Fibromyalgi: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Fibromyalgi er en langvarig smertetilstand som kjennetegnes av generalisert smerte kombinert med varierende grad av søvnforstyrrelse, fatigue, kognitive symptomer og funksjonsnedsettelse. Tilstanden betraktes i dag hovedsakelig som nociplastisk smerte, der smertereguleringen er endret uten at vevsskade eller inflammasjon i tilstrekkelig grad forklarer symptomene. Prevalensen i befolkningen er omkring 2 til 3 prosent, men anslaget påvirkes av hvilke diagnostiske kriterier som brukes [1].

Diagnosen er klinisk. ACR-kriteriene fra 2016 kan brukes som støtte og krever generalisert smerte i minst fire av fem kroppsregioner, symptomer på liknende nivå i minst tre måneder samt tilstrekkelig høy skår på Widespread Pain Index (WPI) og Symptom Severity Scale (SS) [2]. Fibromyalgi er ikke en eksklusjonsdiagnose, men anamnese, status og målrettet prøvetaking skal identifisere behandlingsbare differensialdiagnoser og komorbiditet. Normale inflammasjonsprøver er vanlig, og det finnes ingen laboratorieprøve, bildediagnostisk funn eller undersøkelse av ømme punkter (tender points) som bekrefter diagnosen.

Behandlingen skal være individualisert, trinnvis og rettet mot funksjon, søvn, fysisk aktivitet og egen evne til å håndtere symptomer. Informasjon, gradvis opptrappet fysisk trening og støtte til egenmestring utgjør grunnlaget. Trening er den eneste behandlingen som har fått en sterk anbefaling i EULARs retningslinje, mens effektene av enkelttiltak for øvrig vanligvis er små [3]. Kognitiv atferdsterapi (KAT) kan redusere funksjonsnedsettelse, smerte og negativt stemningsleie. Multimodal rehabilitering bør vurderes ved uttalt aktivitetsbegrensning.

Legemidler er tilleggsbehandling og skal velges ut fra dominerende symptomer. Duloksetin eller pregabalin kan gi minst 50 prosent smertelindring hos omtrent én ytterligere pasient av ti sammenlignet med placebo, men langtidsnytten er utilstrekkelig dokumentert [4]. Amitriptylin brukes ofte i lav dose ved samtidig søvnforstyrrelse, men evidensen er usikker og sensitiv for publikasjonsbias. Evaluer et legemiddelforsøk etter fire til seks uker på tolerert måldose, og seponer behandlingen hvis klinisk meningsfull effekt mangler. NSAID, sterke opioider, benzodiazepiner og cannabinoider bør ikke brukes mot selve fibromyalgien.

Bakgrunn og epidemiologi

Fibromyalgi er et klinisk syndrom med langvarig generalisert smerte og en varierende kombinasjon av fatigue, ikke-restituerende søvn, kognitive vansker, overfølsomhet og psykisk komorbiditet. Tilstanden inngår i ICD-11 under langvarig generalisert smerte. Begrepet innebærer ikke at symptomene har en enhetlig etiologi, eller at alle pasienter har de samme mekanismene.

Den globale gjennomsnittsprevalensen er anslått til omkring 2,7 prosent, med regionale anslag omkring 2,5 prosent i Europa. I epidemiologiske materialer er kvinner omtrent tre ganger så ofte rammet som menn [4]. Eldre kriterier, som krevde minst 11 av 18 ømme punkter, ga en betydelig større kvinnelig dominans. Nyere symptombaserte kriterier identifiserer flere menn og personer uten uttalt palpasjonsømhet [1].

Fibromyalgi kan debutere i alle voksne aldre, men diagnostiseres oftest hos middelaldrende. Predisponerende og utløsende faktorer kan omfatte:

• arvelig sårbarhet for langvarig smerte
• tidligere eller samtidig lokal eller generalisert smerte
• søvnforstyrrelse
• fysisk inaktivitet og fedme
• inflammatorisk revmatisk sykdom
• langvarig psykososial belastning
• depresjon, angst eller posttraumatisk stresslidelse
• infeksjon, operasjon eller kroppslig trauma

Slike assosiasjoner beviser ikke kausalitet hos den enkelte pasienten. Særlig bør en tidsmessig sammenheng med trauma eller infeksjon ikke automatisk tolkes som at en vedvarende vevsskade forårsaker symptomene.

