Myasthenia gravis: krise, graviditet og andre særskilte tilstander

Sammendrag

Myasten krise er en raskt progredierende forverring med respiratorisk eller bulbær svikt som krever non-invasiv ventilasjon eller intubasjon. Truende krise skal håndteres på overvåkings- eller intensivavdeling. Vurderingen er framfor alt klinisk. Fallende forsert vitalkapasitet, svak hoste, sekretstagnasjon, dysfagi, nakkesvakhet, paradoksal respirasjon og hyperkapni er varselsignaler. Normal saturasjon utelukker ikke begynnende ventilasjonssvikt. Plasmaferese eller intravenøst immunglobulin skal gis tidlig, samtidig som utløsende infeksjon, aspirasjon, legemiddeleffekt eller annen årsak behandles [1,2].

Graviditet er vanligvis forenlig med god maternell og fetal prognose, men sykdomsforløpet kan ikke forutsies ut fra tidligere graviditeter eller antistoffnivåer. Omkring en tredjedel forverres under graviditeten, og risikoen for krise er forhøyet også postpartum. Pyridostigmin, prednisolon og azatioprin kan vanligvis fortsette. Mykofenolatmofetil, metotreksat og syklofosfamid skal unngås. Intravenøst immunglobulin og plasmaferese kan brukes ved alvorlig forverring. Vaginal fødsel tilstrebes, med epidural analgesi og beredskap for instrumentell forløsning hvis mor blir utmattet. Barnet skal observeres i minst 48 timer siden omkring 10-15 prosent utvikler forbigående neonatal myasteni [3-6].

Før kirurgi skal sykdommen om mulig være stabil, ordinær myastenibehandling som regel fortsette og postoperativt overvåkingsnivå planlegges. Nevromuskulært blokkerende legemidler bør unngås når det er mulig. Hvis rokuronium brukes, kreves kraftig redusert og titrert dose, kvantitativ nevromuskulær monitorering samt reversering med sugammadex. Infeksjoner skal behandles aktivt, men aminoglykosider, fluorokinoloner, makrolider og intravenøst magnesium kan forverre den nevromuskulære transmisjonen og bør unngås når tryggere alternativer finnes.

Myasten krise

Definisjon og epidemiologi

Manifest myasten krise tilsvarer MGFA-klasse V og defineres som en forverring av myasten svakhet som krever intubasjon eller non-invasiv ventilasjon for å forebygge intubasjon. Rutinemessig kortvarig postoperativ ventilasjon regnes ikke som krise. Truende krise innebærer en rask klinisk forverring som vurderes å kunne utvikle seg til ventilatorisk eller alvorlig bulbær svikt innen dager til uker [2].

Omkring 15-20 prosent av pasienter med myasthenia gravis antas å gjennomgå minst én krise i løpet av livet. Moderne intensivbehandling har bedret prognosen betydelig, men krisen er fortsatt forbundet med risiko for langvarig ventilasjon, pneumoni, sepsis og død [8]. En krise kan være den første manifestasjonen av sykdommen.

Vanlige utløsende faktorer er:

• Luftveisinfeksjon, pneumoni eller annen systemisk infeksjon
• Aspirasjon og sekretstagnasjon
• Kirurgi, anestesi eller gjenstående nevromuskulær blokade
• Rask nedtrapping eller seponering av immunterapi
• Oppstart av høy dose kortikosteroid
• Legemidler som forverrer nevromuskulær transmisjon
• Graviditet og puerperium
• Varmebelastning, søvnmangel eller uttalt fysisk og emosjonelt stress
• Manglende etterlevelse
• Progresjon av grunnsykdommen uten identifiserbar utløser

Klinisk vurdering

Respiratorisk svikt ved myasthenia gravis skyldes en kombinasjon av inspiratorisk muskelsvakhet, svak ekspirasjon og hoste samt bulbær dysfunksjon med øvre luftveishinder og aspirasjon. Pasienten kan derfor forverres tross initialt normalt røntgen thorax, normal saturasjon og normal blodgass.

