En luksasjon reponeres med muskelavslapning, ikke med kraft. De metodene som fungerer best, utnytter tid, tyngde og langsomme bevegelser; de som mislykkes, gjør det oftest fordi pasienten spenner seg av smerte, eller fordi undersøkeren drar hardere i stedet for langsommere. Nevrovaskulær status skal dokumenteres før og etter hvert reponeringsforsøk; ellers lar det seg ikke avgjøre i etterkant om en nerveskade ble forårsaket av skaden eller av behandlingen.

Indikasjoner

Klinisk eller radiologisk verifisert luksasjon i skulder, albue, finger, patella, kjeve eller hofteprotese.
Luksasjon med nevrovaskulær påvirkning eller hudspenning: reponeres raskt, før røntgen.

Jo lenger et ledd står ute av ledd, desto vanskeligere blir reponeringen og desto større er risikoen for kondral og nevrovaskulær skade. Sikt mot reponering innen få timer.

Kontraindikasjoner

Luksasjonsfraktur som krever operativ behandling: kontakt ortoped før reponeringsforsøk.
Bakre skulderluksasjon, som ofte er frakturassosiert og krever ortoped.
Hofteluksasjon i nativ hofte (til forskjell fra protese): høy risiko for caputnekrose og karskade; alltid ortoped, oftest narkose.
Åpen luksasjon.
Utilstrekkelig smertelindring eller sedasjon: da skal inngrepet ikke påbegynnes.

Røntgen før reponering

Røntgen tas før reponering ved førstegangsluksasjon, for ikke å reponere en luksasjonsfraktur eller overse en bakre luksasjon. Unntak: åpenbar residivluksasjon hos en pasient med kjent instabilitet og lavenergitraume, samt nevrovaskulært truet ekstremitet der reponeringen ikke kan vente.

Røntgen etter reponering tas alltid, for å bekrefte leiet og oppdage frakturer som har oppstått eller blitt demaskert.

flowchart TD
  A[Mistenkt luksasjon] --> B[Nevrovaskulær status: sensibilitet, motorikk, puls, kapillærfylning]
  B --> C[Nevrovaskulært truet eller hudspenning?]
  C -- Ja --> D[Reponer umiddelbart, røntgen etterpå]
  C -- Nei --> E[Førstegangsluksasjon?]
  E -- Ja --> F[Røntgen før reponering]
  E -- Nei, kjent residivluksasjon --> G[Reponering uten røntgen mulig]
  F --> H[Luksasjonsfraktur?]
  H -- Ja --> I[Kontakt ortoped]
  H -- Nei --> J[Smertelindring og reponering]
  G --> J
  D --> K[Ny nevrovaskulær status]
  J --> K
  K --> L[Røntgen etter reponering]
  L --> M[Immobilisering og oppfølging]

Forberedelser og utstyr

Undersøkelsesbenk som kan senkes, gjerne med mulighet for mageleie.
Overvåkning: pulsoksymeter, blodtrykk, EKG og kapnografi ved sedasjon, oksygen og ventilasjonsbag tilgjengelig.
Legemidler til prosedyresedasjon og analgesi etter lokal rutine og SFAI-retningslinjene, samt antidoter.
Materiale til immobilisering: skulderfatle, dorsalskinne, hjelp fra en kollega.

Smertelindring og sedasjon

Alternativene, i stigende rekkefølge:

Metode	Kommentar
Rolig miljø, tid, langsom teknikk	Undervurdert. Metoder som Cunningham fungerer best helt uten sedasjon
Peroral eller intravenøs analgesi	Opioid intravenøst titrert, gjerne med antiemetikum
Lystgass	Raskt anslag og rask avklingning, pasienten samarbeider
Intraartikulær lokalanestesi	Lidokain i glenohumeralleddet ved skulderluksasjon, likeverdig effekt som sedasjon med færre bivirkninger
Fingerbasisblokade	Standard ved fingerluksasjon
Prosedyresedasjon	Propofol, ketamin eller kombinasjon. Krever fasteanamnese, to personer, full overvåkning og luftveisberedskap

Ved prosedyresedasjon skal én person håndtere sedasjonen og en annen reponeringen. Kontroller faste, ASA-klasse og luftvei på forhånd.

