Musepest (nephropathia epidemica): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Musepest, nephropathia epidemica, er en zoonotisk infeksjon forårsaket av Puumala-hantavirus. Smitten overføres vanligvis ved inhalasjon av aerosol fra urin, avføring eller saliva fra infiserte klatremus. I Sverige er sykdommen vanligst i de nordlige delene av landet, men tilfeller og infiserte klatremus forekommer også lenger sør. Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 6 uker.

Mistenk musepest ved akutt feber med hodepine, smerter i mage eller rygg, kvalme, synsforstyrrelser eller allmennpåvirkning, særlig hvis det foreligger trombocytopeni, akutt nyreskade, proteinuri og hematuri. Diagnosen bekreftes som regel serologisk ved påvisning av Puumala-spesifikt IgM sammen med IgG. En initialt negativ prøve tidlig i sykdomsforløpet utelukker ikke infeksjon og skal gjentas ved vedvarende mistanke.

Håndteringen er hovedsakelig støttende. Væskebehandling krever forsiktighet, siden kapillærlekkasje og oliguri gir risiko for lungeødem, samtidig som hypotensjon og gastrointestinale tap kan gi intravaskulær hypovolemi. Følg diurese, vekt, blodtrykk, kreatinin, elektrolytter og trombocytter tett. Unngå NSAID og andre nefrotoksiske legemidler. Dialyse gis etter vanlige kliniske indikasjoner, ikke ut fra et enkelt kreatininnivå. Omkring 5 til 6 prosent av sykehusinnlagte pasienter trenger midlertidig dialyse. Alvorlig blødning, sjokk, uttalt respirasjonspåvirkning og nevrologiske eller kardiale komplikasjoner er uvanlige, men krever akutt spesialist- eller intensivbehandling [1,2].

Prognosen er vanligvis god og dødeligheten omkring 0,1 prosent, men konvalesensen kan vare i måneder. Nyrefunksjonen normaliseres oftest helt. Kontroll av kreatinin, elektrolytter, blodtrykk og urinprøve etter utskrivelse er hensiktsmessig, særlig etter uttalt akutt nyreskade.

Bakgrunn og epidemiologi

Puumala-hantavirus tilhører slekten orthohantavirus og forårsaker den mildere europeiske formen av hemoragisk feber med renalt syndrom. Betegnelsen sorkfeber er klinisk etablert i Sverige, mens nephropathia epidemica ofte brukes i vitenskapelig litteratur. Sykdommen skal skilles fra de mer alvorlige formene av hemoragisk feber med renalt syndrom som forårsakes av for eksempel Dobrava-Belgrad-, Hantaan- og Seoul-virus, og fra amerikansk hantavirusforårsaket kardiopulmonalt syndrom [1,2].

Klatremusen, Myodes glareolus, er det naturlige reservoaret. Infeksjonen er persisterende hos musen, som kan skille ut virus i urin, avføring og saliva uten å være åpenbart syk. Mennesket smittes først og fremst når kontaminert støv virvles opp og inhaleres. Eksponering forekommer for eksempel ved:

• rengjøring av uthus, vedskjul, låver og hytter
• renovering eller riving i bygninger der det har vært smågnagere
• håndtering av ved eller gjenstander som har vært lagret i miljø med smågnagere
• arbeid i skog og jordbruk
• opphold i boliger nær skog eller med konstruksjoner som gjør det lett for gnagere å komme inn

I en svensk kasus-kontroll-studie var husrenovering, bolig mindre enn 50 meter fra skog, hyppig observasjon av gnagere, åpent rom under huset og røyking assosiert med musepest [3]. Sammenhengene støtter at smitterisikoen først og fremst bestemmes av graden av kontakt med musenes miljø. Studien kunne derimot ikke sikkert fastslå effekten av enkelte beskyttelsestiltak.

