Ebola: diagnostikk, isolering og behandling

Sammendrag

Ebolavirussykdom skal mistenkes hos en person med akutt feber eller et annet forenlig sykdomsbilde og relevant eksponering i løpet av de siste 21 dagene, for eksempel opphold i et aktuelt utbruddsområde, kontakt med et mistenkt eller bekreftet tilfelle, infiserte kroppsvæsker, avdød person eller eksponert dyr. Tidlige symptomer er uspesifikke. Oppkast, store diarétap, hypovolemi, elektrolyttforstyrrelser, akutt nyreskade, sjokk og multiorgansvikt dominerer ofte det alvorlige forløpet, mens omfattende blødning er mindre vanlig enn sykdommens eldre betegnelse hemoragisk feber antyder [1,2].

Mistanke skal utløse umiddelbar atskillelse fra andre pasienter, begrensning av antallet eksponerte, kontakt med infeksjonsmedisinsk bakvakt, smittevern i sykehuset, regional smittevernenhet og nasjonal ekspertfunksjon. Prøvetaking skal ikke skje som rutineprøvetaking, men skal planlegges med mottakende laboratorium og utføres av trent personell i foreskrevet verneutstyr. Diagnosen stilles i første rekke med RT-PCR i blod. En negativ prøve tidlig, særlig i løpet av de første tre symptomdøgnene, utelukker ikke sykdommen og skal gjentas ved vedvarende mistanke.

Behandlingen omfatter tidlig og nøye titrert væskeerstatning, korrigering av glukose, elektrolytter og syre-baseforstyrrelser, behandling av malaria og bakteriell sepsis når det er relevant, samt full organstøtte når den kan gjennomføres trygt. Ved sykdom forårsaket av Zaire ebolavirus skal spesifikk behandling med ansuvimab, 50 mg/kg intravenøst som engangsdose, eller atoltivimab, maftivimab og odesivimab, til sammen 150 mg/kg intravenøst som engangsdose, gis så tidlig som mulig. Disse antistoffene har ingen vist effekt mot andre ebolavirusarter.

Bakgrunn og epidemiologi

Ebolavirus tilhører familien Filoviridae og er kappekledde, enkelttrådede RNA-virus. Flere arter kan forårsake sykdom hos mennesker. Zaire ebolavirus har forårsaket de største kjente utbruddene og er den arten det finnes effektive monoklonale antistoffer og vaksine mot. Sudan ebolavirus og Bundibugyo ebolavirus kan også gi alvorlige utbrudd, men de godkjente behandlingene mot Zaire ebolavirus kan ikke forutsettes å være virksomme mot disse artene [1].

Sykdommen er en zoonose. Flaggermus vurderes å ha en sentral rolle i virusets økologi, men det eksakte reservoaret og veien til hvert enkelt utbrudd er ikke alltid fastslått. Introduksjon til mennesker kan skje gjennom kontakt med infiserte viltlevende dyr eller kroppsvæskene deres. Deretter drives utbrudd av smitte mellom mennesker.

Smitteoverføring skjer først og fremst når infisert blod eller andre kroppsvæsker kommer i kontakt med slimhinne, skadet hud eller gjennom stikkskade. Oppkast, diaré, blod, urin, saliva, brystmelk, vaginalsekret og sæd kan inneholde virus. Smittsomheten øker vanligvis med sykdommens alvorlighetsgrad og virusmengden, og kroppen til den avdøde er svært smittsom. Epidemiologiske data taler ikke for at luftbåren smitte er en normal spredningsvei. Aerosolgenererende prosedyrer medfører derimot sprut- og aerosolrisiko og krever forsterket åndedrettsvern [3,4].

Asymptomatiske personer i inkubasjonstiden anses ikke å drive vanlig smittespredning. Inkubasjonstiden er 2 til 21 dager, oftest omkring 8 til 12 dager. Kortere inkubasjon kan forekomme etter perkutan inokulasjon. Risikoen for sekundærsmitte er særlig høy ved ubeskyttet pleie, håndtering av forurensede gjenstander, stikkskader, obstetriske inngrep og håndtering av avdøde [2,4].

Det vestafrikanske utbruddet 2013 til 2016 omfattet mer enn 28 000 rapporterte tilfeller og over 11 000 dødsfall. Mortaliteten har variert sterkt mellom utbrudd, virusart, aldersgruppe og tilgang til helsehjelp. I historiske og ressursbegrensede miljøer har mortaliteten ofte vært 40 til 90 prosent. Blant medisinsk evakuerte pasienter som fikk avansert intensivbehandling, var den betydelig lavere, noe som viser at støttende behandling er prognostisk viktig [2].

