Perianalt hematom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Perianalt hematom er den kliniske betegnelsen på en akutt, lokalisert trombose i det ytre hemoroidalplexus. Termene perianal trombose og trombosert ekstern hemoroide er anatomisk mer korrekte, siden forandringen vanligvis inneholder koagulert blod i en perianal vene snarere enn en blødning fritt i subkutant vev [1]. Tilstanden gir plutselig innsettende, ofte intens smerte og en øm, blåfiolett knute ved anus. Diagnosen er klinisk og stilles ved anamnese og inspeksjon. Laboratorieprøver, radiologi og endoskopi er ikke nødvendig ved et typisk bilde.

Håndteringen styres først og fremst av smertens intensitet og forløp, forandringens utbredelse, tiden siden symptomdebut, komorbiditet, blødningsrisiko og pasientens ønsker. En streng tidsgrense på 48 til 72 timer brukes ofte for å tilby kirurgi, men grensen har svak vitenskapelig støtte. Tidlig i forløpet, når smerten fortsatt er uttalt, kan komplett lokal eksisjon under lokalbedøvelse gi raskere symptomlindring og færre residiv enn konservativ behandling. Når smerten tydelig har begynt å avta, er fortsatt konservativ behandling vanligvis egnet, siden inngrepet da kan forårsake mer smerte enn den gjenværende trombosen [1,2].

Konservativ behandling omfatter informasjon om det godartede naturlige forløpet, avføringsregulering, unngåelse av pressing, lokal rengjøring og oral analgesi. Antibiotika, antikoagulantia og incisjon uten adekvat tømming skal ikke brukes rutinemessig. Pasienten skal vurderes raskt på nytt ved feber, økende smerte, spredende rødhet, pussdannelse, urinretensjon, allmennpåvirkning eller uproporsjonalt sterke smerter, siden disse funnene taler for abscess eller nekrotiserende infeksjon snarere enn et ukomplisert perianalt hematom [2].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og terminologi

Det ytre hemoroidalplexus ligger subkutant distalt for linea dentata og er dekket av somatisk innervert anoderm. Akutt trombose i dette plexuset gir en spent og svært smertefull perianal knute. I svensk klinisk språkbruk brukes ofte termen perianalt hematom, mens internasjonal litteratur vanligvis bruker trombosert ekstern hemoroide eller ekstern hemoroidal trombose.

Betegnelsen hematom er ikke helt korrekt. Histologisk finnes trombotisk materiale i dilaterte perianale vener, ikke bare blod som har lekket ut i subkutant vev. Perianal trombose er derfor en mer anatomisk presis term [1]. Perianalt hematom brukes som klinisk hovedterm, men betegner en lokalisert ekstern hemoroidal trombose.

Tilstanden skal skilles fra:

• tromboserte og strangulerte prolaberte interne hemoroider
• akutt analfissur
• perianal eller dyp anorektal abscess
• perianal venøs blødning etter trauma
• inflammatoriske og neoplastiske perianale lesjoner

Interne hemoroider ligger proksimalt for linea dentata og har visceral innervasjon. De gir derfor oftest smertefri blødning eller prolaps. Eksterne hemoroider ligger distalt for linea dentata og har somatisk innervasjon, noe som forklarer de uttalte smertene ved trombose [3].

Forekomst

Pålitelige befolkningsdata spesifikt for perianal trombose mangler. Hemoroider påvises hos en stor del av voksne ved anorektal undersøkelse, men mange er asymptomatiske. I screeningmaterialer er hemoroider identifisert hos omkring 38 prosent, mens mindre enn halvparten av disse personene har rapportert symptomer [3]. Perianal trombose er betydelig mindre vanlig, men utgjør en tilbakevendende årsak til akutte analsmerter i primærhelsetjenesten, i kirurgisk poliklinikk og i akuttmottak.

Tilstanden forekommer i alle voksne aldre, men er vanligst hos yngre og middelaldrende personer. I en prospektiv multisenterstudie av kirurgisk behandlede pasienter var gjennomsnittsalderen cirka 42 år [4]. Kjønnsfordelingen ser ut til å være relativt jevn i flere materialer, selv om visse kliniske serier inneholder flere menn.