Vurder gjentatte ganger:

• Tale: svak stemme, nasalitet, behov for pauser og manglende evne til å si hele setninger
• Svelging: hoste ved drikke, salivansamling, nasal regurgitasjon og gjentatte feilsvelginger
• Hoste og sekretmobilisering
• Nakkefleksjon, skulderabduksjon og evne til å løfte hodet fra puten
• Respirasjonsfrekvens, aksessorisk respirasjon, paradoksal bukpust og ortopné
• Forsert vitalkapasitet, helst sittende og liggende
• Maksimalt inspiratorisk og ekspiratorisk trykk hvis pasienten kan medvirke
• Blodgass ved tretthet, somnolens, økende respirasjonsarbeid eller mistanke om hyperkapni

En forsert vitalkapasitet under omkring 20 mL/kg, eller mindre enn 30 prosent av forventet verdi, og et maksimalt inspiratorisk trykk som er mindre negativt enn omkring 30 cm H2O taler for betydelig respiratorisk muskelsvakhet. Trenden er viktigere enn en enkelt verdi. Målingene kan bli misvisende ved ansikts- og leppesvakhet, dårlig tetning rundt munnstykket eller utilstrekkelig medvirkning. Intubasjon må derfor ikke utsettes i påvente av at en bestemt grenseverdi skal passeres [8].

Pulsoksymetri er et sent mål. Hyperkapni oppstår også sent og skal betraktes som et tegn på etablert ventilasjonssvikt, ikke som et krav for diagnose.

Differensialdiagnostikk ved akutt svakhet

Akutt håndtering

flowchart TD
A["Raskt økende bulbær eller<br>respiratorisk svakhet"] --> B["Overvåkingsenhet eller intensiv<br>nevrolog og anestesi kontaktes"]
B --> C["Gjentatt klinisk vurdering<br>FVC, hoste, svelging, blodgass"]
C --> D["Sikker luftvei og<br>effektiv ventilasjon?"]
D -->|"Nei"| E["Tidlig intubasjon og<br>invasiv ventilasjon"]
D -->|"Ja, selektert pasient"| F["Prøv non-invasiv ventilasjon<br>med tett overvåking"]
F --> G["Hyperkapni, sekret eller<br>fortsatt forverring?"]
G -->|"Ja"| E
G -->|"Nei"| H["Fortsatt intensiv<br>overvåking"]
E --> I["Start plasmaferese<br>eller intravenøst immunglobulin"]
H --> I
I --> J["Behandle infeksjon og aspirasjon<br>gjennomgå utløsende legemidler"]
J --> K["Planlegg langsiktig<br>immunterapi og ekstubasjon"]

Truende eller manifest krise skal behandles der umiddelbar intubasjon er mulig. Pasienten skal være fastende ved uttalt dysfagi. Sekretmobilisering, hostehjelp, fysioterapi, tromboseprofylakse, trykksårforebygging og ernæringsplanlegging er sentrale deler av behandlingen.

Non-invasiv ventilasjon kan forsøkes hos en våken, samarbeidsvillig og hemodynamisk stabil pasient med håndterbare sekreter og uten uttalt aspirasjonsrisiko. I en retrospektiv serie kunne intubasjon unngås i 14 av 24 kriseepisoder der BiPAP ble brukt initialt. PaCO2 over 45 mm Hg ved behandlingsstart predikerte behandlingssvikt [9]. Terskelen for intubasjon skal være lav ved hyperkapni, utmattelse, påvirket bevissthet, svak hoste, rikelige sekreter eller uttalt bulbær dysfunksjon.

Ved intubasjon bør langtidsvirkende nevromuskulært blokkerende legemidler unngås. Pasienten kan være resistent mot suksinylkolin, men svært følsom for ikke-depolariserende preparater. Hvis rokuronium er nødvendig, skal en liten, titrert dose gis under kvantitativ monitorering.