Klinisk bilde

Tidlig sykdomsstadium

Debuten er ofte brå, men uspesifikk:

• feber eller frysninger
• uttalt tretthet og sykdomsfølelse
• hodepine
• muskel- og leddsmerter
• sår hals
• nedsatt appetitt

Feber kan mangle ved første vurdering, og hypotermi kan forekomme sent i forløpet. En normal temperatur må derfor ikke utelukke diagnosen når eksponeringen er tydelig.

Etter noen dager kommer ofte kvalme, oppkast, magesmerter og store vanntynne diaréer. Gastrointestinale tap kan raskt gi hypovolemi, hypokalemi, hyponatremi, metabolsk acidose og akutt nyreskade. Et forbigående makulopapuløst utslett kan opptre i løpet av den første sykdomsuken. Konjunktival injeksjon, dysfagi og hikke forekommer også [2,3].

Alvorlig sykdom

Alvorlig ebolavirussykdom kjennetegnes av ett eller flere av følgende:

• manglende evne til å drikke eller holde væske nede
• store diaré- og oppkastvolumer
• hypotensjon eller klinisk sjokk
• oliguri eller anuri
• uttalte elektrolytt- eller syre-baseforstyrrelser
• encefalopati, agitasjon, kramper eller nedsatt bevissthet
• hypoksemi eller respirasjonssvikt
• akutt påvirkning av nyre, lever eller pankreas
• koagulopati eller klinisk blødning
• multiorgansvikt

Takypné skyldes ofte metabolsk acidose snarere enn primær pneumoni. Hypoksemi kan forårsakes av lungeødem, aspirasjon, akutt lungeskade, sepsis eller for rask væsketilførsel hos en pasient med kapillærlekkasje og nyresvikt.

Mindre blødninger fra slimhinner, hud eller innstikksteder forekommer, men massiv blødning er ikke det vanligste dødsforløpet. De vanligste umiddelbare dødsårsakene er hypovolemisk eller septisk sjokk med multiorgansvikt [2].

Laboratoriemønster og prognostiske tegn

Vanlige funn er trombocytopeni, leukocyttforandringer, hemokonsentrasjon eller anemi, forhøyede aminotransferaser, kreatinin og kreatinkinase samt hypokalemi, hyponatremi, hypokalsemi og metabolsk acidose. I en kohort hadde 50 prosent akutt nyreskade, 33 prosent unormalt kalium, 45 prosent trombocytopeni og 59 prosent uttalt hepatitt [9].

Høy virusmengde, uttrykt som lav syklusterskelverdi ved RT-PCR, er sterkt forbundet med død. Også stigende kreatinin og aminotransferaser, høy alder, forsinket kontakt med helsetjenesten og samtidig malaria er ugunstige tegn [10]. I en studie var hyponatremi, hypokalsemi og lav total-CO2 svært vanlige. Kombinasjonen av alder, PCR-verdi, kreatinin, ionisert kalsium og hemoglobin hadde god prognostisk diskriminasjon, men modellen trenger ekstern validering før den brukes som beslutningsstøtte [11].

Initial håndtering og isolering

Identifiser risikoen før fysisk undersøkelse

Spør tidlig, helst før pasienten går inn i et felles venterom, om:

1. opphold i løpet av de siste 21 dagene i område med pågående ebolautbrudd
2. kontakt med mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom
3. ubeskyttet kontakt med blod, oppkast, avføring, sæd eller annen kroppsvæske
4. deltakelse i pleie, laboratoriearbeid, begravelse eller dyrehåndtering med mulig eksponering
5. stikkskade eller slimhinneeksponering
6. sykdomsdebutdato og symptomutvikling

De fleste febrile reisende har ikke ebola. Malaria, dengue, enterisk feber og vanlige bakterielle infeksjoner er betydelig vanligere, men en uvanlig høykonsekvensinfeksjon må identifiseres før rutinemessig prøvetaking og pleie utsetter flere personer for risiko [21].