Utløsende og assosierte faktorer

Trombosen kan oppstå uten identifiserbar utløsende faktor. Foreslåtte assosiasjoner er:

• forstoppelse og kraftig pressing
• diaré og hyppige tarmtømminger
• langvarig sitting, inkludert lengre reiser
• tunge løft eller kraftig fysisk anstrengelse
• svangerskap og vaginal fødsel
• lokal anorektal kirurgi eller instrumentering
• tidligere perianal trombose
• anoreseptivt samleie

Sammenhengene er hovedsakelig basert på observasjonsstudier og er ikke tilstrekkelig sterke til å brukes som diagnostiske kriterier. I en retrospektiv studie var ingen av faktorene forstoppelse, pressing, diaré, fedme, reise, analfissur eller interne hemoroider en uavhengig prediktor for residiv [5]. Tidligere perianal trombose er derimot vanlig. I samme studie hadde 44,5 prosent hatt minst én tidligere episode.

Svangerskap og fødsel innebærer en tydelig økt risiko. I en prospektiv studie av 165 gravide hadde 9,1 prosent analfissur eller ekstern trombose i løpet av de siste tre månedene av svangerskapet. Etter fødselen hadde 35,2 prosent én av disse lesjonene. Av trombosene etter fødsel ble 91 prosent diagnostisert i løpet av det første døgnet. Dyschezi var den sterkeste uavhengige risikofaktoren, med oddsratio 5,7, 95 prosents konfidensintervall 2,7 til 12 [6].

Patofysiologi

Den eksakte mekanismen er ikke helt klarlagt. En akutt trykkøkning eller lokal karskade antas å medføre venøs stase og trombose i det ytre hemoroidalplexus. Den begrensede ettergiveligheten i anodermen gjør at selv en liten trombose kan skape betydelig vevsspenning.

Smerten skyldes flere samtidige mekanismer:

• mekanisk distensjon av somatisk innervert anoderm
• lokalt inflammatorisk svar
• ødem
• refleksmessig hypertoni i den interne analsfinkteren

Sfinkterhypertonien kan forsterke smerten og den venøse stasen. Dette er bakgrunnen for studier av lokalt nifedipin, glyseryltrinitrat og botulinumtoksin som supplement til konservativ behandling [1,7].

Tromben organiseres og resorberes gradvis. Den kan også erodere gjennom den tynne overliggende huden og gi en mindre blødning, iblant med spontan evakuering og rask trykkavlastning. Etter tilheling kan en hudflik, en marisk, bli stående.

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Den klassiske anamnesen er:

• plutselig innsettende analsmerte
• en nyoppstått perianal knute
• smerte ved sitting, gange, tarmtømming eller lokal berøring
• maksimal smerte i løpet av de første døgnene
• iblant mindre, fersk blødning dersom huden har ulcerert

Smerten er vanligvis kontinuerlig, til forskjell fra analfissur, der den tydeligst provoseres av tarmtømming og ofte vedvarer fra minutter til timer etterpå. Intensiteten varierer fra moderat ømhet til funksjonsnedsettende smerte.

I en konservativt behandlet kohort var de vanligste symptomene knute hos 80 prosent, smerte hos 73 prosent, svie hos 44 prosent, kløe hos 42 prosent og blødning hos 29 prosent [8].

Undersøkelsesfunn

Inspeksjon viser typisk en:

• velavgrenset, rund eller oval knute ved analåpningen
• blå, fiolett eller mørkerød misfarging
• spent og uttalt palpasjonsøm forandring
• størrelse fra noen millimeter til flere centimeter
• iblant sentral erosjon med synlig koagel eller mindre blødning

En enkeltstående lokalisert trombose er vanligst. Multiple eller sirkulære tromboser forekommer og kan være vanskelige å skille fra en strangulert hemoroideprolaps. Nekrose, uttalt slimhinneprolaps eller sirkumferensielt ødem bør foranledige kirurgisk vurdering.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Dokumenter særlig:

