Primær hodepine hos barn: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Primær hodepine hos barn omfatter først og fremst migrene og hodepine av spenningstype. Diagnosen er klinisk og bygger på anamnese, hodepinedagbok samt fullstendig somatisk og nevrologisk status, inkludert blodtrykk og øyebunnsundersøkelse. Barn med et typisk tilbakevendende hodepinemønster, normal utvikling og normal nevrologisk status trenger vanligvis ikke laboratorieprøver, EEG, spinalpunksjon eller nevroradiologi. Nyoppstått tordenskrallhodepine, fokalnevrologi, bevissthetspåvirkning, papilleødem, progressivt forløp, morgenoppkast, stillingsavhengig hodepine eller hodepine ved Valsalva-manøver skal derimot foranledige målrettet og rask utredning.

Pediatrisk migrene er ofte bilateral, frontotemporal og kortere enn migrene hos voksne. Foto- og fonofobi kan måtte leses ut av atferden til barnet. Akutt behandling gis tidlig i anfallet med ibuprofen eller paracetamol. Ved utilstrekkelig effekt brukes triptan, særlig hos ungdommer, med legemiddelform tilpasset anfallet. Nasal behandling er egnet ved raskt innsettende smerte eller kvalme. Overforbruk av akuttlegemidler skal forebygges.

Basisbehandlingen ved både migrene og hodepine av spenningstype er undervisning, regelmessige levevaner, fungerende akuttbehandling, skoleplan og behandling av komorbiditet. Kognitiv atferdsterapi (KAT) har best støtte blant forebyggende tiltak, særlig ved kronisk migrene. Forebyggende legemidler kan vurderes ved høy frekvens eller betydelig funksjonsnedsettelse, men dokumentasjonen hos barn er begrenset og placeboresponsen høy. Amitriptylin og topiramat var ikke bedre enn placebo i den store CHAMP-studien (Childhood and Adolescent Migraine Prevention) og ga flere bivirkninger. Valg av forebyggende legemiddel skal derfor skje gjennom samvalg, med tydelig behandlingsmål og planlagt revurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Primær hodepine innebærer at hodepinen utgjør sykdommen og ikke forklares bedre av infeksjon, trauma, intrakranial trykkendring, vaskulær sykdom eller annen bakenforliggende årsak. De klinisk viktigste formene hos barn er:

• migrene uten aura
• migrene med aura
• kronisk migrene
• hodepine av spenningstype
• ny daglig vedvarende hodepine
• mer sjelden klasehodepine og andre trigeminale autonome hodepineformer

I en systematisk oversikt og metaanalyse av barn og ungdommer 8 til 18 år var den samlede prevalensen 11 prosent for migrene, 8 prosent for migrene uten aura, 3 prosent for migrene med aura og 17 prosent for hodepine av spenningstype. Noen form for primær hodepine ble rapportert hos 62 prosent, men heterogeniteten mellom studiene var stor [1].

Forekomsten av migrene øker med alderen. Før puberteten er kjønnsfordelingen relativt jevn, mens migrene etter puberteten blir vanligere hos jenter. Hodepine av spenningstype har bare en lett kvinnelig overvekt. Kronisk migrene, definert som hodepine minst 15 dager per måned i mer enn 3 måneder, der minst 8 dager har migrenekarakter, forekommer hos omkring 1 prosent av barn og ungdommer [2].

Den funksjonelle påvirkningen kan være stor selv ved relativt få, men alvorlige anfall. Hodepinen kan føre til skolefravær, nedsatt prestasjon under tilstedeværelse, begrensede fritidsaktiviteter og konflikter om søvn, skjermbruk og legemidler. Vurderingen bør derfor ikke begrenses til antall hodepinedager.

Angst og depresjon er vanlig komorbiditet. Barn og ungdommer med migrene har omkring dobbelt så høy odds for diagnostisert angstlidelse henholdsvis depresjonslidelse som jevnaldrende uten migrene [3]. Sammenhengen skal ikke tolkes som at hodepinen er psykogen. Komorbiditeten er derimot viktig fordi den påvirker funksjonsnivå, behandling og risiko for langvarige plager.

