Chagas sykdom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Chagas sykdom skyldes protozoen Trypanosoma cruzi. Infeksjonen er endemisk i det kontinentale Latin-Amerika, men forekommer også i Europa gjennom migrasjon og fortsatt kongenital transmisjon. Diagnosen bør vurderes hos personer som er født i eller lenge har bodd i endemiske områder, særlig ved uforklart ledningsforstyrrelse, ventrikulær arytmi, dilatert kardiomyopati, apikalt aneurisme i venstre ventrikkel, hjerneslag, megaøsofagus eller megakolon. Gravide og kvinner i fertil alder med epidemiologisk risiko, barn av mødre med risiko samt personer som skal gjennomgå transplantasjon eller immunsuppressiv behandling er særlig viktige å identifisere [1,2].

Akutt, kongenital og reaktivert infeksjon diagnostiseres med direkte parasittpåvisning og PCR, siden parasittemien da vanligvis er høy. Kronisk infeksjon diagnostiseres med to uavhengige serologiske metoder basert på ulike antigenprinsipper. En positiv hurtigtest er ikke tilstrekkelig for endelig diagnose, og negativ PCR utelukker ikke kronisk infeksjon [3].

Benznidazol er førstevalg, og nifurtimox er et alternativ. Behandling skal tilbys ved akutt eller kongenital infeksjon, reaktivering, smitte etter transplantasjon eller laboratorieuhell samt til barn og ungdom med kronisk infeksjon. Behandling bør også vurderes individuelt hos voksne med kronisk infeksjon uten avansert kardiomyopati, særlig hos kvinner før graviditet. Ved etablert Chagas kardiomyopati reduserer benznidazol parasittforekomsten i blod, men er ikke vist å redusere kliniske hjertehendelser [4,5]. Antiparasittær behandling skal ikke gis under graviditet.

Alle pasienter med bekreftet infeksjon skal stadieinndeles med anamnese, klinisk undersøkelse og 12-avlednings-EKG. Ekkokardiografi anbefales også ved symptomfri infeksjon. Holter-EKG, arbeids-EKG, hjerte-MR og gastrointestinal utredning styres av funn og symptomer. Hjertesvikt, arytmier, tromboembolisk risiko og gastrointestinale komplikasjoner behandles etter vanlige prinsipper, med særlig oppmerksomhet på bradyarytmi, ventrikkeltakykardi, apikalt aneurisme og mural trombe.

Bakgrunn og epidemiologi

Chagas sykdom, også kalt amerikansk trypanosomiasis, skyldes den intracellulære protozoen T. cruzi. Omkring 6 millioner mennesker antas å være infisert, og 10 000 til 20 000 dør årlig, hovedsakelig som følge av kardiomyopati, plutselig hjertedød og tromboembolisme. Infeksjonen er endemisk i 21 land fra sørlige USA til nordlige Argentina og Chile [1,6].

Den klassiske smitteveien er via blodsugende triatomine teger. Parasitten finnes i insektets avføring og føres inn gjennom bittstedet, skadet hud eller konjunktiva. Andre smitteveier er:

• kongenital transmisjon
• blodtransfusjon
• transplantasjon av solide organer eller hematopoetiske stamceller
• inntak av kontaminerte matvarer eller drikke
• laboratorieuhell
• mer sjelden deling av injeksjonsutstyr

Oralt ervervet infeksjon kan gi høy parasittbyrde, klyngeutbrudd og mer alvorlig akutt sykdom enn klassisk vektorbåren smitte. I land uten triatomine vektorer skjer fortsatt transmisjon først og fremst kongenitalt og, dersom screening mangler, gjennom blod eller organer.

Migrasjon har gjort sykdommen relevant også i Europa. I en metaanalyse av latinamerikanske migranter i fem europeiske land var den samlede prevalensen 4,2 prosent, med betydelig heterogenitet. Blant migranter fra Bolivia var prevalensen 18,1 prosent [7]. En senere systematisk oversikt fant en prevalens på 6,1 prosent blant latinamerikanske migranter i Europa og kongenital transmisjon hos cirka 3 prosent av barn av infiserte mødre [2].

Svensk nasjonal praksis for generell screening av migranter og gravide kan skille seg fra internasjonale anbefalinger. Ved individuell klinisk vurdering bør epidemiologisk risiko likevel etterspørres aktivt, og prøvetaking tilbys når resultatet kan føre til behandling, forebygging av kongenital smitte eller trygg transplantasjon.