Musepest er tydelig vanligst i Nord-Sverige. I tidligere svenske data er omkring 90 prosent av tilfellene rapportert fra Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland og Jämtland. Antallet diagnostiserte tilfeller varierer kraftig fra år til år og følger de flerårige syklusene i klatremusbestanden. Under en svensk epidemi i 2007 ble det rapportert mer enn 2 000 tilfeller [3]. Seroprevalensen i en populasjonsstudie fra Nord-Sverige var 13,4 prosent og økte til 22 prosent blant personer i alderen 65 til 75 år. Seropositivitet var assosiert med bosted i landlige områder, eie av skog- eller jordbruksareal og røyking [4].

I nordlig borealt klima ses ofte flest humane tilfeller på senhøsten og om vinteren. Syklusene i musebestandene omfatter vanligvis 3 til 4 år, men utviklingen er ikke synkron i alle geografiske områder. Virus kan beholde smittsomheten i kontaminert materiale i lang tid, særlig i kaldt og fuktig miljø [5].

Majoriteten av Puumala-infeksjonene forløper subklinisk eller mildt. Anslagsvis 70 til 80 prosent av infeksjonene gir ikke en sykdom som fører til diagnostikk. Blant personer som søker helsehjelp, varierer forløpet fra forbigående febersykdom til sjokk, alvorlig akutt nyreskade, lungeødem eller blødning. Blant sykehusinnlagte pasienter trenger opptil 6 prosent dialyse, mens rapportert dødelighet er omkring 0,08 til 0,4 prosent [6].

Smitte mellom mennesker er ikke vist for Puumala-virus. Vanlige smittevernrutiner er derfor tilstrekkelige. Dette skiller Puumala-virus fra Andes-virus, der smitte fra person til person kan forekomme [2].

Patofysiologi

Puumala-virus infiserer først og fremst endotelceller samt epiteliale celler i nyrene. Virusinfeksjonen gir ikke noen uttalt direkte cytolyse. Sykdomsbildet oppstår i stedet gjennom en kombinasjon av endotelial barriereforstyrrelse, kapillærlekkasje, trombocyttaktivering, påvirket koagulasjon og en kraftig immuninflammatorisk respons [1].

I nyren er akutt hemoragisk tubulointerstitiell nefritt det typiske histopatologiske bildet. Inflammasjon og kapillærskade er mest uttalt i medulla og peritubulært. Også glomerulært endotel og podocytter påvirkes. Podocyttenes fotprosesser kan bli bredere, noe som bidrar til den ofte kraftige, men raskt forbigående albuminurien. Tubulær skade forklarer blant annet nedsatt konsentrasjonsevne og iblant forbigående glukosuri [5].

Kapillærlekkasjen kan gi:

• intravaskulær volummangel og hypotensjon
• hemokonsentrasjon
• interstitielt ødem
• pleuravæske, ascites og perirenal væske
• lungeødem ved alvorlig sykdom
• rask vektøkning når oliguri og væskeretensjon tilkommer

Trombocytopenien skyldes hovedsakelig aktivering, adhesjon og forbruk av trombocytter snarere enn benmargssvikt. Samtidig forekommer aktivert trombindannelse og fibrinolyse. Til tross for at laboratoriemessig påvirkning av koagulasjonen er vanlig, er klinisk betydningsfull blødning uvanlig ved Puumala-infeksjon [1].

Akutt nyreskade skyldes ikke bare hypotensjon. Pasienter kan utvikle uttalt kreatininstigning uten dokumentert sjokk, noe som viser betydningen av den intrarenale inflammasjonen, endret glomerulær permeabilitet og tubulointerstitiell skade. Genetiske vertsfaktorer påvirker sykdommens alvorlighetsgrad, men genetisk testing har ingen klinisk rolle [6].

Klinisk bilde

Inkubasjon og sykdomsfaser

Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 6 uker. Forløpet beskrives klassisk i fem faser, men hos pasienter med Puumala-infeksjon overlapper fasene ofte og kan være vanskelige å skille [1,7].

Vanlige symptomer og funn

Sykdommen starter ofte brått med høy feber. Hodepine, uttalt sykdomsfølelse og muskelsmerter er vanlig. Magesmerter, flankesmerter eller ryggsmerter kan dominere og feiltolkes som kirurgisk abdomen, pyelonefritt eller nyrestein. Kvalme og oppkast er vanlig, mens diaré forekommer hos en mindre andel [7].

