Kateterassosiert urinveisinfeksjon: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Kateterassosiert urinveisinfeksjon, KAD-assosiert UVI, er en symptomgivende infeksjon hos en pasient med permanent urinkateter, eller vanligvis innen 48 timer etter at kateteret er fjernet. Diagnosen krever forenlige symptomer og en korrekt tatt urindyrkning. Bakteriuri og pyuri er svært vanlige ved kateterbehandling og er ikke tilstrekkelig for diagnose. Uklar eller illeluktende urin er heller ikke behandlingsindikasjon. Hos eldre pasienter skal isolert delirium eller fall uten feber, sirkulatorisk påvirkning eller urinveissymptomer i første rekke føre til utredning av andre årsaker, ikke til automatisk antibiotikabehandling [1,2].

Ta urindyrkning før antibiotika. Fjern kateteret dersom det ikke lenger er nødvendig. Dersom fortsatt kateterbehandling kreves og kateteret har ligget i minst omkring to uker, anbefaler etablerte retningslinjer skifte før dyrkning og antibiotika, forutsatt at skiftet kan gjøres trygt. Evidensen for denne tidsgrensen er imidlertid begrenset og delvis motstridende [1,3]. Obstruert, feilplassert eller kraftig inkrustert kateter skal alltid skiftes, og urinavløpet skal gjenopprettes.

Vurder infeksjonens alvorlighetsgrad og utelukk avløpshinder, nyreabscess, prostatitt og annen infeksjonskilde. Ved sepsis tas blodkulturer og empirisk intravenøs antibiotika gis uten unødig forsinkelse. Preparat velges etter lokal resistenssituasjon, tidligere dyrkningsfunn, nylig antibiotikabruk, eksponering for helsetjenesten, nyrefunksjon og risiko for ESBL-produserende bakterier eller Pseudomonas aeruginosa. Smalne inn behandlingen når dyrkningssvar foreligger. Sju dagers behandling er vanligvis tilstrekkelig ved rask klinisk respons og fungerende infeksjonskontroll. Forleng til 10 dager ved langsom respons eller dersom et peroralt preparat med lav biotilgjengelighet brukes. Ved prostatitt, abscess, vedvarende obstruksjon eller annen kompliserende infeksjon trengs diagnosespesifikk behandlingstid [1,4].

Asymptomatisk bakteriuri eller candiduri hos kateterbærere skal som regel ikke screenes fram eller behandles. Det viktigste forebyggende tiltaket er å unngå ubegrunnet kateterisering og å fjerne kateteret så snart indikasjonen er opphørt [2,5].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og avgrensning

Denne artikkelen gjelder voksne med permanent transuretralt eller suprapubisk urinkateter. Prinsippene er i hovedsak anvendelige også for pasienter som nylig har fått kateteret fjernet. Nefrostomikatetre, ureterstenter, intermitterende kateterisering, barn og urinavledning etter avansert urologisk kirurgi krever delvis annen håndtering og bør vurderes sammen med urolog ved infeksjon eller avløpsproblemer.

Kateterassosiert UVI bør skilles fra følgende tilstander:

• Kateterassosiert asymptomatisk bakteriuri, der bakterier påvises uten symptomer som kan henføres til urinveiene.
• Asymptomatisk candiduri, som vanligvis representerer kolonisering.
• Mekaniske kateterproblemer, for eksempel tilstopping, lekkasje, blærespasme eller uretralt trauma.
• Overvåkingsdefinisjoner for helsetjenesteassosiert infeksjon. Disse brukes til kvalitetsmåling og har ofte høyere dyrkningsgrense og snevrere tidskriterier enn kliniske retningslinjer. De skal ikke styre behandlingen alene.

