Listeriose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Listeriose skyldes vanligvis den matbårne, fakultativt intracellulære bakterien Listeria monocytogenes. Sykdommen er sjelden, men har høy dødelighet. Invasiv infeksjon rammer først og fremst eldre, gravide, nyfødte og personer med nedsatt cellemediert immunitet, malignitet, levercirrhose, nyresvikt, diabetes eller immundempende behandling. De viktigste manifestasjonene er bakteriemi og sepsis, meningitt eller meningoencefalitt samt maternell, fetal og neonatal infeksjon. I en global metaanalyse ble det anslått omkring 23 000 tilfeller og 5 500 dødsfall i 2010, men datagrunnlaget fra flere verdensregioner var mangelfullt [1].

Diagnosen sikres ved dyrkning fra blod, cerebrospinalvæske eller annet normalt sterilt materiale. Ved mistenkt nevrolisteriose skal det gjøres spinalpunksjon hvis det ikke foreligger kontraindikasjon, men antibiotika må ikke forsinkes. Gramfarging har begrenset sensitivitet, og bakterien kan feiltolkes som en difteroid forurensning. Multipleks-PCR i cerebrospinalvæske kan gi rask diagnose, men erstatter ikke dyrkning og resistensbestemmelse.

Ampicillin eller amoksicillin i høy dose er førstevalg. Ved meningitt gis hos voksne ampicillin 3 g intravenøst 4 ganger per døgn i henhold til det svenske behandlingsprogrammet (internasjonalt angis ofte 2 g hver 4. time), totalt 12 g per døgn, i minst 21 dager. Ukomplisert bakteriemi behandles vanligvis i 14 dager etter klinisk stabilisering og negative blodkulturer. Lengre behandling kreves ved hjerneabscess, endokarditt, skjelettinfeksjon eller vedvarende immunsuppresjon. Trimetoprim-sulfametoksazol er det best dokumenterte alternativet ved alvorlig penicillinallergi. Cefalosporiner har ikke klinisk pålitelig aktivitet mot L. monocytogenes og må ikke brukes som eneste behandling. Nytten av gentamicin som tillegg er usikker og må veies mot nefrotoksisitet og ototoksisitet.

Ved svangerskap kan moren ha mild eller uspesifikk sykdom til tross for alvorlig placentainfeksjon. Feber uten annen forklaring, særlig sammen med influensaliknende symptomer, gastroenteritt, reduserte fosterbevegelser eller truende prematur fødsel, skal føre til blodkultur og umiddelbar behandling. Asymptomatisk eksponering for tilbakekalt næringsmiddel tilsier derimot normalt verken prøvetaking eller antibiotika.

flowchart TD
A["Mistenkt invasiv listeriose<br>eller meningitt"] --> B["Ta minst to sett blodkulturer<br>og dyrk fra relevant fokus"]
B --> C["Nevrologiske symptomer<br>eller påvirket bevissthet"]
C -->|"Ja"| D["Spinalpunksjon snarest<br>hvis ikke kontraindisert"]
C -->|"Nei"| E["Vurder sepsis, svangerskap<br>og fokal infeksjon"]
D --> F["Start ampicillin eller amoksicillin<br>uten å vente på prøvesvar"]
E --> F
F --> G["Listeria verifisert"]
G --> H["Kartlegg CNS, endokarditt,<br>abscess og implantat"]
H --> I["Tilpass behandlingstid<br>og vurder gentamicin"]
I --> J["Følg klinikk, blodkulturer,<br>organfunksjon og nevrologi"]

Bakgrunn og epidemiologi

Smittestoff og smittevei

L. monocytogenes er en liten, grampositiv, fakultativt anaerob stav som forekommer i jord, vann, vegetasjon, dyr og næringsmiddelmiljøer. Bakterien kan vokse ved kjøleskapstemperatur, tolererer relativt høyt saltinnhold og danner biofilm. Derfor kan bakteriemengden øke under kjølelagring, særlig i produkter med lang holdbarhet som spises uten oppvarming [2].

Nesten all human listeriose er matbåren. Risikoproduktene varierer mellom land og utbrudd, men omfatter blant annet:

• upasteurisert melk og produkter av upasteurisert melk
• bløtoster eller kittmodnede oster som er kontaminert før eller etter pasteurisering
• kjølelagret kjøttpålegg, postei og ferdigoppskåret kjøtt
• vakuumpakket kaldrøkt eller gravet fisk
• ferdiglagde salater, sandwicher og andre kjølelagrede produkter som spises uten oppvarming
• visse rå eller minimalt bearbeidede grønnsaker og frukter

Svenske isolatdata har vist at serotype 1/2a har dominert siden midten av 1990-tallet og taler for en epidemiologisk kobling til blant annet vakuumpakket gravet og kaldrøkt laks [3]. Et svensk utbrudd knyttet til vakuumpakket gravet eller kaldrøkt regnbueørret omfattet minst åtte tilfeller og flere bakterielle kloner [4].