• eksakt tidspunkt eller døgn for symptomdebut
• om smerten øker, er uendret eller avtar
• forekomst av feber, frysninger eller sykdomsfølelse
• blødningens omfang
• puss, sekresjon eller tidligere fistel
• avføringsvaner, forstoppelse, diaré og pressing
• tidligere liknende episoder
• tidligere anorektal kirurgi
• inflammatorisk tarmsykdom
• diabetes eller immunsuppresjon
• svangerskap eller nylig fødsel
• behandling med antikoagulantia eller platehemmere
• tidligere analkreft, strålebehandling eller annen malignitet

Tidsforløpet skal ikke vurderes isolert. En pasient som søker hjelp etter fire døgn, men fortsatt har økende og svært sterke smerter, kan ha større nytte av intervensjon enn en pasient som søker hjelp etter 36 timer med tydelig avtakende plager. Dokumentasjonen bak en absolutt grense på 48 til 72 timer er mangelfull [9].

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen gjøres mest hensiktsmessig i venstre sideleie eller knebrystleie. God belysning er avgjørende.

1. Inspiser hele perineum og seteregionen.
2. Vurder forandringens farge, størrelse, antall og relasjon til analåpningen.
3. Se etter rødhet, fluktuasjon, puss, fistelåpning, ulcerasjon, nekrose og blemmer.
4. Palper forsiktig dersom diagnosen ikke allerede er åpenbar.
5. Vurder eventuell intern prolaps og aktiv blødning.

Rektal palpasjon og anoskopi tilfører sjelden noe ved en helt typisk, isolert ekstern trombose og kan være svært smertefulle. De bør utføres når funnene er atypiske, når intern hemoroidesykdom mistenkes, eller når blødningen ikke sikkert kan forklares av den eksterne forandringen. Anoskopi er for øvrig en sentral del av vurderingen ved anorektale symptomer [10].

Laboratorieprøver

Ingen laboratorieprøver er nødvendige ved et typisk klinisk bilde hos en ellers frisk pasient.

Vurder målrettet prøvetaking ved:

• større eller vedvarende blødning, blodstatus
• antikoagulasjonsbehandling, relevante koagulasjonsprøver avhengig av preparat
• mistenkt infeksjon eller allmennpåvirkning, blodstatus, CRP, kreatinin og ved sepsis også laktat
• mistenkt udiagnostisert diabetes, plasmaglukose og HbA1c
• planlagt inngrep hos en pasient med betydelig komorbiditet, individuell preoperativ prøvetaking

Bildediagnostikk

Ultralyd, CT og MR har ingen plass ved et typisk perianalt hematom. Bildediagnostikk skal vurderes når undersøkelsen ikke forklarer smerten, eller når dyp infeksjon mistenkes.

Ved mistenkt okkult intersfinkterisk, ischioanal eller supralevatorisk abscess er MR, CT eller endoanal ultralyd mulige metoder, avhengig av klinikk og tilgjengelighet. CT er lett tilgjengelig akutt, men har begrenset sensitivitet, særlig hos immunsupprimerte. MR gir bedre anatomisk kartlegging av komplekse fistler og perianal Crohns sykdom [2,11].

Endoskopi og utredning av blødning

Fersk blødning må ikke automatisk tilskrives hemoroider eller perianal trombose. Kolonutredning bør følge vanlige prinsipper basert på alder, alarmsymptomer, anemi, hereditet og screeningstatus.

Utred videre ved:

• blod blandet i avføringen
• mørk eller rikelig blødning
• jernmangelanemi
• endrede avføringsvaner
• ufrivillig vekttap
• magesmerter
• palpabel rektal forandring
• vedvarende blødning etter at trombosen har grodd
• avvikende funn ved anoskopi

Diagnostiske kjennetegn

Differensialdiagnoser

Analfissur

Analfissur gir skjærende smerte ved og etter tarmtømming, ofte sammen med en mindre mengde ferskt blod. En kronisk fissur kan ha en distal sentinel pile som feiltolkes som hemoroide. Smertens kobling til defekasjon og visualisering av fissuren skiller tilstanden fra perianal trombose. Laterale eller multiple fissurer bør vekke mistanke om inflammatorisk tarmsykdom, infeksjon eller malignitet [3].