Klinisk bilde

Migrene uten aura

Pediatrisk migrene skiller seg delvis fra migrene hos voksne. Smerten er ofte bilateral og frontotemporal, særlig hos yngre barn. Anfallene kan være kortere, og barnet kan ha vanskeligheter med å beskrive pulserende karakter, foto- eller fonofobi. Hvordan barnet oppfører seg, gir ofte mer informasjon enn den språklige beskrivelsen. Et barn som avbryter lek, legger seg i et mørkt rom, unngår bevegelse og sovner, har en sterk migreneatferd [4].

Ifølge den internasjonale hodepineklassifikasjonen ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3. utgave) taler følgende for migrene uten aura:

• minst fem anfall
• hodepine som ubehandlet varer 2 til 72 timer hos barn og ungdommer
• minst to av følgende:
  • ensidig eller bilateral frontotemporal lokalisasjon
  • pulserende karakter
  • moderat eller sterk intensitet
  • forverring ved eller unngåelse av rutinemessig fysisk aktivitet
• under hodepinen minst ett av følgende:
  • kvalme eller oppkast
  • både foto- og fonofobi, som hos små barn må leses ut av atferden
• ingen bedre alternativ diagnose

Et anfall som varer kortere enn 2 timer, kan likevel være migrene, særlig hvis det avsluttes av søvn og de øvrige trekkene er typiske. ICHD-kriteriene har lavere sensitivitet hos yngre barn og kan overse en betydelig andel klinisk overbevisende tilfeller [5].

Kraniale autonome symptomer, for eksempel tåreflod, konjunktival rødhet, nesetetthet eller rhinoré, forekommer også ved migrene og er da ofte bilaterale. De skal ikke automatisk føre til diagnosen rhinosinusitt eller klasehodepine [4].

Migrene med aura

Aura består vanligvis av helt reversible visuelle, sensoriske eller språklige symptomer. Typisk aura utvikler seg gradvis i løpet av minst 5 minutter, flere symptomer kan avløse hverandre, og hvert symptom varer vanligvis 5 til 60 minutter. Hodepine følger ofte innen 60 minutter, men kan opptre samtidig eller mangle.

Visuell aura er vanligst og kan beskrives som flimmer, siksaklinjer, fargefenomener eller et ekspanderende synsfeltutfall. Sensorisk aura gir ofte langsomt spredende parestesier fra hånd mot arm eller ansikt. Gradvis symptomspredning og positive symptomer taler for migreneaura, mens plutselig maksimalt utfall gir større mistanke om vaskulær eller epileptisk genese.

Første episode med motorisk svakhet, uttalt språkforstyrrelse, bevissthetspåvirkning, monokulært synstap eller aura som varer lenger enn 60 minutter, krever individuell vurdering og ofte akutt utredning. Hemiplegisk migrene bør håndteres i barnenevrologisk spesialisthelsetjeneste.

Kronisk migrene

Kronisk migrene innebærer:

• hodepine minst 15 dager per måned i mer enn 3 måneder
• migrenekarakter eller triptanrespons minst 8 dager per måned
• tidligere minst fem anfall forenlige med migrene
• ingen bedre alternativ forklaring

Fenotypen varierer ofte fra dag til dag. Noen dager har barnet typisk migrene, andre dager en mildere bilateral trykkende hodepine. Spør særskilt om overforbruk av akuttlegemidler, søvnproblemer, skolevansker, angst, depresjon og annen langvarig smerte.

Hodepine av spenningstype

Hodepine av spenningstype er vanligvis bilateral, trykkende eller strammende, lett til moderat, og forverres ikke av dagligdags fysisk aktivitet. Kvalme og oppkast mangler. Høyst ett av symptomene foto- eller fonofobi kan forekomme. Episodene kan vare fra 30 minutter til flere dager.

Formene inndeles etter frekvens:

Hos barn finnes det betydelig overlapping mellom migrene og hodepine av spenningstype. Migrene kan være bilateral og trykkende, mens hodepine av spenningstype iblant ledsages av lysfølsomhet. Kvalme, oppkast, bevegelsesintoleranse, behov for søvn og tydelig sensorisk overfølsomhet taler mest for migrene [6].