Umiddelbare tiltak ved mistanke

• Plasser pasienten på eget rom med eget toalett. Lukk døren og begrens pasientens forflytninger.
• Opprett en logg over alle som går inn i rommet.
• Begrens personellet til en trent kjernegruppe.
• Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt, smittevern i sykehuset, regional smittevernenhet og nasjonal ekspertfunksjon umiddelbart.
• Planlegg trygg transport til enhet med kapasitet for høyisoleringsbehandling. Pasienten skal ikke transporteres gjennom allmenne arealer før transportvei og mottakende enhet er klare.
• Unngå ikke nødvendige nålestikk, undersøkelser og aerosolgenererende prosedyrer.
• Gi samtidig tidskritisk behandling som kan utføres trygt. Isolering må ikke innebære at sjokk, hypoglykemi, malaria eller bakteriell sepsis forblir ubehandlet.

flowchart TD
A["Akutt sykdom og mulig<br>eksponering siste 21 dagene"] --> B["Skill pasienten fra andre<br>begrens kontakter"]
B --> C["Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt<br>smittevern i sykehuset og smittevernenhet"]
C --> D["Vurder eksponering<br>symptomer og debutdag"]
D -->|"Mistanken vedvarer"| E["Planlegg beskyttet prøvetaking<br>med referanselaboratorium"]
D -->|"Mistanken avskrives"| F["Utred annen diagnose<br>etter klinisk bilde"]
E --> G["RT-PCR for ebolavirus<br>og trygg parallell diagnostikk"]
G -->|"Positivt"| H["Høyisoleringsbehandling<br>artsbestemmelse og behandling"]
G -->|"Negativ tidlig prøve"| I["Fortsatt isolering<br>gjenta RT-PCR"]
G -->|"Negativ etter relevant tid"| J["Vurder eksponering på nytt<br>og differensialdiagnoser"]
H --> K["Væske og organstøtte<br>spesifikk terapi ved Zaire ebolavirus"]

Personlig verneutstyr

Verneutstyret skal dekke slimhinner og all hud som kan eksponeres for kroppsvæsker. Et etablert utstyr omfatter som regel væskeresistent smittefrakk eller heldrakt, beskyttelsesforkle ved høy væskeeksponering, doble hansker, øye- og ansiktsbeskyttelse, hode- og halsbeskyttelse samt væsketette støvler eller skotrekk. Ved aerosolgenererende prosedyre kreves partikkelfiltrerende åndedrettsvern etter lokalt validert protokoll [4,5].

Påkledning og avkledning må ikke improviseres. Avkledning er det mest risikofylte momentet og skal ledes trinn for trinn av en trent observatør i en avgrenset sone. Utstyret skal øves med de samme komponentene og den samme rekkefølgen som brukes klinisk. Doble hansker, muntlig instruksjon og praktisk trening kan redusere kontaminasjon, men dokumentasjonen bygger hovedsakelig på små simuleringsstudier og har lav sikkerhet [6].

Alt pasientnært utstyr skal være dedikert eller engangsbasert. Avfall, tøy, utskillelser og rengjøring håndteres etter særskilt protokoll for høykonsekvenssmitte. Stikkende og skjærende materiale skal minimeres. Prøver må ikke sendes i rørpost.

Utredning og diagnostikk

Bekreftende diagnostikk

RT-PCR for ebolavirus-RNA i fullblod er førstevalgsmetoden. Metoden kan gi artsinformasjon og kvantitativ eller semikvantitativ syklusterskelverdi. Lav syklusterskelverdi tilsvarer høy virusmengde, men verdien er analyseavhengig og skal ikke sammenlignes ukritisk mellom laboratorier [7].

Viremien kan være under deteksjonsgrensen tidlig. Hvis den første prøven er tatt i løpet av de første tre symptomdøgnene og mistanken vedvarer, skal pasienten forbli isolert og ny prøve tas når minst tre døgn har gått siden symptomdebut, eller etter referanselaboratoriets instruksjon. En negativ tidlig prøve må ikke alene brukes til å avbryte isolering [2].

Antigenbaserte hurtigtester kan gi raskere svar i utbruddsmiljø, men erstatter ikke trygg molekylær diagnostikk. En metaanalyse viste samlet sensitivitet 82,1 prosent og spesifisitet 97,0 prosent for antigentester mot Zaire ebolavirus. Et positivt resultat kan derfor sterkt støtte diagnosen, men en negativ hurtigtest utelukker ikke sykdom [8].

Serologi har begrenset rolle i akutt håndtering fordi antistoffer utvikles senere. Virusdyrkning krever høyeste biologiske sikkerhetsnivå og brukes ikke til rutinemessig klinisk diagnostikk.