Perianal eller anorektal abscess

Abscess er den viktigste behandlingsbare differensialdiagnosen. Smerten er ofte økende og dunkende. Rødhet, varmeøkning, indurasjon, fluktuasjon eller puss taler for infeksjon. Dype abscesser kan mangle synlige ytre funn og gi bare dyp smerte, urinretensjon eller ømhet ved rektal palpasjon. Feber og leukocytose kan mangle hos eldre, hos personer med diabetes og hos immunsupprimerte [2].

Abscess behandles med kirurgisk drenasje, ikke som et perianalt hematom. Antibiotika erstatter ikke drenasje [11].

Strangulerte interne hemoroider

Prolaberte interne hemoroider kan bli irreponible, ødematøse og tromboserte. Funnet er vanligvis større og mer sirkumferensielt enn ved en lokalisert ekstern trombose. Slimhinne, snarere enn hud, dominerer forandringen. Nekrose, kraftig blødning eller tegn til sepsis krever akutt kirurgisk vurdering.

Perianal Crohns sykdom

Flere fistelåpninger, tilbakevendende abscesser, brede ødematøse hudfliker, dype fissurer og sår taler for Crohns sykdom. Anorektal sykdom kan komme før tydelige gastrointestinale symptomer. Ved tilbakevendende eller atypiske forandringer bør gastroenterologisk og kolorektalkirurgisk utredning vurderes.

Hidradenitis suppurativa og hudinfeksjon

Hidradenitis suppurativa gir tilbakevendende smertefulle noduli, abscesser, arr og sinusganger, vanligvis også i lyskene eller aksillene. Furunkel og infisert epidermoidcyste er mer overfladisk lokalisert, har inflammatorisk hudrødhet og kan inneholde puss.

Malignitet

Analkreft, perianal plateepitelkreft og melanom kan feiltolkes som hemoroider. Biopsi eller spesialistvurdering kreves ved harde, uregelmessige, pigmenterte, ulcererte eller ikke-tilhelende lesjoner, særlig ved lang anamnese, sekresjon, palpable lymfeknuter eller immunsuppresjon. Et forløp som ikke stemmer med spontan regress skal vurderes diagnostisk på nytt.

Behandling

Valg mellom konservativ behandling og inngrep

Beslutningen bør tas sammen med pasienten. Faktorer som taler for tidlig kirurgisk behandling er:

• svært sterk eller funksjonsnedsettende smerte
• smerte som ikke har begynt å avta
• stor og spent trombose
• symptomdebut innen omkring 48 til 72 timer
• hudnekrose eller pågående blødning fra en erosjon
• gjentatte episoder med tydelig påvirkning på livskvaliteten
• pasientens ønske om raskest mulig lindring

Faktorer som taler for konservativ behandling er:

• tydelig avtakende smerte
• sen presentasjon der spontan bedring allerede er i gang
• liten trombose og håndterbare symptomer
• høy blødningsrisiko eller betydelig komorbiditet
• pasientens ønske om å unngå inngrep
• usikker diagnose som først krever spesialistvurdering

Den tradisjonelle grensen på 48 til 72 timer er en praktisk rettesnor, ikke en validert biologisk grenseverdi. En evidensoversikt identifiserte bare et fåtall sammenliknende studier og konstaterte at det mangler belegg for når konservativ behandling optimalt bør innledes [9].

flowchart TD
A["Akutt analsmerte<br>og perianal knute"] --> B["Inspeksjon og<br>målrettet anamnese"]
B --> C["Typisk blåfiolett<br>lokal trombose"]
B --> D["Atypiske funn eller<br>mistenkt infeksjon"]
D --> E["Akutt kirurgisk vurdering<br>og målrettet utredning"]
C --> F["Vurder smerte, forløp,<br>utbredelse og blødningsrisiko"]
F -->|"Sterk og vedvarende smerte"| G["Vurder komplett eksisjon<br>under lokalbedøvelse"]
F -->|"Smerten avtar eller er moderat"| H["Konservativ behandling<br>og sikkerhetsinformasjon"]
G --> I["Sårbehandling, avføringsregulering<br>og oppfølging ved behov"]
H --> J["Ny vurdering ved forverring<br>eller manglende regress"]

Konservativ behandling

Informasjon

Forklar at forandringen er godartet og vanligvis svinner spontant. Smerten er ofte verst i løpet av de første to til tre døgnene og avtar deretter gradvis. Selve knuten kan bli stående i flere uker og etterlate en marisk.

