Drukning

Sammendrag

Drukning defineres som en prosess der immersjon eller submersjon i væske fører til påvirkning av respirasjonen. Utfallet klassifiseres som død, overlevelse med funksjonsnedsettelse eller overlevelse uten funksjonsnedsettelse. Begreper som nær-drukning, tørr drukning og sekundær drukning bør ikke brukes [1].

Hypoksi er den sentrale skademekanismen. Redning skal skje uten at redningspersonen utsetter seg for fare. En person som ikke puster normalt, trenger umiddelbar hjerte-lungeredning. Innblåsninger er særlig viktige fordi hjertestansen vanligvis forutgås av hypoksi. Oksygen gis i høy konsentrasjon under pågående gjenoppliving, og hjertestarter kobles til så snart den er tilgjengelig [1,2].

På sykehus prioriteres oksygenering, ventilasjon, temperaturkontroll og behandling av hypoksisk hjerneskade. Lungeskaden behandles etter prinsippene for akutt lungesvikt. Antibiotika, kortikosteroider og diuretika skal ikke gis rutinemessig profylaktisk [3]. Den viktigste prognostiske faktoren er tiden under vann. En anslått tid under 5 minutter er forbundet med betydelig bedre prognose, mens mer enn 25 minutter i de studiene som inngikk i en metaanalyse nesten alltid var dødelig [4]. Tiden er imidlertid ofte usikker og skal ikke brukes alene til å avbryte gjenoppliving, særlig ikke ved uttalt hypotermi.

Bakgrunn og epidemiologi

Drukning er et globalt folkehelseproblem og en av de vanligste årsakene til død ved utilsiktet skade. Verdens helseorganisasjons anslag, gjengitt i en amerikansk retningslinje fra 2024, er omkring 236 000 dødsfall årlig. Drukning står for cirka 7 prosent av dødsfallene ved utilsiktet skade [1]. I statistikken underestimeres sannsynligvis den reelle sykdomsbyrden, fordi ikke-dødelige hendelser, katastrofer, ulykker i forbindelse med sjøfart og tilsiktede hendelser registreres ufullstendig.

Risikomønsteret varierer mellom land og miljøer. I en systematisk oversikt fra lav- og middelinntektsland var 75 prosent av de rammede menn. Ung alder, manglende svømmeferdigheter, utilstrekkelig tilsyn og bosted på landsbygda var framtredende risikofaktorer. Små vannsamlinger nær hjemmet, for eksempel dammer, grøfter og brønner, sto for en stor andel av hendelsene [5].

Vanlige risikofaktorer i høyinntektsland er:

• lav alder og manglende tilsyn
• mannlig kjønn og risikoatferd
• alkohol eller rusmidler
• manglende svømmeferdigheter
• epilepsi, synkope, hjertearytmi eller annen akutt sykdom
• bading og båtferd uten redningsvest
• kaldt vann, strømmer, bølger og dårlig sikt
• bading alene eller snorkling alene
• traume, særlig i forbindelse med dykking
• suicidal hensikt

Ved snorkling er eldre personer med hjerte- og karsykdom, uerfarne turister og personer som snorkler uten en aktivt overvåkende kamerat identifisert som risikogrupper. I en systematisk oversikt hadde 59 prosent av de omkomne med kjent komorbiditet en hjertesykdom, og nesten 90 prosent manglet en kamerat til stede da hendelsen inntraff [6].

Patofysiologi

Når ansiktet havner under vann, holder personen først pusten. Deretter følger aspirasjon, hoste, laryngospasme og økende hypoksemi. Fortsatt hypoksi fører til bevissthetstap, apné, bradykardi og til slutt hjertestans. Den initiale rytmen er derfor ofte ikke-defibrillerbar.

Aspirasjon av vann skader surfaktant og den alveolokapillære membranen. Følgen blir atelektaser, alveolært ødem, redusert lungecompliance og intrapulmonal shunt. Lungebildet likner akutt respiratorisk distressyndrom, ARDS. Lungepåvirkningen kan være flekkvis og endre seg i løpet av de første timene [3].

Forskjellen mellom ferskvann og saltvann har liten betydning for den initiale kliniske håndteringen. Det aspirerte volumet er vanligvis for lite til å forårsake klinisk betydningsfulle endringer i serumelektrolyttene. Vanntypen er derimot relevant ved mistanke om infeksjon, fordi mikrobiologien kan være forskjellig.