IDSAs kliniske retningslinje definerer kateterassosiert UVI som forenlige symptomer uten bedre forklaring, sammen med minst 10³ kolonidannende enheter per ml av en eller flere bakteriearter i en korrekt tatt kateterurinprøve. Tilstanden omfatter pasienter med transuretral, suprapubisk eller intermitterende kateterisering, samt infeksjon innen 48 timer etter at kateteret er fjernet [1]. I overvåkingssystemer brukes ofte minst 10⁵ kolonidannende enheter per ml og høyst to mikroorganismer [5]. Forskjellen er viktig: en laboratorieverdi er ikke en diagnose, men må tolkes klinisk.

Forekomst og risikofaktorer

Omkring 75 prosent av sykehuservervede UVI er relatert til urinkateter. I sammenstillinger er insidensen anslått til omkring 4,1 tilfeller per 1 000 kateterdøgn i høyinntektsland og 8,8 per 1 000 kateterdøgn i lavinntektsland [5]. Frekvensen påvirkes av pasientpopulasjon, kateterbruk, diagnostiske kriterier og tilbøyeligheten til å dyrke urin.

Den klart viktigste modifiserbare risikofaktoren er varigheten av kateterbehandlingen. Bakteriuri tilkommer gradvis under behandlingen og er i praksis nærmest regelen etter langvarig kateterisering. Bare en mindre andel av pasientene med bakteriuri utvikler symptomgivende infeksjon [6].

Andre risikofaktorer er:

• kvinnelig kjønn
• høy alder og skrøpelighet
• diabetes og immunsuppresjon
• alvorlig underliggende sykdom
• forstyrret blæretømming eller avløpshinder
• kateterisering utenfor operasjonsmiljø
• brutt kobling eller åpent drenasjesystem
• obstruert urinstrøm og urinrefluks
• traumatisk eller gjentatt kateterskifte
• kolonisert oppsamlingspose
• tidligere antibiotikabehandling eller opphold på sykehus eller sykehjem
• langvarig kateter og tidligere funn av resistente bakterier.

Permanent kateter er også en markør for høy komorbiditet og kan være en uavhengig risikofaktor for multiresistente urinveispatogener. I en prospektiv kohort av sykehusinnlagte pasienter med mistenkt UVI var permanent kateter assosiert med multiresistente bakterier, oddsratio 3,55, mens tidligere opphold på sykehjem hadde oddsratio 5,8 [7]. Slike tall kan ikke overføres direkte til svensk resistensepidemiologi, men illustrerer hvorfor tidligere dyrkningsfunn og eksponering for helsetjenesten må vektlegges ved empirisk antibiotikavalg.

Patofysiologi og mikrobiologi

Biofilm styrer diagnostikk og behandling

Kateteret omgår flere av urinveienes forsvarsmekanismer, skader slimhinnen og gir mikroorganismer en flate å feste seg til. Mikroorganismer kan nå blæren langs kateterets utside fra periuretral flora eller intraluminalt etter at det lukkede systemet er brutt. På kateterets overflate dannes en biofilm av mikroorganismer og ekstracellulær matriks.

Biofilmen har flere kliniske konsekvenser:

• Bakterier i biofilm elimineres sjelden fullstendig med antibiotika så lenge kateteret ligger inne.
• Dyrkning fra et gammelt kateter kan gjengi biofilmfloraen snarere enn den organismen som driver en invasiv infeksjon.
• Langvarig kateterisering gir ofte polymikrobiell bakteriuri.
• Antibiotika kan midlertidig redusere bakteriemengden, men selekterer resistens og følges ofte av ny kolonisering.
• Kateterskifte kan redusere biofilmbyrden, men det kliniske grunnlaget for rutinemessig skifte ved et velfungerende kateter er svakt [3].

Proteus mirabilis er særlig viktig ved gjentatte tilstoppinger. Bakteriens urease spalter urea, øker urinens pH og forårsaker utfelling av magnesium- og kalsiumfosfat. Krystallinsk biofilm kan da inkrustere kateteret, blokkere urinstrømmen og bidra til blærestein, refluks, pyelonefritt og sepsis [8,9]. Antibiotika alene løser ikke en mekanisk tilstopping.