Smitte mellom mennesker er uvanlig utenfor vertikal overføring fra mor til foster og enkelte helsetjenesteassosierte neonatale utbrudd. Direkte smitte fra dyr forekommer først og fremst som lokal hudinfeksjon hos veterinærer og andre som eksponeres for fosterhinner eller fostervann fra infiserte dyr.

Forekomst og risikogrupper

Insidensen er i de fleste høyinntektsland lavere enn 1 tilfelle per 100 000 innbyggere per år. Listeriose er likevel en klinisk viktig matbåren infeksjon, fordi en stor andel av diagnostiserte tilfeller er invasive og dødeligheten ofte er 20–30 prosent [1,2].

Følgende tilstander øker risikoen for invasiv sykdom:

I en tysk kasus-kontrollstudie var immundempende behandling assosiert med invasiv listeriose med oddsratio 8,8, immundempende grunnsykdom med oddsratio 2,7 og syresekresjonshemming med oddsratio 3,0. Regelmessig inntak av visse kjølelagrede, spiseklare produkter var også assosiert med sykdom [5].

Inkubasjonstid

Inkubasjonstiden avhenger av manifestasjon. I en sammenstilling av tilfeller med kjent eksponering var medianen 24 timer ved febril gastroenteritt, 2 dager ved bakteriemi, 9 dager ved CNS-infeksjon og 27,5 dager ved svangerskapsassosiert infeksjon. Spennet ved svangerskapsassosiert sykdom var 17–67 dager [6]. En detaljert næringsmiddelanamnese bør derfor omfatte omkring to uker før bakteriemi eller CNS-sykdom og opptil seks uker ved svangerskapsassosiert listeriose.

Patofysiologi

Etter inntak passerer bakterien tarmepitelet og sprer seg til lever, milt og lymfatisk vev. Internaliner muliggjør inntreden i epitelceller. Listeriolysin O og fosfolipaser hjelper bakterien med å forlate fagosomet og formere seg i cytoplasmaet. Bakterieproteinet ActA utnytter vertscellens aktin til intracellulær forflytning og direkte spredning mellom tilliggende celler [7].

Den intracellulære livssyklusen har tre kliniske konsekvenser:

1. Cellemediert immunitet, særlig T-celler og aktiverte makrofager, er sentral for infeksjonskontroll. Nøytropeni eller antistoffmangel er ikke like typiske risikofaktorer som T-cellerettet immunsuppresjon.
2. Bakterien kan unngå antistoffer og andre ekstracellulære forsvarsmekanismer.
3. Valg av antibiotikum må ta hensyn til intracellulær aktivitet og penetrasjon til cerebrospinalvæske, placenta og infisert vev.

Nevroinvasjon kan skje hematogent over blod-hjernebarrieren. Ved rombencefalitt har spredning langs kranienerver også blitt foreslått. Placenta har en særlig mottakelighet for infeksjon. Når placenta er kolonisert, kan den fungere som et reservoar med gjentatt bakteriemi og fortsatt eksponering av fosteret.

Klinisk bilde

Ikke-invasiv gastroenteritt

Hos ellers friske personer kan en høy bakteriedose gi akutt febril gastroenteritt. Symptomene begynner vanligvis innen ett døgn og omfatter feber, diaré, kvalme, oppkast, magesmerter, hodepine og myalgi. Forløpet er oftest selvbegrensende. Blodkultur er vanligvis negativ, og antibiotika er normalt ikke nødvendig hos en immunkompetent pasient med mild sykdom.

Hos eldre, gravide eller immundempede pasienter kan gastrointestinale symptomer komme før bakteriemi eller CNS-sykdom. Samme symptombilde skal derfor vurderes annerledes i en risikogruppe.

Bakteriemi og sepsis

Bakteriemi kan gi feber, frysninger og allmennpåvirkning uten tydelig fokus. Gastrointestinale eller influensaliknende symptomer kan forekomme, men er ikke obligate. Sepsis, sjokk, nyresvikt og multiorgansvikt forekommer særlig hos pasienter med malignitet, cirrhose eller uttalt immunsuppresjon.

