Poststreptokokk-glomerulonefritt (PSGN) hos barn: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Poststreptokokk-glomerulonefritt (PSGN) er en immunmediert glomerulonefritt som vanligvis debuterer 1 til 2 uker etter streptokokkfaryngitt eller 3 til 6 uker etter streptokokkutløst hudinfeksjon. Barnet blir typisk sykt med mørk urin, ødem, oliguri og hypertensjon. Diagnosen er vanligvis klinisk og støttes av glomerulær hematuri, proteinuri, forbigående lav C3 og serologiske tegn på nylig gruppe A-streptokokkinfeksjon. Anti-DNase B er særlig verdifull etter hudinfeksjon, mens antistreptolysin O oftere stiger etter faryngitt [1,2].

De fleste barn blir helt friske med støttende behandling. Vurder umiddelbart blodtrykk, væskebalanse, elektrolytter, kreatinin og tegn på lungeødem, hjertesvikt eller hypertensiv encefalopati. Væskeoverskudd behandles med natrium- og ved behov væskerestriksjon samt loopdiuretikum. Hypertensiv akutt organskade krever intensivbehandling og titrerbar intravenøs behandling. Dialyse vurderes ved behandlingsrefraktært lungeødem eller hypervolemi, alvorlig hyperkalemi, metabolsk acidose eller uremiske komplikasjoner [1,3].

Nyrebiopsi er ikke nødvendig ved et typisk forløp med rask bedring. Biopsi bør vurderes ved raskt stigende kreatinin, uttalt eller vedvarende nyrefunksjonssvikt, nefrotisk syndrom, vedvarende makroskopisk hematuri, vedvarende uttalt proteinuri eller fortsatt lav C3 etter 6 til 8 uker. Slike funn kan tale for halvmånenefritt (crescentnefritt), lupusnefritt, C3-glomerulopati eller annen glomerulær sykdom [4,5].

Blodtrykk, urinstiks og nyrefunksjon skal følges til de har normalisert seg. C3 bør kontrolleres etter 6 til 8 uker. Vedvarende hypokomplementemi, proteinuri, hypertensjon eller nedsatt nyrefunksjon gir grunnlag for barnenefrologisk utredning. Mikroskopisk hematuri kan derimot vedvare i måneder og iblant flere år uten at den alene innebærer dårlig prognose [1,6].

Bakgrunn og epidemiologi

PSGN er den klassiske formen for akutt infeksjonsrelatert glomerulonefritt hos barn. Tilstanden oppstår etter infeksjon med nefritogene stammer av gruppe A-streptokokker, Streptococcus pyogenes. Andre mikroorganismer kan gi en lignende akutt glomerulonefritt, men da bør betegnelsen infeksjonsrelatert glomerulonefritt brukes fremfor PSGN [4].

Sykdommen rammer først og fremst barn mellom 3 og 12 år og er uvanlig før 3 års alder. Gutter blir noe oftere klinisk syke enn jenter. Subklinisk sykdom med bare mikroskopisk hematuri og forbigående komplementforbruk er betydelig vanligere enn symptomgivende nefritt. I epidemiologiske studier er subkliniske tilfeller anslått å være 4 til 19 ganger vanligere enn diagnostiserte symptomatiske tilfeller [7].

Den globale insidensen har falt kraftig i høyinntektsland, sannsynligvis på grunn av bedre boforhold, hygiene, tilgang til rent vann og behandling av streptokokkinfeksjoner. PSGN er fortsatt en viktig årsak til akutt nefrittisk syndrom og akutt nyreskade (AKI) hos barn i lav- og mellominntektsland. Et ofte sitert anslag er omkring 470 000 kliniske tilfeller årlig, hvorav de fleste inntreffer i ressurssvake områder [1].

Insidensen varierer mye mellom og innen land. I Australias Northern Territory var insidensen blant aboriginske barn under 15 år 124 per 100 000 personår, sammenlignet med 7,4 per 100 000 blant andre barn i samme region [7]. Også studier fra Canada har vist en tydelig overrepresentasjon blant barn i grisgrendte strøk og blant urfolk [8]. Trangboddhet, begrenset tilgang til vann, høy forekomst av impetigo og forsinket tilgang til helsetjenester bidrar sannsynligvis.