Vanlige mikroorganismer

Escherichia coli er fortsatt vanlig, men kateterassosierte infeksjoner har bredere etiologi enn ukomplisert cystitt. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, enterokokker og Candida forekommer oftere, i likhet med polymikrobielle dyrkninger. Staphylococcus aureus i urin er uvanlig og bør, særlig ved allmennpåvirkning, reise spørsmål om bakteriemi eller annen dyp infeksjon.

Mikrobiologien varierer mellom virksomheter og påvirkes kraftig av tidligere antibiotika og eksponering for helsetjenesten. I en prospektiv kohort av hovedsakelig eldre sykehusinnlagte pasienter var E. coli vanligst, fulgt av Klebsiella pneumoniae og P. aeruginosa. Ni infeksjoner var polymikrobielle, og i overkant av halvparten av isolatene viste en ervervet resistensmekanisme [7]. Svenske empiriske behandlingsvalg skal derfor følge regionale behandlingsprogram og lokale resistensdata, ikke utenlandske resistensnivåer.

Klinisk bilde

Kateterassosiert UVI kan manifestere seg som nedre UVI, pyelonefritt, urosepsis eller infeksjon i prostata eller bitestikkel. Kateteret kan gjøre typiske miksjonssymptomer vanskelige å vurdere eller helt fraværende.

Symptomer som støtter diagnosen

Følgende nyoppståtte symptomer kan være forenlige med kateterassosiert UVI når det ikke finnes noen bedre forklaring [1,5]:

• feber eller frysninger
• flankesmerter eller bankeømhet over nyrelosjen
• bekken- eller suprapubisk smerte
• akutt makroskopisk hematuri
• nyoppstått allmennpåvirkning, sykdomsfølelse eller letargi
• sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning forenlig med sepsis
• nyoppstått dysuri, hyppig vannlatingstrang eller suprapubisk ømhet etter at kateteret er fjernet
• hos pasient med ryggmargsskade, nyoppstått autonom dysrefleksi, økt spastisitet eller annen tydelig endring fra individets vanlige infeksjonsmønster.

Lokale symptomer blir mindre pålitelige hos pasienter med nedsatt sensibilitet, kognitiv sykdom eller nevrogen blæreforstyrrelse. Diagnosen må da baseres på en samlet vurdering av vitalparametre, inflammatorisk reaksjon, dyrkningsfunn og fravær av alternativ infeksjonskilde.

Uspesifikke funn

Eldre pasienter med infeksjon kan mangle feber og debutere med funksjonstap eller konfusjon. Det innebærer imidlertid ikke at en positiv urindyrkning forklarer hvert delirium. Asymptomatisk bakteriuri er svært vanlig i denne populasjonen. Ved isolert delirium eller fall, uten lokale urinveissymptomer eller systemiske infeksjonstegn, anbefales observasjon og utredning av andre årsaker framfor antibiotika [2].

Følgende funn er ikke tilstrekkelig for diagnose:

• pyuri
• positiv nitrittest eller leukocyttesterase
• bakterier ved urinmikroskopi
• uklar eller illeluktende urin
• sediment eller partikler i slangen
• positiv urindyrkning alene
• uspesifikk tretthet uten objektive infeksjonstegn.

Lekkasje ved siden av kateteret, lav urinproduksjon og nedre magesmerter kan skyldes kateterstopp. Kontroller derfor alltid slange, posens plassering, knekkdannelse, forstoppelse og blærefylling før symptomene tilskrives infeksjon.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder først om pasienten har sepsis eller truende avløpshinder:

• vitalparametre og bevissthetsnivå
• perifer sirkulasjon og diurese
• magestatus, suprapubisk palpasjon og nyrelosjer
• kateterets funksjon og faktisk urinproduksjon
• tegn på urinretensjon, lekkasje eller makroskopisk hematuri
• hos menn, symptomer eller funn forenlige med prostatitt eller epididymitt
• alternative infeksjonsfokus, legemidler, dehydrering og metabolske årsaker.