Spesifikk behandling

Plasmaferese, intravenøst immunglobulin eller immunadsorpsjon er førstevalg ved truende og manifest krise [1,2]. Plasmaferese foretrekkes ofte når raskest mulig effekt er nødvendig, særlig ved MuSK-antistoffpositiv sykdom. Intravenøst immunglobulin er enklere å administrere og gir ingen kateterrelaterte komplikasjoner. En randomisert studie ved forverret myasthenia gravis fant ingen signifikant forskjell i bedring av QMG etter 14 dager, men grunnlaget for reell respiratorisk krise er begrenset [10].

Pyridostigmin har liten nytte under invasiv ventilasjon og øker bronkial- og salivasekresjonen. Det pauses derfor ofte initialt ved intubasjon og gjeninnsettes før ekstubasjon. Ved truende krise uten intubasjon skal beslutningen individualiseres.

Kortikosteroid eller annen langsiktig immunterapi må ofte startes eller intensiveres. Høy initial steroiddose kan forbigående forverre svakheten, særlig hos pasienter med uttalte bulbære symptomer. Når luftveien ikke er sikret, kan det derfor være hensiktsmessig først å starte plasmaferese eller intravenøst immunglobulin og deretter introdusere eller øke steroidbehandlingen [2,8].

Avvenning og komplikasjoner

Ekstubasjon skal baseres på samlet klinikk, ikke bare spirometri. Pasienten bør ha:

• Tydelig bedret nakke-, ansikts- og bulbær styrke
• Effektiv hoste og håndterbare sekreter
• Stabil spontanrespirasjon uten hyperkapni
• Tilstrekkelig vitalkapasitet med stabil eller økende trend
• Ingen ubehandlet pneumoni, atelektase eller hjertesvikt
• Ingen gjenstående nevromuskulær blokade

Atelektase, pneumoni og langvarig intubasjon øker risikoen for ekstubasjonssvikt. Ved tvil kan ekstubasjon til non-invasiv ventilasjon vurderes. Gjentatte kriser skal føre til ny vurdering av diagnose, etterlevelse, antistoffstatus, tymuspatologi og langsiktig immunterapi.

Graviditet og postpartumperioden

Rådgivning før graviditet

Myasthenia gravis reduserer ikke fertiliteten og er i seg selv ingen grunn til å fraråde graviditet. Graviditeten bør om mulig planlegges når sykdommen har vært klinisk stabil og legemidlene er tilpasset. Nevrolog, obstetriker og ved behov spesialist i maternell-fetal medisin bør lage en felles plan for behandling, kontroller, anestesi, fødsel og neonatal observasjon.

I en systematisk oversikt over 824 graviditeter ble 33,8 prosent forverret under graviditeten. Myasten krise inntraff hos 6,4 prosent under graviditeten og hos 8,2 prosent postpartum. Forverring er vanligst i første trimester og i de første månedene etter fødselen, men forløpet hos den enkelte kvinnen er vanskelig å forutsi [3]. Tidligere svangerskapsforløp og mors AChR-antistoffnivå gir ikke sikker prognostisk informasjon [4].

Før konsepsjon skal man:

• Dokumentere MGFA-klasse, MG-ADL, bulbær funksjon og tidligere kriser.
• Optimalisere behandlingen uten brå seponering.
• Seponere teratogene legemidler med tilstrekkelig sikkerhetsmargin.
• Vurdere samtidige autoimmune sykdommer, særlig tyreoideasykdom, systemisk lupus erythematosus og antifosfolipidsyndrom.
• Gjennomføre indisert tymektomi før graviditet, ikke under graviditet. Effekten kommer gradvis, og operasjonen skal gjøres på ordinær nevrologisk indikasjon.
• Informere om risikoen for forbigående neonatal myasteni og den svært sjeldne risikoen for fetal akinesi og artrogrypose.

Legemidler ved graviditet og amming

Behandlingsbehovet hos mor veier tungt. Unødvendig seponering kan medføre større risiko for både mor og foster enn fortsatt behandling. Gjeldende preparatomtaler og teratologisk ekspertise skal konsulteres, siden evidensen for flere nyere biologiske behandlinger er begrenset.