Hvem bør tilbys prøvetaking?

Prøvetaking bør vurderes minst én gang hos personer som:

• er født i eller har bodd over lengre tid i det kontinentale Latin-Amerika
• har bodd i enkle boliger av leire, murstein, tre eller palmeblader i endemisk område
• har en mor som er født eller har bodd i endemisk område
• har et familiemedlem med Chagas sykdom, særlig et søsken med kongenital infeksjon
• har fått blodtransfusjon eller organtransplantasjon i Latin-Amerika
• har uforklart ledningsforstyrrelse, sinusknutedysfunksjon, ventrikulær arytmi, dilatert kardiomyopati, apikalt aneurisme eller embolisk hjerneslag
• har akalasilignende øsofagusdysfunksjon eller alvorlig kronisk obstipasjon med megakolon
• skal gjennomgå transplantasjon, cytostatikabehandling eller annen betydelig immunsuppresjon og har epidemiologisk risiko

Gravide og kvinner som planlegger graviditet utgjør en særlig prioritert gruppe. Serologisk screening anbefales dersom kvinnen selv, hennes mor eller i relevante tilfeller hennes mormor kommer fra et endemisk område [8].

Patofysiologi og sykdomsfaser

Etter inokulasjon invaderer trypomastigoter kjerneholdige celler og omdannes til intracellulære amastigoter. Disse formerer seg, differensierer igjen til trypomastigoter og sprer seg via blodet. Under akutt infeksjon kan parasitten påvises direkte i perifert blod. Når immunforsvaret begrenser parasittemien, går infeksjonen over i en kronisk fase, men parasitten elimineres vanligvis ikke uten behandling.

Kronisk organskade skyldes en kombinasjon av gjenværende parasitter, lokal inflammasjon, immunmediert skade, mikrovaskulær dysfunksjon, autonom denervasjon og progressiv fibrose. Dette gir et flekkvist arytmogent myokardsubstrat, ofte med inferolateral eller apikal dominans. I mage-tarmkanalen fører destruksjon av enteriske nevroner til motilitetsforstyrrelse og gradvis dilatasjon av øsofagus eller kolon [1,6].

Infeksjonen deles klinisk inn i:

1. Akutt infeksjon, vanligvis i løpet av de første en til tre månedene.
2. Kronisk indeterminert form, med positiv serologi, men uten kliniske, elektrokardiografiske eller strukturelle tegn på organskade.
3. Kronisk determinert form, med hjerte-, gastrointestinal eller mer sjelden nevrologisk manifestasjon.
4. Reaktivert infeksjon, der kronisk infeksjon går over i høy parasittemi ved immunsuppresjon.

Omkring 20 til 30 prosent utvikler hjerteaffeksjon og 10 til 20 prosent gastrointestinal sykdom etter en latens som ofte er 10 til 30 år. Samme pasient kan ha begge former [1,6].

Klinisk bilde

Akutt infeksjon

De fleste akutte infeksjoner er asymptomatiske eller gir uspesifikke symptomer. Inkubasjonstiden er vanligvis 1 til 4 uker etter vektorbåren smitte, men varierer med smittevei og inokulum. Symptomer kan være:

• langvarig feber
• sykdomsfølelse, hodepine og myalgi
• anoreksi, kvalme, oppkast eller diaré
• generalisert eller regional lymfadenopati
• hepatosplenomegali
• hudutslett eller lokalt inflammatorisk chagom
• ensidig smertefritt øyelokksødem med konjunktivitt, Romañas tegn

Alvorlig akutt sykdom kan gi myokarditt, perikardvæske, arytmi, hjertesvikt eller meningoencefalitt. Risikoen er høyere ved oral smitte, svært ung alder og immunsuppresjon. Alvorlig akutt sykdom er uvanlig ved vektorbåren infeksjon, men kan være dødelig [1,6].

Kronisk indeterminert infeksjon

Pasienten er vanligvis helt symptomfri. Diagnosen stilles gjennom serologi og fravær av organskade ved basal utredning. Subklinisk fibrose eller segmentell dysfunksjon i venstre ventrikkel kan likevel forekomme, og normal klinisk undersøkelse er derfor ikke tilstrekkelig for stadieinndeling.