Ved hypotensjon, laktatstigning, raskt forverret allmenntilstand, oliguri eller mistenkt obstruksjon skal pasienten håndteres akutt. Infeksjonskontroll, væske, blodkultur og antibiotika må ikke forsinkes av rutinemessig diagnostikk.

Urinprøve

Urindyrkning skal tas før første antibiotikadose når dette ikke medfører en klinisk betydningsfull forsinkelse. Prøvetakingen skal gjøres aseptisk:

1. Dersom kateteret kan fjernes, ta midtstrømsprøve etter fjerningen når pasienten kan late vannet.
2. Dersom kateteret må bli liggende og skal skiftes, ta dyrkningen fra prøvetakingsporten på det nyinnsatte kateteret.
3. Dersom kateteret ikke skiftes, desinfiser prøvetakingsporten og aspirer urin med sterilt utstyr.
4. Ta aldri diagnostisk urindyrkning fra oppsamlingsposen [5].

Avklemming av kateteret kan bare være nødvendig kortvarig dersom det mangler fersk urin i prøvetakingsporten. Langvarig avklemming skal unngås, særlig ved mistenkte avløpsproblemer.

Tolkning av dyrkningsfunn

Lav bakteriemengde kan være klinisk relevant i fersk kateterurin hos en symptomatisk pasient fordi bakteriekonsentrasjonen kan stige raskt [1]. Høy bakteriemengde gjør derimot ikke en asymptomatisk pasient behandlingstrengende. Asymptomatisk bakteriuri defineres uavhengig av om det foreligger pyuri [10].

Blodprøver og blodkultur

Kontroller blodstatus, CRP, kreatinin, elektrolytter og ved allmennpåvirkning laktat og leverstatus. Resultatene støtter vurdering av alvorlighetsgrad og dosering, men bekrefter ikke urinveiene som infeksjonskilde.

Ta minst to sett blodkulturer før antibiotika ved:

• sepsis eller hemodynamisk påvirkning
• feber med frysninger
• mistenkt pyelonefritt hos alvorlig syk pasient
• immunsuppresjon
• mistenkt S. aureus-infeksjon
• uklar infeksjonskilde
• mistenkt endovaskulær infeksjon.

I en prospektiv UVI-kohort var 24 av 93 tatte blodkulturer positive, og urin- og blodisolater stemte overens i omkring 79 prosent av tilfellene [7]. En positiv blodkultur kan altså både bekrefte invasiv infeksjon og påvirke behandlingstid og preparatvalg.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er ikke nødvendig rutinemessig ved ukomplisert og raskt bedret forløp. Ultralyd eller CT av urinveiene bør vurderes ved:

• mistenkt hydronefrose eller avløpshinder
• manglende bedring innen 48 til 72 timer til tross for adekvat behandling
• residiv med samme organisme
• nyrestein eller uttalt inkrustasjon
• makroskopisk hematuri med koagler eller avløpsproblemer
• mistenkt nyre- eller perinefrisk abscess
• Proteus-infeksjon med gjentatt kateterstopp
• nylig urologisk intervensjon
• alvorlig sepsis uten sikker kilde.