Fravær av fokale nevrologiske symptomer utelukker ikke CNS-infeksjon. I en fransk prospektiv kohort var pågående kreft, multiorgansvikt, forverring av eksisterende organsvikt og monocytopeni sterkt assosiert med dødelighet [8]. Monocytopeni kan være en prognostisk markør, men er ikke et diagnostisk krav.

Ved gjentatt eller persisterende bakteriemi skal endokarditt, karproteseinfeksjon, leverabscess, osteomyelitt og infisert implantat vurderes.

Meningitt og meningoencefalitt

Nevrolisteriose gir som regel de samme grunnsymptomene som annen bakteriell meningitt:

• feber
• hodepine
• nakkestivhet
• påvirket bevissthet
• fokale nevrologiske utfall
• krampeanfall

Prodromalfasen kan være lengre enn ved pneumokokkmeningitt. Den klassiske triaden feber, nakkestivhet og påvirket bevissthet mangler ofte. I en nederlandsk kohort med 162 voksne hadde 86 prosent feber, 73 prosent hodepine, 61 prosent nakkestivhet og 57 prosent endret mental status. Hele triaden forekom hos bare 33 prosent [9].

Komplikasjoner omfatter sirkulatorisk sjokk, respirasjonssvikt, cerebralt infarkt, hydrocefalus, krampeanfall og hjerneabscess. I samme kohort døde 32 prosent, og ytterligere 25 prosent hadde moderat eller alvorlig funksjonsnedsettelse ved utskrivning [9].

Rombencefalitt

Rombencefalitt er en karakteristisk, men uvanlig manifestasjon med inflammasjon i hjernestamme og cerebellum. Tilstanden kan forekomme også hos tidligere friske personer. Forløpet er ofte bifasisk. En prodromal fase med feber, hodepine, kvalme og oppkast følges av hjernestammesymptomer:

• dobbeltsyn eller forstyrret øyemotorikk
• facialisparese
• dysartri og dysfagi
• trigeminusaffeksjon
• ataksi eller svimmelhet
• hemiparese eller tetraparese
• respirasjonssvikt
• nedsatt bevissthet

Feber og nakkestivhet kan mangle. MR-undersøkelse har høyere sensitivitet enn CT og kan vise T2-hyperintensitet, kontrastoppladning eller mikroabscesser i medulla, pons, cerebellum eller kranienerverøtter [10].

Svangerskapsassosiert listeriose

Moren kan være asymptomatisk eller ha mild feber, myalgi, hodepine, ryggsmerter, diaré eller andre influensaliknende symptomer. I eldre kasusserier var omkring 29 prosent asymptomatiske og 65 prosent hadde feber [11]. Nevrolisteriose er uvanlig under svangerskap dersom det ikke foreligger ytterligere immunsuppresjon.

Obstetriske manifestasjoner er viktigere enn morens symptomer:

• reduserte fosterbevegelser
• rier og truende prematur fødsel
• prematur vannavgang
• vaginal blødning
• fetal takykardi eller annen fosterpåvirkning
• mekoniumfarget fostervann
• korioamnionitt
• spontanabort eller intrauterin fosterdød

I MONALISA-kohorten fikk bare 5 prosent av 107 svangerskap et helt ukomplisert forløp, og 24 prosent førte til fostertap [8]. Risikoen for fosterdød er størst ved tidlig svangerskap. Prematur fødsel er en sentral årsak til neonatal sykelighet.

Neonatal listeriose

Tidlig neonatal sykdom debuterer vanligvis i de første seks levedøgnene og skyldes oftest transplacentær eller perinatal smitte. Barnet er ofte prematurt og kan ha sepsis, pneumoni, respirasjonssvikt, meningitt eller et disseminert granulomatøst syndrom, granulomatosis infantiseptica.

Sen neonatal sykdom debuterer vanligvis mellom dag 7 og 28, ofte hos fullbårne barn. Meningitt dominerer. Moren kan ha vært asymptomatisk, og maternelle dyrkninger kan være negative.

I en prospektiv studie av 189 levendefødte barn hadde 70 prosent avvikende klinisk status ved fødselen og 56 prosent akutt respirasjonssvikt. Alvorlig negativt utfall inntraff hos 9 prosent. Svangerskapslengden var den viktigste prognostiske faktoren. Antibiotikabehandling av moren minst ett døgn før fødselen var assosiert med mindre alvorlig neonatal sykdom, oddsratio 0,23 [12].