Hypotermi kan oppstå raskt, særlig hos barn. Nedkjøling før eller samtidig med hypoksien kan redusere cerebral metabolisme, men dette er ikke en tilstrekkelig grunn til å forutsette god prognose. Ved drukning kombineres hypotermi ofte med asfyksi, noe som forverrer utfallet sammenliknet med primær hypotermi uten forutgående hypoksi.

Klinisk bilde

Det kliniske bildet varierer fra forbigående hoste til hjertestans. Dokumenter om mulig:

• bevitnet eller ikke-bevitnet hendelse
• anslått tid under vann
• tid til frie luftveier, innblåsninger og hjerte-lungeredning
• initialt bevissthetsnivå, respirasjon og hjerterytme
• vanntemperatur og type vann
• traume eller dykking
• alkohol, rusmidler og mistanke om suicid
• kjent epilepsi, diabetes eller hjerte- og karsykdom
• behandling før ankomst

Lett påvirkning

Pasienten kan ha hoste, lett dyspné eller uro, men normalt bevissthetsnivå og tilfredsstillende oksygenmetning. Lungeauskultasjonen kan være normal. Symptomfrihet utelukker ikke at en drukningsprosess har funnet sted, men klinisk betydningsfull forverring etter en helt normal vurdering er uvanlig.

Moderat eller alvorlig påvirkning

Tegn på betydelig lungeskade er:

• takypné og økt respirasjonsarbeid
• hypoksemi
• knatrelyder eller nedsatte respirasjonslyder
• skummende sekret
• cyanose
• agitasjon, forvirring eller nedsatt bevissthet
• hypotensjon og perifer sirkulasjonssvikt

Oppkast er vanlig under gjenoppliving og øker risikoen for aspirasjon. Hypoksisk hjerneskade kan gi kramper, pupilleavvik, motorisk uro eller koma.

Hjertestans

Pulskontroll kan være vanskelig hos en kald og hypoksisk pasient. En bevisstløs person som ikke puster normalt, skal betraktes som en pasient med hjertestans. Agonal respirasjon må ikke feiltolkes som effektiv spontanrespirasjon.

Akutt håndtering

Redning ut av vannet

Redningspersonens sikkerhet har høyeste prioritet. Bruk om mulig flytemiddel, båt eller redningsutstyr. En redningsperson uten opplæring bør ikke svømme ut i strømmende, kaldt eller utrygt vann.

Innblåsninger i vannet kan vurderes av spesielt opplært redningspersonell når det kan gjøres trygt og uten å forsinke opptaket fra vannet. Evidensen er svært usikker og bygger på en liten observasjonsstudie, men taler for at tidlig ventilasjon kan være gunstig [2]. Brystkompresjoner skal ikke utføres i vannet, fordi de blir ineffektive og vanskeliggjør redningen.

Hold ikke nakken fiksert rutinemessig. Immobilisering er berettiget ved rimelig traumemekanisme, for eksempel dykking på grunt vann, fall fra høyde eller båtkollisjon, men må ikke forsinke ventilasjon eller opptak fra vannet.

Forsøk ikke å tømme lungene ved buktrykk, ved å henge personen opp ned eller med andre dreneringsmanøvrer. Slike tiltak forsinker ventilasjonen og øker risikoen for oppkast.

Grunnleggende hjerte-lungeredning

1. Varsle 112 og hent hjertestarter.
2. Åpne luftveien og vurder om personen puster normalt.
3. Start hjerte-lungeredning dersom normal respirasjon mangler.
4. Helsepersonell og utdannede livreddere bør i henhold til europeisk praksis starte med 5 innblåsninger, siden hypoksi vanligvis er den primære årsaken.
5. Fortsett med brystkompresjoner og innblåsninger etter gjeldende nasjonale HLR-program.
6. Dersom redningspersonen ikke kan eller vil gi innblåsninger, skal brystkompresjoner likevel startes.
7. Koble til hjertestarter så snart den er tilgjengelig, men avbryt ikke ventilasjon og kompresjoner lenger enn nødvendig.

