Legionærsykdom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Legionærsykdom er pneumoni forårsaket av bakterier i slekten Legionella. Sykdommen utgjør i gjennomsnitt omkring 4,6 prosent av samfunnservervet pneumoni, men andelen er høyere blant pasienter som trenger intensivbehandling [1]. Smitte skjer først og fremst ved inhalasjon eller aspirasjon av kontaminerte vanndråper. Smitte fra person til person er svært uvanlig. Høy alder, røyking, kronisk lungesykdom, malignitet, organtransplantasjon og annen svekkelse av den cellemedierte immuniteten øker risikoen [2].

Diagnosen kan ikke stilles ut fra klinisk bilde eller radiologiske funn alene. Urinantigentest gir raskt svar og har svært høy spesifisitet, men påviser hovedsakelig Legionella pneumophila serogruppe 1. En negativ urinantigentest utelukker derfor ikke legionærsykdom. Ved alvorlig pneumoni, immunsuppresjon, helsetjenesteassosiert pneumoni, epidemiologisk mistanke eller negativ urinantigentest til tross for vedvarende mistanke skal PCR og dyrkning utføres på sputum, trakealsekret eller bronkoalveolær lavage (BAL). PCR på luftveisprøver har i metaanalyse hatt sensitivitet omkring 97 prosent og spesifisitet omkring 99 prosent [3].

Behandling skal ikke avvente prøvesvar ved alvorlig pneumoni. Førstevalg er levofloksacin 750 mg en gang daglig etter SILFs behandlingsprogram 2024 (alternativt 500 mg to ganger daglig) eller azitromycin 500 mg en gang daglig, intravenøst innledningsvis ved alvorlig sykdom. Ved lett til moderat sykdom kan peroral behandling brukes dersom absorpsjonen er pålitelig. Fluorokinolon og makrolid har samlet sett sammenliknbar effekt på mortalitet, men grunnlaget er hovedsakelig observasjonsstudier [4]. Behandlingstiden tilpasses alvorlighetsgrad og vertsfaktorer. Ukomplisert sykdom behandles vanligvis i 7 til 10 dager. Ved alvorlig pneumoni, immunsuppresjon, lungeabscess eller ekstrapulmonal infeksjon er det ofte behov for minst 10 til 14 dager, iblant 21 dager eller lenger [5]. Forsinket adekvat behandling er forbundet med dårligere prognose [6].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjoner

Legionellose omfatter infeksjoner forårsaket av Legionella. Det forekommer to kliniske hovedsyndromer:

• Legionærsykdom: pneumoni med systemisk inflammasjon, iblant med akutt respirasjonssvikt og multiorgansvikt.
• Pontiac-feber: selvbegrensende febersykdom uten pneumoni. Antibiotika er normalt ikke nødvendig.

Framstillingen gjelder legionærsykdom hos voksne. Ekstrapulmonal legionellose omtales når den påvirker diagnostikk, behandling eller oppfølging.

Over 60 Legionella-arter er beskrevet. L. pneumophila forårsaker 80 til 90 prosent av diagnostiserte tilfeller i Europa og Nord-Amerika, først og fremst serogruppe 1. I Australia og New Zealand er den jordassosierte L. longbeachae betydelig vanligere [2]. Den observerte dominansen av serogruppe 1 påvirkes sannsynligvis av at urinantigentest er den mest brukte diagnostiske metoden. En kartleggende oversikt viste at bred nukleinsyrebasert diagnostikk identifiserer flere andre serogrupper og arter enn diagnostikk som hovedsakelig bygger på urinantigen [7].

Smitteveier og inkubasjonstid

Legionella forekommer i naturlige vannmiljøer, men kan formere seg i vannsystemene i bygninger, særlig i biofilm og ved gunstige temperaturer. Eksponering kan skje fra for eksempel dusjer, boblebad, kjøletårn, fukteutstyr og tappevannsystemer i helseinstitusjoner. Aspirasjon av kontaminert vann er en mulig smittevei, særlig hos inneliggende pasienter med svelgvansker. L. longbeachae er koblet til plantejord og kompost.

Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 10 dager, men lengre intervaller forekommer. Ved et godt undersøkt utbrudd var medianen 7 dager og intervallet 1 til 18 dager [8]. En relevant reise eller vanneksponering mer enn 10 dager før sykdomsdebut utelukker dermed ikke sykdommen.

Smitte fra person til person er bare dokumentert i ytterst sjeldne tilfeller. Isolering med forholdsregler mot kontakt- eller dråpesmitte er derfor ikke berettiget på grunnlag av legionærsykdom alene.

