Perianal streptokokkinfeksjon hos barn: håndtering i primærhelsetjenesten

Sammendrag

Perianal streptokokkinfeksjon er en overfladisk bakteriell infeksjon som først og fremst rammer barnehagebarn. Typisk ses et intenst rødt, fuktig og skarpt avgrenset erytem som strekker seg noen centimeter rundt anus. Kløe, perianale smerter, smertefull defekasjon, avføringsretensjon, analfissurer og blodstriper på avføringen er vanlig. Barnet er oftest upåvirket og har ikke feber. Gruppe A-streptokokker, Streptococcus pyogenes, er den klart vanligste årsaken, men andre beta-hemolytiske streptokokker og mer sjelden Staphylococcus aureus kan gi et liknende bilde [1,2].

Diagnosen bør verifiseres med bakteriedyrkning fra aktivt inflammert perianal hud. Angi særskilt problemstilling om beta-hemolytiske streptokokker. En hurtigtest for gruppe A-streptokokker kan gi tidlig støtte, men ekstrafaryngeal bruk er ikke validert for alle testplattformer. En negativ hurtigtest utelukker derfor ikke infeksjonen og bør følges av dyrkning ved vedvarende mistanke [1]. Behandlingen er systemisk antibiotika rettet mot dyrkningsfunnet. Fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin er rimelige førstevalg ved gruppe A-streptokokker. Lokal antibiotikabehandling som eneste behandling anbefales ikke. Klinisk bedring merkes vanligvis innen ett til tre døgn, men residiv forekommer, og familien bør få råd om håndhygiene, kortklipte negler og separate håndklær. Ved manglende bedring skal etterlevelse, diagnose, resistens, samtidig infeksjon og differensialdiagnoser vurderes på nytt.

Bakgrunn og epidemiologi

Tilstanden benevnes perianal streptokokkinfeksjon, perianal streptokokkdermatitt eller streptokokkperianitt. Betegnelsen cellulitt er mindre egnet, siden infeksjonen vanligvis er begrenset til huden og ikke gir den diffuse subkutane inflammasjonen som forbindes med cellulitt [2]. Dersom vulva, vagina, penis eller skrotal hud er engasjert samtidig, kan den bredere termen perineal streptokokksykdom brukes.

Perianal streptokokkinfeksjon forekommer framfor alt fra spedbarnsalderen til omkring 10 års alder, med tydelig konsentrasjon til barnehagealderen. I den systematiske oversikten var mer enn 80 prosent av individuelt rapporterte tilfeller gutter som var høyst 7 år gamle [1]. Senere materialer har imidlertid vist mindre uttalt kjønnsforskjell. Hos jenter kan infeksjonen først og fremst manifestere seg perivaginalt og derfor ikke oppfattes som en perianal sykdom [3].

Den reelle insidensen er ukjent, blant annet på grunn av underdiagnostikk og varierende nomenklatur. I materialer fra primærpediatrien har frekvensen variert fra 4,5 til 50 tilfeller per 10 000 besøk, med en median omkring 16 per 10 000 besøk [1]. En enkelt barnelegepoliklinikk diagnostiserte 23 dyrkningsverifiserte tilfeller i løpet av 4 530 besøk, men dette materialet ble samlet inn under en lokal opphopning og skal ikke betraktes som en populasjonsinsidens [4]. I et større senere materiale var frekvensen 4,6 per 10 000 pasientbesøk [5].

Sykdommen er vanligere i kalde måneder, parallelt med forekomsten av gruppe A-streptokokkinfeksjoner i svelget. I en studie inntraff 65 prosent av tilfellene mellom oktober og mars [5]. Også moderne overvåking av ikke-invasive gruppe A-streptokokkinfeksjoner utenfor sykehus viser at perianal infeksjon varierer sammen med andre streptokokkmanifestasjoner [6].