Faryngittassosiert PSGN ses oftere i kalde årstider, mens hudinfeksjonsassosiert sykdom kan dominere i varmt og fuktig klima. Sammenhengen er imidlertid ikke konsekvent, og sykdommen kan forekomme hele året. I en sørafrikansk barnekohort hadde 55 prosent en forutgående hudinfeksjon, mens faryngitt dominerer i mange europeiske og asiatiske materialer [6].

Historisk har et begrenset antall M-proteintyper blitt regnet som nefritogene. En systematisk oversikt identifiserte imidlertid 46 ulike emm-typer blant 676 PSGN-tilfeller. Typene emm 49, emm 60 og emm 55 gikk igjen i flere geografiske områder, noe som viser at nefritogenisitet ikke kan reduseres til noen få serotyper [9].

Residiv er uvanlig, men forekommer. Gjennomgangen fra Northern Territory identifiserte ti personer med en andre episode i løpet av 25 års overvåking [7]. Gjennomgått PSGN gir derfor ingen absolutt beskyttelse mot ny sykdom.

Patofysiologi

PSGN er ikke en direkte bakteriell nyreinfeksjon. Streptokokkantigener og vertens immunrespons aktiverer komplement og utløser en eksudativ, endokapillær glomerulær inflammasjon. To studerte streptokokkantigener er nefrittassosiert plasminreseptor (nephritis-associated plasmin receptor, NAPlr) og streptokokkpyrogent eksotoksin B (SpeB). Begge kan binde plasmin og bidra til inflammasjon og skade i glomerulus [4].

Den alternative komplementveien har en sentral rolle. C3 forbrukes, mens C4 oftest er normal. En mindre andel pasienter har også lav C4, slik at lav C4 alene ikke utelukker PSGN. C3 normaliseres vanligvis innen 6 til 8 uker når komplementaktiveringen avtar [1,5].

Hos barn med akutt postinfeksiøs glomerulonefritt og lav C3 er det påvist forbigående autoantistoffer mot komplementfaktor B hos 31 av 34 barn, sammenlignet med 4 av 28 barn med hypokomplementemisk C3-glomerulopati. Antistoffene forsterket aktiviteten i den alternative C3-konvertasen og forsvant i rekonvalesensfasen [10]. Analysen er ennå ikke en rutineundersøkelse, men resultatene støtter at forbigående komplementdysregulering er en viktig del av PSGN.

Den glomerulære inflammasjonen reduserer filtrasjonsflaten og den glomerulære filtrasjonsraten. Natrium- og vannretensjon fører til intravaskulær volumøkning, ødem og hypertensjon. Hypertensjonen er derfor oftest volumavhengig og kan bedres raskt når diuresen kommer i gang igjen.

Det histologiske standardbildet er:

• Diffus endokapillær hypercellularitet og nøytrofil infiltrasjon ved lysmikroskopi.
• Granulære avleiringer av først og fremst C3, ofte sammen med IgG, langs kapillærveggene og i mesangiet ved immunfluorescens.
• Subepiteliale elektrontette avleiringer, såkalte humps, ved elektronmikroskopi.

C3-glomerulopati kan gi svært lik klinikk og histologi. Forløpet blir derfor diagnostisk avgjørende. Normalisering av C3 og rask tilbakegang av nyrefunksjonssvikten taler for PSGN, mens vedvarende lav C3, proteinuri eller aktiv nefritt vekker mistanke om C3-glomerulopati [5].

Klinisk bilde

Forutgående infeksjon

Nefritten debuterer etter en latensperiode:

• Vanligvis 1 til 2 uker etter faryngitt.
• Vanligvis 3 til 6 uker etter impetigo eller annen streptokokkutløst hudinfeksjon.

Samtidig halsinfeksjon og nefritt taler mindre sterkt for PSGN og bør reise spørsmålet om IgA-nefropati, der makroskopisk hematuri ofte opptrer samtidig med eller innen et par døgn etter luftveisinfeksjonen.

Den forutgående infeksjonen kan ha vært lett eller oversett. Fravær av hals- eller hudinfeksjon i anamnesen utelukker derfor ikke PSGN.