Forekomst og risikogrupper

I en global metaanalyse av 219 observasjonsstudier utgjorde Legionella i gjennomsnitt 4,6 prosent av samfunnservervet pneumoni. Den beregnede insidensen var 2,8 tilfeller per 100 000 innbyggere og år, men heterogeniteten mellom studier og regioner var stor [1]. Sykdommen er sannsynligvis underdiagnostisert, fordi prøvetaking ofte begrenses til alvorlig syke pasienter og fordi urinantigentesten overser andre arter og serogrupper.

Insidensen har økt i flere land. Mulige forklaringer er en aldrende og mer immunsupprimert befolkning, endret klima, større bruk av komplekse vannsystemer, økt diagnostikk og bedret rapportering [5].

Viktige risikofaktorer er:

• alder over 50 år
• mannlig kjønn
• pågående eller tidligere tobakksrøyking
• kronisk lungesykdom
• høyt alkoholforbruk
• diabetes mellitus og kronisk nyresykdom
• malignitet
• behandling med systemiske glukokortikoider eller TNF-hemmere
• hematopoetisk stamcelletransplantasjon eller organtransplantasjon
• annen svekkelse av den cellemedierte immuniteten.

Hos transplantasjonspasienter er andre arter enn L. pneumophila relativt vanlige. I en 15-årig serie fra et amerikansk senter for organ- og stamcelletransplanterte (32 tilfeller, hvorav 22 transplanterte) utgjorde andre arter enn L. pneumophila halvparten av tilfellene, først og fremst L. micdadei. Mortaliteten var høy, og urinantigentesten kunne ikke identifisere disse infeksjonene. Alle dødsfall forårsaket av andre arter enn L. pneumophila inntraff hos transplanterte med L. micdadei [9].

Prognostisk betydning

Omkring 20 til 30 prosent av sykehusinnlagte pasienter med legionærsykdom trenger intensivbehandling. Rapportert total mortalitet er vanligvis 4 til 18 prosent, men kan nærme seg 40 prosent ved intensivbehandling, helsetjenesteassosiert smitte eller uttalt immunsuppresjon [2,5].

Ugunstige prognostiske faktorer omfatter:

• høy alder og betydelig komorbiditet
• immunsuppresjon eller malignitet
• bilateral eller multilobær pneumoni
• alvorlig hypoksemi eller behov for invasiv ventilasjon
• septisk sjokk
• akutt nyreskade
• rabdomyolyse
• høye skår i verktøy for vurdering av alvorlighetsgrad, for eksempel SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) eller SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II)
• helsetjenesteassosiert infeksjon
• forsinket behandling med et antibiotikum som er aktivt mot Legionella.

I en utbruddskohort var total mortalitet 13 prosent og mortaliteten på intensivavdeling 36 prosent. Behandling innen 24 timer etter ankomst til sykehuset var forbundet med høyere overlevelse uten intensivbehandling enn senere behandling, henholdsvis 78 og 54 prosent [8].

Patofysiologi

Legionella er en fakultativt intracellulær gramnegativ bakterie. Etter inhalasjon når bakterien de distale luftveiene og tas opp av alveolære makrofager. Gjennom et type IV-sekresjonssystem modifiserer den fagosomets modning og skaper en intracellulær nisje der den kan formere seg. Dette forklarer to klinisk viktige forhold:

1. Effektiv behandling krever antibiotika med god intracellulær penetrasjon, først og fremst makrolider eller fluorokinoloner.
2. Prøver fra nedre luftveier har høyere diagnostisk verdi enn nasofarynksprøver.

Den cellemedierte immuniteten er sentral for infeksjonskontrollen. Systemiske glukokortikoider, hematologisk malignitet, transplantasjon og andre tilstander med nedsatt T-cellefunksjon øker derfor risikoen for disseminert, kaviterende eller langvarig sykdom.

Lungeskaden skyldes både bakteriell formering og et kraftig inflammatorisk svar. Histologisk ses omfattende intraalveolært eksudat med makrofager, nøytrofile granulocytter, fibrin og iblant nekrose. Ved alvorlig sykdom kan dette utvikle seg til akutt respiratorisk distressyndrom (ARDS), septisk sjokk, rabdomyolyse og akutt nyreskade [2].

Klinisk bilde

Symptomer og kliniske funn

Legionærsykdom kan begynne subakutt med feber, sykdomsfølelse, hodepine og muskelsmerter og deretter gå over i pneumoni. Vanlige manifestasjoner er:

• høy feber, ofte over 39 °C
• tørrhoste eller sparsomt produktiv hoste
• dyspné og hypoksemi
• pleurittiske brystsmerter
• diaré, kvalme eller magesmerter
• forvirring, letargi eller hodepine
• relativ bradykardi i forhold til febernivået, et funn som verken er sensitivt eller spesifikt.