Smittestoff og smitteveier

Gruppe A-streptokokker er den dominerende årsaken. Gruppe B-, C- og G-streptokokker er også isolert, i tillegg til S. aureus og enkelte andre bakterier [2]. Et positivt dyrkningsfunn må vurderes sammen med hudbildet. Det gjelder særlig bakterier som kan forekomme som kolonisering eller i blandingsflora.

Gruppe A-streptokokker inngår normalt ikke i den perianale hudfloraen. Den mest sannsynlige smitteveien er direkte overføring fra munn eller nese via hendene. Barnet kan autoinokulere huden ved først å ta seg i munnen eller nesen og deretter klø seg perianalt. Smitte kan også overføres av en foresatt ved hjelp på toalettet. I den systematiske oversikten hadde 63 prosent av barn uten klinisk faryngotonsillitt samtidig gruppe A-streptokokker i svelget [1].

Smitte innen familier og barnehagegrupper er beskrevet. Identiske bakteriestammer er påvist i perianal dyrkning hos barn og i halsprøve hos familiemedlemmer [7]. I et eldre materiale forekom smitte mellom søsken i halvparten av de situasjonene der slik overføring ble vurdert som mulig [8]. Rutinemessig prøvetaking av alle symptomfrie familiemedlemmer er likevel ikke indisert ved et enkeltstående ukomplisert tilfelle. Prøvetaking blir mer relevant ved gjentatte residiv eller flere samtidige tilfeller i familien.

Klinisk bilde

Typisk anamnese

Symptomene kan ha vart i uker eller måneder når diagnosen stilles. I den systematiske oversikten hadde 65 prosent hatt symptomer i minst tre uker [1]. Barnet har ofte blitt behandlet for eksem, candidainfeksjon, barnemark eller forstoppelse uten varig effekt.

Vanlige symptomer er:

• perianal kløe
• svie eller smerte
• smerte ved defekasjon
• avføringsretensjon eller nyoppstått forstoppelse
• blodstriper utenpå avføringen eller på toalettpapiret
• slim eller sparsomt sekret
• irritabilitet i forbindelse med toalettbesøk
• redsel for å bæsje
• enurese eller andre genitourinære plager ved perineal utbredelse.

I en klassisk kasusserie forekom perianal dermatitt hos 90 prosent, kløe hos 78 prosent, rektale eller perianale smerter hos 52 prosent og blodstriper på avføringen hos 35 prosent [8]. Forstoppelsen er ofte sekundær til smerte og kan vedlikeholde fissurer og lokalt trauma.

Feber, allmennpåvirkning og uttalt sykdomsfølelse er uvanlig. Forekomst av slike symptomer skal derfor føre til vurdering av invasiv infeksjon, abscess eller en annen diagnose.

Undersøkelsesfunn

Det typiske funnet er et kraftig rødt, fuktig og tydelig avgrenset erytem som strekker seg omkring 2 til 4 cm radielt fra anus. Rødheten kan være jevnt sirkulær, men behøver ikke omfatte hele anus. Huden kan være ødematøs, blank og palpasjonsøm. Vanlige assosierte funn er:

• overfladiske radiære fissurer
• erosjoner eller sprekker
• hvitaktig ekssudat eller belegg
• blodspor fra fissurer
• slim eller purulent sekret
• perianal hevelse
• vulvitt eller vulvovaginitt
• balanitt eller balanopostitt
• impetiginøse lesjoner på nærliggende hud.

Samtidig genital infeksjon forekom hos godt over 10 prosent i den systematiske oversikten [1]. En retrospektiv studie av barn og voksne fant erytem hos 93 prosent, fissurer hos 39 prosent, kløe hos 31 prosent og blodstripet avføring hos 26 prosent [3].

Undersøk munnhule og svelg dersom barnet har halssymptomer. Inspiser også neseåpningene, hendene, neglebåndene og øvrig hud med tanke på impetigo eller annen mulig streptokokkinfeksjon. Palper abdomen ved forstoppelse, og vurder veksten dersom symptomene har vart lenge.

