. En metaanalyse anslo forekomsten etter salmonellose til 3,9 prosent, men heterogeniteten mellom studiene var stor [18]. Antibiotikabehandling av den akutte gastroenteritten er ikke vist å forebygge reaktiv artritt [19].

Postinfeksiøst irritabel tarm-syndrom forekommer etter bakteriell gastroenteritt. En metaanalyse anslo prevalensen etter salmonellose til omkring 12 prosent og oddsratioen sammenlignet med personer uten gjennomgått infeksjon til 5,5 [20]. Diagnosen skal først vurderes etter at aktiv infeksjon, inflammatorisk tarmsykdom og andre organiske årsaker er vurdert.

Langvarig tretthet, endrede avføringsvaner og ubehag i magen kan vedvare etter gjennomgått infeksjon. Dette skal ikke automatisk tolkes som vedvarende salmonellose, særlig ikke dersom fecesprøven er negativ og inflammasjonsmarkørene er normalisert.

Kilder

1. Leinert JL et al. Non-Typhoidal Salmonella Infection in Children: Influence of Antibiotic Therapy on Postconvalescent Excretion and Clinical Course-A Systematic Review. Antibiotics 2021. PMID: 34680768
2. Dróżdż M et al. Zoonotic potential and prevalence of Salmonella serovars isolated from pets. Infection Ecology & Epidemiology 2021. PMID: 34531964
3. GBD 2017 Typhoid and Paratyphoid Collaborators. The global burden of typhoid and paratyphoid fevers: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Infectious Diseases 2019. PMID: 30792131
4. Haselbeck AH et al. Current perspectives on invasive nontyphoidal Salmonella disease. Current Opinion in Infectious Diseases 2017. PMID: 28731899
5. Mollo B et al. Intrauterine infection caused by nontyphoidal Salmonella: a literature review. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2021. PMID: 31851562
6. Lokken KL et al. Disseminated infections with antibiotic-resistant non-typhoidal Salmonella strains: contributions of host and pathogen factors. Pathogens and Disease 2016. PMID: 27765795
7. Gibani MM et al. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30138141
8. Kuehn R et al. Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36420914
9. Wen SC et al. Non-typhoidal Salmonella infections in children: Review of literature and recommendations for management. Journal of Paediatrics and Child Health 2017. PMID: 28556448
10. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006. PMID: 16825230
11. Andrews JR, Ryan ET. Diagnostics for invasive Salmonella infections: Current challenges and future directions. Vaccine 2015. PMID: 25937611
12. Onwuezobe IA et al. Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23152205
13. Effa EE et al. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21975746
14. Chen HM et al. Nontyphoid salmonella infection: microbiology, clinical features, and antimicrobial therapy. Pediatrics and Neonatology 2013. PMID: 23597525
15. McDermott PF et al. Antimicrobial Resistance in Nontyphoidal Salmonella. Microbiology Spectrum 2018. PMID: 30027887
16. Milligan R et al. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29851031
17. Batool R et al. Efficacy of typhoid vaccines against culture-confirmed Salmonella Typhi in typhoid endemic countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Global Health 2024. PMID: 38485426
18. Pogreba-Brown K et al. Enteric Pathogens and Reactive Arthritis: Systematic Review and Meta-Analyses of Pathogen-Associated Reactive Arthritis. Foodborne Pathogens and Disease 2021. PMID: 34255548
19. Esan OB et al. Factors Associated with Sequelae of Campylobacter and Non-typhoidal Salmonella Infections: A Systematic Review. EBioMedicine 2017. PMID: 27965105
20. Svendsen AT et al. Systematic review with meta-analyses: does the pathogen matter in post-infectious irritable bowel syndrome? Scandinavian Journal of Gastroenterology 2019. PMID: 31112663