En retrospektiv sammenlikning viste en gjennomsnittlig symptomvarighet på 24 dager etter konservativ behandling, sammenliknet med 3,9 dager etter kirurgisk behandling [5]. Resultatet er sannsynligvis påvirket av seleksjon, siden pasienter med mer uttalte symptomer oftere ble operert. En prospektiv konservativ kohort viste samtidig at 62,5 prosent beskrev seg som helbredet eller bedret etter seks måneder, men 45,8 prosent av dem som svarte, rapporterte minst ett gjenværende anorektalt symptom [8].

Avføringsregulering

Målet er myk, formet avføring uten pressing eller diaré.

Anbefal:

• tilstrekkelig væskeinntak
• gradvis økt fiberinntak
• regelmessige toalettvaner
• å unngå langvarig sitting på toalettet
• osmotisk avføringsmiddel ved forstoppelse i henhold til vanlig individuell dosering
• behandling av samtidig diaré dersom slik foreligger

Fiber er ikke spesifikt vist å løse opp en akutt ekstern trombose. Ved hemoroidesymptomer generelt reduserte fiber risikoen for vedvarende symptomer med 47 prosent og risikoen for blødning med 50 prosent i en metaanalyse av sju randomiserte studier [12]. Effekten på akutt smerte var usikker.

Lokal pleie

Skånsom rengjøring med vann eller mykt papir er rimelig. Unngå gjentatt kraftig vasking, parfymerte produkter og mekanisk irritasjon. Varme sittebad kan oppleves smertelindrende, men har begrenset vitenskapelig støtte for å framskynde regressen av trombosen.

Trombosen skal ikke punkteres eller skjæres opp av pasienten. Manipulasjon øker risikoen for blødning, infeksjon og ufullstendig tømming.

Analgesi

Paracetamol er et egnet førstevalg. NSAID kan vurderes dersom pasienten ikke har nyresvikt, ulcussykdom, svangerskap, uttalt blødningsrisiko eller interaksjon med antikoagulantia. Ved blødende trombose eller planlagt inngrep bør NSAID brukes med forsiktighet. Opioider bør om mulig unngås, siden de kan forverre forstoppelse.

Lokalanestetikum kan brukes kortvarig for symptomlindring, men heler ikke trombosen i seg selv. Langvarig bruk av lokalanestetika eller lokale steroider kan gi irritasjon eller kontakteksem.

Sfinkterrelakserende behandling

En randomisert studie med 98 pasienter sammenliknet lidokain 1,5 prosent med kombinasjonen nifedipin 0,3 prosent og lidokain 1,5 prosent, applisert hver tolvte time i to uker. Etter sju dager hadde 86 prosent i kombinasjonsgruppen fullstendig smertelindring, sammenliknet med 50 prosent i kontrollgruppen. Fullstendig regress etter 14 dager ble sett hos henholdsvis 92 og 46 prosent [7].

Botulinumtoksin er evaluert hos 30 pasienter som hadde avslått kirurgi. En intrasfinkterisk injeksjon med 30 enheter ga raskere smertereduksjon enn placebo, med signifikant effekt innen 24 timer [13]. Grunnlaget er for lite for rutinebehandling.

Topikalt nifedipin og botulinumtoksin for denne indikasjonen er ikke etablert standardbehandling i Sverige. Beredninger, tilgjengelighet og bruk utenfor godkjent indikasjon varierer. Behandlingen bør derfor begrenses til virksomheter med proktologisk erfaring.

Flavonoider

Flebotonika har i en Cochrane-oversikt bedret blant annet blødning, kløe og samlede hemoroidesymptomer, men noen sikker effekt på smerte kunne ikke vises. Studiene hadde metodologiske begrensninger og omfattet ulike former for hemoroidesykdom [14]. En senere randomisert studie av en kombinasjon av diosmin, trokserutin og hesperidin viste raskere reduksjon av smerte, blødning, ødem og trombose ved akutt hemoroidesykdom [15].