Uvanlige fokale infeksjoner

L. monocytogenes kan gi endokarditt, infeksjon i karprotese, septisk artritt, leddproteseinfeksjon, osteomyelitt, spondylodiskitt, peritonitt, kolecystitt og leverabscess. Fokal infeksjon er særlig relevant ved persisterende bakteriemi, fokale smerter eller fremmedmateriale.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder umiddelbart:

• vitale parametre og tegn på sepsis eller sjokk
• bevissthetsnivå og fokale nevrologiske utfall
• svangerskap og fosterpåvirkning
• immundempende sykdommer og legemidler
• hjerteklaffprotese, karprotese, leddprotese eller annet implantat
• tidligere antibiotikabehandling
• nyrefunksjon før eventuell aminoglykosidbehandling

En detaljert næringsmiddelanamnese kan støtte smitteoppsporingen, men fravær av et identifisert risikoprodukt reduserer ikke den kliniske mistanken. De fleste sporadiske tilfellene kan ikke kobles til et bestemt næringsmiddel.

Mikrobiologisk diagnostikk

Ta minst to sett blodkulturer før antibiotika når dette kan gjøres uten relevant tidstap. Blodkultur er særlig viktig ved sepsis, svangerskap, neonatal sykdom og mistenkt CNS-infeksjon.

Dyrk i tillegg fra relevant lokalisasjon:

Gramfarging kan vise korte grampositive staver eller kokkobasiller, men sensitiviteten er lav. I den nederlandske meningittkohorten ble det sett grampositive staver i 41 prosent av vurderbare cerebrospinalvæskeprøver, mens dyrkningen var positiv i 96 prosent [9]. Gi laboratoriet beskjed ved klinisk mistanke, siden organismen kan avvises som en difteroid forurensning.

Avføringsdyrkning anbefales ikke for å diagnostisere invasiv listeriose. Asymptomatisk og intermitterende bærerskap forekommer, sensitiviteten er lav, og funnet skiller ikke kolonisering fra invasiv sykdom. Serologi har utilstrekkelig spesifisitet for rutinediagnostikk.

Multipleks-PCR kan identifisere L. monocytogenes i cerebrospinalvæske på omkring en time og er særlig verdifull etter at antibiotikabehandling er startet. Studier av metodens ytelse har vært lovende, men antallet naturlig positive listeriaprøver har vært lite [13,14]. Negativ PCR utelukker derfor ikke sykdom ved sterk klinisk mistanke.

Cerebrospinalvæske

Cerebrospinalvæsken viser vanligvis pleocytose, forhøyet protein og redusert glukosekvotient, men celletallet kan være lavere og mononukleære celler mer framtredende enn ved typisk pneumokokkmeningitt. Dette må ikke feiltolkes som viral meningitt.

CT før spinalpunksjon skal begrenses til vanlige indikasjoner, for eksempel uttalt nedsatt bevissthet, nyoppståtte fokale nevrologiske funn, papilleødem, pågående fokale krampeanfall eller mistanke om ekspansiv prosess. Hvis bildediagnostikk er nødvendig, skal blodkultur tas og antibiotika gis før transport til røntgen.

Bildediagnostikk og leting etter fokus

MR av hjernen med kontrast er førstevalg ved kranienerveparese, ataksi, fokale nevrologiske utfall, langtrukket encefalittforløp, vedvarende feber eller mistenkt hjerneabscess. En normal tidlig undersøkelse utelukker ikke rombencefalitt og kan måtte gjentas.

Ekkokardiografi bør utføres ved persisterende eller residiverende bakteriemi, klaffprotese, intrakardialt utstyr, nyoppstått bilyd, hjertesvikt eller emboliske fenomener. Transøsofageal ekkokardiografi har høyere sensitivitet enn transtorakal undersøkelse for klaffproteser og små vegetasjoner.

Ved ryggsmerter, smerter nær implantat eller fokale skjelettsymptomer anbefales MR eller annen rettet bildediagnostikk. Vevsprøve eller aspirat er ofte nødvendig for sikker diagnose.

Differensialdiagnoser

Behandling

Evidensgrunnlag og hovedprinsipper

Det finnes ingen randomiserte behandlingsstudier for listeriose. Anbefalingene bygger hovedsakelig på mikrobiologi, dyremodeller, kasusserier og observasjonskohorter. Kliniske isolater er vanligvis følsomme for ampicillin, penicillin og trimetoprim-sulfametoksazol. I en tysk studie av 544 kliniske isolater var samtlige følsomme for ampicillin, penicillin og trimetoprim-sulfametoksazol, mens samtlige var resistente mot ceftriakson [15].