Tilstanden medfører ofte betydelig påvirkning på arbeidsevne, sosial deltakelse og livskvalitet. Høy sykdomsbyrde er særlig forbundet med søvnproblemer, fatigue, psykisk komorbiditet, lav fysisk kapasitet, frykt for aktivitet og lav tro på egen mestringsevne. Disse faktorene er derfor like viktige som smerteintensiteten ved planlegging av behandlingen.

Patofysiologi

Fibromyalgi klassifiseres vanligvis som nociplastisk smerte. Det innebærer at nosisepsjonen er endret uten tydelige tegn på pågående vevsskade som aktiverer perifere nosiseptorer, og uten en lesjon i det somatosensoriske nervesystemet som alene forklarer smerten.

Funn på gruppenivå omfatter senket smerteterskel, økt temporal summasjon, nedsatt betinget smertemodulering og endret aktivitet i nettverk som bearbeider smerte, oppmerksomhet og trussel. Sentral sensitivisering er en nyttig mekanistisk modell, men ikke en klinisk diagnostisk test. Begrepet skal ikke brukes som forklaring på hvert enkelt symptom eller som et objektivt bevis på fibromyalgi [1].

Søvn og smerte påvirker hverandre i begge retninger. Fragmentert eller ikke-restituerende søvn kan øke smertefølsomhet, fatigue og kognitive problemer. Smerte og bekymring kan samtidig forverre innsovning og søvnkontinuitet. Derfor kan behandling av insomni gi klinisk nytte også når den generaliserte smerten vedvarer.

Omtrent halvparten av undersøkte pasienter har i metaanalyser hatt tegn på småfiberpatologi ved hudbiopsi eller korneal konfokalmikroskopi. Den samlede prevalensen var 49 prosent, men studiene var små og heterogene [5]. Dette innebærer ikke at fibromyalgi generelt er en småfibernevropati. Ved uttalt brennende distal smerte, autonome symptomer eller objektive sensoriske funn bør småfibernevropati utredes som en mulig samtidig eller alternativ diagnose.

Psykologiske og sosiale faktorer påvirker symptomenes intensitet og konsekvenser, men fibromyalgi skal ikke likestilles med depresjon, somatisering eller innbilt sykdom. En biopsykososial modell beskriver hvordan biologisk smerteregulering, søvn, stemningsleie, atferd, belastning og sosial situasjon virker sammen. Modellen er mest nyttig når den fører til flere mulige behandlingsveier, og ikke brukes til å avvise kroppslige symptomer.

Klinisk bilde

Kjernesymptomer

Smerten er utbredt, vanligvis bilateral og omfatter både øvre og nedre kroppshalvdel samt ofte nakke eller rygg. Intensitet og lokalisasjon kan variere fra dag til dag. Pasienten kan beskrive murrende verk, ømhet, stivhet, brennende smerte eller smerte ved lett trykk. Fokal belastningssmerte kan forekomme samtidig og bør vurderes separat.

Vanlige samtidige symptomer er:

• ikke-restituerende søvn
• insomni eller gjentatte oppvåkninger
• uttalt fysisk eller mental fatigue
• konsentrasjonsvansker, ordletingsproblemer og langsom tenkning
• morgenstivhet uten objektiv synovitt
• hodepine eller migrene
• parestesier uten konsistent nevroanatomisk utbredelse
• irritabel tarm, magesmerter eller bekkensmerter
• kjevefunksjonsforstyrrelse
• overfølsomhet for lyd, lys, lukt, kulde eller berøring
• svimmelhet eller subjektiv balanseforstyrrelse
• depresjon og angst

Symptomene forverres ofte av søvnmangel, fysisk eller psykisk belastning og for raske aktivitetsøkninger. En kortvarig symptomøkning etter aktivitet betyr ikke at treningen skader vev.

Status

Status kan vise diffus palpasjonsømhet i muskler og bløtdeler, men funnet er ikke spesifikt. Lett trykk kan oppleves som smertefullt. Leddbevegelighet og muskelstyrke kan være begrenset av smerte eller bevegelsesfrykt, men skal ikke gi et konsistent fokalnevrologisk mønster.