Andre primære hodepineformer

Ny daglig vedvarende hodepine kjennetegnes av en tydelig husket debut, hvoretter hodepinen blir kontinuerlig innen 24 timer og vedvarer i mer enn 3 måneder. Smerten kan ha migrenefenotype eller trekk av hodepine av spenningstype. Diagnosen er en eksklusjonsdiagnose. Sekundære årsaker som venøs sinustrombose, forstyrrelse i spinalvæsketrykket, infeksjon og cervikal kardisseksjon må vurderes ut fra forløp og status [7].

Klasehodepine er sjelden hos barn. Den gir svært sterk, strengt ensidig orbital, supraorbital eller temporal smerte med ipsilateral tåreflod, konjunktival rødhet, nesetetthet, rhinoré, ptose eller øyelokksødem. Barnet er ofte motorisk urolig snarere enn stilleliggende. Pediatriske tilfeller likner i hovedsak formen hos voksne, men autonome symptomer og rastløshet kan være mindre tydelige [8,9].

Episodiske syndromer assosiert med migrene omfatter benign paroksysmal torticollis, benign paroksysmal vertigo, sykliske oppkast og abdominal migrene. Barnet er som regel friskt mellom anfallene og har ofte hereditet for migrene. Abdominal migrene gir tilbakevendende anfall med diffuse magesmerter eller magesmerter i midtlinjen, blekhet, anoreksi, kvalme eller oppkast uten påvisbar gastrointestinal forklaring [10].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Barnet skal om mulig få beskrive hodepinen før forelderen. Tilpass spørsmålene etter utviklingsnivå, og be yngre barn vise eller tegne hvordan hodepinen kjennes.

Kartlegg:

• debutalder og om debuten var plutselig eller gradvis
• episodisk, progressivt eller kontinuerlig forløp
• antall hodepinedager og migrenedager per måned
• anfallsvarighet, tid på døgnet og relasjon til søvn
• lokalisasjon, kvalitet og intensitet
• påvirkning av bevegelse, hoste, pressing og kroppsstilling
• kvalme, oppkast, foto-, fono- og osmofobi
• aura, dobbeltsyn, tinnitus, forbigående synstap eller fokalnevrologi
• feber, vekttap, nattesvette og allmennpåvirkning
• trauma, infeksjon og legemiddelendringer
• aktuelle akuttlegemidler, doser og antall dager med bruk
• søvn, snorking, koffein, måltider, væskeinntak og fysisk aktivitet
• relasjon til menstruasjon
• skole, mobbing, prestasjonskrav og fravær
• angst, depresjon, suicidaltanker og annen langvarig smerte
• migrene, epilepsi eller cerebrovaskulær sykdom i familien

Hodepinedagbok i minst 4 uker dokumenterer hodepinedager, migrenedager, alvorlighetsgrad, assosierte symptomer, menstruasjon, fravær og legemiddelbruk. Dagboken skal være enkel. Hvis registreringen blir overdrevent detaljert, kan den øke symptomfokuset.

Funksjonsnedsettelse kan graderes med PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment), som summerer påvirkningen på skole, hjem og fritid i løpet av 3 måneder:

Status

Undersøkelsen skal omfatte:

• temperatur, blodtrykk, puls, høyde, vekt og vekstkurve
• allmenntilstand, hud og tegn på systemisk sykdom
• hodeomkrets hos yngre barn når det er relevant
• nakkestivhet
• bihuler, tenner og kjeveledd ved målrettet mistanke
• bevissthetsnivå, atferd og kognisjon
• kranienerver, pupiller, øyemotorikk og synsfelt
• øyebunner med vurdering av papilleødem
• motorikk, sensibilitet, reflekser og koordinasjon
• gange, tandemgange og balanse

En normal nevrologisk status reduserer sannsynligheten for alvorlig intrakranial sykdom betydelig, men erstatter ikke vurdering av forløp og varselsymptomer.