Behandlingen skal startes umiddelbart ved mistenkt invasiv sykdom. Vent ikke på dyrkningssvar ved meningitt, sepsis, svangerskapsassosiert infeksjon eller neonatal sykdom.

Antibiotikadoser for voksne

Dosene gjelder voksne med normal nyrefunksjon. Ekstrem kroppsvekt, svangerskap, nyresvikt og dialyse krever individuell farmakokinetisk vurdering. Neonatale doser skal ordineres i henhold til gestasjonsalder, postnatal alder, vekt og lokalt neonatalt doseringsprotokoll.

Bakteriemi og sepsis

Ukomplisert bakteriemi behandles med ampicillin eller amoksicillin i høy dose, vanligvis i 14 dager. Regn behandlingstiden fra klinisk stabilisering og dokumentert kontroll av bakteriemien. Ta nye blodkulturer innen 24–48 timer ved alvorlig sepsis, endovaskulær risiko eller vedvarende feber.

Forleng behandlingen ved:

• langsom klinisk respons
• uttalt eller vedvarende immunsuppresjon
• persisterende positive blodkulturer
• endokarditt, abscess, skjelettinfeksjon eller implantatinfeksjon
• utilstrekkelig infeksjonskontroll

Intensivbehandling, væske, vasopressorer, respirasjonsstøtte og behandling av organsvikt følger generelle sepsisprinsipper.

Nevrolisteriose

Gi ampicillin 3 g intravenøst 4 ganger per døgn i henhold til det svenske behandlingsprogrammet (internasjonalt ofte 2 g hver 4. time, samme døgndose 12 g) eller tilsvarende amoksicillindose i minst 21 dager. Behandlingsprogrammet Bakteriella CNS-infektioner (2020) fra den svenske infeksjonslegeforeningen anbefaler ved listeriameningitt i første rekke ampicillin i kombinasjon med trimetoprim-sulfametoksazol (BIII); ampicillin sammen med moksifloksacin eller levofloksacin er andrevalg (BIII). Den nederlandske prospektive kohorten brukte 12 g amoksicillin per døgn, oftest 2 g hver 4. time, med en median behandlingstid på 21 dager [9].

Forleng til minst 4–6 uker ved rombencefalitt med mikroabscesser, cerebritt eller hjerneabscess. Større abscesser kan trenge nevrokirurgisk drenasje. Gjenta MR ved klinisk forverring, vedvarende feber eller forsinket nevrologisk bedring.

Gentamicin

Ampicillin og gentamicin er synergistiske in vitro, men den kliniske nytten er ikke fastslått [16]. Observasjonsstudier gir motstridende resultater:

• I en spansk kohort ble det ikke sett noen overlevelsesgevinst av kombinasjonsbehandling [17].
• I en israelsk multisenterkohort med 190 pasienter var tidlig gentamicinkombinasjon ikke signifikant assosiert med lavere 30-dagersdødelighet [18].
• En mindre tysk studie fant 10 prosent 90-dagersdødelighet med gentamicinkombinasjon sammenliknet med 60 prosent med monoterapi, men gruppene skilte seg i komorbiditet og indikasjonsmønster [19].
• I den nederlandske meningittkohorten var gentamicin ikke assosiert med bedre utfall [9].

Gentamicin bør derfor ikke legges til rutinemessig ved all listeriose. Det kan vurderes i en begrenset periode ved endokarditt, sjokk, svært høy bakteriebyrde eller alvorlig immunsuppresjon, forutsatt akseptabel nyrefunksjon. Ved listeriameningitt fraråder det svenske behandlingsprogrammet (SILF 2020) aminoglykosid som tillegg (DIII) og anbefaler i stedet i første rekke ampicillin i kombinasjon med trimetoprim-sulfametoksazol (BIII), alternativt ampicillin sammen med moksifloksacin eller levofloksacin (BIII). Anbefalingen bygger på ekspertvurdering, og observasjonsdata om gentamicin er motstridende. Behandlingen skal skje med konsentrasjonsbestemmelse og daglig vurdering av nyrefunksjonen. Unngå eller avbryt ved akutt nyreskade, betydelig hørselsrisiko eller når forventet nytte er liten.

Betalaktamallergi

Trimetoprim-sulfametoksazol er det best dokumenterte alternativet og har god biotilgjengelighet samt penetrasjon til cerebrospinalvæske. Ved mistenkt umiddelbar eller alvorlig penicillinallergi bør allergitypen vurderes raskt. Desensibilisering kan være rimelig ved svangerskap eller annen situasjon der aminopenicillin klart foretrekkes.