Akutt nefrittisk syndrom

Det typiske kliniske bildet omfatter:

• Te- eller colafarget urin på grunn av glomerulær hematuri.
• Periorbitalt ødem, ofte tydeligst om morgenen.
• Perifere ødemer og vektøkning.
• Oliguri.
• Hypertensjon.
• Moderat proteinuri.
• Tretthet, kvalme, hodepine eller magesmerter.
• Forhøyet kreatinin og urea i varierende grad.

Urinen er vanligvis jevnt mørk uten koagler. Klarrød urin, koagler og smerter ved vannlating taler mer for blødning fra urinveiene. Glomerulær hematuri støttes av dysmorfe erytrocytter og erytrocyttsylindre i urinsedimentet [11].

Proteinurien er vanligvis subnefrotisk, men kan være uttalt. Nefrotisk proteinuri defineres hos barn som urinprotein/kreatinin minst 200 mg/mmol, tilsvarende minst 2 mg/mg, eller minst 3+ på urinstiks. Nefrotisk syndrom forutsetter i tillegg hypoalbuminemi og klinisk ødem [11]. Nefrotisk proteinuri forekommer i enkelte kohorter hos en betydelig andel i akuttfasen, men fullt utviklet nefrotisk syndrom er sjeldnere.

I en prospektiv studie av 44 barn var proteinuri på minst 2+ tydelig assosiert med kreatinin over 100 mikromol/l. Blant ti biopserte barn med slik vedvarende proteinuri og kreatininstigning hadde seks barn halvmånedannelse i varierende omfang [12]. Uttalt proteinuri skal derfor ikke avfeies som en uspesifikk del av akutt nefritt.

Alvorlige manifestasjoner

De viktigste akutte komplikasjonene skyldes volumoverskudd, hypertensjon eller alvorlig glomerulær inflammasjon:

• Hypertensiv encefalopati med hodepine, oppkast, synsforstyrrelser, bevissthetspåvirkning eller kramper.
• Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES).
• Lungeødem og hypoksisk respirasjonssvikt.
• Hjertesvikt.
• Alvorlig akutt nyreskade med hyperkalemi, acidose eller uremi.
• Raskt progredierende glomerulonefritt.
• Nefrotisk syndrom.

I en sørafrikansk kohort hadde 10 prosent hypertensive kramper, og 8 prosent trengte intensivbehandling [6]. I en kohort med 153 barn utviklet 19 barn (12,4 prosent) raskt progredierende glomerulonefritt. Lav C3, lavt albumin, høyere inflammasjonsmarkører og nefrotisk proteinuri var vanligere i denne gruppen [13]. Frekvenser fra tertiærsykehus overvurderer sannsynligvis risikoen hos uselekterte barn.

Sjeldne samtidige immunologiske manifestasjoner etter streptokokkinfeksjon omfatter akutt revmatisk feber, trombocytopeni, hemolytisk anemi, IgA-vaskulitt, reaktiv artritt og uveitt. En systematisk oversikt fant bare 52 rapporterte pasienter, noe som understreker at kombinasjonene er uvanlige [14].

Utredning og diagnostikk

Akutt vurdering

Utredningen skal først identifisere tilstander som krever umiddelbar behandling.

1. Vurder luftvei, respirasjon og sirkulasjon.
2. Mål blodtrykket med riktig mansjettstørrelse og bekreft avvikende oscillometrisk verdi auskultatorisk.
3. Vurder bevissthetsnivå, hodepine, synsforstyrrelser og kramper.
4. Se etter knatrelyder, hypoksi, galopprytme, halsvenestuvning og hepatomegali.
5. Dokumenter ødem og aktuell vekt.
6. Mål og følg urinproduksjonen.
7. Spør etter legemidler, særlig NSAID, ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere og andre potensielt nefrotoksiske preparater.

Hos barn under 13 år defineres hypertensjon ut fra alder, kjønn og høyde. En enkelt høy verdi i en akutt situasjon skal kontrolleres, men behandling av mistenkt hypertensiv organskade må ikke forsinkes i påvente av gjentatte målinger ved poliklinikk.