Varselsymptomer

Enkeltstående uspesifikke funn, for eksempel nattlig hodepine eller occipital lokalisasjon, har lav spesifisitet. Kombinasjonen av progressivt forløp, oppkast og objektive nevrologiske funn veier betydelig tyngre [11].

Potensielt livstruende sekundær hodepine utgjør en minoritet av barn som oppsøker akuttmottak for hodepine, men rapporterte andeler varierer mellom 2 og 15 prosent avhengig av populasjon og definisjon [12].

Supplerende undersøkelser

Rutinemessige blodprøver, EEG, spinalpunksjon og nevroradiologi anbefales ikke ved stabil typisk migrene eller hodepine av spenningstype og normal nevrologisk status [13].

MR av hjernen er førstevalget ved ikke-akutt indikasjon fordi den ikke medfører ioniserende stråling og har høyere sensitivitet for forandringer i bakre skallegrop, Chiari-malformasjon, inflammatoriske forandringer og trykkrelaterte funn. Legg til MR-venografi ved mistanke om venøs sinustrombose eller intrakranial hypertensjon. CT brukes når rask diagnostikk er avgjørende, særlig ved trauma, mistenkt blødning eller når MR ikke er umiddelbart tilgjengelig [14].

Spinalpunksjon gjøres ved mistenkt meningitt, encefalitt eller intrakranial trykkforstyrrelse. Ved tegn på ekspansiv prosess eller fokalnevrologi skal nevroradiologi vanligvis gå forut for punksjonen. Åpningstrykk skal måles under standardiserte forhold hvis intrakranial hypertensjon mistenkes.

EEG er ikke en hodepineundersøkelse. Den er indisert hvis de tilbakevendende episodene innebærer bevissthetspåvirkning eller stereotype nevrologiske fenomener der epilepsi er en rimelig differensialdiagnose.

flowchart TD
A["Barn med tilbakevendende hodepine"] --> B["Anamnese, hodepinedagbok,<br>somatisk og nevrologisk status"]
B --> C["Varselsymptomer eller<br>avvikende nevrologisk status"]
C -->|"Ja"| D["Akutt eller rask<br>målrettet utredning"]
C -->|"Nei"| E["Klassifiser hodepinen<br>etter klinisk fenotype"]
E --> F["Migrene"]
E --> G["Hodepine av<br>spenningstype"]
E --> H["Uvanlig eller uklar<br>primær hodepine"]
F --> I["Undervisning, akuttplan,<br>dagbok og basisbehandling"]
G --> I
H --> J["Barnenevrologisk eller<br>hodepinespesialisert vurdering"]
I --> K["Vurder etter 6 til 12 uker"]
K --> L["God kontroll og<br>akseptabel funksjon"]
K --> M["Hyppig eller<br>funksjonsnedsettende hodepine"]
L --> N["Fortsatt egenomsorg<br>og sjelden oppfølging"]
M --> O["KAT og vurder<br>forebyggende behandling"]

Differensialdiagnoser

Vanlige sekundære årsaker

Akutte virusinfeksjoner, feber, søvnmangel, dehydrering og lett trauma gir ofte forbigående hodepine. Diagnosen rhinosinusitt bør bygge på et sammenhengende klinisk bilde med purulent sekresjon, nesetetthet, feber eller lokal ansiktssmerte. Slimhinnefortykkelse på MR er vanlig og viser ikke i seg selv at hodepinen skyldes rhinosinusitt.

Ukorrigert synsfeil kan gi øyetretthet og aktivitetsrelaterte plager, men forklarer sjelden tilbakevendende anfall med kvalme, lysfølsomhet og bevegelsesintoleranse. Kjeveleddsdysfunksjon og bruksisme kan bidra til temporal hodepine og ansiktssmerte.

Viktige mindre vanlige differensialdiagnoser er:

• idiopatisk intrakranial hypertensjon
• hjernesvulst eller hydrocephalus
• Chiari-malformasjon
• cerebral venøs sinustrombose
• arteriell disseksjon eller annen cerebrovaskulær sykdom
• meningitt eller encefalitt
• epilepsi med iktal eller postiktal hodepine
• søvnapné
• arteriell hypertensjon
• legemiddel- eller substansutløst hodepine
• posttraumatisk hodepine
• nevralgier og cervikogen smerte

Migrene sammenlignet med hodepine av spenningstype

Diagnosen må revurderes over tid. Omkring en fjerdedel kan skifte fenotype mellom migrene og hodepine av spenningstype i løpet av oppveksten [6].