Kliniske varselsignaler

Følgende taler mot en isolert overfladisk perianal streptokokkinfeksjon og gir grunn til rask, fordypet vurdering:

• høy feber eller tydelig allmennpåvirkning
• raskt progredierende rødhet og hevelse
• smerte som er uproporsjonalt uttalt i forhold til hudfunnene
• fluktuasjon, dyp indurasjon eller mistenkt abscess
• nekrose, blemmer, krepitasjoner eller misfarging
• uttalte magesmerter, tilbakevendende diaré eller vekttap
• dype, atypiske eller multiple fistler
• omfattende purulent sekresjon
• immunsuppresjon eller alvorlig underliggende sykdom
• spedbarn med allmennpåvirkning.

Utredning og diagnostikk

Diagnostisk prinsipp

Diagnosen bygger på et forenlig klinisk bilde og mikrobiologisk verifisering. Rødhet alene er uspesifikk, og visuell diagnostikk uten prøvetaking gir risiko både for overbehandling og for oversett differensialdiagnose.

I primærhelsetjenesten er følgende som regel tilstrekkelig:

1. målrettet anamnese
2. inspeksjon av hele det perianale og genitale området
3. bakteriedyrkning fra den inflammerte huden
4. selektiv hurtigtest for gruppe A-streptokokker
5. ny klinisk vurdering etter oppstartet behandling.

Prøvetaking

Ta prøven før lokal rengjøring, og om mulig før antibiotikastart. Fukt prøvetakingspinnen i henhold til laboratoriets instruksjon, og roter den bestemt over den mest aktivt inflammerte huden, særlig over fissurer, erosjoner eller ekssudat. Prøven skal tas fra hudforandringen, ikke bare som en dyp rektal prøve.

Angi på rekvisisjonen:

• perianal dermatitt eller mistenkt perianal streptokokkinfeksjon
• ønske om dyrkning av beta-hemolytiske streptokokker
• aktuell eller nylig gitt antibiotika
• eventuell samtidig vulvitt, balanitt eller impetigo.

Spør spesifikt etter beta-hemolytiske streptokokker, siden laboratoriets rutinehåndtering av perianale eller genitale prøver ellers kan være rettet mot annen flora [2]. Bakteriedyrkning gir dessuten mulighet til å identifisere andre patogener og utføre resistensbestemmelse når dette er relevant. Avføringsdyrkning har ingen plass ved isolert perianal hudinfeksjon.

Ved genital utbredelse kan separat prøve tas fra vulva, skjedeåpningen, glans eller forhuden. Unngå invasiv vaginal prøvetaking hos små barn dersom overfladisk prøvetaking fra den inflammerte slimhinnen gir tilstrekkelig informasjon.

Hurtigtest for gruppe A-streptokokker

Hurtigtest kan brukes på perianal prøve dersom lokale laboratorier og testinstruksjoner støtter dette. Testen kan gi svar under konsultasjonen og gjøre tidlig behandling mulig ved et svært typisk klinisk bilde.

I en prospektiv studie var sensitiviteten 97 prosent, spesifisiteten 76 prosent, positiv prediktiv verdi 71 prosent og negativ prediktiv verdi 97 prosent sammenliknet med dyrkning [10]. Den systematiske oversikten beregnet en positiv prediktiv verdi på 80 prosent og en negativ prediktiv verdi på 96 prosent [1]. Verdiene påvirkes av sykdomsprevalensen og kan ikke overføres direkte til alle populasjoner i primærhelsetjenesten.

Begrensninger:

• testen identifiserer bare gruppe A-streptokokker
• andre beta-hemolytiske streptokokker og S. aureus overses
• spesifisiteten er lavere enn sensitiviteten i flere materialer
• ekstrafaryngeal prøvetaking ligger utenfor den formelle bruken for mange testplattformer.

En positiv hurtigtest ved typisk klinikk gir sterk støtte for diagnosen, men dyrkning er likevel verdifull ved residiv, terapisvikt eller atypisk bilde. En negativ hurtigtest skal følges av dyrkning når den kliniske mistanken vedvarer.