Ingen enkelt manifestasjon skiller sikkert legionærsykdom fra annen bakteriell pneumoni. Kombinasjonen av pneumoni, høy feber, gastrointestinale symptomer, nevrologisk påvirkning, hyponatremi og nyrepåvirkning bør derimot øke mistanken.

Eldre og immunsupprimerte pasienter kan mangle høy feber og typiske luftveissymptomer. Hos transplantasjonspasienter kan radiologien etterlikne muggsoppinfeksjon, nokardiose eller annen opportunistisk infeksjon [9].

Laboratoriefunn

Vanlige, men uspesifikke funn er:

• leukocytose med lymfopeni
• høyt C-reaktivt protein (CRP) og ferritin
• hyponatremi
• forhøyet laktatdehydrogenase
• trombocytopeni ved alvorlig sykdom
• forhøyede transaminaser
• forhøyet kreatinin
• hematuri og proteinuri
• forhøyet kreatinkinase ved rabdomyolyse
• hypofosfatemi.

Kreatinkinase bør analyseres ved uttalt myalgi, mørk urin, akutt nyreskade eller annen mistanke om rabdomyolyse.

En validert klinisk skåringsmodell, Legionella prediction score, gir ett poeng hver for temperatur over 39,4 °C, tørrhoste, natrium under 133 mmol/L, laktatdehydrogenase over 225 U/L, CRP over 187 mg/L og trombocytter under 171 x 10^9/L. Fire eller flere poeng ga sensitivitet 58,8 prosent og spesifisitet 93,1 prosent i en multisenterstudie [10]. Modellen kan støtte beslutninger om prøvetaking, men må ikke erstatte mikrobiologisk diagnostikk eller styre bort fra empirisk behandling hos alvorlig syke pasienter. I en annen validering hadde færre enn to kriterier en negativ prediktiv verdi på 99 prosent, men prevalensen av legionærsykdom var lav [11].

Radiologi

Røntgen thorax viser vanligvis fokal eller flekkvis konsolidering, men infiltratene kan raskt bli multilobære eller bilaterale. Pleuravæske forekommer. CT kan vise større konsolideringer enn røntgen thorax antyder, ofte med omgivende mattglassforandringer. Funnene er ikke spesifikke for legionærsykdom [12].

Radiologisk forverring i de første behandlingsdagene kan forekomme til tross for klinisk bedring. I en utbruddskohort progredierte infiltratene hos 40 prosent innen 24 til 48 timer uten at dette i seg selv forutsa død eller behov for intensivbehandling [8]. Antibiotika skal derfor ikke byttes utelukkende på grunn av tidlig radiologisk progresjon dersom pasientens oksygenering, sirkulasjon og inflammatoriske forløp bedres.

Kavitering og lungeabscess er uvanlige og bør føre til utredning av:

• immunsuppresjon
• bakteriell koinfeksjon, inkludert anaerober
• tuberkulose eller ikke-tuberkuløse mykobakterier
• nokardiose
• invasiv muggsoppinfeksjon
• septiske embolier
• malignitet.

Ekstrapulmonale komplikasjoner

Systemisk påvirkning skyldes oftest alvorlig pneumoni og sepsis. Mer sjelden forekommer direkte ekstrapulmonal infeksjon, særlig hos immunsupprimerte pasienter. Rapporterte manifestasjoner omfatter myokarditt, perikarditt, endokarditt, encefalitt, hjerneabscess, artritt, cellulitt, pankreatitt og infeksjon i bløtdeler eller protesemateriale [2].

Utredning og diagnostikk

Når skal legionærsykdom mistenkes og prøvetas?

Prøvetaking bør gjøres ved:

• alvorlig samfunnservervet pneumoni
• behov for intensivbehandling
• pneumoni med septisk sjokk eller behov for mekanisk ventilasjon
• nylig reise med hotellovernatting
• kjent eller mistenkt utbrudd
• pneumoni etter eksponering for boblebad, kjøletårn eller problemer i vannsystemer
• helsetjenesteassosiert pneumoni der vanneksponering er mulig
• immunsuppresjon eller transplantasjon
• manglende effekt av betalaktamantibiotika
• kombinasjonen pneumoni, diaré, forvirring, hyponatremi, nyreskade eller rabdomyolyse.

