ALT-70-score for cellulitt

Klinisk bakgrunn

Cellulitt i nedre ekstremitet er en av de vanligste diagnosene på akuttmottak, men den er også en av de vanligste feildiagnosene. I utledningskohorten utgjorde pseudocellulitt, det vil si tilstander som feilaktig er tolket som cellulitt, hele 30,5 % av pasientene som ble innlagt med arbeidsdiagnosen cellulitt i nedre ekstremitet [1]. I samme materiale hadde 92,3 % av de feildiagnostiserte pasientene fått unødvendig antibiotikabehandling, og 84,6 % hadde ikke hatt behov for innleggelse i det hele tatt [5]. Det er anslått at feildiagnostisering av cellulitt i nedre ekstremitet i USA fører til 50 000 til 130 000 unødvendige innleggelser årlig og en merkostnad på 195 til 515 millioner dollar [5]. Bak tallene ligger et grunnleggende problem: cellulitt mangler en entydig gullstandard. Diagnosen stilles klinisk, og differensialdiagnosene er mange, blant annet venøs staseeksem, lipodermatosklerose, kontakteksem, erythema migrans og akutt inflammatorisk ødem. ALT-70-skåren for cellulitt ble konstruert for å gi en objektiv støtte nettopp i denne beslutningen, særlig for å redusere unødvendig antibiotikaeksponering og innleggelse [1].

Beregning av ALT-70-skår

ALT-70-skåren for cellulitt består av fire kliniske variabler som tildeles poeng som følger:

$$\text{ALT-70} = 3 \times \text{Asymmetri} + 1 \times \text{Leukocytose} + 1 \times \text{Takykardi} + 2 \times \text{Alder}_{\geq 70}$$

der Asymmetri (ensidig affeksjon av benet) gir 3 poeng, Leukocytose (leukocytter ≥ 10 000/µL) gir 1 poeng, Takykardi (hjertefrekvens ≥ 90 slag/min) gir 1 poeng og Alder ≥ 70 år gir 2 poeng. Total poengskala er 0 til 7 [1].

Modellen ble utledet fra en tverrsnittskohort av 259 voksne pasienter som ble innlagt via akuttmottaket ved et amerikansk akademisk sentralsykehus (Massachusetts General Hospital og Brigham and Women's Hospital) med arbeidsdiagnosen cellulitt i nedre ekstremitet mellom 2010 og 2012 [1]. Pasienter som ved utskrivning fortsatt hadde cellulittdiagnosen, ble klassifisert som cellulitt, mens de som fikk en alternativ diagnose i løpet av oppholdet eller innen 30 dager, ble klassifisert som pseudocellulitt [1]. Bivariate analyser identifiserte fire variabler som var uavhengig assosiert med reell cellulitt, og som til sammen utgjør ALT-70 [1]. Av disse var asymmetri, altså ensidig affeksjon av benet, den enkeltvis sterkeste prediktoren, tildelt tre poeng [1].

Tolkning i praksis

ALT-70 gir ikke et binært svar, men et sannsynlighetsanslag fordelt på tre bånd:

Poengbåndene 0-2 og ≥ 5 er de båndene der instrumentet har størst klinisk verdi. Mellomkategorien 3-4 poeng er ikke en sikker sannsynlighet for verken cellulitt eller pseudocellulitt og bør ikke alene styre behandlingsbeslutningen. Nytten av skåren gjelder ved den initiale vurderingen i akuttmottaket. En senere oppfølging av samme kohort viste at den prediktive verdien ble opprettholdt 24 og 48 timer etter presentasjon, med uendret sensitivitet, spesifisitet og prediktive verdier sammenlignet med ankomsttidspunktet [2]. Det gjør at modellen også kan brukes ved ny vurdering på sengepost, ikke bare ved første kontakt.

To av de fire variablene er uspesifikke. Takykardi kan skyldes smerte, angst, dehydrering, feber av annen årsak eller legemidler, og leukocytose kan skyldes systemiske glukokortikoider eller annen akutt sykdom. Hos en pasient der begge er forklart av noe annet enn hudinfeksjonen, er skåren kunstig høy, og vekten bør legges på asymmetrien og det kliniske bildet.