CT gir best vurdering av stein, abscess og gassdannende infeksjon. Ultralyd kan raskt påvise retensjon og hydronefrose og er egnet når stråling eller kontrast bør unngås.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Kateterbærer med nye symptomer"] --> B["Vurder sepsis, urinavløp<br>og alternative årsaker"]
B -->|"Ustabil eller tilstopping"| C["Blodkultur ved indikasjon<br>gjenopprett avløp og gi behandling"]
B -->|"Stabil"| D["Forenlige urinveissymptomer<br>eller systemiske infeksjonstegn"]
D -->|"Nei"| E["Ingen rutinedyrkning<br>ingen antibiotika"]
D -->|"Ja"| F["Kateteret trengs fortsatt"]
F -->|"Nei"| G["Fjern kateteret<br>ta urindyrkning korrekt"]
F -->|"Ja"| H["Skift ved tilstopping eller feilposisjon<br>vurder skifte om minst to uker"]
H --> I["Ta urindyrkning fra<br>nytt kateter eller prøvetakingsport"]
G --> J["Start antibiotika etter<br>alvorlighetsgrad og risikoprofil"]
I --> J
J --> K["Revurder etter dyrkningssvar<br>smalne inn og bestem behandlingstid"]

Differensialdiagnoser

En kateterbærer med feber og bakteriuri kan ha en annen infeksjonskilde. Dette er særlig vanlig hos eldre, multisyke og intensivbehandlede pasienter.

Prostatitt skal vurderes hos menn med febril UVI, særlig ved retensjon, bekkensmerter eller langsom terapirespons. Kraftig prostatamassasje er kontraindisert ved akutt prostatitt på grunn av smerte og risiko for bakteriemi.

Behandling

1. Stabilisering og infeksjonskontroll

Ved sepsis følges vanlig sepsishåndtering med rask klinisk vurdering, blodkulturer, intravenøs antibiotika og sirkulatorisk støtte. Parallelt skal et mulig avløpshinder identifiseres og håndteres. Antibiotika kan ikke kompensere for et blokkert kateter, hydronefrose, infisert stein eller abscess.

Kontakt urolog akutt ved:

• obstruert infisert urinvei
• manglende mulighet for å skifte et blokkert kateter
• mistenkt uretraskade eller falsk passasje
• makroskopisk hematuri med koagelretensjon
• pyonefrose
• infeksjon i tilknytning til nefrostomi eller ureterstent
• behov for suprapubisk avlastning.

2. Fjern eller skift kateteret

Fjern kateteret helt dersom indikasjonen er opphørt. Dersom fortsatt drenasje er nødvendig, skal et blokkert, feilplassert eller kontaminert kateter skiftes umiddelbart.

Etablerte retningslinjer anbefaler skifte dersom kateteret har ligget i minst to uker ved symptomdebut og fortsatt er nødvendig [1]. Hensikten er å redusere biofilmbyrden og få en mer representativ dyrkning. Grunnlaget er svakt. En systematisk oversikt fant bare fire relevante studier, der to små randomiserte studier ga motstridende resultater og observasjonsstudiene var inkonklusive [3]. Anbefalingen bør derfor anvendes med klinisk skjønn, særlig når skiftet er teknisk vanskelig eller risikofylt.

I en liten randomisert studie av sykehjemsbeboere med langtidskateter var klinisk helbredelse etter 28 dager 89 prosent etter kateterskifte sammenlignet med 56 prosent uten skifte, men studien omfattet bare 54 pasienter. I en senere observasjonsstudie ble det ikke sett noen sikker forskjell i klinisk svikt eller 30-dagersmortalitet etter justering for forskjeller mellom gruppene [3].

Rutinemessige hyppige skifter av et velfungerende langtidskateter for å forebygge infeksjon støttes ikke av robust evidens. En Cochrane-oversikt fant bare tre små studier med til sammen 107 deltakere og kunne ikke fastslå optimal skiftefrekvens [11].

3. Empirisk antibiotika

Valget skal baseres på infeksjonens lokalisasjon og alvorlighetsgrad, ikke på kateterets tilstedeværelse alene. Ta hensyn til:

• tidligere urin- og blodkulturer
• lokalt antibiogram
• sykehusopphold eller antibiotika de siste månedene
• kjent ESBL, karbapenemase eller multiresistent Pseudomonas
• nyrefunksjon og legemiddelallergi
• mistenkt prostatitt
• graviditet
• legemiddelinteraksjoner
• sannsynligheten for at et positivt dyrkningsfunn bare representerer kolonisering.