Chagas kardiomyopati

Hjertesykdom kan debutere med palpitasjoner, svimmelhet, presynkope, synkope, ubehag i brystet, dyspné, ødem, hjerneslag eller plutselig hjertestans. Typiske manifestasjoner er:

• sinusbradykardi eller sinusknutedysfunksjon
• høyre grenblokk, ofte sammen med venstre fremre fascikkelblokk
• AV-blokk
• ventrikulære ekstrasystoler og ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi
• vedvarende ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer
• segmentelle veggbevegelsesforstyrrelser
• apikalt aneurisme i venstre ventrikkel
• mural trombe og systemisk embolisering
• dilatert kardiomyopati med venstre- eller biventrikulær svikt

Plutselig hjertedød skyldes vanligvis ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer, men høygradig AV-blokk og sinusarrest forekommer. Plutselig død kan inntreffe også før uttalt hjertesvikt har utviklet seg [9,10].

Gastrointestinal sykdom

Øsofagusaffeksjon gir et bilde som likner idiopatisk akalasi:

• dysfagi for fast og flytende føde
• regurgitasjon
• brystsmerter
• hoste og nattlig aspirasjon
• vekttap eller underernæring

Kolonaffeksjon rammer først og fremst sigmoideum og rektum og gir:

• langvarig eller økende obstipasjon
• abdominal distensjon og magesmerter
• fekalom
• volvulus
• i alvorlige tilfeller iskemi eller perforasjon

Megaduodenum og annen tynntarmsaffeksjon er mindre vanlig, men kan medføre bakteriell overvekst og malabsorpsjon [11].

Kongenital infeksjon

Den gjennomsnittlige transmisjonsrisikoen fra en kronisk infisert mor er omkring 3 til 5 prosent, men øker ved høy maternell parasittemi, akutt infeksjon eller samtidig ubehandlet HIV-infeksjon [2,8]. De fleste infiserte nyfødte er asymptomatiske. Mulige funn er:

• prematuritet eller lav fødselsvekt
• hepatosplenomegali
• ikterus
• anemi eller trombocytopeni
• petekkier eller purpura
• ødem
• pneumonitt
• myokarditt
• meningoencefalitt

Kongenital infeksjon forårsaker ikke noe typisk misdannelsessyndrom. Spedbarn som behandles tidlig har svært høy sannsynlighet for parasittologisk og serologisk helbredelse [8].

Reaktivering ved immunsuppresjon

Reaktivering kan forekomme ved avansert HIV-infeksjon, hematologisk malignitet, transplantasjon, cytostatikabehandling og potent immunmodulerende behandling. Manifestasjonene omfatter:

• feber og redusert allmenntilstand
• stigende parasittemi uten initiale symptomer
• meningoencefalitt eller hjerneabscess
• akutt myokarditt og arytmi
• subkutane noduli eller pannikulitt
• gastrointestinale symptomer

Reaktivering etter hjertetransplantasjon kan likne transplantatavstøtning. Tilstandene kan også forekomme samtidig. Histologisk påvisning av amastigoter, immunhistokjemi og PCR er da sentrale undersøkelser [12,13].

Utredning og diagnostikk

Diagnostisk hovedprinsipp

Valget av laboratoriemetode styres av sykdomsfasen. Parasittemien er høy ved akutt, kongenital og reaktivert infeksjon, men lav og intermitterende ved kronisk infeksjon.

Kronisk infeksjon

Diagnosen krever positivt resultat med to serologiske metoder som bygger på ulike antigener eller testprinsipper, for eksempel ELISA og indirekte immunfluorescens eller kjemiluminescens. Dersom resultatene er diskordante, skal en tredje test utføres ved referanselaboratorium [1,3].

Hurtigtest kan brukes til initial screening, men et positivt resultat skal bekreftes med konvensjonell serologi. Testytelsen varierer mellom geografiske populasjoner og parasittlinjer. Kryssreaksjoner kan forekomme ved leishmaniasis og andre trypanosominfeksjoner.

PCR skal ikke brukes som eneste metode for å utelukke kronisk Chagas sykdom. Parasittemien er intermitterende, og sensitiviteten avhenger av prøvevolum, prøvehåndtering, målsekvens og geografisk parasittvariant. En positiv PCR støtter aktiv parasittforekomst, men en negativ PCR utelukker ikke infeksjon [3].