Fremre skulderluksasjon

Den vanligste av alle luksasjoner. Skulderen har en fordypning under acromion, armen holdes i lett abduksjon og utadrotasjon, og pasienten motsetter seg innadrotasjon. Kontroller n. axillaris: sensibilitet over deltoideus' laterale del før og etter reponeringen, samt distal puls og sensibilitet i hele armen.

Ekstern rotasjon (Hennepin). Pasienten ligger på ryggen eller sitter. Overarmen holdes addusert mot truncus og albuen bøyes 90 grader. Underarmen føres svært langsomt utover i horisontalplanet, med pauser hver gang pasienten spenner seg, til leddet glir på plass, vanligvis ved 70–110 graders utadrotasjon. Ingen trekkraft er nødvendig. Metoden lykkes ofte uten sedasjon.

Pasient som ligger på ryggen med overarmen mot truncus og albuen bøyd, der undersøkeren i to trinn fører underarmen utover til siden — Figur 1. Reponering av fremre skulderluksasjon med ekstern rotasjon. Til venstre utgangsstillingen: overarmen ligger addusert tett mot brystkassen, og albuen er bøyd 90 grader med underarmen på tvers over buken. Undersøkerens ene hånd stabiliserer skulderen, den andre holder håndleddet. Til høyre føres underarmen langsomt utover i horisontalplanet med albuen fortsatt mot truncus, som en port som åpnes. Bevegelsen skal ta flere minutter og avbrytes ved hver muskelspenning; caput glir oftest tilbake før full utadrotasjon er nådd.

Cunningham. Pasienten sitter oppreist med addusert arm og hånden hvilende på undersøkerens skulder. Undersøkeren masserer muskelbuken til bicepssenens lange hode i overarmen mens pasienten oppfordres til å skyve skuldrene bakover og nedover og slappe av. Skånsom, krever ingen sedasjon, tar noen minutter.

Stimson. Pasienten ligger på magen med den skadde armen hengende fritt over benkekanten. En vekt på 3–5 kg festes til håndleddet. Etter 10–20 minutter er muskulaturen uttrettet, og leddet glir oftest på plass spontant. Tidkrevende, men svært skånsom.

Traksjonsmetoder med drag i armens lengderetning under motdrag fungerer også, men krever mer sedasjon og medfører større risiko for fraktur og nerveskade. Kochers klassiske vektstangmanøver bør unngås på grunn av risikoen for humerusfraktur og nerveskade.

Albueluksasjon

Nesten alltid bakre. Kontroller a. brachialis samt n. medianus, n. ulnaris og n. radialis før og etter. Reponeres under god analgesi eller sedasjon: en assistent holder imot over overarmen, undersøkeren drar langsomt i underarmens lengderetning med albuen i lett fleksjon og presser samtidig olecranon framover og distalt med tomlene. Leddet går tilbake med et tydelig klikk. Test deretter stabilitet og bevegelsesutslag, og immobiliser i dorsalskinne med albuen i 90 grader.

Fingerluksasjon

Oftest dorsal luksasjon i PIP-leddet. Fingerbasisblokade først. Hold grunnfalangen fast, aksentuer først feilstillingen litt, og press deretter basis av mellomfalangen distalt og volart tilbake på plass; dra ikke rett i fingeren, det kan låse inn leddkapselen eller sesambein. Kontroller etterpå aktiv bevegelighet, sidestabilitet og at strekkesenen fungerer. Immobiliser med kameratteiping eller en kort dorsalskinne.