ATS/IDSA 2019 fraråder rutinemessig urinantigentest for Legionella ved samfunnservervet pneumoni, men foreslår testen ved alvorlig samfunnservervet pneumoni og ved epidemiologisk kobling, for eksempel utbrudd eller nylig reise (betinget anbefaling, lavt evidensnivå). Ved alvorlig pneumoni foreslås i tillegg dyrkning på selektivt medium eller nukleinsyreamplifisering fra nedre luftveissekret [13]. Etter SILFs svenske behandlingsprogram 2024 bør prøver fra nedre luftveier til PCR og dyrkning alltid tas samtidig med urinantigentest [14]. En for snever prøvetakingsstrategi overser imidlertid lettere tilfeller og infeksjoner forårsaket av andre arter eller serogrupper.

I Sverige er legionellainfeksjon meldepliktig og smittesporingspliktig etter den svenske smittevernlovgivningen. Alle diagnostiserte tilfeller meldes til smittevernlegen i regionen og til Folkhälsomyndigheten. Mistenkt helsetjenesteassosiert tilfelle, reiserelatert tilfelle eller klynge skal raskt kommuniseres til sykehushygiene og smittevernenhet. Mikrobiologisk isolat er verdifullt for sammenligning med miljøprøver.

Initial utredning

Utredningen omfatter:

• pulsoksymetri og ved behov arteriell blodgass
• blodstatus med differensialtelling
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin, urea og leverstatus
• kreatinkinase ved mistanke om rabdomyolyse
• laktat ved sepsis eller sirkulatorisk påvirkning
• blodkultur før antibiotika dersom dette ikke forsinker behandlingen
• røntgen thorax
• urinantigentest for L. pneumophila serogruppe 1
• PCR og dyrkning fra nedre luftveier når det foreligger indikasjon.

Ved alvorlig pneumoni skal også annen relevant etiologisk diagnostikk utføres, for eksempel pneumokokkantigen i urin, luftveis-PCR og dyrkning fra respiratorisk prøve. Legionelladiagnostikk utelukker ikke samtidig infeksjon.

Diagnostiske metoder

Urinantigentest

Antigen kan påvises allerede 1 til 3 dager etter symptomdebut og kan vedvare i uker eller måneder. Spesifisiteten er nær 100 prosent, mens sensitiviteten for serogruppe 1 vanligvis ligger omkring 70 til 90 prosent. Sensitiviteten er høyere ved alvorlig enn ved lett sykdom [2,5].

En positiv test i rett klinisk sammenheng bekrefter i praksis diagnosen, men et uventet positivt resultat kan trenge verifisering i samråd med laboratoriet. Vedvarende antigenutskillelse kan gi positivt resultat etter en tidligere infeksjon, særlig hos immunsupprimerte pasienter.

En negativ urinantigentest skal ikke brukes til å avbryte aktiv behandling hos en alvorlig syk pasient når mistanken vedvarer. Dette er særlig viktig ved immunsuppresjon, helsetjenesteassosiert pneumoni, eksponering for jord eller kompost og epidemiologi som taler for en annen art enn L. pneumophila serogruppe 1.

PCR

PCR skal utføres på prøver fra nedre luftveier. I en systematisk oversikt var samlet sensitivitet 97,4 prosent og spesifisitet 98,6 prosent. PCR identifiserte 18 til 30 prosent flere tilfeller enn urinantigentest [3]. En annen systematisk oversikt fant lavere samlet sensitivitet, 83 prosent, når PCR ble sammenliknet med dyrkning i studier med varierende metoder, noe som illustrerer betydningen av analyseplattform og referansestandard [15].

I en italiensk studie økte tillegg av sanntids-PCR antallet diagnostiserte tilfeller med 18,2 prosent. Seks av de ytterligere tilfellene var forårsaket av andre serogrupper enn serogruppe 1 [16].

PCR bør derfor særlig bestilles:

• ved alvorlig pneumoni
• ved negativ urinantigentest og vedvarende mistanke
• hos immunsupprimerte pasienter
• ved helsetjenesteassosiert infeksjon
• ved mistanke om L. longbeachae eller annen infeksjon enn L. pneumophila serogruppe 1
• ved utbruddsutredning.

Dyrkning

Dyrkning krever eget medium, vanligvis BCYE-agar (buffered charcoal yeast extract). Vanlige sputumdyrkninger påviser ikke Legionella på en pålitelig måte. Laboratoriet må derfor informeres om mistanken.

Dyrkning bør tas før antibiotika når det er mulig, men prøvetakingen må ikke forsinke behandlingsstarten. Positiv dyrkning gjør det mulig å utføre artsbestemmelse, serogruppering, helgenomsekvensering og sammenligning med miljøisolater. Dette er særlig viktig ved mistanke om utbrudd, reise eller helsetjenesteassosiert smitte.