Preparatenes sammensetning og tilgjengelighet varierer, og de utgjør ikke etablert svensk standardbehandling for isolert perianalt hematom. De bør ikke erstatte analgesi, avføringsregulering eller kirurgisk vurdering ved sterke smerter.

Behandlinger uten etablert rolle

Følgende anbefales ikke rutinemessig:

• antibiotika ved ukomplisert trombose
• lavmolekylært heparin for å løse opp tromben
• systemisk antikoagulasjon bare på grunn av perianal trombose
• gummibåndsligatur, siden forandringen ligger distalt for linea dentata
• steroidkrem over lengre tid
• aspirasjon med nål alene

Antibiotika er indisert bare dersom det foreligger en separat infeksiøs diagnose, eller dersom et kirurgisk inngrep kompliseres av infeksjon.

Kirurgisk behandling

Komplett lokal eksisjon

Ved en lokalisert trombose fjernes den tromboserte venen og den overliggende huden gjennom en elliptisk incisjon. Inngrepet kan vanligvis utføres poliklinisk under lokalbedøvelse. Målet er å fjerne hele trombosen, ikke bare presse ut en del av koagelet. Såret etterlates ofte åpent for sekundærtilheling.

Grunnprinsipper er:

1. Sikre diagnosen og identifiser hele trombosens utbredelse.
2. Kontroller legemidler som påvirker hemostasen.
3. Infiltrer lokalbedøvelse forsiktig i omliggende vev.
4. Gjør en tilstrekkelig elliptisk eksisjon uten å skade sfinktermuskulaturen.
5. Fjern den trombotiske venen og koagelet.
6. Kontroller hemostasen.
7. Gi instruksjoner om sårhygiene, analgesi og avføringsregulering.

I en retrospektiv studie av 340 polikliniske eksisjoner under lokalbedøvelse trengte 0,3 prosent tiltak for postoperativ blødning, og 2,1 prosent utviklet abscess eller fistel. Residiv som krevde nytt inngrep forekom hos 6,5 prosent. Av pasientene oppgav 79 prosent at de ville valgt lokalbedøvelse igjen [16].

Incisjon og trombektomi

En radiell incisjon med tømming av koagelet er teknisk enklere, men kan la trombosert vene bli stående, noe som medfører risiko for re-trombose. Eldre randomiserte data har talt for bedre korttidslindring og lavere residivrate etter komplett eksisjon enn etter enkel incisjon [1,9].

Nyere data er motstridende. I en prospektiv, men ikke randomisert multisenterstudie av 96 pasienter var behandlingssuksessen 86,8 prosent etter trombektomi og 67,2 prosent etter lokal eksisjon, en forskjell som så vidt ikke nådde statistisk signifikans. Gruppene var imidlertid ubalanserte med hensyn til komorbiditet og lesjonenes lokalisasjon, noe som begrenser konklusjonene [4].

Hos gravide viste en liten randomisert delanalyse re-trombose hos 38 prosent etter trombektomi og 7 prosent etter lokal eksisjon [17]. Samlet taler grunnlaget for at komplett eksisjon er det tryggere standardvalget når et inngrep gjøres, men erfaren operatør og lokal praksis påvirker metodevalget.

Nytte sammenliknet med konservativ behandling

I en retrospektiv studie av 231 pasienter var residivfrekvensen 25,4 prosent etter konservativ behandling og 6,3 prosent etter kirurgi. Gjennomsnittstiden til residiv var henholdsvis 7,1 og 25 måneder [5]. Resultatene støtter kirurgi når rask symptomlindring prioriteres, men beviser ikke at alle tidlige tromboser skal opereres.

En evidensoversikt fant at eksisjon ga bedre symptomlindring på dag fire enn incisjon eller topikalt glyseryltrinitrat, mens langtidsdokumentasjonen var sparsom [9]. Pasienten bør derfor informeres både om sannsynlig raskere lindring og om inngrepets risikoer.