Parallell klinisk diagnostikk

Prøvetakingen skal begrenses til analyser som påvirker håndteringen, og utføres med systemer som er validert for høysmittsomme prøver. Prioriter:

• hematologisk status
• natrium, kalium, ionisert kalsium og glukose
• blodgass, laktat og bikarbonat
• kreatinin og urea
• ASAT, ALAT og bilirubin
• kreatinkinase
• koagulasjonsstatus og fibrinogen ved blødning
• malariadiagnostikk
• blodkultur hvis den kan gjennomføres trygt
• graviditetstest hos personer som kan være gravide

Pasientnært analyseutstyr i isolatet kan muliggjøre tettere kontroll og rask korrigering av behandlingsbare avvik. Risikoen ved hver blodprøve skal imidlertid veies mot den kliniske nytten.

Bildediagnostikk

Portabel ultralydundersøkelse kan støtte vurdering av hjertefunksjon, lungeødem, urinretensjon og fri væske. Portabelt røntgen kan være indisert ved respirasjonssvikt. Utstyret skal kunne bli stående i isoleringsområdet eller dekontamineres etter fastsatt metode. Transport til vanlig radiologisk enhet bør unngås.

Differensialdiagnoser

Epidemiologien avgjør sannsynligheten, men samtidig infeksjon forekommer. I en guineansk kohort hadde 18 prosent av pasientene med ebola samtidig malaria, og mortaliteten var høyere ved dobbeltinfeksjon [10].

Behandling

Støttende behandling

Støttende behandling skal startes umiddelbart og ikke avvente bekreftende prøvesvar. Følg kontinuerlig eller tett:

• blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, temperatur og oksygenmetning
• bevissthetsnivå
• væskeinntak, oppkast, diaré og urinproduksjon
• glukose, elektrolytter, kreatinin og syre-basestatus
• tegn på blødning, sjokk og overhydrering

Gi oral rehydreringsvæske når pasienten kan drikke og holde væske nede. Intravenøs balansert krystalloid gis ved utilstrekkelig peroralt inntak, uttalte gastrointestinale tap, klinisk dehydrering, hypotensjon eller hypoperfusjon. Dosen titreres etter sirkulasjon, urinproduksjon, laktat, elektrolytter og tegn på lungeødem. Sjablongmessig stor væsketilførsel uten gjentatt vurdering kan være skadelig ved nyresvikt og kapillærlekkasje [2].

Korriger hypoglykemi samt kalium-, natrium- og kalsiumforstyrrelser etter vanlige intensivmedisinske prinsipper og med tett kontroll. Gi antiemetika for å muliggjøre oral væske og ernæring. Paracetamol kan brukes mot feber og smerte. Unngå intramuskulære injeksjoner og legemidler som øker blødningsrisikoen hvis alternativer finnes.

Gi empirisk bredspektret antibiotika ved sepsis, alvorlig tarmpåvirkning eller når bakteriell infeksjon ikke sikkert kan utelukkes. Test og behandle malaria parallelt. Oksygen, vasopressorbehandling, mekanisk ventilasjon og nyreerstattende behandling kan brukes når indikasjon finnes og prosedyren kan gjennomføres av trent personell med trygg infeksjonskontroll. Akutt nyreskade og elektrolyttforstyrrelser er vanlige også hos pasienter som i utgangspunktet vurderes å ha moderat sykdom [9,11].

Trombocytopeni eller avvikende koagulasjonsprøver uten blødning er ikke i seg selv indikasjon for transfusjon. Erytrocytter, plasma, fibrinogen eller trombocytter gis ved klinisk betydningsfull blødning eller før nødvendig invasiv prosedyre etter etablerte transfusjonsprinsipper.

Spesifikk behandling mot Zaire ebolavirus

PALM-studien inkluderte 681 pasienter og sammenlignet fire behandlinger i tillegg til standardbehandling. Mortaliteten ved 28 dager var 35,1 prosent med ansuvimab, da benevnt MAb114, sammenlignet med 49,7 prosent med ZMapp. Med REGN-EB3 var mortaliteten 33,5 prosent sammenlignet med 51,3 prosent i den samtidige ZMapp-gruppen. Begge behandlingene forkortet også tiden til negativ RT-PCR [12].