Ved stabil nedre UVI kan peroral behandling være mulig dersom det finnes et aktivt preparat med tilstrekkelig vevspenetrasjon. Nitrofurantoin og pivmecillinam er bare aktuelle ved infeksjon begrenset til nedre urinveier og skal ikke brukes ved feber, pyelonefritt, sepsis eller mistenkt prostatitt.

Ved febril infeksjon eller sepsis brukes initialt et intravenøst preparat med dekning tilpasset lokal resistenssituasjon. I svensk praksis kan valgene og begrensningene avvike fra internasjonale retningslinjer. Regionale svenske anbefalinger, mikrobiologisk vaktstøtte og infeksjonsmedisinsk tilsyn bør derfor styre konkret preparat og dose. Bred behandling mot Pseudomonas eller ESBL-produserende Enterobacterales skal reserveres for pasienter med relevant risikoprofil eller tidligere dyrkningsfunn.

Når resistenssvar foreligger, skal behandlingen:

• smalnes inn til det preparatet med lavest økologisk påvirkning som er klinisk egnet
• dosejusteres etter nyrefunksjon
• gis peroralt når pasienten er stabil og det finnes et aktivt preparat med god biotilgjengelighet
• ikke forlenges bare fordi oppfølgende urinprøve fortsatt viser pyuri eller bakteriuri.

4. Behandlingstid

IDSA anbefaler sju dager ved rask symptomrespons og 10 til 14 dager ved forsinket bedring [1]. Nyere data for komplisert UVI med bakteriemi taler for at mange pasienter kan behandles kortere.

I en multisenterkohort med 1 099 sykehusinnlagte voksne med komplisert UVI og samtidig bakteriemi ble det ikke sett noen forskjell i residiv mellom 10 og 14 dager. Sju dager var likeverdig med 14 dager når pasienten fortsatte med intravenøs behandling eller gikk over til et peroralt preparat med høy biotilgjengelighet. For øvrige pasienter framsto 10 dager som sikrere [4].

Praktisk veiledning:

Fem dagers levofloksacin er i eldre retningslinjer angitt som alternativ for pasienter som ikke er alvorlig syke [1]. Fluorokinoloner har imidlertid betydelig resistensproblematikk, bivirkninger og svenske bruksbegrensninger. Et slikt kortregime bør ikke anvendes rutinemessig uten støtte i dyrkning, lokal anbefaling og individuell risikovurdering.

5. Asymptomatisk bakteriuri

Kateterbærere skal ikke dyrkes rutinemessig, og asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles [2,10]. Antibiotika gir vanligvis bare forbigående steril urin, mens risikoen for bivirkninger, Clostridioides difficile-infeksjon og resistens øker.

Unntak er framfor alt:

• graviditet
• før urologisk inngrep der slimhinneblødning forventes.

Før et slikt inngrep tas urindyrkning, og rettet behandling gis etter perioperativ rutine. For pasienter med korttidskateter som fjernes, er evidensen for generell antibiotikaprofylakse ikke tilstrekkelig for rutinebruk. En metaanalyse fant en absolutt risikoreduksjon for symptomgivende UVI på 5,8 prosent og et number needed to treat på 17, men studiene var heterogene og hovedsakelig kirurgiske [12]. En senere metaanalyse fant lignende relativ effekt, men understreket seleksjon av høyrisikopasienter [13]. Generell profylakse ved fjerning av kateter anbefales derfor ikke.

6. Candiduri

Candida i urin hos kateterbærere er oftest kolonisering, særlig etter antibiotika, ved diabetes eller langvarig sykehusopphold. Ved asymptomatisk candiduri skal unødvendig kateter fjernes eller skiftes og underliggende risikofaktorer korrigeres. Systemisk soppbehandling er normalt ikke nødvendig [14].