Pyridostigmin, lavdose kortikosteroid og azatioprin anses i gjeldende oversikter som forenlige med graviditet. Mykofenolatmofetil, metotreksat og syklofosfamid skal unngås. Rituksimab bør ikke gis under graviditet, mens komplementhemmere og FcRn-hemmere bare bør brukes hvis behovet er sterkt og alternativene utilstrekkelige [4,6,11].

Amming kan oppmuntres ved behandling med pyridostigmin, prednisolon og azatioprin. Intravenøst immunglobulin og plasmaferese hindrer ikke amming. Mykofenolatmofetil, metotreksat og syklofosfamid skal unngås under amming. For biologiske legemidler kreves preparatspesifikk vurdering. Maternelle AChR- eller MuSK-antistoffer alene er ingen grunn til å fraråde amming [4].

Oppfølging under graviditet

Nevrologisk oppfølging bør skje minst én gang per trimester og hyppigere ved aktiv sykdom. MG-ADL eller tilsvarende strukturert vurdering kan lette sammenligning over tid. Dyspné under graviditet må ikke automatisk tilskrives fysiologiske endringer. Vurder bulbær funksjon, nakkestyrke, hoste og ved behov forsert vitalkapasitet.

Obstetrisk overvåking følger i hovedsak vanlig svangerskapsomsorg. Ved tidligere barn med neonatal myasteni, fetal akinesi eller artrogrypose kreves spesialistoppfølging. Reduserte fosterbevegelser, polyhydramnion eller fikserte ledd skal føre til målrettet ultralydvurdering. Fetal artrogrypose skyldes transplacentær overføring av antistoffer mot fetal AChR og er svært sjelden, sannsynligvis under 1 prosent [5].

Preeklampsi krever særskilt planlegging. Magnesiumsulfat blokkerer frigjøringen av acetylkolin og kan utløse alvorlig svakhet eller krise. Det skal derfor unngås ved myasthenia gravis, med mindre en umiddelbart livstruende obstetrisk situasjon og mangel på alternativer begrunner bruk under intensiv overvåking.

Fødsel

Uterusmuskulaturen er glatt muskulatur og påvirkes ikke av myasthenia gravis. Vaginal fødsel er derfor det primære målet. Keisersnitt gjøres på obstetrisk indikasjon, ikke bare på grunn av diagnosen. I den systematiske oversikten skjedde 56,3 prosent av fødslene spontant vaginalt og 10,4 prosent instrumentelt. Bare 3 prosent av keisersnittene ble utført med myasthenia gravis som angitt indikasjon [3].

Epidural analgesi er vanligvis egnet fordi smerte og utmattelse kan forverre sykdommen. I utdrivningsfasen kan mors tverrstripete muskulatur bli utmattet tross normale rier. Vakuum eller tang kan da brukes for å forkorte utdrivningsfasen. Generell anestesi krever samme forsiktighet med nevromuskulær blokade som ved annen kirurgi.

Pyridostigmin og ordinær immunterapi skal normalt fortsette under fødselen. Perorale doser kan måtte erstattes hvis pasienten ikke kan svelge, men parenteral kolinesterasehemmer krever spesialistordinasjon fordi den er mer potent og kan påvirke uterus.

Neonatal myasteni

Forbigående neonatal myasteni skyldes transplacentær overføring av maternelle IgG-antistoffer. I den systematiske oversikten var forekomsten 13 prosent [3]. Tilstanden kan oppstå også når mor har mild eller velkontrollert sykdom, og den korrelerer dårlig med antistoffnivået.

Symptomene debuterer vanligvis i løpet av første døgn, men kan være forsinket:

• Hypotoni og svak spontan motorikk
• Svakt skrik
• Nedsatt sugeevne og dysfagi
• Ansikts- eller øyelokkssvakhet
• Sekretstagnasjon, aspirasjon eller respirasjonssvikt

Alle barn av mødre med myasthenia gravis bør fødes der neonatal overvåking og respirasjonsstøtte er tilgjengelig, og observeres i minst 48 timer [4]. Behandlingen er hovedsakelig støttende med sikker ernæring, sekretkontroll og respirasjonsstøtte. Pyridostigmin eller neostigmin kan gis av neonatolog ved klinisk betydelig svakhet. Intravenøst immunglobulin eller plasmaferese er bare unntaksvis nødvendig. Symptomene avtar når maternelle antistoffer elimineres, vanligvis innen noen uker.