Synsforstyrrelse er et diagnostisk verdifullt symptom. Pasienten kan beskrive tåkesyn eller forbigående nærsynthet som følge av forandringer i øyets fremre segment. Konjunktival injeksjon og mindre blødninger kan forekomme. Uttalte øyesmerter eller vedvarende synsnedsettelse skal vurderes akutt, siden uveitt og akutt glaukom er beskrevet.

Nyresykdommen varierer fra isolert proteinuri til dialysekrevende akutt nyreskade. Oliguri følges ofte av polyuri, som kan være uttalt og vare i dager til uker. Flankesmerter kan skyldes hovne nyrer og perirenalt ødem.

Typiske laboratoriefunn er:

• trombocytopeni, ofte tidlig i forløpet
• leukocytose
• forhøyet CRP, iblant på nivåer som kan gi mistanke om bakteriell infeksjon
• stigende kreatinin og urea
• albuminuri og hematuri
• forbigående glukosuri
• hypoalbuminemi ved kapillærlekkasje
• hemokonsentrasjon tidlig, iblant fulgt av anemi
• lett forhøyede leverenzymer

I en prospektiv studie hadde 95 prosent trombocytopeni og 93 prosent akutt nyreskade. Mild blødning forekom hos 22 prosent, men ingen hadde større blødning [8]. Lette og forbigående forandringer i gonade-, tyreoidea- og binyreaksene er også vanlige under akutt sykdom og gjenspeiler oftest systemisk sykdom snarere enn permanent hypofyseskade [8].

Barn får stort sett de samme symptomene som voksne, men har vanligvis et mildere forløp. I en systematisk oversikt av 537 pasienter, hvorav 80 barn, ble alvorlige komplikasjoner bare rapportert hos voksne. Barn trenger svært sjelden dialyse eller respiratorisk støttebehandling [9].

Ekstrarenale manifestasjoner

Musepest er en systemsykdom. Følgende manifestasjoner forekommer, men er betydelig mindre vanlige enn nyrepåvirkning:

• pleuravæske, interstitielle lungeinfiltrater og lungeødem
• myokarditt, perikarditt, arytmi eller forbigående påvirkning av venstre ventrikkel
• encefalitt, kramper, Guillain-Barrés syndrom eller fokalnevrologi
• gastrointestinal blødning
• hypofyseblødning eller hypofysitt
• uttalt leverpåvirkning
• tromboemboliske komplikasjoner

Lette stigninger i aminotransferaser er vanlige og behøver ikke å indikere primær leversykdom. I en kohort hadde 64 prosent forhøyet ALT eller GGT, men nivåene korrelerte ikke med alvorlighetsgraden av nyreskaden eller infeksjonen. Akutt pankreatitt ser ut til å være svært uvanlig ved Puumala-infeksjon [10].

Tegn på alvorlig sykdom

Følgende funn gir grunn til sykehusinnleggelse og ofte spesialistvurdering:

• hypotensjon, synkope eller klinisk sjokk
• oliguri eller raskt stigende kreatinin
• hyperkalemi, metabolsk acidose eller annen betydelig elektrolyttforstyrrelse
• dyspné, hypoksemi, lungeødem eller nyoppstått pleuravæske
• aktiv eller klinisk betydningsfull blødning
• uttalt trombocytopeni, særlig med blødningssymptomer
• forvirring, kramper eller fokalnevrologiske funn
• brystsmerter, arytmi eller tegn på myokardpåvirkning
• graviditet, betydelig komorbiditet eller begrenset mulighet for tett oppfølging

Proteinuri, hematuri og glukosuri gir prognostisk informasjon. Blant 195 sykehusinnlagte pasienter hadde 12 prosent glukosuri ved innkomst. Disse pasientene hadde høyere maksimalt kreatinin, lavere trombocytter, mer kapillærlekkasje og oftere sjokk. Etter justering for initialt kreatinin var oddsratioen for alvorlig akutt nyreskade 5,9 ved glukosuri [11].