Ved ensidig hevelse og rødhet i ett ben bør dyp venetrombose vurderes parallelt. Både cellulitt og dyp venetrombose gir ensidig, varm og hoven legg, og ALT-70 er ikke utviklet for å skille mellom dem.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen av ALT-70 er tynn. Den eneste systematiske oversikten over diagnostiske verktøy for cellulitt i nedre ekstremitet identifiserte i alt åtte observasjonsstudier, der ALT-70 var den eneste frittstående beslutningsmodellen [4]. Alle studiene ble vurdert å ha høy risiko for bias i minst ett domene, særlig når det gjaldt pasientseleksjon og referansestandard, og resultatene kunne ikke sammenstilles på grunn av heterogenitet [4].

I en retrospektiv studie ved et annet amerikansk universitetssykehus (Ohio State University) ble ALT-70 anvendt på 56 pasienter som gjennomgikk vevskultur som referansestandard for å verifisere cellulittdiagnosen. Både ALT-70 og Dundee-klassifikasjonen viste lav sensitivitet og spesifisitet for å forutsi positiv vevskultur [3]. Dette belyser et grunnleggende problem: cellulitt er klinisk definert, og vevskultur er ikke en etablert gullstandard for ikke-purulent cellulitt. Lavt samsvar med dyrkningsresultatet betyr derfor ikke nødvendigvis at modellen svikter klinisk, men det viser at skåren ikke kan verifiseres mot mikrobiologisk bekreftelse. Dundee-klassifikasjonen er dessuten utviklet for å gradere alvorlighet og styre behandlingsnivå, ikke for å avgjøre om tilstanden er cellulitt, og de to verktøyene besvarer dermed ulike spørsmål.

Den eneste direkte reanalysen av utledningskohorten, utvidet med data etter 24 og 48 timer, kom fra samme forskergruppe og viste opprettholdt prediktiv verdi over tid [2]. Det innebærer at all validering så langt er fra ett senter og i hovedsak retrospektiv. Det foreligger ingen prospektiv multisentervalidering.

Begrensninger

ALT-70 gjelder bare for cellulitt i nedre ekstremitet og er ikke validert for cellulitt på andre kroppslokalisasjoner. Skåren skal ikke brukes når det foreligger en tydelig alternativ forklaring på det kliniske bildet, slik som kjent abscess, sår eller brannskade. Rødhet på begge ben taler for en underliggende tilstand som venøs staseeksem eller lipodermatosklerose og bør i seg selv vekke skepsis mot cellulittdiagnosen.

Modellen mangler variabler for graden av lokal inflammasjonsrespons (smerte, varme, indurasjon), laboratorieparametre som CRP og prokalsitonin, samt anamnestiske opplysninger om bakenforliggende hudsykdom eller tidligere cellulitt. Dette er tilsiktet for å holde verktøyet enkelt og anvendbart ved ankomst, men innebærer at informasjon går tapt i grensetilfeller.

Den enkeltvis største begrensningen er at det mangler prospektiv, ekstern multisentervalidering [1, 4]. Utledningskohorten kom fra et amerikansk akademisk senter med dermatologisk kompetanse, og generaliserbarheten til andre behandlingsmiljøer, til primærhelsetjenesten eller til andre helsetjenestesystemer er uprøvd. Den systematiske oversikten bemerket også at ingen studie oppga at referansestandarden var en spesialist med kompetanse på cellulitt, noe som setter premissene for hele feltet under press [4]. Pasientpopulasjonen er voksen; barn er ikke representert.

En risiko med modellen er at den brukes som en selvstendig diagnostisk test framfor som støtte til en samlet klinisk vurdering. Mellomkategorien 3-4 poeng har lavere diskriminerende evne og må ikke tolkes som en bekreftet cellulittdiagnose. Dersom en pasient med lav skår likevel har sterke kliniske tegn på cellulitt, bør det kliniske bildet veie tyngre enn skåren.

Kilder

1. Raff AB, Weng QY, Cohen JM m.fl. A predictive model for diagnosis of lower extremity cellulitis: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2017. PMID: 28215446
2. Singer S, Li DG, Gunasekera N m.fl. The ALT-70 cellulitis model maintains predictive value at 24 and 48 hours after presentation. J Am Acad Dermatol. 2019. PMID: 30914341
3. Walker TD, Gilkey TW, Trinidad JC m.fl. Evaluation of Dundee and ALT-70 predictive models for cellulitis in 56 patients who underwent tissue culture. Arch Dermatol Res. 2023. PMID: 36273340
4. Patel M, Lee SI, Akyea RK m.fl. A systematic review showing the lack of diagnostic criteria and tools developed for lower-limb cellulitis. Br J Dermatol. 2019. PMID: 30844076
5. Weng QY, Raff AB, Cohen JM m.fl. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower extremity cellulitis. JAMA Dermatol. 2017. PMID: 27806170