Halsprøve

Halsprøve behøver ikke tas rutinemessig ved hvert ukompliserte tilfelle. Den bør vurderes ved:

• kliniske symptomer på faryngotonsillitt
• skarlagensfeberliknende utslett
• gjentatte perianale residiv
• flere tilfeller i samme familie
• mistanke om at barnet er et vedvarende reservoar
• streptokokkinfeksjon hos nær familiekontakt.

Samtidig klinisk faryngotonsillitt forekommer hos omtrent hvert femte barn med perianal streptokokkinfeksjon [1]. Andelen positive halsprøver er betydelig høyere dersom også asymptomatisk bærerskap regnes med. I en studie var 95 prosent av samtidig tatte halsprøver positive [5], mens andre materialer har rapportert lavere frekvenser. En positiv halsprøve uten halssymptomer kan altså representere bærerskap og skal tolkes i sin kliniske sammenheng.

Øvrig prøvetaking

Blodprøver er ikke nødvendige ved typisk, lokal infeksjon hos et upåvirket barn. CRP og blodstatus har lav diagnostisk nytte i denne situasjonen. Ta relevante blodprøver og vurder behov for akutt vurdering ved feber, allmennpåvirkning eller mistanke om dyp infeksjon.

Urinprøve anbefales ikke rutinemessig hos symptomfrie barn. Urinstiks og nyrefunksjonsprøver er derimot indisert ved mørk urin, makroskopisk hematuri, ødem, hypertensjon eller andre tegn på poststreptokokkglomerulonefritt. Eldre oversikter har foreslått rutinemessig urinkontroll etter infeksjonen [9], men dette bygger på et forsiktighetsprinsipp snarere enn på en dokumentert høy komplikasjonsrisiko.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Barn med perianal rødhet,<br>kløe eller smertefull defekasjon"] --> B["Inspiser anus, perineum<br>og genitalia"]
B --> C["Skarpt avgrenset erytem,<br>fissurer eller ekssudat"]
C -->|"Typisk bilde"| D["Ta perianal dyrkning<br>før antibiotika"]
C -->|"Atypisk bilde"| E["Utred differensialdiagnoser<br>og ta målrettede prøver"]
D --> F["Vurder hurtigtest for<br>gruppe A-streptokokker"]
F -->|"Positiv og typisk bilde"| G["Start systemisk behandling<br>og avvent dyrkning"]
F -->|"Negativ eller ikke utført"| H["Avvent dyrkning hvis barnet<br>er upåvirket"]
D --> I["Feber, raskt forløp,<br>abscess eller sterke smerter"]
I -->|"Ja"| J["Akutt barnemedisinsk eller<br>kirurgisk vurdering"]
I -->|"Nei"| K["Oppfølging innen noen dager<br>eller ved manglende bedring"]
G --> K
H --> K
K --> L["Bedring innen<br>ett til tre døgn"]
L -->|"Ja"| M["Fullfør kuren og gi<br>hygieneråd"]
L -->|"Nei"| N["Kontroller dyrkning, etterlevelse,<br>diagnose og komplikasjoner"]

Differensialdiagnoser

Perianal streptokokkinfeksjon forveksles ofte med candidainfeksjon, irritativ dermatitt, barnemark og analfissur. Et skarpt avgrenset, intenst erytem, smertefull defekasjon og blodstriper bør særlig vekke mistanke om streptokokkinfeksjon. Oversikter over perianale lesjoner hos barn framhever at infeksiøse, inflammatoriske og mer sjeldne systemsykdommer kan gi overlappende funn [12].

Irritativ bleiedermatitt og Candida-assosiert bleiedermatitt er de vanligste bleiedermatittene hos spedbarn. Atypiske eller behandlingsresistente forandringer skal føre til ny vurdering og målrettet prøvetaking [13].