Meropenem har aktivitet mot mange listeriaisolater og kan brukes etter spesialistvurdering når både aminopenicillin og trimetoprim-sulfametoksazol er uegnet. Den kliniske dokumentasjonen er mindre omfattende. Vankomycin, linezolid og fluorokinoloner bør ikke betraktes som rutinemessige førstevalg.

Cefalosporiner

L. monocytogenes har iboende resistens eller svært lav følsomhet mot cefalosporiner [20]. Cefotaksim eller ceftriakson kan inngå i empirisk behandling av bakteriell meningitt for å dekke andre patogener, men en aminopenicillinaktiv komponent må legges til når det foreligger listeriarisiko. Cefalosporinmonoterapi er en viktig årsak til initialt inadekvat behandling.

Det svenske behandlingsprogrammet (SILF 2020) anbefaler empirisk listeriadekning til voksne i alle aldre ved mistenkt akutt bakteriell meningitt, med cefotaksim 3 g x 4 og ampicillin 3 g x 4 eller meropenem 2 g x 3 som monoterapi (AII). Flere internasjonale retningslinjer begrenser dekningen til personer over 50 år og immunsupprimerte. Lav alder utelukker ikke listeriose ved forenlig klinikk.

Deksametason ved meningitt

Deksametason skal gis før eller samtidig med første antibiotikadose når akutt bakteriell meningitt mistenkes. Spørsmålet om behandlingen skal fortsette etter verifisert Listeria er omstridt.

MONALISA-studien fant en assosiasjon mellom deksametason og høyere dødelighet ved nevrolisteriose, men tidspunkt og indikasjon kunne ha medført betydelig seleksjonsbias [8]. En senere nederlandsk prospektiv kohort fant i stedet at deksametason 10 mg fire ganger daglig i fire døgn, startet samtidig med antibiotika, var assosiert med lavere risiko for ugunstig utfall, justert oddsratio 0,40 [9].

Det finnes ingen randomisert studie spesifikt ved listeriameningitt. Rimelig håndtering er å starte deksametason i henhold til generell meningittpraksis. Det svenske behandlingsprogrammet (SILF 2020) angir betametason 0,12 mg/kg (høyst 8 mg per dose), som er standardpreparat i Sverige, eller deksametason 0,15 mg/kg (høyst 10 mg per dose) intravenøst 4 ganger per døgn i 4 døgn (AII), og at behandlingen kan avsluttes tidligere ved funn av Listeria (BII). Den nederlandske kohorten taler i stedet for å fullføre 4 døgn: andelen med ugunstig utfall var 60 prosent når deksametason ble seponert etter påvist Listeria (10 pasienter) og 46 prosent ved fullført behandling, en ujustert sammenlikning [9]. Beslutning om fortsatt behandling etter verifisert Listeria tas sammen med infeksjonsmedisiner eller nevrolog. Deksametason skal ikke startes sent utelukkende på grunn av klinisk forverring.

Svangerskap

Ta blodkultur og start behandling uten opphold hos en gravid pasient med temperatur over omkring 38 °C, forenlige symptomer og ingen bedre forklaring. Ampicillin eller amoksicillin i høy dose er førstevalg. Minst 6 g per døgn anbefales, og 12 g per døgn er rimelig ved sepsis eller mistanke om CNS-affeksjon. Behandle i minst 14 dager, ofte 14–21 dager avhengig av klinikk og obstetriske funn [11,21].

Tillegg av gentamicin brukes restriktivt på grunn av potensiell fetal oto- og nefrotoksisitet. Trimetoprim-sulfametoksazol er uegnet som rutinemessig alternativ under svangerskap, særlig i første trimester på grunn av folatantagonisme og nær fødselen på grunn av neonatal bilirubinrisiko. Spesialistvurdering og ved behov penicillindesensibilisering foretrekkes ved alvorlig penicillinallergi.

Behandling av moren kan redusere neonatal sykdomsgrad og gjør det iblant mulig å fortsette svangerskapet. Listeriose er ikke i seg selv en indikasjon for umiddelbar forløsning. Fødselstidspunktet styres av gestasjonsalder, fosterstatus, korioamnionitt og morens kliniske tilstand.