Et fransk retrospektivt prediksjonsinstrument omfattet eksponering for nefrotoksiske legemidler, synsforstyrrelse, hematuri, leukocytter over 10 x 10^9/L og trombocytter under 90 x 10^9/L. En lav skår identifiserte en gruppe med lav risiko, mens 45 prosent av dem med høy skår utviklet alvorlig forløp. Instrumentet er ikke tilstrekkelig validert til å styre svensk håndtering alene, men variablene er klinisk nyttige i den samlede risikovurderingen [12].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Diagnosen bygger på kombinasjonen av epidemiologi, klinisk bilde, rutinelaboratorieprøver og spesifikk virologisk diagnostikk. Spør særlig om mulige eksponeringer de siste 2 til 6 ukene:

• rengjøring av hytte, uthus, låve eller vedskjul
• synlige mus, gnagere eller ekskrementer
• tørrfeiing, støvsuging eller renovering
• vedhåndtering og skogsarbeid
• bolig eller opphold i endemisk område
• utenlandsreise, som kan innebære eksponering for andre hantavirus

Fravær av en klart husket kontakt med smågnagere utelukker ikke sykdommen.

Undersøkelsen skal omfatte vitalparametere, hydreringsgrad, hjerte- og lungestatus, abdominalstatus, nevrologisk status og vurdering av blødning. Registrer kroppsvekten tidlig, siden vektendringen er et nyttig mål på væskeretensjon og kapillærlekkasje.

Basal prøvetaking

Kreatinin kan være moderat forhøyet ved første vurdering, men deretter stige raskt. Gjenta derfor prøvetakingen innen timer eller det nærmeste døgnet avhengig av klinisk tilstand. Et normalt eller nær normalt initialt kreatininnivå utelukker ikke kommende akutt nyreskade.

Spesifikk mikrobiologisk diagnostikk

Puumala-spesifikt IgM og IgG i serum er førstevalget. Antistoffer er oftest til stede allerede når symptomene begynner, fordi inkubasjonstiden er lang. IgM varer vanligvis i 2 til 6 måneder, mens IgG sannsynligvis varer livet ut [1,13].

En typisk akutt infeksjon viser:

• positivt Puumala-IgM
• positivt IgG, ofte med lav aviditet i tidlig fase
• forenlig klinisk og epidemiologisk bilde

IgM-baserte ELISA-metoder mot virusets nukleokapsidprotein har god diagnostisk ytelse, men resultatene påvirkes av antigenkonstruksjon og testformat. Capture-baserte IgM-metoder har i sammenliknende studier hatt bedre sensitivitet enn visse tester basert på trunkerte antigener [14].

Hvis den første serologien er negativ, men mistanken består, bør ny serumprøve tas etter noen dager, særlig hvis den første prøven ble tatt tidlig. Ved avvikende serologisk mønster kan laboratoriet supplere med ny prøve, aviditetsanalyse, immunoblot eller annen konfirmerende metode.

PCR har begrenset rutinemessig betydning ved typisk musepest, fordi viremien ofte er kortvarig og lav når pasienten søker helsehjelp. PCR kan være verdifull ved svært tidlig forløp, alvorlig eller atypisk sykdom, immunsuppresjon, eksponering i utlandet eller behov for artsbestemmelse. Virusdyrkning brukes ikke i klinisk rutine [13].

Bildediagnostikk og nyrebiopsi

Bildediagnostikk er ikke nødvendig for å bekrefte ukomplisert musepest. Røntgen thorax er indisert ved dyspné, hypoksemi eller mistenkt væskeoverbelastning. Vanlige funn er pleuravæske, atelektaser og interstitielle infiltrater. Radiologiske funn er uspesifikke, men kan støtte diagnosen og gradere komplikasjoner [15].

Ultralyd av nyrer og urinveier gjøres ved mistenkt avløpshinder, atypisk forløp eller annen diagnostisk usikkerhet. Nyrene kan være forstørrede, og perirenal væske kan forekomme.