Følgende funn taler for annen eller samtidig sykdom og krever målrettet utredning:

• objektiv synovitt, daktylitt eller entesitt
• vedvarende muskelsvakhet som ikke forklares av smertehemning
• patologiske reflekser, fokalt sensibilitetstap eller andre objektive nevrologiske funn
• feber, nattesvette eller ufrivillig vekttap
• uttalt nattlig smerte som er nyoppstått og progressiv
• skjelettømhet, frakturmistanke eller malignitetsanamnese
• Raynauds fenomen med sår, hudsklerose eller andre tegn på systemsykdom
• anemi, forhøyet CRP eller andre tydelige laboratorieavvik
• uttalt dagtretthet med snorking eller observerte apnéer

Utredning og diagnostikk

Klinisk vurdering

Diagnosen kan vanligvis stilles i primærhelsetjenesten eller på annen poliklinikk med kompetanse innen langvarig smerte. Revmatologvurdering er først og fremst nødvendig når inflammatorisk revmatisk sykdom mistenkes eller allerede foreligger, og sykdomsaktiviteten er vanskelig å skille fra samtidig fibromyalgi. En trinnvis utredning med fullstendig anamnese, status, begrenset basal prøvetaking og henvisning til spesialist bare ved spesifikk mistanke reduserer risikoen både for overutredning og for oversett komorbiditet [6].

Anamnesen bør kartlegge:

1. Smertens debut, utbredelse, variasjon og varighet.
2. Søvn, fatigue og kognitive symptomer.
3. Aktivitetsnivå, fysisk kapasitet og restitusjon etter belastning.
4. Arbeid, sykmelding og aktivitetsbegrensninger.
5. Psykisk helse, inkludert suicidrisiko ved depresjon.
6. Tidligere og pågående smertetilstander.
7. Legemidler, inkludert opioider, benzodiazepiner og sedativer.
8. Symptomer som taler for inflammatorisk, nevrologisk, endokrin eller malign sykdom.
9. Pasientens egen sykdomsforståelse, mål og bekymringer.

ACR-kriteriene fra 2016

Kriteriene ble revidert for å redusere risikoen for at regionale smertetilstander feilklassifiseres som fibromyalgi. Ved sammenligning med eldre kriterier eller klinisk diagnose hadde kriteriene fra 2010 og 2011 en mediansensitivitet på 86 prosent og en medianspesifisitet på 90 prosent [2].

Samtlige av følgende krav skal være oppfylt:

De fem regionene er venstre øvre, høyre øvre, venstre nedre, høyre nedre og aksial region. Kjeve-, bryst- og magesmerter inngår i WPI, men regnes ikke med når kravet om fire av fem regioner vurderes.

WPI omfatter 19 smerteområder og gir 0 til 19 poeng. SS gir 0 til 12 poeng:

• fatigue, 0 til 3
• ikke-restituerende søvn, 0 til 3
• kognitive symptomer, 0 til 3
• hodepine, nedre magesmerter og depressive symptomer, til sammen 0 til 3

Kriteriene er en støtte for legens vurdering. Selvrapporteringsversjonen er nyttig til screening og forskning, men skal ikke alene danne grunnlag for individuell diagnose [2]. Undersøkelse av ømme punkter kreves ikke.

Laboratorieprøver

Prøvetakingen skal styres av anamnese og status. Hos en pasient med typisk klinisk bilde og uten varselfunn kan en rimelig basal utredning omfatte:

• blodstatus
• CRP eller SR
• TSH
• kreatinin og leverstatus
• kalsium
• kreatinkinase (CK) ved muskelsvakhet eller uttalte muskelsmerter

Ferritin, vitamin B12, folat, glukose eller HbA1c, cøliakiserologi og andre prøver tas ved relevant klinisk mistanke. D-vitaminprøve er ikke en diagnostisk fibromyalgiprøve, og rutinemessig bred prøvetaking risikerer å avdekke uspesifikke avvik.

ANA, revmatoid faktor, anti-CCP, HLA-B27 og omfattende autoantistoffpaneler skal ikke tas utelukkende på grunn av generaliserte smerter. Positive funn har lav spesifisitet uten kompatibelt klinisk bilde.

Bildediagnostikk, nevrofysiologi, hudbiopsi og polysomnografi brukes bare ved spesifikk problemstilling. Ikke gjenta normale undersøkelser uten nyoppståtte funn.