Behandlingen skal gis så snart Zaire ebolavirus er bekreftet, eller etter beslutning fra nasjonal ekspertfunksjon når sannsynligheten er svært høy og behandling er tilgjengelig. Infusjonen krever overvåking fordi hypotensjon, hypoksi og andre infusjonsreaksjoner kan være vanskelige å skille fra sykdomsprogresjon.

Dosene er de samme for voksne og barn og ble også brukt til gravide i PALM-studien [12,13]. Tilgang og regulatorisk status i Sverige kan avvike fra amerikanske godkjenninger. Behandlingen må derfor organiseres i samråd med nasjonal ekspertfunksjon og berørte myndigheter.

Antistoffene har ingen etablert effekt mot Sudan ebolavirus eller Bundibugyo ebolavirus. Ved slike infeksjoner er behandlingen støttende, og pasientspesifikk eksperimentell terapi bør bare gis innenfor en godkjent protokoll.

Behandlinger uten vist rutinenytte

Remdesivir og ZMapp var dårligere enn ansuvimab og REGN-EB3 i PALM-studien og skal ikke velges framfor disse ved Zaire ebolavirus [12]. Favipiravir ble evaluert i en ikke randomisert studie og ga ingen sikker dokumentasjon for bedret overlevelse [14]. Konvalesensplasma med ukjent antistofftiter reduserte ikke mortaliteten signifikant etter justering for alder og virusmengde [15]. Kortikosteroider, ribavirin og uspesifikt immunglobulin har ingen etablert plass i rutinebehandlingen.

Graviditet og barn

Graviditet er ikke grunn til å avstå fra aktiv behandling. I en vestafrikansk kohort var mortaliteten blant gravide med bekreftet ebola 46 prosent og ikke signifikant høyere enn blant ikke gravide kvinner i reproduktiv alder. Fosterdød, prematuritet og neonatal død var derimot svært vanlige [16].

Obstetriske inngrep innebærer omfattende kontakt med blod, fostervann og placenta. Induksjon, assistert forløsning og keisersnitt skal derfor individualiseres etter morens tilstand, gestasjonsalder, fetal prognose og mulighet for å gjennomføre inngrepet trygt. Placenta og fostervann kan forbli viruspositive til tross for negativ blodprøve hos moren.

Barn kan forverres raskt gjennom dehydrering, hypoglykemi og elektrolyttforstyrrelser. Væske og legemidler vekttilpasses, men prinsippene for isolering, diagnostikk og organstøtte er de samme. Neonatal prognose ved akutt infeksjon hos mor er svært dårlig [17].

Oppfølging, smittesporing og prognose

Kontakter identifiseres og risikoklassifiseres av smittevernansvarlig funksjon. Personer med mulig eksponering følges i 21 dager fra siste eksponering. Ved feber eller andre forenlige symptomer skal de umiddelbart isoleres og vurderes. Asymptomatiske kontakter skal ikke pleies sammen med bekreftede tilfeller.

Vaksinasjon er et sentralt utbruddstiltak ved Zaire ebolavirus. Ringvaksinasjonsstudien med rVSV-ZEBOV fant ingen tilfeller fra dag 10 etter umiddelbar vaksinasjon, sammenlignet med 16 tilfeller i grupper der vaksinasjonen ble forsinket. Beregnet vaksineeffekt var 100 prosent, med bredt konfidensintervall på grunn av det begrensede antallet tilfeller [18]. Vaksinasjon erstatter ikke medisinsk vurdering, eksponeringsoppfølging eller verneutstyr.

Utskrivning fra isolering krever klinisk restitusjon og negativ blodprøve etter den aktuelle utbruddsprotokollen og referanselaboratoriets vurdering. Vedvarende diaré, blødning eller annen væskeutskillelse må tas med i vurderingen selv om blodprøven er blitt negativ.

Etter gjennomgått sykdom kan virus fortsatt finnes i immunologisk beskyttede vev, blant annet testikler, øyne og sentralnervesystemet. I en kohort var ebolavirus-RNA påvisbart i sæd hos 62 prosent 4 til 6 måneder etter utskrivning og hos enkelte personer opp til 18 måneder. RNA-påvisning innebærer ikke alltid at det finnes infeksiøst virus, men seksuell smitte er dokumentert [19]. En senere analyse anslo median tid til clearance i sæd til 204 dager, med lengre persistens etter alvorlig sykdom og hos eldre menn [20].