Ved kjent eksponering for kontaminert næringsmiddel gjelder:

• Asymptomatisk gravid pasient skal normalt ikke undersøkes med prøver eller behandles.
• Afebril pasient med milde gastrointestinale symptomer kan vanligvis observeres med tydelige instruksjoner om når hun skal ta kontakt på nytt.
• Feber over 38,1 °C og forenlige symptomer uten alternativ forklaring skal føre til samtidig blodkultur og empirisk behandling [22].

Neonatal listeriose

Ampicillin i kombinasjon med gentamicin er etablert initial behandling. Den eksakte dosen bestemmes av gestasjonsalder, postnatal alder, vekt og nyrefunksjon. Behandle tidlig sepsis uten meningitt vanligvis i 14 dager. Meningitt behandles i minst 21 dager og lengre ved ventrikulitt eller hjerneabscess [23].

Et barn som fødes etter verifisert eller sterkt mistenkt maternell listeriose skal vurderes av nyfødtlege selv om barnet innledningsvis virker velbefinnende. Ta blodkultur og vurder spinalpunksjon ut fra klinikk, gestasjonsalder og maternell behandling. Placenta skal sendes til dyrkning og histopatologi.

Endokarditt og fokale infeksjoner

Listeriaendokarditt er uvanlig, men alvorlig. I en systematisk oversikt over 62 pasienter hadde 55 prosent klaffprotese, 51 prosent emboliske manifestasjoner og 37 prosent døde [24]. Behandle som regel i minst seks uker med høydosert ampicillin eller amoksicillin. Gentamicin kan vurderes innledningsvis. Vurder operasjonsindikasjon i henhold til vanlige endokardittprinsipper, særlig ved hjertesvikt, ukontrollert infeksjon, abscess eller høy embolirisiko.

Spondylodiskitt, osteomyelitt og leddproteseinfeksjon krever vanligvis minst 6 ukers behandling, iblant betydelig lengre. Publiserte tilfeller av vertebral infeksjon er behandlet i 6–28 uker. Drenasje, debridement eller implantatkirurgi avgjøres av abscess, nevrologisk affeksjon, instabilitet, biofilm og klinisk respons [2].

Oppfølging og prognose

Klinisk og mikrobiologisk oppfølging

Følg daglig i akuttfasen:

• temperatur, sirkulasjon og organfunksjon
• bevissthetsnivå og fokale nevrologiske utfall
• kreatinin og elektrolytter
• blodstatus og leverprøver
• gentamicinkonsentrasjoner når aminoglykosid brukes
• fosterstatus ved svangerskap

Gjenta blodkultur etter 24–48 timer ved sepsis, mistanke om endokarditt, fremmed intravaskulært materiale eller manglende bedring. Vedvarende bakteriemi skal alltid føre til fornyet leting etter fokus.

CRP og leukocyttall kan støtte vurderingen av forløpet, men skal ikke alene styre behandlingstiden. Klinisk respons, steriliserte blodkulturer, infeksjonslokalisasjon og vertsfaktorer er viktigere.

Nevrologisk oppfølging

Etter meningitt, encefalitt eller rombencefalitt skal følgende vurderes før utskrivning og ved kontroll:

• kognisjon og funksjon i dagliglivet
• kranienervefunksjon og svelging
• gange, balanse og koordinasjon
• hørsel
• vedvarende parese eller epilepsi
• behov for fysioterapi, ergoterapi, logoped og nevrorehabilitering

I en sykehuskohort hadde 24 prosent av de overlevende vedvarende nevrologiske utfall ved utskrivning, og 13 prosent utviklet hjerneabscess [25]. Nevrologisk kontroll etter omkring 6–12 uker er rimelig etter alvorlig CNS-infeksjon. Ny MR er nødvendig ved abscess, rombencefalitt, vedvarende fokale nevrologiske utfall eller klinisk forverring.

Svangerskap og neonatalt forløp

Etter maternell listeriose kreves fortsatt obstetrisk overvåking med vurdering av fostervekst og fosterets velbefinnende. Dyrkning og histopatologi av placenta kan bekrefte diagnosen også når morens blodkultur har vært negativ.

Barn som har hatt neonatal meningitt, trenger langsiktig utviklingsoppfølging, inkludert hørsel, syn, motorikk og kognisjon. Prematuritet er en viktigere prognostisk faktor enn positiv dyrkning av cerebrospinalvæske alene [12].