Barnemark gir framfor alt nattlig kløe. Diagnosen stilles best med teipprøve om morgenen før vask og toalettbesøk. En enkeltstående teipprøve har omkring 50 prosent sensitivitet, mens prøver tre morgener øker sensitiviteten til cirka 90 prosent. Avføringsprøve er uegnet, siden eggene vanligvis ikke utskilles i avføringen [14].

Perianal rødhet eller fissurer skal ikke i seg selv tolkes som tegn på seksuelle overgrep. Dersom anamnese eller funn gir en konkret mistanke, skal barnet håndteres etter særskilte rutiner og vurderes av personell med barnevernkompetanse. Samtidig må en mistenkt streptokokkinfeksjon ikke brukes til å avvise uavhengige varselsignaler.

Behandling

Når behandling skal startes

Systemisk antibiotika anbefales ved:

• positiv dyrkning og forenlig klinisk bilde
• positiv hurtigtest og svært typiske funn
• sterk klinisk mistanke hos et barn med betydelige smerter, i påvente av dyrkningssvar.

Hos et upåvirket barn med usikkert eller atypisk bilde er det ofte rimelig å avvente dyrkningssvaret. Antibiotika skal ikke gis bare på grunn av vekst av mulig koloniserende flora dersom hudbildet ikke støtter infeksjon.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika som eneste behandling har usikker effekt og anbefales ikke ved verifisert streptokokkinfeksjon. Infeksjonen svarer vanligvis raskt på systemisk behandling, mens antimykotika, kortikosteroid eller mykgjørende behandling alene ikke eradikerer bakterien [2].

Antibiotikavalg

Fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin er rimelige førstevalg ved gruppe A-streptokokker. I en prospektiv studie ble barn behandlet med fenoksymetylpenicillin 40 til 50 mg/kg per døgn i 10 dager. Klinisk gunstig utfall ble sett hos 85 prosent, og kontrolldyrkningen var negativ hos 95 prosent [11]. Amoksicillin 50 mg/kg per døgn i 10 dager er også rapportert å gi rask tilheling [17].

Behandlingsgrunnlaget er begrenset. Bare én liten randomisert studie har sammenliknet to systemiske antibiotika. Der var cefuroksim i 7 dager mer effektivt enn penicillin i 10 dager. Gruppe A-streptokokker ble eradikert ved behandlingsslutt hos 13 av 14 barn som fikk cefuroksim, sammenliknet med 7 av 15 som fikk penicillin [15]. Studien omfattet bare 35 barn, var ikke blindet og manglet lengre oppfølging. Den er derfor ikke tilstrekkelig til generelt å begrunne bredspektret behandling framfor penicillin.

Internasjonale oversikter har foreslått 14 til 21 dagers behandling, særlig ved langvarige, vanskelig behandlede eller tilbakevendende tilfeller [2,9]. Prospektive og randomiserte studier har samtidig vist god effekt av 7 til 10 dager hos mange barn [11,15]. Et praktisk førstevalg i primærhelsetjenesten er derfor 10 dagers systemisk behandling ved ukomplisert gruppe A-streptokokkinfeksjon. Lengre behandling kan vurderes ved langvarige plager, vedvarende dyrkningspositivitet eller residiv, helst etter ny dyrkning.

Svenske doseringsanbefalinger, preparattilgang og godkjente indikasjoner kan avvike fra de internasjonale studiene. Kontroller derfor aktuell svensk preparatomtale eller regional behandlingsanbefaling, særlig for maksdose, legemiddelallergi og behandling av andre bakterier enn gruppe A-streptokokker.

Ved umiddelbar penicillinallergi, dyrkning av andre bakterier eller terapisvikt skal behandlingen styres av resistensbestemmelse og aktuell svensk anbefaling. Makrolider bør ikke velges ukritisk, siden makrolidresistens hos gruppe A-streptokokker varierer geografisk. Cefalosporin er uegnet ved alvorlig umiddelbar beta-laktamreaksjon uten spesialistvurdering.