Mannlige overlevende skal få individuell rådgivning om kondom, seksuell avholdenhet og tilgang til gjentatt PCR-testing av sæd etter det aktuelle programmet. To negative prøver brukes ofte som grunnlag for å avslutte særskilte seksuelle forsiktighetstiltak. Rådgivningen skal gjennomføres uten stigmatisering.

Post-ebola-syndrom kan omfatte:

• uttalt tretthet
• hodepine og søvnforstyrrelse
• muskel- og leddsmerter
• hørselsbesvær
• kognitive eller psykiske symptomer
• uveitt og synsnedsettelse
• nevrologiske symptomer

Nyoppstått øyesmerte, lysfølsomhet eller synsnedsettelse krever rask vurdering hos øyelege. Invasiv prøvetaking fra øye eller sentralnervesystemet kan innebære smitterisiko til tross for negativ blodprøve og skal planlegges sammen med infeksjonsmedisiner og smittevern i sykehuset [2].

Prognosen påvirkes sterkt av hvor tidlig pasienten søker helsehjelp. I PALM-studien økte oddsen for død med 11 prosent for hver ekstra symptomdag før behandlingsstart. Til tross for spesifikke antistoffer døde omkring en tredjedel, og mortaliteten var betydelig høyere ved høy virusmengde. Tidlig oppdagelse, rask isolering, trygg men aktiv støttende behandling og umiddelbar tilgang til artsspesifikk terapi er derfor avgjørende [12].

Kilder

1. Baseler L et al. The Pathogenesis of Ebola Virus Disease. Annual Review of Pathology 2017. PMID: 27959626
2. Leligdowicz A et al. Ebola virus disease and critical illness. Critical Care 2016. PMID: 27468829
3. Khalafallah MT et al. Ebola virus disease: Essential clinical knowledge. Avicenna Journal of Medicine 2017. PMID: 28791241
4. Fischer WA et al. Personal Protective Equipment: Protecting Health Care Providers in an Ebola Outbreak. Clinical Therapeutics 2015. PMID: 26452427
5. Poller B et al. A unified personal protective equipment ensemble for clinical response to possible high consequence infectious diseases. Journal of Infection 2018. PMID: 30176274
6. Verbeek JH et al. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32293717
7. Tembo J et al. Recent advances in the development and evaluation of molecular diagnostics for Ebola virus disease. Expert Review of Molecular Diagnostics 2019. PMID: 30916590
8. Emperador DM et al. Systematic review and meta-analysis of antigen rapid diagnostic tests to detect Zaire ebolavirus. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2025. PMID: 39467415
9. Hunt L et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease. Lancet Infectious Diseases 2015. PMID: 26271406
10. Vernet MA et al. Clinical, virological, and biological parameters associated with outcomes of Ebola virus infection in Macenta, Guinea. JCI Insight 2017. PMID: 28352651
11. van Griensven J et al. Electrolyte and Metabolic Disturbances in Ebola Patients during a Clinical Trial, Guinea, 2015. Emerging Infectious Diseases 2016. PMID: 27869610
12. Mulangu S et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774950
13. Tshiani Mbaya O et al. Insights on Current FDA-Approved Monoclonal Antibodies Against Ebola Virus Infection. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34526994
14. Sissoko D et al. Experimental Treatment with Favipiravir for Ebola Virus Disease, the JIKI Trial. PLoS Medicine 2016. PMID: 26930627
15. van Griensven J et al. Evaluation of Convalescent Plasma for Ebola Virus Disease in Guinea. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 26735992
16. Henwood PC et al. Ebola Virus Disease and Pregnancy: A Retrospective Cohort Study of Patients Managed at 5 Ebola Treatment Units in West Africa. Clinical Infectious Diseases 2017. PMID: 28379374
17. Dobbs KR et al. Ebola virus disease in children: epidemiology, pathogenesis, management, and prevention. Pediatric Research 2024. PMID: 37903937
18. Henao-Restrepo AM et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease. Lancet 2017. PMID: 28017403
19. Deen GF et al. Ebola RNA Persistence in Semen of Ebola Virus Disease Survivors: Final Report. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 26465681
20. Thorson AE et al. Persistence of Ebola virus in semen among Ebola virus disease survivors in Sierra Leone. PLoS Medicine 2021. PMID: 33566817
21. Wu HM. Evaluation of the sick returned traveler. Seminars in Diagnostic Pathology 2019. PMID: 31072653