Bronkoskopi og annen invasiv diagnostikk

Bronkoskopi med bronkoalveolær lavage vurderes når:

• pasienten er intubert eller har alvorlig progressiv pneumoni
• sputum ikke kan skaffes
• urinantigentesten er negativ til tross for sterk mistanke
• immunsuppresjon medfører bred differensialdiagnostikk
• kavitering, abscess eller opportunistisk infeksjon mistenkes
• pasienten ikke bedres under adekvat behandling.

Ved mistanke om ekstrapulmonal legionellose kan PCR og dyrkning utføres på vev, leddvæske, pleuravæske eller annet materiale fra det infiserte området.

Praktisk diagnostisk flyt

flowchart TD
A["Voksen med radiologisk verifisert<br>pneumoni"] --> B["Vurder alvorlighetsgrad,<br>risikofaktorer og eksponering"]
B --> C["Alvorlig pneumoni, immunsuppresjon,<br>reise, utbrudd eller vanneksponering"]
C -->|"Ja"| D["Ta urinantigen samt PCR og dyrkning<br>fra nedre luftveier"]
C -->|"Nei"| E["Vurder urinantigen og PCR ved<br>støttende kliniske funn"]
D --> F["Start umiddelbart behandling<br>aktiv mot Legionella"]
E --> G["Positiv test eller vedvarende<br>sterk mistanke"]
G -->|"Ja"| F
G -->|"Nei"| H["Fortsett utredning og behandle<br>annen sannsynlig pneumonietiologi"]
F --> I["Evaluer etter 48 til 72 timer:<br>oksygenering, sirkulasjon og komplikasjoner"]
I --> J["Utilstrekkelig bedring"]
J -->|"Ja"| K["Kontroller diagnose, absorpsjon,<br>abscess, empyem og koinfeksjon"]
J -->|"Nei"| L["Gå over til peroral behandling<br>når pasienten er klinisk stabil"]

Differensialdiagnoser

Legionærsykdom kan ikke sikkert skilles klinisk fra annen pneumoni. Differensialdiagnostikken skal tilpasses epidemiologi, immunstatus og radiologisk mønster.

Ved kavitering skal også stafylokokkpneumoni, gramnegativ nekrotiserende pneumoni, anaerob lungeabscess og septiske lungeembolier vurderes. I en systematisk oversikt over kaviterende legionærsykdom hadde 44 prosent en påvist koinfeksjon, og mange pasienter var immunsupprimerte [17].

Behandling

Umiddelbar håndtering

Ved alvorlig samfunnservervet pneumoni skal empirisk behandling alltid inneholde et preparat som er aktivt mot Legionella. Behandlingen skal gis så snart som mulig og må ikke avvente urinantigen, PCR eller dyrkningssvar.

Parallelt behandles hypoksemi, sepsis, sjokk, akutt nyreskade og elektrolyttforstyrrelser etter etablerte prinsipper. Følg urinproduksjon og kreatinkinase ved rabdomyolyse. Dosejuster antibiotika etter nyrefunksjon og dialysemodalitet.

Forsinkelse har i flere observasjonsstudier vært forbundet med dårligere utfall. I en eldre kohort var medianforsinkelsen fra pneumonidebut til aktiv behandling 6 dager blant overlevende og 11 dager blant dem som døde [6]. Blant intensivpasienter var fluorokinolon innen 8 timer etter ankomst til intensivavdelingen assosiert med lavere mortalitet, men studien var retrospektiv og omfattet bare 43 pasienter [18].

Antibiotikavalg

Førstevalg er:

• levofloksacin
• azitromycin.

Moksifloksacin er et alternativ når levofloksacin eller azitromycin ikke er egnet. Azitromycin foretrekkes framfor erytromycin på grunn av bedre farmakokinetikk, færre gastrointestinale bivirkninger og færre interaksjoner. Betalaktamantibiotika har ikke klinisk tilstrekkelig effekt fordi bakterien formerer seg intracellulært.

Dosene gjelder voksne med normal organfunksjon. Preparatomtalen og lokale anbefalinger for dosering ved nedsatt nyrefunksjon skal følges.

I en metaanalyse av 21 studier og 3 525 pasienter var mortaliteten 6,9 prosent med fluorokinolon og 7,4 prosent med makrolid. Forskjellen var ikke statistisk signifikant, og det var heller ingen forskjell i klinisk helbredelse, tid til feberfrihet, liggetid eller komplikasjoner [4]. En annen metaanalyse fant lavere samlet mortalitet og kortere liggetid med fluorokinolon, men i analyser som spesifikt sammenliknet levofloksacin med azitromycin eller klaritromycin, gjensto ingen sikker forskjell i mortalitet [19]. Forskjellene mellom analysene og dominansen av observasjonsdata innebærer at begge klasser er rimelige førstevalg.