Behandling

Felles basisbehandling

Forklar at primær hodepine er en biologisk nevrologisk smertesykdom som påvirkes av søvn, stress, hormoner og andre belastningsfaktorer. Barnet skal ikke klandres hvis en perfekt livsstil ikke er mulig å oppnå. Dokumentasjonen for enkeltstående livsstilsråd er begrenset, men regelmessige vaner er fornuftige, trygge og letter evalueringen av øvrig behandling [15].

En praktisk plan omfatter:

• regelmessige leggetider med alderstilpasset søvnlengde
• regelmessige måltider, inkludert frokost hvis barnet ellers faster lenge
• tilstrekkelig væskeinntak, særlig ved fysisk aktivitet
• begrensning av koffein og energidrikker
• regelmessig fysisk aktivitet med gradvis opptrapping
• fortsatt skole og aktivitet så langt det er mulig
• planlagte korte pauser heller enn gjentatt heldagsfravær
• behandling av søvnapné, depresjon, angst, ADHD eller annen komorbiditet
• en skriftlig akuttplan for hjem og skole

Hvis barnet har gjentatt fravær, bør skolen informeres om diagnosen, tilgang til vann og mat, mulighet for å ta legemidler tidlig samt tilgang til et rolig rom i en begrenset periode. Målet er retur til aktivitet etter behandling, ikke automatisk hjemsending.

Akutt behandling av migrene

Legemidlet skal tas så snart barnet kjenner igjen at hodepinen er et migreneanfall. Underdosering er en vanlig årsak til manglende effekt. Hvis et NSAID ikke er kontraindisert, er ibuprofen et egnet førstevalg. Paracetamol er et alternativ ved NSAID-kontraindikasjon eller dokumentert bedre individuell respons. Ibuprofen, paracetamol og flere triptaner har vist effekt ved pediatrisk migrene, med sterkest triptandokumentasjon hos ungdommer [16].

Ved utilstrekkelig effekt av korrekt dosert analgetikum prøves triptan. Nasal zolmitriptan og kombinasjonen sumatriptan pluss naproksen har høy dokumentasjon for smertefrihet etter 2 timer hos ungdommer [16]. Rizatriptan har støtte også hos yngre barn. Tilgjengelige styrker, aldersgrenser og godkjente pediatriske indikasjoner er forskjellige mellom land og preparater. Svensk produktinformasjon og lokale anbefalinger må derfor kontrolleres før forskrivning. Mange triptanbehandlinger hos barn er utenfor godkjent indikasjon.

Hvis barnet kaster opp tidlig, eller anfallet kulminerer raskt, er nesespray å foretrekke framfor tablett. Et antiemetikum kan legges til ved uttalt kvalme, men pediatriske studier har ikke vist at noen akutt migrenebehandling pålitelig fjerner selve kvalmen [16].

Dosene i tabellen gjelder enkeltstående akuttdose. Høyeste døgndose og minste intervall til en eventuell andre dose skal følge gjeldende produktinformasjon.

Triptaner bør ikke kombineres med ergotamin. Ved kjent alvorlig cerebrovaskulær eller iskemisk hjertesykdom kreves særskilt vurdering. Triptaner unngås vanligvis ved hemiplegisk migrene til spesialist har gjort en individuell vurdering.

Alvorlig anfall og status migraenosus

Ved langvarig alvorlig anfall skal sekundær årsak vurderes på nytt, særlig hvis anfallet avviker fra tidligere migrene. Vurder hydrering, mulighet for graviditet hos ungdommer og mengden legemidler som allerede er inntatt.