Basal laboratorieutredning

Følgende prøver anbefales initialt:

• Urinstiks med blod, protein, leukocytter og nitritt.
• Urinsediment med vurdering av dysmorfe erytrocytter og sylindre.
• Urinprotein/kreatinin, helst i første morgenurin når situasjonen tillater det.
• Hematologisk status inkludert trombocytter.
• Kreatinin, urea og estimert eGFR.
• Natrium, kalium, klorid og bikarbonat.
• Albumin.
• C3 og C4.
• CRP.
• Antistreptolysin O (ASO).
• Anti-DNase B.
• Halsdyrkning eller hurtigtest ved pågående faryngitt.
• Dyrkning fra aktiv eller infisert hudlesjon når dette er mulig.

Blodreaksjonen på urinstiks må sammenholdes med mikroskopi. Positiv blodreaksjon uten erytrocytter kan skyldes hemoglobinuri eller myoglobinuri. Erytrocyttsylindre gir sterk støtte for glomerulonefritt, men fravær utelukker ikke diagnosen [11].

Serumkreatinin skal sammenlignes med tidligere verdier dersom slike finnes. Akutt nyreskade etter KDIGO foreligger ved ett av følgende:

• Kreatininøkning på minst 26,5 mikromol/l innen 48 timer.
• Kreatinin minst 1,5 ganger utgangsverdien innen 7 dager.
• Urinproduksjon under 0,5 ml/kg/time i minst 6 timer.

Kreatinin er en forsinket markør og påvirkes av alder og muskelmasse. Trenden, urinproduksjonen og den kliniske væskebalansen er viktigere enn en isolert verdi [3].

Bekreft nylig streptokokkinfeksjon

En positiv halsprøve ved debut av nefritten beviser ikke at streptokokkene har forårsaket nyresykdommen, fordi asymptomatisk bærerskap forekommer. Omvendt er dyrkningen ofte negativ når nefritten debuterer, fordi infeksjonen allerede har tilhelet.

ASO stiger først og fremst etter faryngitt og kan være normal etter impetigo. Anti-DNase B er mer sensitiv etter hudinfeksjon og utfyller ASO. I den sørafrikanske kohorten var anti-DNase B forhøyet hos samtlige 94 testede barn, mens ASO var forhøyet hos 85 prosent [6]. I andre populasjoner er sensitiviteten lavere. Serologien skal derfor tolkes sammen med anamnese, klinikk og komplement.

En enkelt forhøyet antistoffverdi viser nylig immunologisk kontakt, men tidfester ikke infeksjonen nøyaktig. Laboratoriets aldersjusterte referanseområder skal brukes.

Komplement

Lav C3 med normal eller bare lett redusert C4 er typisk. C3 er lav hos omkring 80 til 95 prosent i mange kliniske serier, men normal C3 utelukker ikke PSGN [1,6].

C3 skal kontrolleres på nytt etter 6 til 8 uker. Normalisering er en viktig retrospektiv støtte for diagnosen. Fortsatt lav C3 gir grunnlag for revurdering og barnenefrologisk vurdering, særlig med tanke på C3-glomerulopati, membranoproliferativ glomerulonefritt og lupusnefritt [5,12].

Bildediagnostikk

Ultralyd av nyrene er ikke nødvendig rutinemessig ved en ukomplisert, typisk PSGN. Undersøkelsen er aktuell ved:

• Uttalt eller langvarig akutt nyreskade.
• Mistenkt avløpshinder.
• Avvikende funn ved undersøkelse av abdomen.
• Kjent misdannelse i nyrer eller urinveier.
• Usikker diagnose.
• Planlagt nyrebiopsi.

Funnene ved PSGN er uspesifikke og kan omfatte normalt store eller forstørrede nyrer med økt parenkymekogenisitet. Normal ultralyd utelukker ikke glomerulonefritt [3].

Røntgen thorax, ultralyd av lungene eller ekkokardiografi kan være indisert ved respirasjonspåvirkning eller mistenkt hjertesvikt. CT eller MR av hjernen brukes ved fokale nevrologiske utfall, vedvarende bevissthetspåvirkning eller mistenkt PRES.

Diagnostisk helhetsvurdering

Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk test. En klinisk robust diagnose bygger på følgende kombinasjon:

Når bør nyrebiopsi vurderes?