Nyrebiopsi er sjelden indisert. Vurder biopsi hvis serologien er negativ eller uklar og klinikken taler for glomerulonefritt, vaskulitt, akutt interstitiell nefritt av annen årsak eller annen nyresykdom som krever behandling. Trombocytopeni og blødningsrisiko må tas i betraktning.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Akutt feber med mulig<br>eksponering for smågnagere"] --> B["Blodstatus, kreatinin,<br>elektrolytter og urinstiks"]
B --> C["Trombocytopeni, nyreskade,<br>proteinuri eller hematuri"]
C -->|"Ja"| D["Rekvirer Puumala-IgM<br>og IgG"]
C -->|"Nei"| E["Vurder andre diagnoser<br>og følg ved sterk mistanke"]
D --> F["Vurder sirkulasjon, diurese,<br>blødning og respirasjon"]
F --> G["Stabil pasient uten<br>betydelig nyreskade"]
F --> H["Oliguri, rask kreatininstigning,<br>sjokk eller komplikasjon"]
G --> I["Poliklinisk oppfølging<br>med tidlig prøvekontroll"]
H --> J["Sykehusinnleggelse og tett<br>væskebalansekontroll"]
J --> K["Dialyse eller intensivbehandling<br>ved klinisk indikasjon"]
D --> L["Negativ tidlig serologi<br>men vedvarende mistanke"]
L --> M["Gjenta serologi<br>etter noen dager"]

Differensialdiagnoser

Musepest mangler et enkelt patognomont funn. Kombinasjonen feber, trombocytopeni, nyreskade og urinavvik gir likevel en relativt avgrenset differensialdiagnostikk.

Fravær av schistocytter og hemolyse taler mot trombotisk mikroangiopati, også når trombocytopeni og nyresvikt foreligger. Uttalt forhøyet CRP utelukker ikke musepest, og prokalsitonin kan også være forhøyet ved Puumala-infeksjon. Antibiotika skal derfor styres av klinisk mistanke om samtidig bakteriell infeksjon, ikke av en enkelt inflammasjonsmarkør.

Behandling

Støttebehandling

Det finnes ingen etablert spesifikk antiviral behandling mot Puumala-virus. Målet er å oppdage og behandle hypovolemi, sjokk, væskeoverbelastning, elektrolyttforstyrrelser, uremi og sjeldne ekstrarenale komplikasjoner [1,2].

Stabile pasienter med mild sykdom kan iblant håndteres poliklinisk hvis de kan komme tilbake raskt, og hvis kreatinin, trombocytter og klinisk tilstand kan kontrolleres innen kort tid. Terskelen for sykehusinnleggelse skal være lav ved stigende kreatinin, oliguri, hypotensjon, uttalt trombocytopeni, betydelig oppkast eller sosiale hindringer for trygg oppfølging.

På sykehus bør følgende dokumenteres fortløpende:

• blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning
• timediurese ved alvorlig sykdom
• væskeinntak og urinproduksjon
• kroppsvekt minst daglig
• kreatinin, urea, natrium, kalium og syre-basestatus
• trombocytter og hemoglobin
• kliniske tegn på lungeødem eller blødning

Væskebehandling

Væskebehandlingen er den mest krevende delen av håndteringen. Kapillærlekkasje kan samtidig gi intravaskulær hypovolemi og interstitielt ødem. Oliguri reduserer toleransen for intravenøs væske.

Prinsippene er:

1. Ikke gi rutinemessig store væskevolumer bare fordi kreatinin stiger.
2. Ved hypotensjon eller klinisk hypovolemi gis forsiktig, trinnvis krystalloidbehandling med tette revurderinger.
3. Vurder blodtrykk, perifer perfusjon, respirasjon, oksygenering og lungestatus etter hver intervensjon.
4. Avbryt videre volumtilførsel hvis det utvikles tegn på lungestuvning, tiltakende hypoksemi eller rask vektøkning.
5. Ved oligurisk væskeoverbelastning skal nefrolog kontaktes tidlig for vurdering av dialyse.
6. Under polyurisk fase tilpasses væske- og elektrolytterstatning til de aktuelle tapene. Pasienten kan da raskt bli hypovolemisk og hypokalemisk.