Vurder funksjonspåvirkning og komorbiditet

Diagnosekriteriene måler ikke hele sykdomsbyrden. Suppler med kartlegging av smerte, søvn, fatigue, fysisk funksjon, psykisk helse og arbeidsevne. Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR) omfatter funksjon, total påvirkning og symptomer, gir 0 til 100 poeng og kan fylles ut på noen minutter. Høyere skår betyr større påvirkning [7]. Instrumentet kan brukes til oppfølging, men en enkelt grenseverdi skal ikke avgjøre behandling eller arbeidsevne.

Screening kan ved behov gjøres med for eksempel PHQ-9 for depresjon, GAD-7 for angst og Insomnia Severity Index. Vurder også søvnapné, restless legs, rusmiddelbruk og legemiddelbivirkninger.

flowchart TD
A["Generalisert smerte<br>i minst 3 måneder"] --> B["Anamnese, fullstendig status<br>og målrettet basisprøvetaking"]
B --> C["Varselfunn eller tydelig<br>alternativ forklaring?"]
C -->|"Ja"| D["Målrettet utredning eller<br>spesialistvurdering"]
C -->|"Nei"| E["Beregn WPI og SS,<br>vurder 5 smerteregioner"]
E --> F["ACR 2016 oppfylt?"]
F -->|"Ja"| G["Still klinisk diagnose,<br>kartlegg komorbiditet"]
F -->|"Nei"| H["Revurder regional smerte,<br>annen diagnose eller oppfølging"]
G --> I["Informasjon, fysisk aktivitet<br>og individuell behandlingsplan"]

Differensialdiagnoser

Fibromyalgi kan forekomme samtidig med nesten alle tilstandene nedenfor. Spørsmålet er derfor ikke bare om en annen diagnose finnes, men om den i tilstrekkelig grad forklarer symptomene og krever egen behandling.

Behandling

Behandlingsprinsipper

Målet er bedret funksjon, søvn, livskvalitet og deltakelse samt redusert symptombyrde. Full smertefrihet er sjelden et realistisk kortsiktig mål. Behandlingsplanen bør inneholde målbare mål, for eksempel regelmessige gåturer, retur til en bestemt aktivitet, bedret søvnkontinuitet eller gradvis retur til arbeid.

EULAR anbefaler en gradert strategi med informasjon og ikke-farmakologisk behandling først. Psykologisk behandling, legemidler og multimodal rehabilitering legges til etter behov [3]. Begrenset behandlingseffekt bør forklares på forhånd, slik at pasienten ikke tolker manglende helbredelse som et personlig nederlag.

Informasjon og egenmestring

Informasjonen bør omfatte følgende:

• Smerten er reell, men er ikke i seg selv et tegn på pågående vevsskade.
• Fibromyalgi er ikke en inflammatorisk revmatisk sykdom.
• Aktivitet er trygt, men dosen må tilpasses.
• Søvn, psykisk belastning og fysisk kapasitet kan påvirke smertereguleringen.
• Bedring skjer ofte gradvis og måles best som funksjon over måneder.
• Legemidler hjelper bare et mindretall og bør prøves systematisk.

Strukturerte egenmestringsprogrammer kombinerer vanligvis undervisning med fysisk aktivitet, psykologiske strategier, aktivitetsplanlegging og iblant søvnråd. En metaanalyse av 39 studier fant bedret fysisk funksjon og redusert smerte både kortsiktig og etter mer enn seks måneder, men kvaliteten på evidensen var lav [8]. Undervisning som eneste tiltak har mer begrenset støtte og bør først og fremst ses som et grunnlag for aktiv behandling [9].

Aktivitetsplanlegging innebærer å redusere vekslingen mellom overaktivitet på bedre dager og langvarig hvile etterpå. Utgangsnivået bør være gjennomførbart også på en dårligere dag. Øk deretter én parameter om gangen.

Fysisk trening

Aerob og blandet trening har best samlet støtte. I en Cochrane-oversikt bedret aerob trening livskvalitet, smerte og fysisk funksjon sammenlignet med ingen trening. Smerten ble i gjennomsnitt redusert med omkring 11 poeng på en 100-gradig skala etter 6 til 24 uker [10]. Nyere oversikter vurderer at aerob og blandet trening kan gi klinisk relevant bedring av bevegelighet og livskvalitet, men evidensen har hovedsakelig lav sikkerhet [11].