Lokal behandling og symptomlindring

Skånsom lokal pleie reduserer smerte og sekundær irritasjon:

• rengjør med lunkent vann, unngå parfymert såpe og våtservietter
• klapp tørt, unngå kraftig gnuging
• bruk en enkel uparfymert barrierekrem ved samtidig irritasjon
• skift bleie ofte
• behandle forstoppelse dersom hard avføring bidrar til smerte og fissurer
• gi alderstilpassede analgetika ved behov i henhold til vanlig dosering.

Lokal mupirocin eller antiseptisk behandling har vært brukt som tillegg i kasusserier, men det mangler robust dokumentasjon for at rutinemessig tillegg bedrer tilhelingen eller forebygger residiv [2]. Lokal antibiotika bør derfor reserveres for samtidig overfladisk impetigo eller brukes etter mikrobiologisk og klinisk vurdering. Unngå lokalt kortikosteroid som monoterapi ved mistenkt infeksjon. En kort kur kan i særskilte tilfeller vurderes mot vedvarende inflammatorisk eksem, men først når infeksjonen behandles og diagnosen er sikker.

Hygiene og smittebegrensning

Gi konkrete råd:

• vask hendene etter toalettbesøk og bleieskift, og før måltid
• foresatte bør vaske hendene før og etter hjelp med intimhygiene
• hold barnets negler korte
• motvirk neglebiting og at barnet putter fingrene i munnen
• bruk individuelle håndklær og vaskekluter
• del ikke badevann under den akutte infeksjonen
• rengjør toalettsetet, potten og vanlige kontaktflater
• skift undertøy daglig
• vask forurensede tekstiler i henhold til vaskerådene for materialet.

Barnet behøver som regel ikke å isoleres hjemme. Om barnet kan være i barnehagen, avgjøres av allmenntilstanden, de lokale hygienemulighetene og evnen til å håndtere bleie eller toalettbesøk uten smittespredning. Lokale svenske smittevernrutiner kan angi når barnet kan vende tilbake.

Manglende behandlingseffekt

Tydelig bedring ses vanligvis innen ett til tre døgn. Dersom rødhet, smerte og defekasjonsplager ikke har avtatt etter omkring tre døgn, bør følgende kontrolleres:

1. Har barnet fått og tatt riktig dose?
2. Har dyrkningen bekreftet gruppe A-streptokokker eller vist en annen bakterie?
3. Foreligger resistens eller blandingsinfeksjon?
4. Foreligger abscess eller dypere infeksjon?
5. Har lokalt steroid eller et annet produkt endret hudbildet?
6. Er diagnosen i stedet candidainfeksjon, psoriasis, lichen sclerosus eller inflammatorisk tarmsykdom?
7. Finnes det en vedvarende smittekilde i familien?
8. Er forstoppelse og fissurer behandlet?

Ved terapisvikt skal ny perianal dyrkning tas før bytte av antibiotikum dersom barnets tilstand tillater det. Å utvide antibiotikabehandlingen uten ny vurdering gir risiko for å maskere en alternativ diagnose.

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Klinisk bedring er ofte dramatisk. Smerte og kløe kan avta innen ett til tre døgn, mens fissurer og gjenstående rødhet kan trenge lengre tid for å gro. I et rapportert tilfelle var hudforandringene borte allerede etter to døgn med amoksicillinbehandling [17]. Rask bedring støtter diagnosen, men erstatter ikke dyrkningsresultatet.

Planlagt fysisk kontroll er nødvendig framfor alt ved:

• uttalte initiale funn
• langvarig sykdom
• vedvarende forstoppelse
• genital utbredelse
• atypisk dyrkningsfunn
• manglende rask bedring
• tidligere residiv
• usikker diagnose.

Ved et mildt ukomplisert tilfelle kan telefonkontakt etter noen dager være tilstrekkelig dersom dyrkningssvar og klinisk forløp følges opp.