Komplikasjoner

Mulige komplikasjoner er:

• smerte ved lokalbedøvelsen og etter inngrepet
• postoperativ blødning
• infeksjon eller abscess
• forsinket sårtilheling
• vedvarende marisk
• residivtrombose
• sjelden skade på sfinkteren eller analstenose etter altfor omfattende eksisjon

En liten, isolert ekstern trombose er ikke grunn til en omfattende hemoroidektomi. Ved sirkumferensiell trombose, samtidig strangulert intern prolaps eller nekrose bør inngrepet utføres av kolorektalkirurg eller av en kirurg med proktologisk erfaring.

Antikoagulantia og platehemmere

Pågående antitrombotisk behandling krever individuell risikovurdering. Et mindre perianalt hematom kan vanligvis behandles konservativt uten at antikoagulantia seponeres. Ved planlagt eksisjon må blødningsrisikoen veies mot tromboserisikoen etter vanlige perioperative prinsipper.

Antikoagulantia skal ikke seponeres rutinemessig uten kjennskap til indikasjon, nyrefunksjon, preparatets halveringstid og pasientens tromboemboliske risiko. Samråd med ansvarlig forskriver kan være nødvendig. En enkel incisjon i en karrik forandring under full antikoagulasjon kan gi vanskelig kontrollerbar blødning.

Svangerskap og barseltid

Konservativ behandling er ofte førstevalg, særlig når smerten er håndterbar eller allerede avtar. Avføringsregulering, lokal pleie og svangerskapstilpasset analgesi er sentralt.

Svangerskap er ikke en absolutt kontraindikasjon mot lokal eksisjon. I en prospektiv studie av 53 gravide ble både kirurgisk og konservativt behandlede pasienter bedre, men kirurgi ga raskere smertelindring og bedre klinisk utfall på dag 10. Ingen maternelle eller fetale komplikasjoner ble rapportert [17]. En retrospektiv studie av 94 gravide viste kortere tid til normale aktiviteter, 6,5 sammenliknet med 13,5 dager, og lavere residivfrekvens etter kirurgi, 8,6 sammenliknet med 30,4 prosent [18]. Studiene er små og bør tolkes med forsiktighet.

Ved sterke symptomer kan eksisjon under lokalbedøvelse derfor vurderes etter samråd mellom kirurg og obstetriker. Dersom smerten kan kontrolleres, er ekspektans ofte rimelig, siden tilstanden ikke truer fosteret og vanligvis svinner spontant.

Eldre og skrøpelige pasienter

Høy alder er ikke i seg selv en kontraindikasjon mot inngrep. Komorbiditet, antikoagulantia, funksjonsnivå og pasientens preferanser er viktigere.

I en retrospektiv studie av pasienter over 75 år var symptomremisjonen i gjennomsnitt 11,8 dager med konservativ behandling, 1,6 dager etter incisjon og 7,8 dager etter eksisjon. Residiv forekom hos henholdsvis 19,4 prosent og 16,1 prosent etter konservativ behandling og incisjon, men ikke etter eksisjon i løpet av den omkring ettårige oppfølgingen. Blødning var vanligst etter incisjon [19]. Seleksjon og et lite studiegrunnlag begrenser sikkerheten i resultatene.

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Ved konservativ behandling bør smerten begynne å avta innen noen dager. Knuten krymper langsommere og kan være palpabel i to til tre uker eller lenger. Misfargingen blekner gradvis. En gjenværende asymptomatisk marisk behøver ikke behandling.

Etter eksisjon kommer smertelindringen ofte raskere, men operasjonssåret kan være ømt og gi mindre blødning eller sekresjon i løpet av tilhelingen. Såret heler vanligvis ved sekundærtilheling.

Rutinemessig etterkontroll er ikke nødvendig etter en liten, ukomplisert og tydelig bedret trombose. Planlagt kontroll er egnet ved usikker diagnose, større inngrep, antikoagulasjonsbehandling, immunsuppresjon, svangerskap med vedvarende plager eller avvikende sårtilheling.