Kirurgi og anestesi

Preoperativ vurdering

Elektiv kirurgi skal om mulig utføres når sykdommen er stabil. Vurder:

• Aktuell MGFA-klasse, MG-ADL og fluktuasjon gjennom døgnet
• Bulbære symptomer, aspirasjon og tidligere pneumonier
• Tidligere krise eller postoperativ ventilasjonssvikt
• Forsert vitalkapasitet ved større operasjon eller generell anestesi
• Pyridostigmindose og pågående immunterapi
• Tymom, fedme, lungesykdom, søvnapné og hjertesykdom
• Operasjonens varighet, kirurgisk område og forventet opioidbehov

Myasthenia gravis er assosiert med økt perioperativ morbiditet. I en matchet kohort på 2 290 opererte pasienter var oddsratioen 2,09 for postoperativ pneumoni og 1,70 for samlede komplikasjoner sammenlignet med pasienter uten myasthenia gravis [12].

Pyridostigmin og glukokortikoid fortsettes normalt perioperativt. Uteblitte pyridostigmindoser under en lang operasjon kan gi svakhet. Pasienter med langvarig steroidbehandling kan trenge perioperativ steroidsubstitusjon etter anestesiologisk og endokrinologisk praksis. Øvrig immunterapi vurderes ut fra infeksjonsrisiko, sårtilheling og risiko for myasten forverring.

Rutinemessig preoperativt intravenøst immunglobulin er ikke nødvendig hos velkontrollerte pasienter. I en randomisert studie med 47 pasienter i minimal manifestasjonsstatus og gjennomsnittlig forsert vitalkapasitet på 84 prosent inntraff bare én postoperativ krise, i placebogruppen, og ingen klinisk betydningsfulle gruppeforskjeller ble sett [7]. Plasmaferese eller intravenøst immunglobulin kan derimot vurderes før operasjon ved uttalt bulbær svakhet, nylig krise eller utilstrekkelig sykdomskontroll [2,13].

Valg av anestesi

Lokal eller regional anestesi foretrekkes når inngrepet og pasienten tillater det. Høy nevraksial blokade kan svekke hjelpemuskulaturen ved allerede begrenset respiratorisk reserve. Sedering skal være forsiktig og titrert, siden benzodiazepiner og opioider kan maskere eller forsterke ventilasjonssvikt.

Total intravenøs anestesi med propofol og korttidsvirkende opioid kan ofte gjennomføres uten nevromuskulær blokade. Hvis blokade er nødvendig, gjelder følgende:

• Ikke-depolariserende legemidler får sterkere og mer langvarig effekt enn normalt.
• Rokuronium bør gis i kraftig reduserte, titrerte doser.
• Kvantitativ train-of-four-monitorering skal brukes.
• Langtidsvirkende preparater bør unngås.
• Sugammadex foretrekkes for reversering av rokuronium eller vekuronium.
• Ekstubasjon bør først skje når train-of-four-ratioen er minst 0,9, helst over 0,95, og den kliniske ventilasjonen er helt stabil.

Suksinylkolin har uforutsigbar effekt. Pasienten kan være resistent på grunn av færre funksjonelle AChR, samtidig som pyridostigmin kan forlenge effekten gjennom hemming av plasmakolinesterase. Preparatet bør derfor ikke velges rutinemessig [14-16].

Postoperativt kreves observasjon av respirasjon, hoste, svelging og tegn på gjenstående blokade. Svakhet på oppvåkningsavdelingen skal ikke automatisk tolkes som myasten krise. Utelukk gjenstående nevromuskulær blokade, opioideffekt, atelektase, pneumoni, blødning, metabolsk forstyrrelse og kolinerg overdosering.