Biopsi er ikke indisert bare for å bekrefte en typisk PSGN. Kontakt barnenefrolog og vurder biopsi ved:

• Raskt stigende kreatinin eller raskt fallende eGFR.
• Oliguri eller anuri som ikke snur.
• Dialysekrevende akutt nyreskade.
• Mistenkt raskt progredierende glomerulonefritt.
• Nefrotisk syndrom.
• Vedvarende makroskopisk hematuri i mer enn cirka 4 uker.
• Uttalt proteinuri som vedvarer eller øker etter 2 til 4 uker.
• Vedvarende nedsatt nyrefunksjon etter at væskebalansen er normalisert.
• C3 som fortsatt er lav etter 6 til 8 uker.
• Systemiske funn eller serologi som taler for lupus, vaskulitt eller annen diagnose.
• Atypisk histologisk eller klinisk utvikling.

I en studie av 100 barn ble 11 biopsert. Sju av disse hadde halvmånedannelse i minst halvparten av glomeruli, og fem utviklet varig nyresvikt [6]. Biopsikohorter er sterkt selekterte, men viser hvorfor et atypisk forløp krever rask diagnostikk.

flowchart TD
A["Barn med hematuri,<br>ødem eller oliguri"] --> B["Mål blodtrykk, vekt,<br>urinproduksjon og metning"]
B --> C["Urinsediment, protein/kreatinin,<br>kreatinin, elektrolytter, C3 og C4"]
C --> D["Tegn på lungeødem,<br>encefalopati eller alvorlig AKI"]
D -->|"Ja"| E["Akutt innleggelse,<br>barnenefrolog og intensivbehandling"]
D -->|"Nei"| F["ASO, anti-DNase B<br>og infeksjonsanamnese"]
F --> G["Typisk PSGN og<br>stabilt forløp"]
G -->|"Ja"| H["Støttende behandling<br>og planlagt oppfølging"]
G -->|"Nei"| I["Utvidet immunologisk utredning<br>og vurder nyrebiopsi"]
H --> J["Kontroller C3 etter<br>6 til 8 uker"]
J --> K["Vedvarende lav C3,<br>proteinuri eller nyrepåvirkning"]
K -->|"Ja"| I
K -->|"Nei"| L["Fortsatt kontroll til<br>blodtrykk og urin er normalisert"]

Differensialdiagnoser

IgA-nefropati og PSGN skilles ofte best ved tidsrelasjonen til infeksjonen og komplementforløpet. En streptokokkinfeksjon kan utløse begge tilstandene. Positiv ASO-serologi beviser derfor ikke PSGN.

Trombocytopeni og hemolyse skal føre til rask utredning av hemolytisk uremisk syndrom eller annen trombotisk mikroangiopati. PSGN og atypisk hemolytisk uremisk syndrom kan i sjeldne tilfeller forekomme samtidig.

Ved lav C3 og C4 bør lupusnefritt særlig vurderes. Rekvirer ANA og anti-dsDNA, og vurder hematologisk status, hud, ledd og øvrige organsystemer. ANCA og anti-GBM-antistoffer er indisert ved raskt progredierende forløp, særlig ved lungemanifestasjoner.

Behandling

Behandlingsnivå

Barn med lett sykdom, normalt eller bare lett forhøyet kreatinin, stabil urinproduksjon, moderat blodtrykk og pålitelig oppfølging kan iblant følges poliklinisk etter vurdering av barnelege.

Innleggelse anbefales ved ett av følgende:

• Symptomgivende eller uttalt hypertensjon.
• Oliguri eller anuri.
• Stigende kreatinin.
• Hyperkalemi eller metabolsk acidose.
• Generaliserte ødemer eller rask vektøkning.
• Dyspné, hypoksi eller lungeødem.
• Nevrologiske symptomer.
• Nefrotisk syndrom.
• Usikker diagnose eller manglende mulighet for tett oppfølging.

Overvåking

På sykehus følges:

• Blodtrykk, initialt flere ganger daglig.
• Væskeinntak og urinproduksjon.
• Daglig vekt.
• Kliniske tegn på lungeødem og hjertesvikt.
• Kreatinin, natrium, kalium og bikarbonat, med prøvetakingshyppighet etter alvorlighetsgrad.
• Proteinuri og hematuri med lengre intervaller, fordi disse ikke trenger å normaliseres i løpet av innleggelsen.