I akuttmottak brukes rolige og mørke omgivelser, enteral eller intravenøs væske ved dokumentert dehydrering og parenteral behandling når peroral behandling ikke fungerer. Proklorperazin har bedre støtte enn ketorolak i pediatriske akuttstudier, men ekstrapyramidale reaksjoner og sedasjon må tas i betraktning [17]. Preparattilgangen og barneindikasjonene i Sverige er forskjellige fra forutsetningene i de nordamerikanske studiene. Lokal akuttprotokoll bør følges. Opioider skal unngås fordi de mangler sykdomsspesifikk effekt og øker risikoen for nye akuttbesøk, legemiddeloverforbruk og kronifisering.

Hodepine av spenningstype

Akutt behandling består av hvile ved behov og paracetamol eller ibuprofen i samme vektbaserte doser som over. Triptaner har ingen etablert rolle.

Ved hyppig hodepine prioriteres fysioterapeutisk vurdering ved nakkesmerter eller muskuloskeletal dysfunksjon, gradvis fysisk aktivitet, avspenning, biofeedback og KAT. Flere ikke-farmakologiske metoder har vist bedring, men ingen enkelt metode er sikkert overlegen, og studiekvaliteten varierer [18].

Farmakologisk profylakse ved pediatrisk hodepine av spenningstype er utilstrekkelig studert og skjer utenfor godkjent indikasjon. Amitriptylin brukes iblant ved kronisk og tydelig funksjonsnedsettende hodepine, men behandlingen bør da håndteres av lege med erfaring med pediatrisk hodepine og forutgås av vurdering av psykisk helse, interaksjoner og hjerterisiko.

Når forebyggende behandling skal vurderes

Forebyggende behandling er aktuell når ett eller flere av følgende foreligger:

• omkring 4 eller flere plagsomme hodepinedager per måned
• langvarige anfall eller anfall som er vanskelige å behandle til tross for optimalisert akuttbehandling
• betydelig skolefravær eller PedMIDAS i moderat til alvorlig intervall
• kontraindikasjon mot egnet akuttbehandling
• legemiddeloverforbruk
• kronisk migrene

Indikasjonen bestemmes av funksjonsnedsettelsen, ikke bare av antall anfall.

Behandlingsmål dokumenteres før start, for eksempel minst 50 prosent reduksjon av hodepinedager, lavere PedMIDAS, bedre skoleoppmøte eller mindre behov for akuttlegemidler. Dagbok føres i en baselineperiode, og behandlingen evalueres vanligvis etter 8 til 12 uker på tolerert måldose.

Kognitiv atferdsterapi

KAT bør tilbys tidlig ved kronisk migrene, uttalt funksjonsnedsettelse, angst, unngåelsesatferd eller høyt skolefravær. Behandlingen inneholder typisk avspenning, biofeedback, problemløsning, aktivitetsplanlegging, arbeid med katastrofetanker og foreldrestrategier.

I en randomisert studie av 135 barn og ungdommer med kronisk migrene ble hodepinedagene etter 20 uker redusert med 11,5 dager per 28 dager med KAT pluss amitriptylin, sammenlignet med 6,8 dager med hodepineundervisning pluss amitriptylin. Minst 50 prosent reduksjon ble oppnådd av 66 henholdsvis 36 prosent [19]. Siden begge gruppene fikk amitriptylin, viser studien tilleggseffekten av KAT, ikke at amitriptylin er nødvendig.

Forebyggende legemidler ved migrene

Dokumentasjonen er svakere enn hos voksne. Retningslinjer angir mulig effekt av propranolol og sannsynlig reduksjon av hodepinefrekvens med topiramat, men flertallet av pediatriske legemiddelstudier har ikke vist overlegenhet mot placebo [20].

CHAMP-studien randomiserte 361 barn og ungdommer 8 til 17 år til amitriptylin 1 mg/kg/døgn, topiramat 2 mg/kg/døgn eller placebo. Minst 50 prosent reduksjon av hodepinedager ble oppnådd hos 52 prosent med amitriptylin, 55 prosent med topiramat og 61 prosent med placebo. De aktive legemidlene ga flere bivirkninger. Amitriptylin ga blant annet tretthet, munntørrhet og alvorlige hendelser knyttet til stemningsleie. Topiramat ga parestesier, vekttap og kognitive bivirkninger, og ett suicidforsøk ble rapportert [21].