Diuretika kan brukes ved væskeoverbelastning hvis det er gjenværende diuretisk respons, men de behandler ikke den underliggende nyreskaden og må ikke forsinke dialyse ved klar indikasjon.

Legemidler

Unngå legemidler som kan forverre nyreskaden eller blødningsrisikoen:

• NSAID
• jodkontrast når undersøkelsen ikke er nødvendig
• aminoglykosider og andre nefrotoksiske antibiotika
• andre legemidler som krever dosejustering ved raskt varierende nyrefunksjon

Blokkade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet og diuretika kan måtte pauses midlertidig ved hypotensjon, hypovolemi eller raskt progredierende akutt nyreskade. Metformin og andre renalt eliminerte legemidler skal vurderes på nytt ut fra nyrefunksjon og klinisk tilstand. Analgetika og antipyretika velges med hensyn til nyrefunksjon og leverstatus.

Intravenøst ribavirin har ikke vist klinisk relevant effekt ved Puumala-infeksjon. I en randomisert studie var viruskinetikken uendret, mens ribavirin ga mer anemi, hyperbilirubinemi, bradykardi og hudutslett. Behandlingen skal derfor ikke brukes rutinemessig [16].

Kortikosteroider mangler etablert effekt og anbefales ikke som behandling av ukomplisert eller alvorlig musepest. Icatibant har vært brukt eksperimentelt i enkelte tilfeller med livstruende kapillærlekkasje og sjokk, men grunnlaget består av kasuistikker, og behandlingen er ikke standard [17].

Dialyse

Behovet for dialyse vurderes ut fra kliniske og biokjemiske indikasjoner, ikke en bestemt kreatiningrense. Indikasjonene er de samme som ved annen akutt nyreskade:

• behandlingsresistent hyperkalemi
• alvorlig metabolsk acidose
• lungeødem eller annen ukontrollerbar væskeoverbelastning
• symptomgivende uremi, for eksempel encefalopati eller perikarditt
• vedvarende oliguri eller anuri med komplikasjoner
• alvorlige forstyrrelser som ikke kan håndteres konservativt

Nyrefunksjonen kommer som regel tilbake, og dialysebehovet er forbigående. Valget mellom intermitterende hemodialyse og kontinuerlig nyreerstattende behandling styres av hemodynamisk stabilitet og lokale intensivmedisinske rutiner.

Blødning og trombocytopeni

Trombocytopeni uten blødning krever vanligvis ingen spesifikk behandling. Kontroller legemidler som påvirker hemostasen, og unngå intramuskulære injeksjoner og unødvendige invasive inngrep i trombocytopen fase. Trombocyttransfusjon bør forbeholdes klinisk betydningsfull blødning eller nødvendige invasive inngrep, ut fra trombocyttnivå og øvrig påvirkning av koagulasjonen.

Ved større blødning skal koagulasjonsstatus, fibrinogen, blodtyping og forlikelighetsprøving tas. Behandle etter vanlige transfusjonsprinsipper i samråd med koagulasjonskompetanse. Mistenkt disseminert intravaskulær koagulasjon krever behandling av den utløsende tilstanden og individuell hemostatisk vurdering.

Intensivbehandling

Kontakt intensivavdeling tidlig ved:

• sjokk til tross for forsiktig volumbehandling
• raskt tiltakende hypoksemi eller lungeødem
• behov for vasopressor
• alvorlig arytmi eller myokardpåvirkning
• alvorlig blødning
• encefalopati, kramper eller annen alvorlig nevrologisk komplikasjon
• multiorgansvikt

Vasopressorbehandling er å foretrekke framfor gjentatte store væskebolus når hypotensjonen vedvarer til tross for rimelig korrigering av intravaskulært volum og pasienten samtidig har kapillærlekkasje eller lungepåvirkning.