Infeksjoner, vaksinasjon og legemidler

Infeksjon

Infeksjon er en av de vanligste utløserne av eksaserbasjon og krise. Antibiotikabehandling skal derfor ikke utsettes av bekymring for legemiddeleffekt. Velg likevel om mulig preparater med liten påvirkning på den nevromuskulære transmisjonen, og overvåk pasienten hyppigere ved aktiv generalisert sykdom.

Penicilliner, cefalosporiner, trimetoprim-sulfametoksazol, klindamycin og tetrasykliner anses generelt som tryggere alternativer når de er mikrobiologisk egnede. Infeksjonens lokalisasjon, dyrkningssvar, allergier, nyrefunksjon og den lokale resistenssituasjonen avgjør valget.

Legemidler som krever særlig forsiktighet

Evidensen varierer fra farmakologiske studier og reeksponeringsreaksjoner til enkeltstående kasuistikker. En advarselsliste må derfor ikke erstatte individuell risikovurdering. Et nødvendig antibiotikum eller hjertelegemiddel kan gis hvis nytten oppveier risikoen, men pasienten skal informeres og følges med tanke på nyoppstått dysfagi, dysartri, nakkesvakhet eller dyspné [17].

Vaksinasjon

Inaktiverte vaksiner skal som regel gis etter det svenske nasjonale vaksinasjonsprogrammet. Infeksjon innebærer en tydeligere risiko for eksaserbasjon enn vaksinasjon. Influensa- og pneumokokkvaksinasjon er særlig relevante ved respiratorisk svakhet eller immunsuppresjon. Levende vaksiner skal unngås under betydelig immundempende behandling.

En oversikt over 1 347 vaksinerte pasienter med myasthenia gravis fant at 60 av 1 299 pasienter i observasjonsstudier rapporterte forverring etter vaksinasjon mot covid-19. De fleste episodene var milde, og materialet støttet samlet sett vaksinenes sikkerhet, selv om studienes kvalitet og definisjoner varierte [18]. Tidligere data taler også for at influensavaksinasjon sjelden forverrer stabil myasthenia gravis, mens influensaliknende infeksjon er en klar risiko for eksaserbasjon [19].

Før komplementhemmende behandling kreves meningokokkvaksinasjon etter gjeldende preparatomtale og svenske nasjonale anbefalinger. Vaksinasjon gir ikke fullstendig beskyttelse. Feber, nakkestivhet, petekkier eller sepsissymptomer under komplementhemming krever umiddelbar akutt vurdering.

Immunsjekkpunkthemmere

PD-1-, PD-L1- og CTLA-4-hemmere kan gi ny myasthenia gravis eller en alvorlig eksaserbasjon av kjent sykdom. Debuten skjer ofte tidlig, vanligvis innen de første ukene. Tilstanden skiller seg fra idiopatisk myasthenia gravis ved raskt forløp, høy forekomst av respiratorisk svikt og samtidig myositt eller myokarditt. I internasjonalt konsensusmateriale krevde 45 prosent av de rapporterte pasientene mekanisk ventilasjon [20].

Ved ptose, diplopi, dysfagi, nakkesvakhet, myalgi eller dyspné etter immunsjekkpunkthemmer skal følgende gjøres raskt:

• Pause immunsjekkpunkthemmeren.
• Vurder forsert vitalkapasitet, hoste og svelging.
• Analyser AChR- og MuSK-antistoffer.
• Analyser kreatinkinase, troponin, leverprøver og tyreoideaprøver.
• Utfør EKG og ved mistanke ekkokardiografi eller hjerte-MR.
• Gjennomfør repetitiv nervestimulering og nåle-EMG når tilstanden tillater det.
• Se aktivt etter samtidig myositt og myokarditt, også når AChR-antistoffer er positive.

Seronegativitet utelukker ikke diagnosen. Immunrelatert myopati kan dessuten gi ptose, diplopi og bulbær svakhet og imitere myasthenia gravis. Kreatinkinase kan være svært høy ved myositt, men normal ved isolert myasthenia gravis. Troponinstigning skal tas svært alvorlig fordi overlappende myokarditt kan forverres raskt [20,21].