Tabellen gjengir studerte regimer og skal ikke tolkes som generell førstevalgsordinasjon. Lavere startdose og langsommere titrering brukes ofte klinisk, men det eksakte opplegget bør følge lokal barnenevrologisk protokoll.

Topiramat er kontraindisert som migreneprofylakse under graviditet og kan hos jenter og kvinner som kan bli gravide, bare brukes med høyeffektiv prevensjon innenfor det graviditetsforebyggende programmet (EMA 2023), med revurdering minst årlig. Grunnen er teratogenisitet og risiko for nevroutviklingsforstyrrelser hos eksponerte barn. Valproat er kontraindisert som migreneprofylakse under graviditet og hos jenter og kvinner som kan bli gravide, hvis ikke vilkårene i det graviditetsforebyggende programmet oppfylles (EMA 2018).

OnabotulinumtoksinA er ikke etablert rutinebehandling for barn. En systematisk oversikt fant reduksjon fra i snitt 21,2 til 10,7 migrenedager per måned, men grunnlaget var dominert av retrospektive studier, og en større randomisert studie viste ikke sikker overlegenhet mot placebo [2]. Behandlingen kan vurderes ved spesialistsenter ved refraktær kronisk migrene.

Monoklonale antistoffer rettet mot kalsitoningenrelatert peptid (CGRP) og gepanter har endret behandlingen hos voksne, men den pediatriske dokumentasjonen og den regulatoriske godkjenningen er fortsatt mer begrenset. Bruk hos barn bør skje innenfor spesialisthelsetjenesten, etter kontroll av gjeldende svensk indikasjon og helst innenfor strukturert oppfølging [22].

Legemiddeloverforbruk

Spør om antall behandlingsdager, ikke bare antall tabletter. Risikoen øker ved regelmessig bruk i mer enn 3 måneder av:

• ergotamin, triptaner, opioider eller kombinasjonsanalgetika minst 10 dager per måned
• paracetamol eller NSAID minst 15 dager per måned

Praktisk bør akuttlegemidler vanligvis begrenses til høyst 2 til 3 dager per uke. Opioider og barbituratholdige preparater skal unngås. Ved overforbruk trengs undervisning, seponering av det overforbrukte legemidlet, optimalisert akuttplan og ofte samtidig forebyggende behandling. Diagnosen primær hodepine beholdes parallelt hvis kriteriene er oppfylt.

Oppfølging og prognose

Følg opp 6 til 12 uker etter ny akuttplan eller påbegynt forebyggende behandling. Vurder:

• hodepinedager og migrenedager per måned
• antall dager med akuttlegemidler
• PedMIDAS eller tilsvarende funksjonsmål
• skoleoppmøte og deltakelse i fritidsaktiviteter
• søvn og fysisk aktivitet
• angst, depresjon og suicidrisiko
• bivirkninger og etterlevelse

Et legemiddel uten meningsfull effekt etter adekvat prøveperiode skal trappes ut. Ved god kontroll i 6 til 12 måneder kan forsiktig seponering diskuteres, helst i en stabil skoleperiode. Fortsatt dagbok under nedtrappingen letter vurderingen.

Prognosen er ofte gunstig, men fluktuerende. I langtidsstudier bedres hodepinen eller går over hos 60 til 80 prosent, og hodepine av spenningstype har større sannsynlighet for å bedres enn migrene [6]. Migrene kan samtidig vedvare eller komme tilbake i voksen alder, særlig hos jenter etter puberteten og ved høy initial frekvens.

Tre år etter CHAMP-studien hadde deltakerne fortsatt betydelig færre hodepinedager enn ved studiestart, i snitt 6,1 sammenlignet med 11,1 dager per 28 dager. Bare 1 prosent av dem som svarte, brukte da forebyggende legemidler, og bedringen var ikke knyttet til opprinnelig behandling med amitriptylin eller topiramat [23]. Dette støtter tilbakeholdenhet med langvarig legemiddelbehandling og betydningen av undervisning, oppfølging og fungerende egenbehandling.