Behandling vurderes ved:

• symptomgivende Candida-cystitt eller pyelonefritt
• nøytropeni
• svært lav fødselsvekt, som ligger utenfor denne artikkelens avgrensning til voksne
• planlagt urologisk manipulasjon
• mistenkt disseminert candidiasis.

Flukonazol kan øke kortsiktig mikrobiologisk helbredelse ved asymptomatisk candiduri, men dette viser ikke at behandling bedrer pasientviktige utfall [15]. Artsbestemmelse og resistensbestemmelse er viktige fordi Candida glabrata og Candida krusei ofte er mindre følsomme eller resistente mot flukonazol. Ved feber, hemodynamisk påvirkning eller risiko for candidemi tas blodkulturer, og infeksjonsmedisiner kontaktes.

7. Tiltak som ikke behandler infeksjonen

Følgende skal ikke brukes rutinemessig for å eradikere bakteriuri eller behandle kateterassosiert UVI:

• antibiotikaprofylakse under hele katetertiden
• antibiotika eller antiseptika i oppsamlingsposen
• rutinemessig antimikrobiell blæreskylling
• meatusrengjøring med sterke antiseptika
• kateterskifte med faste korte intervaller bare på grunn av positiv dyrkning
• gjentatte kontrolldyrkninger hos klinisk bedret pasient.

Daglig vask med såpe og vann er tilstrekkelig. Det lukkede systemet skal bevares og posen holdes under blærens nivå uten kontakt med gulvet [5,16].

Oppfølging og prognose

Klinisk revurdering

Revurder innen 48 til 72 timer, tidligere ved alvorlig infeksjon. Vurder:

• temperatur, sirkulasjon og allmenntilstand
• urinproduksjon og kateterfunksjon
• dyrkningssvar og resistens
• mulighet for smalere eller peroral behandling
• om kateteret fortsatt er nødvendig
• tegn på prostatitt, abscess, stein eller obstruksjon
• annen infeksjonskilde dersom forløpet avviker.

Manglende bedring skal ikke automatisk føre til bredere antibiotika. Kontroller først om preparatet er aktivt, dosen korrekt, urinavløpet fritt og diagnosen riktig. Bildediagnostikk og urologisk vurdering kan være nødvendig.

Kontrolldyrkning etter avsluttet behandling anbefales ikke rutinemessig hos symptomfri pasient. Vedvarende bakteriuri er forventet dersom kateteret ligger inne, og skal ikke utløse en ny antibiotikakur.

Residiv

Residiv med samme organisme taler for et gjenværende fokus, for eksempel:

• biofilm på permanent kateter
• infisert urinstein eller blærestein
• kronisk bakteriell prostatitt
• ufullstendig avlastning
• nyreabscess
• ureterstent eller annet fremmedmateriale.

Gjentatt Proteus med kateterstopp bør føre til vurdering av inkrustasjon og steindannelse. Pasienter med gjentatte UVI, betydelig uretralt ubehag, vanskelig kateterisering eller planlagt langtidskateter bør vurderes av urolog [17].

Forebygging

Den mest effektive forebyggingen er å ikke legge inn et permanent kateter uten klar indikasjon og å minimere behandlingstiden [16,18]. Rimelige indikasjoner omfatter akutt urinretensjon eller avløpshinder, nøyaktig timediuresemåling hos kritisk syk pasient, visse større operasjoner, behov for immobilisering, beskyttelse av utvalgte alvorlige sakrale eller perineale sår samt palliativ komfortbehandling. Kateter skal ikke brukes bare for personalets bekvemmelighet eller som førstevalg ved inkontinens [17].