Praktisk ordinasjon:

• Begynn med lav til moderat intensitet, ofte 5 til 15 minutter per gang.
• Sikt gradvis mot 20 til 30 minutter aerob aktivitet to til tre ganger per uke.
• Gåtur, sykling, bassengtrening og ellipsemaskin kan velges etter preferanse.
• Legg til styrketrening for større muskelgrupper én til to ganger per uke.
• Begynn med ett sett og lav belastning. Øk først antall repetisjoner, deretter belastning.
• Reduser dosen ved tydelig symptomøkning som vedvarer i flere dager, men unngå å avbryte helt.
• En fysioterapeut kan være nødvendig ved uttalt bevegelsesfrykt, lav kapasitet eller samtidig fokal muskel- og skjelettproblematikk.

Styrketrening to til tre ganger per uke i 16 til 21 uker har i små studier bedret funksjon, smerte og styrke. Evidensen er lav, og studiene omfattet bare kvinner (219 deltakere) [12]. Bevegelsesformer som tai chi og yoga kan være alternativer eller supplement, særlig når pasienten foretrekker langsommere trening, men optimal dose er uklar.

Psykologisk behandling

KAT har som mål å bedre aktivitetsbalanse, søvn, mestringsevne, problemløsning og håndtering av katastrofetanker eller bevegelsesfrykt. Behandlingen innebærer ikke at smerten betraktes som psykisk forårsaket.

En Cochrane-oversikt med 23 studier fant små bedringer i smerte, negativt stemningsleie og funksjonsnedsettelse ved avsluttet behandling og etter omkring seks måneder. Smerten ble i gjennomsnitt redusert med omkring 0,5 til 0,6 poeng på en 10-gradig skala sammenlignet med kontroll [13]. KAT er særlig relevant ved:

• uttalt frykt for aktivitet
• katastrofetolkning
• depresjon eller angst
• vansker med aktivitetsbalanse
• langvarig sykmelding
• lav tro på egen mestringsevne

Ved dominerende insomni bør KAT for insomni prioriteres framfor generell KAT for smerte. En metaanalyse av 47 randomiserte studier fant en moderat bedring av søvnkvaliteten med KAT for insomni, mens KAT primært rettet mot smerte ikke hadde sikker effekt på søvnen [14].

Mindfulnessbasert behandling og aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) kan tilbys når pasientens mål er økt psykologisk fleksibilitet og aktivitet til tross for vedvarende symptomer. Effektene på smerte, depresjon og angst er lovende, men usikre på grunn av små og heterogene studier [15].

Multimodal rehabilitering

Ved uttalt funksjonsnedsettelse, kompleks komorbiditet eller langvarig arbeidsuførhet bør koordinert rehabilitering vurderes. Programmet kan omfatte lege, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog og rehabiliteringskoordinator. Effektive komponenter går igjen i form av undervisning, aerob aktivitet, styrketrening, avspenning og KAT-basert egenmestring [16].

Rehabilitering bør knyttes til konkrete hverdagsmål og, når det er relevant, en arbeidsplassrettet plan. Passive behandlinger uten aktiv rehabiliteringskomponent bør ikke dominere.

Legemiddelbehandling

Legemidler brukes som tidsbegrensede forsøk som skal kunne evalueres. Velg ett preparat ut fra dominerende symptomer, komorbiditet, kontraindikasjoner og bivirkningsrisiko. Start lavt og titrer langsomt. Unngå å starte flere legemidler samtidig.

Duloksetin, milnacipran og pregabalin har best evidens for at en liten andel pasienter oppnår stor smertelindring. Omkring 1 av 10 ytterligere pasienter får minst 50 prosent smertereduksjon sammenlignet med placebo. Effekt er hovedsakelig vist over 4 til 12 uker, og sikker evidens utover seks måneder mangler [4]. Milnacipran er ikke et etablert behandlingsalternativ i Sverige og omtales derfor ikke i dosetabellen.

Duloksetin kan være et rimelig valg ved samtidig depresjon, angst eller nevropatisk smertekomponent. Pregabalin kan vurderes ved uttalt smerte og søvnforstyrrelse, men sedasjon, svimmelhet, ødem, vektøkning og avhengighetsproblematikk må tas i betraktning. Amitriptylin kan prøves når søvnforstyrrelse dominerer, men grunnlaget bygger på små, eldre studier. En nettverksmetaanalyse talte for bedret søvn, fatigue og livskvalitet, men resultatene ble svakere i sensitivitetsanalyser, og senere evidensoversikter vurderer data som sensitive for publikasjonsbias [4,17].