Henvisning til barnenevrolog eller hodepinespesialist er aktuelt ved:

• diagnostisk usikkerhet
• avvikende nevrologisk status
• hemiplegisk eller hjernestammeliknende aura
• ny daglig vedvarende hodepine
• klasehodepine eller annen trigeminal autonom hodepine
• kronisk migrene med betydelig funksjonsnedsettelse
• manglende effekt av to godt gjennomførte behandlingsstrategier
• samtidig alvorlig psykiatrisk komorbiditet
• behov for onabotulinumtoksinA, CGRP-rettet behandling eller annen spesialisert terapi

Kilder

1. Onofri A et al. Primary headache epidemiology in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 36782182
2. Mavridi A et al. Onabotulinumtoxina in the Prevention of Migraine in Pediatric Population: A Systematic Review. Toxins 2024. PMID: 39057935
3. Falla K et al. Anxiety and Depressive Symptoms and Disorders in Children and Adolescents With Migraine: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2022. PMID: 36315158
4. Özge A et al. Experts' opinion about the primary headache diagnostic criteria of the ICHD-3rd edition beta in children and adolescents. The Journal of Headache and Pain 2017. PMID: 29285570
5. Papetti L et al. From the New Diagnostic Criteria to COVID-19 Pandemic Passing Through the Placebo Effect. What Have We Learned in the Management of Pediatric Migrane Over the Past 5 Years? Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35911893
6. Baglioni V et al. Tension-Type Headache in Children and Adolescents. Life 2023. PMID: 36983980
7. Kalika P, Monteith TS. New Daily Persistent Headache in the Pediatric and Adolescent Population: An Updated Review. Life 2024. PMID: 38929707
8. Bastos SNMAN et al. Cluster headache in children and adolescents: a systematic review of case reports. Developmental Medicine and Child Neurology 2021. PMID: 33987834
9. Ghosh A, Silva E, Burish MJ. Pediatric-onset trigeminal autonomic cephalalgias: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2021. PMID: 34407646
10. Gelfand AA. Episodic Syndromes That May Be Associated With Migraine: A.K.A. "the Childhood Periodic Syndromes". Headache 2015. PMID: 26234380
11. Dao JM, Qubty W. Headache Diagnosis in Children and Adolescents. Current Pain and Headache Reports 2018. PMID: 29476266
12. Raucci U et al. Management of Childhood Headache in the Emergency Department. Review of the Literature. Frontiers in Neurology 2019. PMID: 31507509
13. Kelly M et al. Pediatric headache: overview. Current Opinion in Pediatrics 2018. PMID: 30157045
14. Camargo A, Kanekar S. Neuroimaging in Pediatric Headache. Neurologic Clinics 2022. PMID: 35871791
15. Gelfand AA, Irwin SL. Lifestyle Advice for Pediatric Migraine: Blaming the Patient, or Evidence Based? Seminars in Neurology 2020. PMID: 32294765
16. Oskoui M et al. Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents. Neurology 2019. PMID: 31413171
17. Patniyot IR, Gelfand AA. Acute Treatment Therapies for Pediatric Migraine: A Qualitative Systematic Review. Headache 2016. PMID: 26790849
18. Arce Saez D, Berring-Uldum AA, Debes NMM. Nonpharmacologic Treatment Options in Pediatric Tension-Type Headache Patients: A Systematic Review. Journal of Child Neurology 2024. PMID: 39252526
19. Powers SW et al. Cognitive behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents: a randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 24368463
20. Oskoui M et al. Practice guideline update summary: Pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention. Neurology 2019. PMID: 31413170
21. Powers SW et al. Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine. The New England Journal of Medicine 2017. PMID: 27788026
22. Iannone LF, De Cesaris F, Geppetti P. Emerging Pharmacological Treatments for Migraine in the Pediatric Population. Life 2022. PMID: 35455026
23. Powers SW et al. Prevalence of Headache Days and Disability 3 Years After Participation in the Childhood and Adolescent Migraine Prevention Medication Trial. JAMA Network Open 2021. PMID: 34251445