Forebyggende kateterarbeid bør omfatte:

• daglig dokumentert vurdering av indikasjonen
• automatisk stoppordinasjon eller påminnelsessystem
• aseptisk innsetting av opplært personell
• minste egnede kateterdiameter
• sikker fiksering uten drag
• lukket og fritt drenasjesystem
• oppsamlingspose under blærens nivå
• prøvetaking bare ved klinisk indikasjon
• alternativer som intermitterende kateterisering, uridom eller andre eksterne oppsamlingssystemer når de passer pasienten
• tilbakemelding om kateterbruk og infeksjoner til virksomheten.

Evidensen er usikker for at en bestemt tilgang for korttidskateterisering generelt reduserer symptomgivende UVI. Suprapubisk kateter ga mindre asymptomatisk bakteriuri og smerte enn transuretralt kateter i noen studier, men grunnlaget for symptomgivende infeksjon var utilstrekkelig [19]. Også for ulike teknikker og materialer ved intermitterende kateterisering er evidensen for redusert UVI svak [20].

Sølvbelagte katetre har ikke vist sikker reduksjon av symptomgivende infeksjon sammenlignet med standardkateter. Nitrofurazonimpregnerte katetre ga en liten reduksjon, men mer ubehag, og er ikke et generelt førstevalg [21]. Katetermateriale kan derfor aldri erstatte restriktiv indikasjon, kort behandlingstid og godt kateterstell.

Kilder

1. Hooton TM et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010. PMID: 20175247
2. Nicolle LE et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
3. Westgeest AC et al. Catheter replacement in catheter-associated urinary tract infection: current state of evidence. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2024. PMID: 38916643
4. McAteer J et al. Defining the Optimal Duration of Therapy for Hospitalized Patients With Complicated Urinary Tract Infections and Associated Bacteremia. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 36633559
5. Ling ML et al. APSIC guide for prevention of catheter associated urinary tract infections. Antimicrobial Resistance & Infection Control 2023. PMID: 37254192
6. Rubi H et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infection. Cureus 2022. PMID: 36407206
7. Garcia-Bustos V et al. Prospective cohort study on hospitalised patients with suspected urinary tract infection and risk factors por multidrug resistance. Scientific Reports 2021. PMID: 34099754
8. Stickler DJ. Clinical complications of urinary catheters caused by crystalline biofilms: something needs to be done. Journal of Internal Medicine 2014. PMID: 24635559
9. Wasfi R et al. Proteus mirabilis Biofilm: Development and Therapeutic Strategies. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32923408
10. Wiley Z et al. Targeting Asymptomatic Bacteriuria in Antimicrobial Stewardship: the Role of the Microbiology Laboratory. Journal of Clinical Microbiology 2020. PMID: 32051261
11. Cooper FP et al. Policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27457774
12. Marschall J et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after removal of urinary catheter: meta-analysis. BMJ 2013. PMID: 23757735
13. Liu L et al. Antibiotics prophylaxis after extraction of urinary catheter prevents urinary tract infections: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Infection Control 2021. PMID: 32763348
14. Pappas PG et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2016. PMID: 26679628
15. Chaari A et al. Effectiveness of Systemic Fluconazole in Adult Patients With Asymptomatic Candiduria: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Therapeutics 2017. PMID: 26938755
16. Tang J et al. Best Evidence for Preventing Urinary Tract Infections and Optimizing Care in Adults with Indwelling Urinary Catheters. Risk Management and Healthcare Policy 2025. PMID: 41244024
17. Fletke KJ et al. Urinary Catheter Management. American Family Physician 2024. PMID: 39283848
18. Scruggs-Wodkowski E et al. Urinary Catheter-Associated Infections. Infectious Disease Clinics of North America 2024. PMID: 39261137
19. Kidd EA et al. Urethral, indwelling or intermittent, or suprapubic routes for short-term catheterisation in hospitalised adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26661940
20. Prieto JA et al. Intermittent catheter techniques, strategies and designs for managing long-term bladder conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34699062
21. Lam TB et al. Types of indwelling urethral catheters for short-term catheterisation in hospitalised adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25248140