Kontrolldyrkning

Rutinemessig kontrolldyrkning etter fullstendig klinisk tilheling er ikke nødvendig i alle ukompliserte tilfeller. Kontrolldyrkning er derimot rimelig ved:

• vedvarende symptomer etter avsluttet behandling
• residiv
• tidligere behandlingssvikt
• flere samtidige tilfeller i familien
• atypisk smittestoff
• immunsuppresjon
• guttat psoriasis der vedvarende streptokokkinfeksjon mistenkes.

Eldre anbefalinger har gått inn for både klinisk og bakteriologisk tilheling [9]. Nyere studier bruker varierende definisjoner, og det mangler dokumentasjon for at rutinemessig kontrolldyrkning hos alle barn bedrer prognosen.

Residiv

Residiv er vanlig, men rapporterte frekvenser varierer med definisjon, antibiotikavalg og oppfølgingstid. Den systematiske oversikten fant residiv innen seks måneder hos cirka 19 prosent, og omkring 90 prosent av residivene inntraff innen tre og en halv måned [1].

I en kohort fikk 32 prosent residiv innen seks måneder. Metaanalysen i samme arbeid beregnet en samlet residivfrekvens på 37,4 prosent etter penicillin eller amoksicillin. Risikoen var høyere enn etter et beta-laktamasestabilt preparat, men resultatene kunne ikke sikkert skille legemiddeleffekt fra forskjeller mellom studier og pasienter [16]. Et senere materiale rapporterte derimot bare 12,4 prosent residiv etter amoksicillin [5]. Lang symptomvarighet før diagnosen og forekomst av samme infeksjon hos et søsken var risikofaktorer for residiv.

Ved residiv:

1. Ta ny dyrkning før antibiotikastart dersom barnet er upåvirket.
2. Kontroller etterlevelse og tidligere behandlingstid.
3. Spør etter halsinfeksjon, impetigo og symptomer hos søsken eller foresatte.
4. Vurder halsprøve hos barnet.
5. Ta prøver av symptomatiske familiemedlemmer.
6. Gjenta og konkretiser hygienerådene.
7. Velg behandling ut fra dyrkningsfunn, resistens og tidligere respons.

Asymptomatiske familiemedlemmer skal ikke behandles med antibiotika rutinemessig. Ved gjentatte dyrkningsverifiserte familieutbrudd kan barnelege, infeksjonsmedisiner eller klinisk mikrobiolog konsulteres.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Guttat psoriasis er den tydeligst beskrevne immunologiske følgen. I den systematiske oversikten ble psoriasis rapportert hos 16 av 147 individuelt beskrevne barn [1]. Kasusgjennomganger viser at guttat psoriasis kan utløses av perianal streptokokkinfeksjon også uten klinisk faryngitt, og at tilstanden ofte bedres når infeksjonen behandles [18]. Perianal infeksjon er også rapportert sammen med balanopostitt og guttat psoriasis [19].

Akutt revmatisk feber og poststreptokokkglomerulonefritt har vært diskutert teoretisk, men disse komplikasjonene er ikke påvist som et vanlig utfall i sammenstilte barnematerialer [1]. Rutinemessige blodprøver, EKG eller urinprøver hos et symptomfritt og restituert barn er derfor ikke indisert.

Henvisning og akutt henvisning

Vurder henvisning til barnelege eller hudlege ved:

• diagnostisk usikkerhet etter dyrkning og behandling
• to eller flere tette dyrkningsverifiserte residiv
• terapisvikt til tross for adekvat behandling
• mistenkt psoriasis, lichen sclerosus eller systemsykdom
• vekstavvik, kronisk diaré eller mistenkt inflammatorisk tarmsykdom
• immunsuppresjon
• omfattende genital infeksjon
• behov for utredning av familieutbrudd.

Akutt barnemedisinsk eller kirurgisk vurdering kreves ved allmennpåvirkning, raskt progredierende inflammasjon, mistenkt abscess, sterke uproporsjonale smerter eller tegn på nekrotiserende bløtvevsinfeksjon.