Unngå NSAID og andre nefrotoksiske legemidler. Dosejuster legemidler etter nyrefunksjon. ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere bør vanligvis unngås i den oliguriske fasen eller ved stigende kreatinin og hyperkalemi.

Natrium og væske

Natriumrestriksjon er et sentralt tiltak ved ødem og hypertensjon. Ved uttalt væskeoverskudd er et natriuminntak på omkring 1 til 2 mmol/kg per døgn foreslått [1]. I praksis innebærer dette at ekstra salt og natriumrike matvarer unngås, og at sykehusets klinisk ernæringsfysiolog trekkes inn ved behov.

Væskerestriksjon er ikke nødvendig rutinemessig hos et normovolemisk barn med god diurese. Ved oliguri, generalisert ødem, hyponatremi eller lungeødem begrenses væsken individuelt ut fra urinproduksjon, anslåtte ekstrarenale tap og ønsket negativ balanse. Væskebolus er kontraindisert ved klinisk hypervolemi.

Diuretika og blodtrykksbehandling

Loopdiuretikum er førstevalg ved volumavhengig hypertensjon og ødem. Furosemid 1 mg/kg intravenøst er en rimelig startdose. Ved utilstrekkelig respons og vedvarende hypervolemi kan dosen måtte økes under kontroll av urinproduksjon, elektrolytter og sirkulasjon. Doser opptil 5 mg/kg er brukt ved akutt nyreskade, men høye eller gjentatte doser skal håndteres av erfaren barnelege eller barnenefrolog [15].

Hvis blodtrykket forblir høyt etter diuretika og natriumrestriksjon, kan en langtidsvirkende kalsiumantagonist, vanligvis amlodipin, brukes. Valg og dose bør følge lokal pediatrisk prosedyre. Korttidsvirkende nifedipin bør unngås fordi blodtrykksfallet kan bli raskt og vanskelig å forutsi [16].

Hypertensiv akutt organskade foreligger ved alvorlig hypertensjon sammen med for eksempel encefalopati, kramper, synsforstyrrelser, hjertesvikt eller lungeødem. Barnet skal behandles på intensivnivå med kontinuerlig overvåking og titrerbar intravenøs behandling. Labetalol eller nikardipin er vanlige førstevalg. Blodtrykket skal senkes gradvis. Et praktisk mål er å gjennomføre omtrent 25 prosent av den planlagte totale senkningen i løpet av de første 6 til 8 timene og deretter gradvis nå målnivået i løpet av 24 til 72 timer [15,16].

Dosene i tabellen gjelder akutt sykehusbehandling og skal tilpasses lokale intensivrutiner, nyrefunksjon og hemodynamikk. Det vitenskapelige grunnlaget for antihypertensive legemidler ved pediatriske hypertensive kriser består hovedsakelig av mindre observasjonsstudier [16].

Antibiotika

Antibiotika påvirker ikke forløpet av den allerede etablerte glomerulonefritten. Formålet er i stedet å eradikere gjenværende gruppe A-streptokokker og redusere smittespredning dersom det foreligger aktiv eller nylig ubehandlet streptokokkinfeksjon.

Ved positiv halsdyrkning, klinisk pågående streptokokkfaryngitt eller infisert hudlesjon gis antibiotika i henhold til gjeldende svenske anbefalinger for den aktuelle infeksjonen. Penicillin er førstevalg ved følsom gruppe A-streptokokkinfeksjon. Svensk dosering og behandlingsvarighet skal følges, fordi internasjonale retningslinjer og preparater er forskjellige.

Det mangler sikker evidens for at antibiotikabehandling av halsinfeksjon forebygger PSGN. En Cochrane-oversikt fant en tendens til lavere risiko, men for få tilfeller av glomerulonefritt til en sikker konklusjon [17]. Når antibiotika først er indisert ved verifisert streptokokkfaryngitt, er andre antibiotikaklasser ikke vist å være tydelig bedre enn penicillin for å forebygge alvorlige senkomplikasjoner [18].

Rutinemessig antibiotikaprofylakse etter gjennomgått PSGN anbefales ikke. Håndtering av familiemedlemmer og eventuelle utbrudd bør skje i samråd med infeksjonsmedisinsk og smittevernfaglig ekspertise.