Fluorokinolon kan prioriteres ved:

• sykdom som krever intensivbehandling
• uttalt immunsuppresjon
• mistanke om gastrointestinal malabsorpsjon
• samtidig CNS-infeksjon
• uegnethet for makrolid på grunn av interaksjoner.

Azitromycin kan prioriteres når risikoene ved fluorokinoloner vurderes å veie tyngre, for eksempel ved tidligere alvorlig bivirkning av fluorokinolon, uttalt tendinopati eller særlig risiko for aortakomplikasjon. Begge legemiddelgruppene kan forlenge QT-tiden. Kombinasjonen øker denne risikoen.

Monoterapi eller kombinasjonsbehandling

Monoterapi med levofloksacin eller azitromycin er standard ved ukomplisert legionærsykdom. Det finnes ingen randomiserte studier som viser at kombinasjon av fluorokinolon og makrolid bedrer overlevelsen.

Kombinasjonsbehandling kan etter vurdering av infeksjonsmedisiner vurderes ved:

• septisk sjokk og svært alvorlig pneumoni
• uttalt immunsuppresjon
• progresjon til tross for sikret adekvat eksponering for monoterapi
• ekstrapulmonal eller disseminert infeksjon.

Dersom kombinasjon brukes, bør den vurderes på nytt daglig. Kontroller QT-tid, elektrolytter, leverstatus og legemiddelinteraksjoner. Rifampicin skal ikke legges til rutinemessig. Kliniske studier har ikke vist sikker tilleggsnytte, mens levertoksisitet og omfattende interaksjoner er betydelige [5]. Rifampicin skal ikke brukes som monoterapi, fordi resistens raskt kan selekteres.

Klinisk antibiotikaresistens hos L. pneumophila ser fortsatt ut til å være uvanlig, men laboratoriemetoder og brytningspunkter er utilstrekkelig standardisert. En systematisk oversikt fant rapporter om nedsatt følsomhet, men sammenhengen mellom minste hemmende konsentrasjon (MIC) og klinisk utfall er uklar [20]. Resistensbestemmelse brukes derfor først og fremst i særlige tilfeller og i referanselaboratorium.

Behandlingstid

Optimal behandlingstid er ikke fastslått i randomiserte studier spesifikt for legionærsykdom. Behandlingen skal fortsette til pasienten er klinisk stabil og feberfri i minst 48 timer. Følgende intervaller er praktisk anvendelige:

For immunsupprimerte pasienter angis ofte 21 dager med levofloksacin eller minst 10 dager med azitromycin, men anbefalingene bygger på begrensede data [5].

Intravenøs og peroral behandling

Intravenøs behandling bør gis innledningsvis ved:

• septisk sjokk
• alvorlig hypoksemi eller mekanisk ventilasjon
• ileus, oppkast eller usikker absorpsjon
• nedsatt bevissthetsnivå
• svært uttalt immunsuppresjon
• ekstrapulmonal infeksjon.

Overgang til peroral behandling kan gjøres når pasienten er hemodynamisk stabil uten vasopressor, oksygeneringen bedres, mage-tarm-funksjonen er pålitelig og perorale legemidler kan tas. Levofloksacin og moksifloksacin har svært høy peroral biotilgjengelighet, noe som gjør tidlig overgang mulig uten doseendring.

Alvorlig legionærsykdom

Vurdering av intensivbehandling skal gjøres ved økende oksygenbehov, PaO2/FiO2 under 250, multilobære infiltrater, forvirring, hypotensjon, stigende laktat, oliguri eller raskt progredierende organsvikt.

Komplikasjoner som krever aktiv behandling er:

• ARDS
• septisk sjokk
• akutt nyreskade
• rabdomyolyse
• disseminert intravaskulær koagulasjon
• myokarditt eller arytmi.

Lungeprotektiv ventilasjon og konservativ væskestrategi etter initial sepsisresuscitering brukes ved ARDS. Tidlig kontakt med ECMO-senter bør vurderes ved refraktær hypoksemi til tross for optimal konvensjonell behandling. I en multisenterkohort med 110 intensivpasienter trengte 89 prosent invasiv ventilasjon og 40 prosent ECMO. Til tross for mer omfattende organsvikt var 28-dagersmortaliteten 25 prosent med ECMO og 21 prosent uten ECMO, men den retrospektive sammenligningen kan ikke fastslå behandlingseffekt [21].