Patellaluksasjon

Nesten alltid lateral luksasjon. Ofte er analgesi og ro tilstrekkelig. Strekk kneet langsomt samtidig som quadriceps slapper av, og press patella medialt med tommelen over dens laterale kant. Leddet reponeres ofte spontant når kneet ekstenderes. Røntgen etterpå for å utelukke osteokondral fraktur.

Høyre kne forfra, i bildet til venstre med kneskålen forskjøvet til siden og i bildet til høyre med en tommel som presser den tilbake mot midtlinjen — Figur 2. Lateral patellaluksasjon i høyre kne sett forfra; den laterale siden er til venstre i bildet. Til venstre ligger patella helt ute av ledd utenfor den laterale femurkondylen, og knærnes framside i midtlinjen er innsunket slik at kondylene trer fram. Til høyre strekkes kneet ut samtidig som tommelen presser patellas laterale kant medialt tilbake over femurs nedre ende. Kraften skal være lett: reponeringen skjer i hovedsak gjennom kneekstensjonen.

Luksert hofteprotese

Vanligvis bakre luksasjon: beinet står addusert, innadrotert og forkortet. Dette er en ortopedisk oppgave og gjøres nesten alltid i narkose eller dyp sedasjon med muskelrelaksasjon, med pasienten på ryggen og bekkenet fiksert mens hoften flekteres til 90 grader og traksjon legges i lårets lengderetning. Kontakt ortopedvakt; forsøk ikke å reponere en proteseluksasjon uten muskelrelaksasjon. Kontroller funksjonen i n. ischiadicus før og etter.

Komplikasjoner

Nerveskade: n. axillaris ved skulder, n. ulnaris og n. medianus ved albue, n. ischiadicus ved hofte.
Karskade, framfor alt a. brachialis ved albueluksasjon.
Fraktur under reponeringen, særlig ved kraftige traksjons- og vektstangmetoder.
Osteokondrale skader og senere artrose.
Residivluksasjon: 60–90 prosent hos konkurranseidrettsutøvere under 25 år etter førstegangs skulderluksasjon, betydelig lavere hos eldre.
Vedvarende instabilitet og rotatorcuffruptur, vanligere hos pasienter over 40 år.
Komplikasjoner av sedasjon: respirasjonsdepresjon, aspirasjon, hypotensjon.

Etterbehandling og oppfølging

Skulder: fatle for smertelindring i 1–2 uker. Immobilisering reduserer ikke residivrisikoen. Tidlig bevegelsestrening og fysioterapi. Ny undersøkelse etter omkring en uke; hos pasienter over 40 år skal rotatorcuffen vurderes, hos yngre vurderes ortopedvurdering for instabilitetsutredning.
Albue: dorsalskinne i 90 grader i noen dager til en uke, deretter tidlig bevegelsestrening for å unngå kontraktur.
Finger: kameratteiping og tidlig bevegelsestrening; kontroll av bevegelighet etter omkring en uke.
Patella: kneortose eller skinne i ekstensjon i noen uker etter lokal rutine, deretter quadricepstrening.
Hofteprotese: ortopedens rutine med luksasjonsprofylakse; gjentatte luksasjoner kan kreve revisjon.

Dokumentér alltid nevrovaskulær status før og etter, hvilken metode som er brukt, hvilken sedasjon som er gitt, og resultatet av røntgen etter reponeringen.

Vanlige fallgruver

Ingen dokumentert funksjon i n. axillaris før reponeringen.
Reponering uten røntgen ved førstegangsluksasjon, med oversett luksasjonsfraktur.
For mye kraft og for lite tid. Muskelavslapning er hele poenget.
Utilstrekkelig smertelindring, som gjør pasienten umulig å reponere.
Ingen røntgen etter reponeringen.
Oversett bakre skulderluksasjon hos pasient etter krampeanfall eller strømulykke: armen står låst i innadrotasjon, og skulderen kan se nesten normal ut på frontbildet.
Langvarig immobilisering av albuen, som gir varig ekstensjonsdefekt.