Dialyse

Kontakt barnenefrolog tidlig ved alvorlig akutt nyreskade. Nyreerstattende behandling er indisert ved:

• Lungeødem eller betydelig hypervolemi som ikke responderer på diuretika.
• Alvorlig eller tilbakevendende hyperkalemi til tross for medikamentell behandling.
• Uttalt metabolsk acidose som ikke kan korrigeres på annen måte.
• Uremisk encefalopati, perikarditt eller klinisk betydningsfull uremisk blødning.
• Oliguri eller anuri når nødvendig væske, ernæring eller legemidler ikke kan gis trygt.
• Progressiv symptomgivende azotemi.

Beslutningen skal baseres på helhetsbildet og ikke på en enkelt kreatinin- eller ureaverdi. Peritonealdialyse, intermitterende hemodialyse og kontinuerlig nyreerstattende behandling er mulige alternativer. Valget styres av barnets størrelse, hemodynamikk, vaskulær tilgang, lokal kompetanse og tilgjengelig utstyr [3].

Immunmodulerende behandling

Kortikosteroider eller andre immunsuppressive legemidler skal ikke gis ved ukomplisert PSGN. Evidensen for behandling av PSGN med halvmånedannelse er svak og bygger hovedsakelig på små retrospektive serier. En tidligere gjennomgang av randomiserte og sammenlignende studier fant ingen sikker langsiktig nytte av kombinert immunsuppresjon sammenlignet med støttende behandling [19].

Ved raskt progredierende glomerulonefritt skal nyrebiopsi utføres uten opphold når det er mulig. Hvis biopsien viser omfattende aktiv halvmånedannelse, kan høydose kortikosteroid, iblant sammen med ytterligere immunsuppresjon, vurderes av barnenefrolog. Samtidig må ANCA-vaskulitt, anti-GBM-sykdom, lupusnefritt og C3-glomerulopati utelukkes, fordi disse diagnosene har andre behandlingsstrategier.

Oppfølging og prognose

Tidlig forløp

Når diuresen kommer i gang igjen, bedres ødem og hypertensjon vanligvis i løpet av dager. Kreatinin normaliseres ofte innen 1 til 3 uker ved ukomplisert forløp. Makroskopisk hematuri pleier å forsvinne i løpet av dager til noen uker.

Før utskrivning bør barnet ha:

• Stabil eller bedret nyrefunksjon.
• Tilfredsstillende urinproduksjon.
• Avtagende ødem.
• Kontrollert blodtrykk med en tydelig plan for eventuell medisinering.
• Stabilt kalium og syre-base-status.
• Planlagt klinisk og laboratoriemessig oppfølging.

Familien skal søke akutt hjelp ved redusert urinproduksjon, tiltagende ødem, respirasjonspåvirkning, kraftig hodepine, oppkast, synsforstyrrelser, sløvhet eller kramper.

Kontrollplan

En praktisk oppfølgingsplan er:

Mikroskopisk hematuri kan vedvare til tross for klinisk tilfriskning og normal nyrefunksjon. Isolert, avtagende mikroskopisk hematuri krever vanligvis observasjon, ikke biopsi. Vedvarende proteinuri, særlig økende eller nefrotisk proteinuri, skal derimot vurderes aktivt.

C3 som ikke er normalisert etter 6 til 8 uker, er et tydelig varselsignal. Barnet skal da utredes videre, først og fremst med tanke på C3-glomerulopati og lupusnefritt. I enkelte eldre serier har C3 først normalisert seg innen 12 uker, men spesialistkontakt skal ikke vente til da dersom den kliniske nefritten samtidig vedvarer [1].

Prognose

Prognosen er svært god hos barn med typisk PSGN. Færre enn 1 prosent i lavrisikopopulasjoner utvikler terminal nyresvikt, mens 5 til 20 prosent kan ha vedvarende mindre urinavvik under oppfølgingen. Persisterende hypertensjon rapporteres hos omtrent 3 til 6 prosent [1].

Risikomarkører for et alvorligere forløp er:

• Uttalt nyrefunksjonssvikt ved debut.
• Oliguri eller anuri.
• Dialysebehov.
• Nefrotisk syndrom eller vedvarende uttalt proteinuri.
• Rask kreatininstigning.
• Omfattende halvmånedannelse.
• Vedvarende lav C3.
• Underliggende nyresykdom eller nyremisdannelse.