I Sverige og resten av EU er duloksetin og pregabalin ikke godkjent spesifikt for fibromyalgi, i motsetning til i USA. Bruk ved fibromyalgi blir derfor off label og skal følge vanlig individuell vurdering av nytte og risiko [4].

Eksakte startdoser i klinisk praksis må individualiseres og kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale, særlig ved nyre- eller leversvikt og samtidig legemiddelbehandling.

Duloksetin og milnacipran ga minst 50 prosent smertelindring hos 31 prosent sammenlignet med 21 prosent med placebo i en Cochrane-oversikt, men flere avbrøt behandlingen på grunn av bivirkninger, 19 prosent sammenlignet med 10 prosent [18]. Den absolutte nytten må derfor veies mot tolerabiliteten.

Gjør en avtale før oppstart:

1. Definer målsymptom og funksjonsmål.
2. Titrer til tolerert måldose.
3. Evaluer etter fire til seks uker på virksom dose.
4. Fortsett bare ved tydelig bedring, for eksempel minst 30 prosent reduksjon av målsymptomet eller en meningsfull funksjonsgevinst.
5. Seponer gradvis ved manglende effekt eller plagsomme bivirkninger.
6. Vurder fortsatt behov på nytt minst hver tredje til sjette måned.

Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for rutinemessig å kombinere flere fibromyalgilegemidler. Studier av kombinasjoner er små, heterogene og gir evidens med svært lav sikkerhet [19].

Behandlinger som bør unngås eller brukes restriktivt

NSAID har ingen vist effekt på selve fibromyalgien og medfører gastrointestinal, renal og kardiovaskulær risiko. De kan brukes kortvarig for en separat inflammatorisk eller nosiseptiv tilstand, men ikke som generell behandling av den utbredte smerten [20].

Paracetamol mangler overbevisende spesifikk evidens ved fibromyalgi. Unngå langvarig rutinebehandling hvis pasienten ikke selv kan identifisere en tydelig funksjonell nytte.

Sterke opioider bør unngås. De mangler pålitelig effektdokumentasjon ved fibromyalgi og medfører risiko for toleranse, avhengighet, forstoppelse, endokrin påvirkning, søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser og opioidindusert hyperalgesi. Tramadol er studert i noen få små studier, men grunnlaget er utilstrekkelig for å støtte rutinebruk [21].

Benzodiazepiner og såkalte z-hypnotika bør ikke brukes langvarig mot fibromyalgirelatert søvnforstyrrelse. De kan forverre kognisjon, øke fallrisiko og føre til toleranse og avhengighet.

Cannabinoider anbefales ikke. En Cochrane-oversikt fant bare to små studier av nabilon med totalt 72 deltakere, svært lav evidenssikkerhet og flere avbrudd på grunn av bivirkninger [22].

Glukokortikoider, immundempende legemidler og biologiske antirevmatiske legemidler har ingen indikasjon ved fibromyalgi. Intravenøst lidokain, ketamin, hyperbar oksygenbehandling, repetitiv transkraniell magnetstimulering og andre tekniske behandlinger bør betraktes som spesialist- eller forskningstiltak, ikke rutinebehandling.

Akupunktur, massasje, transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) og manuelle metoder kan gi kortvarig symptomlindring hos noen pasienter, men evidensen er usikker, og behandlingene bør ikke erstatte trening og aktiv rehabilitering. Passiv behandling bør avsluttes hvis den ikke gir målbar og varig funksjonell nytte.

Oppfølging og prognose

Fibromyalgi har oftest et langvarig, fluktuerende forløp. Symptomfrihet forekommer, men er ikke det vanligste utfallet. Mange pasienter kan derimot bedre funksjon og livskvalitet til tross for vedvarende smerte. Prognosen påvirkes av søvn, psykisk komorbiditet, fysisk kapasitet, sosial situasjon, arbeidskrav og tilgang til sammenhengende rehabilitering.

Planlegg oppfølging etter omtrent 6 til 12 uker ved behandlingsstart eller endring, deretter med lengre intervaller når planen er stabil. Vurder:

• smertens påvirkning snarere enn bare intensiteten
• søvn og fatigue
• fysisk aktivitetsnivå og restitusjon
• hverdagsfunksjon og arbeidsevne
• psykisk helse
• legemiddeleffekt og bivirkninger
• bruk av opioider, benzodiazepiner eller alkohol
• pasientens framgang mot avtalte mål

FIQR kan brukes til standardisert oppfølging, men en totalskår bør suppleres med individuelle funksjonsmål [7]. Eksempler er gangtid, antall treningsøkter per uke, arbeidstid, evne til å handle inn eller antall netter med sammenhengende søvn.