Prognosen er for øvrig svært god. Den største sykdomsbyrden skyldes vanligvis ikke komplikasjoner, men forsinket diagnose, smertefull defekasjon, sekundær forstoppelse og gjentatte ineffektive behandlinger. Tidlig inspeksjon og korrekt perianal dyrkning er derfor de viktigste tiltakene i primærhelsetjenesten [20].

Kilder

1. Gualtieri R, Bronz G, Bianchetti MG et al. Perianal streptococcal disease in childhood: systematic literature review. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 33532889
2. Serban ED. Perianal infectious dermatitis: An underdiagnosed, unremitting and stubborn condition. World Journal of Clinical Pediatrics 2018. PMID: 30627524
3. Šterbenc A, Točkova O, Lah LL et al. A retrospective analysis of clinical characteristics and management of perianal streptococcal dermatitis in children and adults. Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2021. PMID: 34565124
4. Mogielnicki NP, Schwartzman JD, Elliott JA. Perineal group A streptococcal disease in a pediatric practice. Pediatrics 2000. PMID: 10920151
5. Clegg HW, Giftos PM, Anderson WE et al. Clinical Perineal Streptococcal Infection in Children: Epidemiologic Features, Low Symptomatic Recurrence Rate after Treatment, and Risk Factors for Recurrence. Journal of Pediatrics 2015. PMID: 26095284
6. Cohen JF, Rybak A, Werner A et al. Surveillance of noninvasive group A Streptococcus infections in French ambulatory pediatrics before and during the COVID-19 pandemic: a prospective multicenter study from 2018-2022. International Journal of Infectious Diseases 2023. PMID: 37290573
7. Roos K, Lind L, Holm SE et al. Perianal streptococcal dermatitis. The possible protective role of alpha-streptococci against spread and recurrence of group A streptococcal throat infection. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1999. PMID: 10229993
8. Kokx NP, Comstock JA, Facklam RR. Streptococcal perianal disease in children. Pediatrics 1987. PMID: 3313256
9. Herbst R. Perineal streptococcal dermatitis/disease: recognition and management. American Journal of Clinical Dermatology 2003. PMID: 12862498
10. Koskas M, Levy C, Romain O et al. Group A streptococcal perineal infection in children. Archives de Pédiatrie 2014. PMID: 25456689
11. Echeverría Fernández M, López-Menchero Oliva JC, Marañón Pardillo R et al. Isolation of group A beta-hemolytic Streptococcus in children with perianal dermatitis. Anales de Pediatría 2006. PMID: 16527068
12. Xu M, Liu H, Glick S et al. Perianal Lesions in Children: An Updated Review. American Journal of Clinical Dermatology 2017. PMID: 28289985
13. Chiriac A, Wollina U. Diaper dermatitis: a narrative review of clinical presentation, subtypes, and treatment. Wiener Medizinische Wochenschrift 2024. PMID: 37861874
14. Leung AKC, Lam JM, Barankin B et al. Pinworm (Enterobius Vermicularis) Infestation: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2025. PMID: 38288810
15. Meury SN, Erb T, Schaad UB et al. Randomized, comparative efficacy trial of oral penicillin versus cefuroxime for perianal streptococcal dermatitis in children. Journal of Pediatrics 2008. PMID: 18692203
16. Olson D, Edmonson MB. Outcomes in children treated for perineal group A beta-hemolytic streptococcal dermatitis. Pediatric Infectious Disease Journal 2011. PMID: 21747323
17. Souillet AL, Truchot F, Jullien D et al. Perianal streptococcal dermatitis. Archives de Pédiatrie 2000. PMID: 11109946
18. Garritsen FM, Kraag DE, de Graaf M. Guttate psoriasis triggered by perianal streptococcal infection. Clinical and Experimental Dermatology 2017. PMID: 28543851
19. Patrizi A, Costa AM, Fiorillo L et al. Perianal streptococcal dermatitis associated with guttate psoriasis and/or balanoposthitis: a study of five cases. Pediatric Dermatology 1994. PMID: 8041660
20. Brilliant LC. Perianal streptococcal dermatitis. American Family Physician 2000. PMID: 10670505