Prognostiske faktorer

Ugunstig prognose er assosiert med:

• høy alder
• aktiv malignitet, særlig hematologisk malignitet
• multiorgansvikt eller sirkulatorisk sjokk
• nedsatt bevissthet
• positiv blodkultur ved nevrolisteriose
• initial behandling som mangler aktivitet mot Listeria
• forsinket diagnostikk og behandling
• hjerneabscess eller rombencefalitt
• svært lav gestasjonsalder ved neonatal sykdom

Selv med adekvat behandling er dødeligheten høy, fordi pasientene ofte har betydelig komorbiditet. Tidlig behandling med et aktivt aminopenicillin, systematisk leting etter fokus og nøye oppfølging er de viktigste påvirkbare faktorene.

Kilder

1. de Noordhout CM et al. The global burden of listeriosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014. PMID: 25241232
2. Bongiovanni M et al. Clinical Findings of Listeria monocytogenes Infections with a Special Focus on Bone Localizations. Microorganisms 2024. PMID: 38258004
3. Lopez-Valladares G et al. Human isolates of Listeria monocytogenes in Sweden during half a century (1958-2010). Epidemiol Infect 2014. PMID: 24480252
4. Tham W et al. Lessons from an outbreak of listeriosis related to vacuum-packed gravad and cold-smoked fish. Int J Food Microbiol 2000. PMID: 11156259
5. Preußel K et al. Risk Factors for Sporadic Non-Pregnancy Associated Listeriosis in Germany-Immunocompromised Patients and Frequently Consumed Ready-To-Eat Products. PLoS One 2015. PMID: 26599484
6. Goulet V et al. What is the incubation period for listeriosis? BMC Infect Dis 2013. PMID: 23305174
7. Schlech WF. Epidemiology and Clinical Manifestations of Listeria monocytogenes Infection. Microbiol Spectr 2019. PMID: 31837132
8. Charlier C et al. Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2017. PMID: 28139432
9. Brouwer MC, van de Beek D. Adjunctive dexamethasone treatment in adults with listeria monocytogenes meningitis: a prospective nationwide cohort study. EClinicalMedicine 2023. PMID: 37007737
10. Wei P et al. Brainstem Encephalitis Caused by Listeria monocytogenes. Pathogens 2020. PMID: 32872638
11. Lamont RF et al. Listeriosis in human pregnancy: a systematic review. J Perinat Med 2011. PMID: 21517700
12. Charlier C et al. Neonatal Listeriosis Presentation and Outcome: A Prospective Study of 189 Cases. Clin Infect Dis 2022. PMID: 33876229
13. Leber AL et al. Multicenter Evaluation of BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel for Detection of Bacteria, Viruses, and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol 2016. PMID: 27335149
14. Nestor D et al. Evaluation of the FilmArray Meningitis/Encephalitis panel with focus on bacteria and Cryptococcus spp. J Microbiol Methods 2019. PMID: 30639516
15. Fischer MA et al. Population structure-guided profiling of antibiotic resistance patterns in clinical Listeria monocytogenes isolates from Germany identifies pbpB3 alleles associated with low levels of cephalosporin resistance. Emerg Microbes Infect 2020. PMID: 32691687
16. Hof H. Listeriosis: therapeutic options. FEMS Immunol Med Microbiol 2003. PMID: 12648838
17. Fernández Guerrero ML et al. Antimicrobial treatment of invasive non-perinatal human listeriosis and the impact of the underlying disease on prognosis. Clin Microbiol Infect 2012. PMID: 21851486
18. Dickstein Y et al. Antibiotic treatment for invasive nonpregnancy-associated listeriosis and mortality: a retrospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019. PMID: 31399915
19. Sutter JP et al. Gentamicin combination treatment is associated with lower mortality in patients with invasive listeriosis: a retrospective analysis. Infection 2024. PMID: 38963609
20. Krawczyk-Balska A, Markiewicz Z. The intrinsic cephalosporin resistome of Listeria monocytogenes in the context of stress response, gene regulation, pathogenesis and therapeutics. J Appl Microbiol 2016. PMID: 26509460
21. Wang Z et al. An Update Review on Listeria Infection in Pregnancy. Infect Drug Resist 2021. PMID: 34079306
22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 614: Management of pregnant women with presumptive exposure to Listeria monocytogenes. Obstet Gynecol 2014. PMID: 25411758
23. Posfay-Barbe KM, Wald ER. Listeriosis. Semin Fetal Neonatal Med 2009. PMID: 19231307
24. Kypraiou D et al. Infective Endocarditis by Listeria Species-A Systematic Review. J Clin Med 2024. PMID: 39407948
25. Kiss R et al. Clinical and microbiological characteristics and follow-up of invasive Listeria monocytogenes infection among hospitalized patients: real-world experience of 16 years from Hungary. BMC Microbiol 2024. PMID: 39242991