Smittevern og forebygging

Puumala-virus overføres ikke mellom mennesker. Isolering ut over vanlige smittevernrutiner er ikke nødvendig. Musepest omfattes av de svenske smittevernbestemmelsene, og gjeldende meldingsrutine skal følges.

Pasienten bør få råd om å redusere framtidig eksponering:

• luft godt og lenge før rengjøring av lukkede rom
• unngå tørrfeiing og metoder som virvler opp støv
• fukt forurensede flater før rengjøring
• bruk hansker ved håndtering av ekskrementer eller døde gnagere
• oppbevar matvarer og dyrefôr i gnagersikre beholdere
• tett åpninger der gnagere kan komme inn
• vurder godt tilpasset åndedrettsvern ved kraftig støvende arbeid i tydelig kontaminert miljø

Det vitenskapelige grunnlaget for effekten av enkelte personlige beskyttelsestiltak er begrenset, men rådene er biologisk rimelige fordi smitten hovedsakelig skjer via aerosolisert materiale [3].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Pasienter som håndteres poliklinisk, skal få tydelige instruksjoner om å ta ny kontakt ved redusert urinproduksjon, dyspné, besvimelse, nyoppstått blødning, forvirring eller raskt forverret allmenntilstand. Kreatinin, elektrolytter, blodstatus og urinprøve bør følges til forløpet tydelig har snudd.

Etter utskrivelse er en første kontroll innen omtrent 1 til 2 uker rimelig etter moderat eller alvorlig nyreskade. Kontroller:

• blodtrykk og vekt
• kreatinin og eGFR
• natrium og kalium
• blodstatus hvis trombocytopeni eller anemi vedvarte ved utskrivelse
• urinstiks eller albuminuri

Ytterligere kontroll etter omkring 1 til 3 måneder bør gjøres etter uttalt akutt nyreskade, dialyse, vedvarende proteinuri, hypertensjon eller ufullstendig normalisering. Pasienter med vedvarende avvikende nyrefunksjon bør følges etter prinsippene som gjelder etter annen akutt nyreskade.

Renal prognose

Den langsiktige nyreprognosen er som regel god. I en 10-årsoppfølging hadde pasienter etter musepest initialt mer glomerulær hyperfiltrasjon, lett proteinuri og høyere forekomst av hypertensjon enn kontroller. Etter 10 år var forskjellene i filtrasjon og proteinuri forsvunnet. En mulig økt tilbøyelighet til hypertensjon kunne ikke helt utelukkes [18].

Vedvarende betydelig proteinuri, hematuri eller nedsatt eGFR skal ikke rutinemessig tilskrives gjennomgått musepest. Utred i stedet annen nyresykdom, særlig glomerulonefritt, diabetesrelatert nyresykdom eller hypertensiv nyreskade.

Tretthet og tilbakevending til aktivitet

Konvalesensen kan være lang også når kreatinin har normalisert seg. I en svensk spørreundersøkelse oppga 47 prosent at full normalisering tok lengre tid enn 3 måneder og 32 prosent lengre tid enn 6 måneder. Personer som hadde hatt musepest, rapporterte større grad av tretthet enn sammenligningspopulasjonen, også flere år etter infeksjonen [19].

Informer pasienten om at uttalt tretthet, redusert kondisjon og langsom tilbakevending til arbeid kan forekomme. Aktiviteten kan økes gradvis ut fra symptomene. Ved vedvarende eller tiltakende tretthet bør vanlige årsaker som anemi, tyreoideasykdom, søvnforstyrrelse, depresjon og annen samtidig sykdom vurderes.

Endokrin oppfølging

Akutte hormonelle avvik er vanlige, men oftest forbigående. Hypofyseblødning og permanent hypopituitarisme er sjeldne komplikasjoner. Symptomene kan være uspesifikke og diagnosen iblant forsinket [20].