Standard HLR med både kompresjoner og innblåsninger er fysiologisk mer hensiktsmessig enn kompresjoner alene ved drukning. I en observasjonsstudie var overlevelsen til utskrivning 29,7 prosent med standard HLR og 18,1 prosent med kompresjoner alene, justert oddsratio 1,54, men tilliten til evidensen var svært lav [2].

Tørk av brystkassen før bruk av hjertestarter og flytt personen bort fra stående vann. Fukt på huden i seg selv er ikke en grunn til å avstå fra defibrillering.

Avansert gjenoppliving

Følg gjeldende algoritme for avansert hjerte-lungeredning, med følgende prioriteringer:

• ventiler med høy oksygenkonsentrasjon
• sikre synlig heving av brystkassen og unngå overventilering
• sug rent i munn og svelg ved oppkast eller rikelig sekret
• vurder tidlig trakeal intubasjon ved vedvarende bevisstløshet, ineffektiv ventilasjon eller alvorlig hypoksemi
• bruk kapnografi etter intubasjon
• behandle defibrillerbar rytme etter ordinær algoritme
• mål sentral kroppstemperatur ved mistanke om hypotermi
• vurder transport til senter med mulighet for ekstrakorporeal sirkulasjon ved refraktær hjertestans og uttalt hypotermi

Hos pasienter med lav lungecompliance kan det kreves høye luftveistrykk for å få til ventilasjon. En supraglottisk luftvei kan fungere som midlertidig løsning, men lekkasje og utilstrekkelig ventilasjon kan oppstå. Intubasjon skal utføres av personell med tilstrekkelig kompetanse, uten at det oppstår lengre avbrudd i kompresjonene.

Utredning og diagnostikk

Drukning er en klinisk diagnose. Undersøkelser skal styres av symptomer, alvorlighetsgrad og mistenkt underliggende årsak.

Primær vurdering

Vurder systematisk:

• frie luftveier og aspirasjonsrisiko
• respirasjonsfrekvens, respirasjonsarbeid og oksygenmetning
• sirkulasjon, hudperfusjon og blodtrykk
• bevissthetsnivå og pupiller
• kroppstemperatur
• tegn på traume
• tegn på sykdom som kan ha utløst hendelsen

Kontinuerlig pulsoksymetri er sentralt hos symptomatiske pasienter. Hypotermi, perifer vasokonstriksjon og bevegelse kan gi usikre verdier.

Laboratorieprøver

Hos upåvirkede pasienter trengs vanligvis ingen rutineprøver. Ved moderat eller alvorlig påvirkning er følgende ofte relevante:

• arteriell eller venøs blodgass
• laktat
• glukose
• elektrolytter og kreatinin
• blodstatus
• leverprøver og koagulasjonsprøver ved uttalt sirkulasjonssvikt
• troponin ved mistanke om hjerteårsak eller iskemi
• etanol og målrettet toksikologisk prøvetaking når anamnesen taler for det
• blodkultur og dyrkning fra luftveiene ved mistanke om pneumoni eller sepsis

Initial metabolsk acidose og forhøyet laktat gjenspeiler hypoksi og sirkulasjonssvikt, men skal ikke alene styre prognosevurderingen.

Bildediagnostikk og øvrig diagnostikk

Røntgen thorax er berettiget ved hypoksemi, patologisk lungeauskultasjon, dyspné eller behov for respirasjonsstøtte. Et tidlig normalt røntgenbilde av thorax utelukker ikke senere infiltrater, og radiologiske forandringer korrelerer ikke alltid med behandlingsbehovet. I en pediatrisk observasjonsstudie var patologisk røntgen thorax, laktat over 2 mmol/l og høy klinisk alvorlighetsgrad assosiert med innleggelse [7].

CT av hjerne eller nakke skal ikke gjøres rutinemessig, men styres av traume, fokalnevrologi, vedvarende uforklart nedsatt bevissthet eller mistanke om intrakraniell hendelse.

EKG bør tas ved:

• hjertestans
• brystsmerter eller arytmi
• synkope før hendelsen
• kjent hjertesykdom
• uforklart drukning hos en person som kan svømme
• mistanke om hypotermi

Vurder ekkokardiografi ved sirkulasjonssvikt, mistanke om hjertesykdom eller lungeødem som ikke forklares av aspirasjonen.

Differensialdiagnoser og utløsende tilstander

Drukning kan være følgen av en annen akutt sykdom. Søk aktivt etter underliggende årsak, særlig når hendelsen er uforklart.