Moderat eller alvorlig sykdom bør behandles aggressivt med høydose kortikosteroid sammen med intravenøst immunglobulin eller plasmaferese, snarere enn steroid som eneste initiale behandling. Onkolog, nevrolog, intensivlege og kardiolog bør samarbeide. Gjeninnsetting av immunsjekkpunkthemmer etter alvorlig nevromuskulær toksisitet er en individuell onkologisk beslutning. Kjent velkontrollert myasthenia gravis er ingen absolutt kontraindikasjon, men kombinert immunsjekkpunkthemming bør om mulig unngås, og myastenibehandlingen bør normalt fortsette [21].

Barn, eldre og annen komorbiditet

Juvenil myasthenia gravis

Barn med raskt økende bulbær eller respiratorisk svakhet skal legges inn akutt der det finnes pediatrisk intensivbehandling. Håndteringen av krise følger samme prinsipper som hos voksne, men måleverdiene må relateres til alder, kroppsstørrelse og samarbeidsevne. Plasmaferese kan gi rask effekt, men er teknisk vanskeligere hos små barn. Intravenøst immunglobulin er derfor ofte et praktisk førstevalg [22].

Hos barn er differensialdiagnostikken bredere. Kongenitalt myastent syndrom skal vurderes ved tidlig debut, familiehistorie, seronegativitet og manglende effekt av immunterapi. Medfødte myopatier, mitokondriesykdom, botulisme og hjernestammesykdom kan også imitere myasthenia gravis. Ved okulær sykdom er oppfølging hos øyelege nødvendig for å forebygge amblyopi.

Eldre pasienter

Sen debut, ofte definert som debut ved 65 års alder eller senere, gir ikke sjelden fokal okulær eller bulbær svakhet. Dysartri og dysfagi kan feiltolkes som hjerneslag, motornevronsykdom eller generell skrøpelighet. Komorbiditet og polyfarmasi øker samtidig risikoen for legemiddelutløst forverring [23].

Pyridostigmin utskilles hovedsakelig renalt og må ofte reduseres ved nyresvikt. Kortikosteroid og annen immunterapi skal tilpasses diabetes, osteoporose, infeksjoner, malignitet og kardiovaskulær risiko. Eldre pasienter har ikke nødvendigvis en behandlingsresistent sykdom, men komplikasjoner av både sykdommen og behandlingen kan dominere prognosen.

Autoimmun og kardiopulmonal komorbiditet

Tyreoideasykdom, revmatoid artritt og systemisk lupus erythematosus er vanligere enn i normalbefolkningen. Tymomassosiert og sent debuterende myasthenia gravis kan også være forbundet med inflammatorisk hjertesykdom, selv om klinisk betydningsfull myokarditt er uvanlig utenfor tilstander relatert til immunsjekkpunkthemmere [24].

Kronisk lungesykdom, fedme, søvnapné og hjertesvikt reduserer den respiratoriske reserven og kan gjøre en moderat myasten forverring farlig. Ved uforholdsmessig dyspné skal samtidige årsaker utredes parallelt, ikke først etter at myasthenia gravis er behandlet.

Oppfølging etter særskilte tilstander

Etter krise, graviditetsrelatert eksaserbasjon eller postoperativ forverring bør oppfølging skje tidlig, ofte innen 2-4 uker etter utskrivelse. Dokumenter MG-ADL, gjenværende okulær og bulbær svakhet, respirasjonssymptomer, legemiddeletterlevelse og bivirkninger.

Etter en krise skal følgende vurderes særskilt på nytt:

• Om utløseren er eliminert
• Om vedlikeholdsbehandlingen er tilstrekkelig
• Om pasienten har forstått hvilke symptomer som krever akutt kontakt
• Om risikolegemidler fortsatt står i legemiddellisten
• Om vaksinasjoner og infeksjonsprofylakse er oppdaterte
• Om rehabilitering, ernæring eller logopedisk vurdering er nødvendig
• Om avansert behandling eller kontakt med myastenisenter er berettiget

Etter fødselen bør mor følges ekstra tett i minst de første 6-8 ukene. Søvnmangel, infeksjon, anemi, smerte og raske legemiddelendringer kan bidra til forverring. Neonatal myasteni hos et barn skal dokumenteres tydelig fordi risikoen kan være høyere ved en senere graviditet.