Utred hypofysefunksjonen ved for eksempel:

• vedvarende uttalt tretthet og muskelsvakhet
• uforklart hypotensjon eller hyponatremi
• hypoglykemi
• amenoré eller redusert libido
• erektil dysfunksjon
• sekundær hypotyreose
• polyuri og polydipsi som ikke forklares av nyrenes konvalesens

I en oppfølging 4 til 8 år etter musepest ble det ikke sett noen tydelig nyoppstått sen hypofysesvikt blant 47 undersøkte pasienter, til tross for at hypofysen hadde vært påvirket hos flere i den akutte fasen. Rutinemessig hormonscreening av alle pasienter er derfor ikke berettiget, men anamnese med musepest er relevant ved senere mistanke om hypofysedysfunksjon [21].

Immunitet

Gjennomgått Puumala-infeksjon gir langvarig, sannsynligvis livslangt IgG-svar, og reinfeksjon er ikke overbevisende dokumentert. Det finnes ingen allment tilgjengelig vaksine mot Puumala-virus i Sverige eller resten av Europa [5,6].

Kilder

1. Koehler FC et al. The kidney in hantavirus infection: epidemiology, virology, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and management. Clinical Kidney Journal 2022. PMID: 35756741
2. Vial PA et al. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infectious Diseases 2023. PMID: 37105214
3. Gherasim A et al. Risk factors and potential preventive measures for nephropatia epidemica in Sweden 2011-2012: a case-control study. Infection Ecology & Epidemiology 2015. PMID: 26134289
4. Bergstedt Oscarsson K et al. Human Puumala hantavirus infection in northern Sweden: increased seroprevalence and association to risk and health factors. BMC Infectious Diseases 2016. PMID: 27737653
5. Vaheri A et al. Hantavirus Research in Finland: Highlights and Perspectives. Viruses 2021. PMID: 34452318
6. Vaheri A et al. Puumala Hantavirus Infections Show Extensive Variation in Clinical Outcome. Viruses 2023. PMID: 36992513
7. Settergren B. Clinical aspects of nephropathia epidemica, Puumala virus infection, in Europe: a review. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2000. PMID: 10826895
8. Tarvainen M et al. Hormonal Defects Are Common during Puumala Hantavirus Infection and Associate with Disease Severity and Biomarkers of Altered Haemostasis. Viruses 2021. PMID: 34578397
9. Huttunen NP et al. Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathia epidemica in paediatric and adult patients. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2011. PMID: 21341977
10. Tervo L et al. Alcohol Consumption and Its Influence on the Clinical Picture of Puumala Hantavirus Infection. Viruses 2022. PMID: 35336910
11. Tietäväinen J et al. Glucosuria Predicts the Severity of Puumala Hantavirus Infection. Kidney International Reports 2019. PMID: 31517148
12. Hentzien M et al. Bioclinical Test to Predict Nephropathia Epidemica Severity at Hospital Admission. Emerging Infectious Diseases 2018. PMID: 29774835
13. Mattar S et al. Diagnosis of hantavirus infection in humans. Expert Review of Anti-infective Therapy 2015. PMID: 26091780
14. Sjölander KB et al. Evaluation of serological methods for diagnosis of Puumala hantavirus infection, nephropathia epidemica. Journal of Clinical Microbiology 1997. PMID: 9399531
15. Lebecque O, Dupont M. Puumala hantavirus: an imaging review. Acta Radiologica 2020. PMID: 31805769
16. Malinin OV, Platonov AE. Insufficient efficacy and safety of intravenous ribavirin in treatment of haemorrhagic fever with renal syndrome caused by Puumala virus. Infectious Diseases 2017. PMID: 28276794
17. Vaheri A et al. Pathophysiology of a severe case of Puumala hantavirus infection successfully treated with bradykinin receptor antagonist icatibant. Antiviral Research 2014. PMID: 25194993
18. Miettinen MH et al. Ten-year prognosis of Puumala hantavirus-induced acute interstitial nephritis. Kidney International 2006. PMID: 16641933
19. Furberg M et al. Post-infectious fatigue following Puumala virus infection. Infectious Diseases 2019. PMID: 31081420
20. Bhoelan S et al. Hypopituitarism after Orthohantavirus Infection: What is Currently Known? Viruses 2019. PMID: 30974852
21. Partanen T et al. Long-term hormonal follow-up after human Puumala hantavirus infection. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26202013