Lungeinfiltrater og feber det første døgnet kan skyldes kjemisk pneumonitt og stressreaksjon, og innebærer ikke automatisk bakteriell pneumoni.

Behandling på sykehus

Oksygen og respirasjonsstøtte

Gi oksygen til pasienter med hypoksemi, og titrer etter stabilisering for å oppnå normal oksygenering. Langvarig unødvendig hyperoksi bør unngås etter retur av spontan sirkulasjon.

Behandlingen trappes opp etter klinisk respons:

1. Oksygen via nesekateter eller maske ved lett hypoksemi.
2. Høystrøms nesekateter eller kontinuerlig positivt luftveistrykk ved vedvarende hypoksemi hos våken og samarbeidsvillig pasient.
3. Non-invasiv ventilasjon ved moderat lungesvikt dersom pasienten kan beskytte luftveien og overvåkes tett.
4. Intubasjon og invasiv ventilasjon ved uttalt hypoksemi, utmattelse, sirkulasjonssvikt, nedsatt bevissthet eller manglende evne til å beskytte luftveien.

Erfaringen med non-invasiv ventilasjon og høystrøms nesekateter er hovedsakelig basert på observasjonsstudier og selekterte pasienter. Utsett ikke intubasjon ved klinisk forverring. Ved invasiv ventilasjon brukes lungebeskyttende strategi etter ARDS-prinsipper, med lavt tidalvolum basert på beregnet kroppsvekt, begrensning av platåtrykk og individuelt tilpasset positivt endeekspiratorisk trykk. Evidensen spesifikt for drukning er svært begrenset [3].

Bronkodilatatorer kan gis ved samtidig bronkospasme. Bronkoskopi er ikke et rutinetiltak, men kan vurderes ved mistanke om fremmedmateriale, for eksempel sand, slam eller plantedeler.

Sirkulasjon

Hypotensjon behandles med balansert krystalloid i forsiktige boluser med gjentatt vurdering. Lungeødemet skyldes først og fremst alveolær skade og kapillærlekkasje, ikke generell væskeoverbelastning. Unngå derfor både rutinemessig stor væsketilførsel og rutinemessig diuretikabehandling. Vasopressor gis ved vedvarende hypotensjon etter rimelig væskebehandling.

Temperatur

Ta av våte klær, tørk pasienten og forhindre videre varmetap. Våken pasient med lett hypotermi kan ofte varmes passivt med tepper og varme omgivelser. Ved moderat eller alvorlig hypotermi brukes aktiv ekstern og ved behov intern oppvarming etter lokal hypotermirutine.

Håndter en alvorlig nedkjølt pasient varsomt, fordi bevegelse kan utløse arytmi. Ved hjertestans og uttalt hypotermi bør det tas tidlig kontakt med senter som kan tilby ekstrakorporeal sirkulasjon. I en metaanalyse av 464 pasienter med hypoterm hjertestans overlevde 37 prosent til utskrivning etter ekstrakorporeal oppvarming. Overlevelsen var høyere med ECMO enn med konvensjonell hjerte-lungemaskin, men asfyksi og drukning var forbundet med dårligere prognose enn isolert hypotermi [8].

Behandling etter retur av spontan sirkulasjon

Etter hjertestans følges etablert intensivbehandling for postresusciteringssyndrom:

• sikre normoksi og adekvat ventilasjon
• unngå hypotensjon
• behandle kramper
• overvåk glukose og elektrolytter
• forebygg og behandle feber
• utred hjerteårsak, nevrologisk årsak og intoksikasjon
• gjør multimodal nevrologisk prognostisering først etter at sedasjon, hypotermi og metabolske forstyrrelser er tatt i betraktning

Tidlig nevrologisk undersøkelse har begrenset prognostisk verdi etter uttalt hypoksi eller hypotermi. Beslutning om behandlingsbegrensning skal ikke baseres på et enkelt tidlig funn.