I en etiopisk sykehuskohort var kreatinin på minst 1,3 mg/dl assosiert med 5,5 ganger høyere odds for ugunstig korttidsutfall. Resultatene må tolkes med tanke på retrospektivt design og store forskjeller i tilgang til helsetjenester [20]. I en sudansk kohort fra tertiærsykehus trengte 29 prosent dialyse, og 15 prosent av barna som kom til kontroll, hadde utviklet kronisk nyresykdom etter 1 til 5 år, noe som illustrerer at prognosen er dårligere i sterkt selekterte og sent diagnostiserte populasjoner [21].

Barn som har hatt moderat eller alvorlig akutt nyreskade, bør vurderes med tanke på langsiktig risiko for hypertensjon, albuminuri og kronisk nyresykdom selv om kreatinin normaliseres. Etter AKI anbefales en strukturert vurdering omkring 3 måneder etter sykdomsdebut, og risikopasienter bør følges minst årlig [3].

Kilder

1. Ong LT. Management and outcomes of acute post-streptococcal glomerulonephritis in children. World Journal of Nephrology 2022. PMID: 36187464
2. Dhakal AK, Shrestha D, KC D et al. A narrative review of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Nepali children. BMC Nephrology 2025. PMID: 40119285
3. Kopač M. Acute Kidney Injury in Children: Classification, Recognition and Treatment Principles. Children 2024. PMID: 39594883
4. Balasubramanian R, Marks SD. Post-infectious glomerulonephritis. Paediatrics and International Child Health 2017. PMID: 28891413
5. Wada Y, Kamata M, Miyasaka R et al. Clinico-Pathogenic Similarities and Differences between Infection-Related Glomerulonephritis and C3 Glomerulopathy. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 37176142
6. Abugrain K, McCulloch MI, Muloiwa R et al. A 6-year review of acute post-streptococcal glomerulonephritis at a public children’s hospital in Cape Town, South Africa. Pediatric Nephrology 2024. PMID: 38170231
7. Chaturvedi S, Boyd R, Krause V. Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis in the Northern Territory of Australia: A Review of Data from 2009 to 2016 and Comparison with the Literature. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2018. PMID: 30398135
8. Thorgrimson J, Kwong JC, Dalcin D. Incidence of poststreptococcal glomerulonephritis in northwestern Ontario. Canadian Family Physician 2022. PMID: 35701209
9. Worthing KA, Lacey JA, Price DJ et al. Systematic Review of Group A Streptococcal emm Types Associated with Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2019. PMID: 30915958
10. Chauvet S, Berthaud R, Devriese M et al. Anti-Factor B Antibodies and Acute Postinfectious GN in Children. Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 32034108
11. Horváth O, Szabó AJ, Reusz GS. How to define and assess the clinically significant causes of hematuria in childhood. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36260163
12. Ranawaka R, Dayasiri K, Sandakelum U et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: Association between proteinuria levels and renal outcomes. World Journal of Clinical Pediatrics 2025. PMID: 40059899
13. Karakaya D, Güngör T, Çakıcı EK et al. Predictors of rapidly progressive glomerulonephritis in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36929388
14. Bertola EA, Simonetti GD, Del Giorno R et al. Extrarenal Immune-Mediated Disorders Linked with Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis: a Systematic Review. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2019. PMID: 31392657
15. Raina R, Mahajan Z, Sharma A et al. Hypertensive Crisis in Pediatric Patients: An Overview. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 33194923
16. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integrated Blood Pressure Control 2016. PMID: 27051314
17. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24190439
18. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965935
19. Zaffanello M, Cataldi L, Franchini M et al. Evidence-based treatment limitations prevent any therapeutic recommendation for acute poststreptococcal glomerulonephritis in children. Medical Science Monitor 2010. PMID: 20357732
20. Mengstie LA, Tesfa T, Addisu S et al. Treatment outcome of post-streptococcal acute glomerulonephritis and its associated factors among children less than 15 years at the referral hospital of East Amhara, Ethiopia. BMC Research Notes 2024. PMID: 39420414
21. Ali el-TM, Babikir AM, El-Assad S et al. Prognosis of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Sudanese children. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2014. PMID: 25366505