Glukokortikoider

Glukokortikoider skal ikke gis rutinemessig spesifikt for legionærsykdom. Det finnes grunnlag for glukokortikoider i visse populasjoner med alvorlig samfunnservervet pneumoni, men antallet mikrobiologisk verifiserte legionellatilfeller i disse studiene er for lite for en patogenspesifikk konklusjon [2]. Tidligere glukokortikoidbehandling er dessuten en risikofaktor for alvorlig og kaviterende legionærsykdom.

Glukokortikoider kan likevel være indisert av andre grunner, for eksempel refraktært septisk sjokk, samtidig eksaserbasjon av obstruktiv lungesykdom eller annen etablert indikasjon. En mindre randomisert studie av alvorlig samfunnservervet pneumoni viste raskere bedring av oksygenering og feber, men ingen forskjell i mortalitet, og resultatene kan ikke overføres direkte til legionærsykdom [22].

Manglende bedring

Klinisk bedring kan ta 3 til 5 dager, og iblant lenger ved alvorlig sykdom. Ved forverring eller manglende tydelig bedring etter 48 til 72 timer skal følgende vurderes:

• ble aktiv behandling gitt fra starten?
• er dose og eksponering tilstrekkelig?
• foreligger malabsorpsjon eller legemiddelinteraksjon?
• er diagnosen riktig?
• finnes det bakteriell, viral eller fungal koinfeksjon?
• har empyem, abscess, lungeemboli eller ARDS utviklet seg?
• foreligger ekstrapulmonal infeksjon?
• er pasienten immunsupprimert med en annen opportunistisk infeksjon?

Radiologisk progresjon alene er ikke behandlingssvikt. Klinisk forverring, vedvarende bakteriemi fra et annet patogen, økende oksygenbehov eller tiltakende organsvikt krever derimot umiddelbar ny utredning.

Kavitering, abscess og empyem

Kaviterende legionærsykdom ses først og fremst ved glukokortikoidbehandling, hematologisk malignitet eller annen nedsatt cellemediert immunitet. Bronkoskopi og bred mikrobiologisk diagnostikk bør utføres. Anaerob dekning kan være nødvendig dersom lungeabscess eller aspirasjon mistenkes, fordi koinfeksjon er vanlig i rapporterte tilfeller.

En systematisk oversikt over 29 publiserte tilfeller fant at 59 prosent trengte pleuradrenasje, 22 prosent kirurgi, og mediantiden for behandling var 42 dager. Evidensen var imidlertid svært lav og dominert av kasuistikker [17]. Drener empyem og vurder drenasje av stor, velavgrenset abscess ved utilstrekkelig respons.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Før utskrivning bør følgende være oppfylt:

• stabil sirkulasjon
• bedret eller stabil oksygenering
• evne til å spise og ta perorale legemidler
• regress av feber og systemisk inflammasjon
• plan for gjenstående antibiotikabehandling
• kontroll av nyrefunksjon, leverstatus og elektrolytter
• planlagt oppfølging av rabdomyolyse eller annen organsvikt.

Tretthet, nedsatt fysisk yteevne, hoste og tungpust kan vedvare i uker. Etter alvorlig sykdom som har krevd intensivbehandling er det behov for rehabilitering og vurdering av intensivrelatert muskelsvakhet, kognitiv påvirkning og psykiske symptomer.

Radiologisk kontroll

Radiologisk tilheling er langsommere enn den kliniske. SILFs svenske behandlingsprogram 2024 anbefaler kontrollrøntgen etter 6 til 8 uker ved:

• komplisert forløp, for eksempel kavitering eller abscess
• vedvarende symptomer
• residiverende pneumoni
• immunsuppresjon
• økt risiko for underliggende malignitet, i første rekke hos røykere eldre enn 40 år og tidligere røykere eldre enn 50 år [14].

Kontrollrøntgen kan også vurderes ved multilobært eller atypisk infiltratbilde.

CT brukes ved vedvarende fokal forandring, kavitering, hemoptyse eller utilstrekkelig klinisk restitusjon.

Mikrobiologisk oppfølging

Kontroll av urinantigen anbefales ikke, fordi antigen kan vedvare lenge etter tilhelet infeksjon. Rutinemessig kontroll-PCR er heller ikke nødvendig hos klinisk bedrede pasienter, fordi bakterielt DNA kan vedvare. Gjentatt PCR og dyrkning kan derimot vurderes ved uttalt immunsuppresjon, langsomt svar, abscess eller mistanke om residiv.