Sikkerhetsinformasjon

Pasienten skal ta kontakt på nytt ved:

• økende smerte etter en innledende bedring
• feber, frysninger eller allmennpåvirkning
• spredende rødhet eller hevelse
• puss eller illeluktende sekresjon
• urinretensjon
• større eller vedvarende blødning
• svart avføring eller blod blandet i avføringen
• manglende regress innen noen uker
• hard, uregelmessig eller ulcerert vedvarende forandring

Uproporsjonalt sterke smerter, hudnekrose, krepitasjon eller raskt progredierende hevelse krever umiddelbar vurdering med tanke på nekrotiserende bløtvevsinfeksjon. Forsinket diagnose av anorektal infeksjon forverrer utfallet [2].

Residiv

Residiv er ikke uvanlig. Rapporterte frekvenser varierer kraftig avhengig av behandling, oppfølgingstid og definisjon. Kirurgisk eksisjon har i eldre observasjonsstudier vært forbundet med lavere residivfrekvens enn konservativ behandling [5,16], men dokumentasjonen er ikke tilstrekkelig for å anbefale profylaktisk kirurgi etter en enkeltstående episode.

Ved tilbakevendende tromboser bør man:

• bekrefte diagnosen under en aktiv episode
• identifisere og behandle forstoppelse eller diaré
• spørre om legemidler og blødningstendens
• vurdere samtidig ekstern og intern hemoroidesykdom
• utelukke fissur, fistel, abscess og inflammatorisk tarmsykdom
• overveie kolorektalkirurgisk vurdering

Elektiv fjerning av en asymptomatisk marisk forebygger ikke sikkert framtidig trombose. Tiltak kan derimot vurderes dersom hudfliken forårsaker uttalte hygieneproblemer, irritasjon eller diagnostisk usikkerhet.

Prognose

Prognosen er svært god. Et isolert perianalt hematom er ikke premalignt, forårsaker ikke systemisk venøs tromboembolisme og fører sjelden til varig funksjonsnedsettelse. Det viktigste prognostiske spørsmålet i den akutte fasen er derfor ikke hvor farlig trombosen er, men at riktig diagnose stilles, og at abscess, strangulert prolaps, nekrotiserende infeksjon og malignitet ikke overses.

Kilder

1. Picciariello A et al. Management and Treatment of External Hemorrhoidal Thrombosis. Front Surg 2022. PMID: 35592120
2. Tarasconi A et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg 2021. PMID: 34530908
3. Gardner IH et al. Benign anorectal disease: hemorrhoids, fissures, and fistulas. Ann Gastroenterol 2020. PMID: 31892792
4. Yalcinkaya A et al. Local excision versus thrombectomy in thrombosed external hemorrhoids: a multicenter, prospective, observational study. BMC Surg 2023. PMID: 37563701
5. Greenspon J et al. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004. PMID: 15486746
6. Abramowitz L et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002. PMID: 12004215
7. Perrotti P et al. Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum 2001. PMID: 11289288
8. Gebbensleben O et al. Do we at all need surgery to treat thrombosed external hemorrhoids? Results of a prospective cohort study. Clin Exp Gastroenterol 2009. PMID: 21694829
9. Chan KK, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech Coloproctol 2013. PMID: 23079956
10. Cohee MW et al. Benign Anorectal Conditions: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2020. PMID: 31894930
11. Amato A et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement. Tech Coloproctol 2020. PMID: 31974827
12. Alonso-Coello P et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006. PMID: 16405552
13. Patti R et al. Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids. Br J Surg 2008. PMID: 18844269
14. Perera N et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 22895941
15. Giannini I et al. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Tech Coloproctol 2015. PMID: 25893991
16. Jongen J et al. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum 2003. PMID: 12972967
17. Medkova Y et al. Thrombosed external hemorrhoids during pregnancy: surgery versus conservative treatment. Updates Surg 2024. PMID: 38151682
18. Luo H et al. Comparision of Ligasure hemorrhoidectomy and conservative treatment for thrombosed external hemorrhoids in pregnancy. BMC Surg 2023. PMID: 36658522
19. Eberspacher C et al. External hemorrhoidal thrombosis in the elderly patients: conservative and surgical management. Minerva Chir 2020. PMID: 30600960