Før framtidig kirurgi skal anestesijournalen angi hvordan pasienten reagerte på nevromuskulær blokade, om sugammadex ble brukt, og om postoperativ ventilasjonssvikt oppstod. Et lett tilgjengelig og oppdatert legemiddelkort reduserer risikoen for uegnede antibiotika, magnesium eller muskelrelaksantia.

Kilder

1. Wiendl H et al. Guideline for the management of myasthenic syndromes. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2023. PMID: 38152089
2. Sanders DB et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology 2016. PMID: 27358333
3. Banner H et al. Myasthenia gravis in pregnancy: Systematic review and case series. Obstetric Medicine 2022. PMID: 35845224
4. Gilhus NE. Myasthenia Gravis Can Have Consequences for Pregnancy and the Developing Child. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32595594
5. Cimpoca-Raptis BA et al. Fetal Surveillance in Pregnancies with Myasthenia Gravis. Medicina 2021. PMID: 34833495
6. Gilhus NE. Treatment considerations in myasthenia gravis for the pregnant patient. Expert Review of Neurotherapeutics 2023. PMID: 36786092
7. Gamez J et al. Intravenous immunoglobulin to prevent myasthenic crisis after thymectomy and other procedures can be omitted in patients with well-controlled myasthenia gravis. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2019. PMID: 31360225
8. Lizarraga AA et al. Getting Rid of Weakness in the ICU: An Updated Approach to the Acute Management of Myasthenia Gravis and Guillain-Barré Syndrome. Seminars in Neurology 2016. PMID: 27907966
9. Seneviratne J et al. Noninvasive ventilation in myasthenic crisis. Archives of Neurology 2008. PMID: 18195139
10. Barth D et al. Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis. Neurology 2011. PMID: 21562253
11. Waters J. Management of Myasthenia Gravis in Pregnancy. Neurologic Clinics 2019. PMID: 30470270
12. Chang YW et al. Outcomes after major surgery in patients with myasthenia gravis: A nationwide matched cohort study. PLoS One 2017. PMID: 28666024
13. Daum P et al. Perioperative management of myasthenia gravis. BJA Education 2021. PMID: 34707886
14. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2012. PMID: 22091897
15. Collins S et al. Anesthesia and Perioperative Considerations for Patients With Myasthenia Gravis. AANA Journal 2020. PMID: 33218385
16. Radkowski P et al. A Review of Muscle Relaxants in Anesthesia in Patients with Neuromuscular Disorders Including Guillain-Barré Syndrome, Myasthenia Gravis, Duchenne Muscular Dystrophy, Charcot-Marie-Tooth Disease, and Inflammatory Myopathies. Medical Science Monitor 2024. PMID: 39618072
17. Sheikh S et al. Drugs That Induce or Cause Deterioration of Myasthenia Gravis: An Update. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33917535
18. Peng S et al. The safety of COVID-19 vaccines in patients with myasthenia gravis: A scoping review. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36618419
19. Zhou Q et al. To Be or Not To Be Vaccinated: That Is a Question in Myasthenia Gravis. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34603311
20. Narayanaswami P et al. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology 2021. PMID: 33144515
21. Guidon AC et al. Consensus disease definitions for neurologic immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors. Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2021. PMID: 34281989
22. O'Connell K et al. Management of Juvenile Myasthenia Gravis. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32793107
23. Alkhawajah NM, Oger J. Late-onset myasthenia gravis: a review when incidence in older adults keeps increasing. Muscle & Nerve 2013. PMID: 23893883
24. Gilhus NE et al. Myasthenia gravis and risks for comorbidity. European Journal of Neurology 2015. PMID: 25354676