Ved forverring skal nye symptomer vurderes på egne premisser. Tilskriv ikke automatisk feber, fokale nevrologiske funn, hovent ledd, progredierende muskelsvakhet eller ufrivillig vekttap til fibromyalgien. Gjentatt bred utredning uten nye kliniske funn er derimot sjelden til nytte og risikerer å forsterke bekymring og fragmentere behandlingen.

Sykmelding kan være nødvendig ved uttalt funksjonsnedsettelse, men bør kombineres med en rehabiliteringsplan og vurderes på nytt regelmessig. Gradert sykmelding, tilrettelegging på arbeidsplassen, varierte arbeidsoppgaver og gradvis retur til arbeid er ofte mer formålstjenlig enn langvarig full sykmelding. Vurder arbeidsevnen ut fra konkrete aktivitetsbegrensninger og arbeidets krav, ikke ut fra diagnosen alene.

Kontinuitet, felles mål og gjentatt ny vurdering er sentralt. Et stort antall ukoordinerte behandlinger øker risikoen for bivirkninger, motstridende budskap og passivisering. En utpekt hovedansvarlig behandler bør koordinere behandlingen.

Kilder

1. Galvez-Sánchez CM, Reyes Del Paso GA. Diagnostic Criteria for Fibromyalgia: Critical Review and Future Perspectives. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32340369
2. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016. PMID: 27916278
3. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27377815
4. Moore A, Bidonde J, Fisher E et al. Effectiveness of pharmacological therapies for fibromyalgia syndrome in adults: an overview of Cochrane Reviews. Rheumatology 2025. PMID: 39705187
5. Grayston R, Czanner G, Elhadd K et al. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of small fiber pathology in fibromyalgia: Implications for a new paradigm in fibromyalgia etiopathogenesis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2019. PMID: 30314675
6. Häuser W, Wolfe F. Diagnosis and diagnostic tests for fibromyalgia syndrome. Reumatismo 2012. PMID: 23024964
7. Bennett RM, Friend R, Jones KD et al. The Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire: validation and psychometric properties. Arthritis Research & Therapy 2009. PMID: 19664287
8. Geraghty AWA, Maund E, Newell D et al. Self-management for chronic widespread pain including fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2021. PMID: 34270606
9. García-Ríos MC, Navarro-Ledesma S, Tapia-Haro RM et al. Effectiveness of health education in patients with fibromyalgia: a systematic review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2019. PMID: 30698402
10. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28636204
11. Bidonde J, Fisher E, Perrot S et al. Effectiveness of non-pharmacological interventions for fibromyalgia and quality of review methods: an overview of Cochrane Reviews. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2023. PMID: 37598586
12. Busch AJ, Webber SC, Richards RS et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24362925
13. Bernardy K, Klose P, Busch AJ et al. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24018611
14. Pathak A, Kelleher EM, Brennan I et al. Treatments for enhancing sleep quality in fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2025. PMID: 40084994
15. Haugmark T, Hagen KB, Smedslund G et al. Mindfulness- and acceptance-based interventions for patients with fibromyalgia: A systematic review and meta-analyses. PLoS One 2019. PMID: 31479478
16. Llàdser AN, Montesó-Curto P, López C et al. Multidisciplinary rehabilitation treatments for patients with fibromyalgia: a systematic review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2022. PMID: 33759438
17. Farag HM, Yunusa I, Goswami H et al. Comparison of Amitriptyline and US Food and Drug Administration-Approved Treatments for Fibromyalgia: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35587348
18. Welsch P, Üçeyler N, Klose P et al. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29489029
19. Thorpe J, Shum B, Moore RA et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29457627
20. Derry S, Wiffen PJ, Häuser W et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28349517
21. da Rocha AP, Mizzaci CC, Nunes Pinto ACP et al. Tramadol for management of fibromyalgia pain and symptoms: Systematic review. International Journal of Clinical Practice 2020. PMID: 31799728
22. Walitt B, Klose P, Fitzcharles MA et al. Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27428009