Antibiotika

Profylaktiske antibiotika anbefales ikke etter ukomplisert drukning. Vurder behandling ved:

• klinisk økende pneumoni
• purulent luftveissekret
• vedvarende eller nyoppstått feber sammen med respiratorisk forverring
• dyrkningsfunn
• aspirasjon av kraftig forurenset vann, for eksempel avløpsvann

Ta om mulig blodkultur og prøve fra nedre luftveier før behandling. Empirisk preparatvalg skal tilpasses eksponeringsmiljøet og den lokale resistenssituasjonen. I en metaanalyse var den samlede forekomsten av drukningsassosiert pneumoni 39 prosent blant hovedsakelig alvorlig syke pasienter. Gramnegative bakterier dominerte. Aeromonas forekom bare etter ferskvannseksponering, og nesten 30 prosent av isolatene var resistente mot amoksicillin med klavulansyre [9]. Ved alvorlig infeksjon etter ferskvannseksponering bør antibiotikavalg derfor diskuteres med infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog.

Behandlinger som ikke skal gis rutinemessig

Følgende mangler støtte som profylaktisk behandling:

• kortikosteroider
• diuretika
• antibiotika
• eksogent surfaktant
• terapeutisk bronkoskopi uten mistanke om fremmedmateriale

Den systematiske litteraturgjennomgangen av lungeskade etter drukning fant ingen randomiserte kliniske studier og gjennomgående svært lav evidenskvalitet. Tilgjengelige data viste ingen nytte av profylaktiske steroider og ga ikke støtte for øvrige tilleggsbehandlinger [3].

Ekstrakorporeal livsopprettholdende støtte

Venovenøs ECMO kan vurderes ved potensielt reversibel, refraktær respirasjonssvikt tross optimalisert ventilasjon og øvrig ARDS-behandling. Venoarteriell ECMO kan være aktuelt ved refraktær hjertestans eller kombinert sirkulasjonssvikt, særlig ved uttalt hypotermi.

I observasjonsmateriale sammenstilt i en systematisk oversikt var overlevelsen etter ekstrakorporeal støtte 71 prosent hos pasienter med refraktær lungesvikt uten hjertestans, 57 prosent når behandlingen ble startet etter retur av spontan sirkulasjon og 23 prosent når den ble startet under pågående hjertestans. Seleksjon og publikasjonsbias er betydelig, og tallene kan ikke brukes som individuell prognose [3].

Observasjon, innleggelse og utskrivning

Innleggelse

Legg inn pasienten ved noe av følgende:

• behov for oksygen eller ventilatorisk støtte
• oksygenmetning under 94 prosent på romluft
• takypné eller økt respirasjonsarbeid
• patologisk lungeauskultasjon
• nedsatt eller fluktuerende bevissthetsnivå
• hypotermi som krever aktiv behandling
• sirkulasjonspåvirkning eller arytmi
• kramper
• mistanke om infeksjon
• relevant traume
• underliggende medisinsk eller psykiatrisk årsak som krever utredning
• gjennomført hjerte-lungeredning, særlig ved usikker varighet eller fullstendig hjertestans

Intensivbehandling er berettiget ved invasiv eller non-invasiv ventilasjon, betydelig bevissthetspåvirkning, hemodynamisk instabilitet, uttalt hypotermi eller etter hjertestans.

Utskrivning

En retrospektiv studie fra 2025 omfattet 577 voksne og barn. Av 255 pasienter som ved ankomsten oppfylte samtlige kriterier nedenfor, trengte ingen oksygen, ventilasjon eller luftveistiltak, og ingen døde [10]:

• normal aldersjustert respirasjonsfrekvens
• oksygenmetning minst 94 prosent på romluft
• fullt våken pasient
• normal lungeauskultasjon
• ingen behov for oksygen eller ventilatorisk støtte før ankomst

Studien var retrospektiv og ble gjennomført innenfor ett enkelt australsk helsesystem. Mange svenske klinikere praktiserer fortsatt noen timers observasjon, særlig for barn og etter usikker anamnese. Pasienter som har fått hjerte-lungeredning, bør normalt ikke skrives direkte ut selv om den initiale undersøkelsen er normal.

Ved utskrivning skal pasienten og de pårørende informeres om å søke akutt hjelp ved økende hoste, tungpust, feber, sløvhet, forvirring eller brystsmerter. Begrepet sekundær drukning skal unngås. Klinisk relevant forverring skyldes den opprinnelige lungeskaden eller en komplikasjon, og gir normalt symptomer eller avvikende funn.