Smittevern og forebygging

Et verifisert tilfelle skal føre til en strukturert eksponeringsanamnese med spørsmål om:

• reiser og hotellovernattinger
• sykehus eller sykehjem
• boblebad og spaanlegg
• arbeidsplass med aerosoldannende vannsystemer
• renovering eller avbrudd i vannforsyningen
• håndtering av plantejord og kompost.

Ved mistanke om helsetjenesteassosiert tilfelle eller klynge skal sykehushygiene og smittevern kontaktes umiddelbart. Klinisk dyrkning bør tilstrebes, fordi sammenligning mellom pasientisolat og miljøisolat kan identifisere smittekilden. Miljøprøvetaking og tekniske tiltak skal planlegges sammen med ansvarlige smittevern-, sykehushygiene- og miljøfunksjoner, ikke som et frittstående klinisk tiltak.

Prognose

De fleste immunkompetente pasientene kommer seg når aktiv behandling settes inn tidlig. Prognosen forverres av helsetjenesteassosiert smitte, immunsuppresjon, forsinket behandling, septisk sjokk, avansert respirasjonssvikt og akutt nyreskade. Transplantasjonsserier viser varierende mortalitet, fra 14 prosent i en mindre kohort til omkring en tredjedel i serier med flere infeksjoner forårsaket av andre Legionella-arter [9,23].

Tidlig adekvat antibiotikavalg, aktiv diagnostikk med mer enn én metode ved alvorlig sykdom og rask behandling av organsvikt er de viktigste påvirkbare prognostiske faktorene.

Kilder

1. Graham FF et al. Global Perspective of Legionella Infection in Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35162928
2. Rello J et al. Severe Legionnaires' disease. Annals of Intensive Care 2024. PMID: 38565811
3. Avni T et al. Diagnostic Accuracy of PCR Alone and Compared to Urinary Antigen Testing for Detection of Legionella spp.: a Systematic Review. Journal of Clinical Microbiology 2016. PMID: 26659202
4. Jasper AS et al. Are Fluoroquinolones or Macrolides Better for Treating Legionella Pneumonia? A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32296816
5. Viasus D et al. Legionnaires' Disease: Update on Diagnosis and Treatment. Infectious Diseases and Therapy 2022. PMID: 35505000
6. Heath CH et al. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 1996. PMID: 8781878
7. Ha R et al. The Adequacy of Current Legionnaires' Disease Diagnostic Practices in Capturing the Epidemiology of Clinically Relevant Legionella: A Scoping Review. Pathogens 2024. PMID: 39452728
8. Lettinga KD et al. Legionnaires' disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy. Emerging Infectious Diseases 2002. PMID: 12498662
9. Sivagnanam S et al. Legionnaires' disease in transplant recipients: A 15-year retrospective study in a tertiary referral center. Transplant Infectious Disease 2017. PMID: 28696077
10. Beekman RRAL et al. Validating a clinical prediction score for Legionella-related community acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases 2022. PMID: 35534798
11. Haubitz S et al. Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia. American Journal of Medicine 2014. PMID: 24813862
12. Mittal S et al. Thoracic Imaging Features of Legionnaire's Disease. Infectious Disease Clinics of North America 2017. PMID: 28159175
13. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
14. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni. Reviderat 2024, version 2 2025-02-13. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-samhallsforvarvad-pneumoni, läst 2026-09-27
15. Cristovam E et al. Accuracy of diagnostic tests for Legionnaires' disease: a systematic review. Journal of Medical Microbiology 2017. PMID: 28463665
16. Ricci ML et al. Improvement of Legionnaires' disease diagnosis using real-time PCR assay: a retrospective analysis, Italy, 2010 to 2015. Eurosurveillance 2018. PMID: 30563592
17. Moretti M et al. Therapeutical strategies in cavitary legionnaires' disease, two cases from the field and a systematic review. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2023. PMID: 38031167
18. Gacouin A et al. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Intensive Care Medicine 2002. PMID: 12107671
19. Kato H et al. Meta-analysis of fluoroquinolones versus macrolides for treatment of legionella pneumonia. Journal of Infection and Chemotherapy 2021. PMID: 33268272
20. Pappa O et al. Antibiotic Resistance of Legionella pneumophila in Clinical and Water Isolates: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 32796666
21. Hauffe T et al. Demographics and outcome of Legionella pneumonia in the intensive care unit: a retrospective multicenter cohort study. Critical Care 2025. PMID: 40835943
22. Fernández-Serrano S et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Critical Care 2011. PMID: 21406101
23. Gudiol C et al. Clinical features and outcomes of Legionnaires' disease in solid organ transplant recipients. Transplant Infectious Disease 2009. PMID: 18713136