Oppfølging og prognose

Tiden under vann er den sterkeste prognostiske faktoren. I en systematisk oversikt var kortere tid konsekvent forbundet med bedre utfall. En tid på høyst 5 til 6 minutter ga relativ risiko 2,90 for gunstig utfall sammenliknet med lengre tid. For grensen høyst 10 til 11 minutter var tilsvarende relative risiko 5,11. Tider over 25 minutter var i det sammenstilte materialet nesten alltid dødelige [4].

Andre ugunstige faktorer er:

• behov for langvarig hjerte-lungeredning
• hjertestans før redningstjenestens ankomst
• vedvarende koma
• uttalt acidose og høyt laktat
• hemodynamisk instabilitet
• multiorgansvikt
• asystoli som initial rytme

Vanntemperatur, alder og om hendelsen var bevitnet, hadde ingen selvstendig og konsekvent prognostisk betydning i metaanalysen [4]. Enkelte overlevere etter langvarig submersjon i svært kaldt vann er rapportert, noe som tilsier forsiktighet med tidlig prognostisering.

Etter alvorlig hypoksisk hjerneskade kan pasienten få kognitive, motoriske, atferdsmessige og psykiske funksjonsnedsettelser. Oppfølgingen bør tilpasses forløpet og kan omfatte:

• nevrologisk og nevropsykologisk vurdering
• fysioterapi og ergoterapi
• logopedkontakt
• kontroll av lungefunksjon ved vedvarende luftveissymptomer
• rehabiliteringsmedisinsk oppfølging
• psykologisk støtte til pasient og pårørende
• psykiatrisk vurdering etter tilsiktet hendelse

Barn kan få vansker som først blir tydelige når det oppstår høyere kognitive krav. Etter betydelig bevissthetspåvirkning bør derfor utvikling, skoleprestasjoner og atferd følges selv om den tidlige bedringen virker god.

Forebygging

Forebyggende tiltak har større potensial for å redusere dødeligheten enn noen enkelt sykehusbehandling. Viktige tiltak er:

• kontinuerlig og nært tilsyn med små barn ved vann
• firesidig gjerde med selvlukkende port rundt bassenger
• tildekking eller inngjerding av brønner, dammer og andre små vannsamlinger
• alderstilpassede svømmeferdigheter og kunnskap om vannsikkerhet
• redningsvest ved båtferd og aktiviteter i åpent vann
• unngåelse av alkohol og rusmidler ved bading og båtferd
• bading på overvåkede steder
• kameratsystem ved svømming, snorkling og dykking
• særskilte sikkerhetsråd til personer med epilepsi eller hjerte- og karsykdom
• opplæring i hjerte-lungeredning
• tilgang til livredningsutstyr og hjertestarter i risikomiljøer

En person med epilepsi bør ikke bade alene, og dusj er vanligvis tryggere enn badekar. Individuell rådgivning er nødvendig ved dårlig kontrollerte anfall. Ved snorkling bør deltakerne holde kontinuerlig visuell kontakt og ikke bare stole på at de er del av en større gruppe [6].

Kilder

1. Dezfulian C et al. 2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2024. PMID: 39530204
2. Bierens J et al. A systematic review of interventions for resuscitation following drowning. Resuscitation Plus 2023. PMID: 37424769
3. Thom O et al. Treatment of the lung injury of drowning: a systematic review. Critical Care 2021. PMID: 34281609
4. Quan L et al. Predicting outcome of drowning at the scene: A systematic review and meta-analyses. Resuscitation 2016. PMID: 27154004
5. Tyler MD et al. The epidemiology of drowning in low- and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health 2017. PMID: 28482868
6. Dunne CL et al. An underappreciated cause of ocean-related fatalities: A systematic review on the epidemiology, risk factors, and treatment of snorkelling-related drowning. Resuscitation Plus 2021. PMID: 34223365
7. Şık N et al. A reappraisal of childhood drowning in a pediatric emergency department. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33406460
8. Bjertnæs LJ et al. Rewarming From Hypothermic Cardiac Arrest Applying Extracorporeal Life Support: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34055829
9. Cousin VL, Pittet LF. Microbiological features of drowning-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Annals of Intensive Care 2024. PMID: 38641650
10. Thom O et al. Criteria for early discharge of drowning patients from the emergency department. Emergency Medicine Australasia 2025. PMID: 39949248