Akutt infeksjon

Rekvirer samtidig:

• tynt og tykt blodutstryk
• konsentrasjonsmetode eller buffy coat-mikroskopi
• T. cruzi-PCR
• akuttserum og konvalesensserum etter 6 til 8 uker dersom initial serologi er negativ
• blodstatus, leverprøver, kreatinin, troponin og inflammasjonsmarkører
• EKG
• ekkokardiografi ved brystsmerter, dyspné, troponinstigning eller EKG-forandring
• spinalpunksjon ved nevrologiske symptomer, dersom det ikke er kontraindisert

Ved sterk mistanke skal infeksjonsmedisiner og parasittologisk referanselaboratorium kontaktes umiddelbart. Behandling skal ikke utsettes i påvente av serokonversjon dersom parasitten eller dens DNA er påvist.

Kongenital diagnostikk

Venøst blod fra barnet foretrekkes framfor navlestrengsblod alene. Mikroskopi og PCR utføres så snart som mulig etter fødselen. Dersom PCR er positiv, men mikroskopien negativ, bør en ny venøs prøve analyseres for å bekrefte funnet. Ved negativ initial prøve gjentas PCR etter omtrent 1 måned og, avhengig av lokalt protokoll, ved 3 måneders alder.

Dersom tidlig parasittdiagnostikk er negativ, skal serologi utføres ved 9 til 12 måneders alder. Negativ serologi etter at maternelle antistoffer er borte utelukker kongenital infeksjon. Vedvarende positiv serologi bekrefter infeksjon og innebærer behandlingsindikasjon [1,8].

Også søsken til et infisert barn og tidligere barn av en seropositiv mor skal tilbys prøvetaking.

Stadieinndeling etter bekreftet kronisk infeksjon

Basisutredningen bør omfatte:

• smitteanamnese, inkludert fødeland, boforhold, transfusjoner og maternell bakgrunn
• anamnese på palpitasjoner, synkope, dyspné, hjerneslag, dysfagi, regurgitasjon og obstipasjon
• hjerte- og nevrologisk status
• 12-avlednings-EKG
• ekkokardiografi
• blodstatus, kreatinin og leverprøver før eventuell behandling
• graviditetstest når det er relevant
• HIV-test etter samtykke, særlig før immunsuppresjon

Røntgen thorax har historisk inngått for å påvise kardiomegali og megaøsofagus, men erstatter ikke ekkokardiografi.

Holter-EKG anbefales ved palpitasjoner, synkope, EKG-avvik, dysfunksjon i venstre ventrikkel eller mistenkt ventrikulær arytmi. Arbeids-EKG kan brukes for å vurdere anstrengelsesutløst arytmi og funksjonskapasitet.

Hjerte-MR er særlig verdifull ved:

• kompleks ventrikulær arytmi
• mistenkt apikalt aneurisme eller regional skade som er vanskelig å bedømme med ekkokardiografi
• diskrepans mellom symptomer og ekkokardiografiske funn
• risikovurdering ved kartlegging av myokardfibrose

Myokardfibrose på hjerte-MR er assosiert med ventrikulær arytmi og dårligere prognose, men noen enhetlig MR-basert terskelverdi for behandlingsbeslutning er ikke etablert [9].

Gastrointestinal utredning styres av symptomer. Røntgen av øsofagus med kontrast, høyoppløselig manometri og gastroskopi brukes ved dysfagi eller regurgitasjon. Ved alvorlig obstipasjon er oversiktsrøntgen av abdomen eller CT, røntgen av kolon med kontrast og i utvalgte tilfeller anorektal manometri relevante. Gastroskopi og koloskopi brukes for å utelukke malignitet, striktur og annen mekanisk obstruksjon.

flowchart TD
A["Epidemiologisk risiko<br>eller organskade"] --> B["Hvilken fase<br>mistenkes?"]
B -->|Akutt| C["Mikroskopi<br>og PCR"]
B -->|Nyfødt| E["Venøst blod:<br>mikroskopi<br>og PCR"]
B -->|Kronisk| D["To uavhengige<br>serologier"]
C -->|Påvist| F["Behandle<br>umiddelbart"]
E -->|Negative| I["Serologi ved<br>9–12 måneder"]
D -->|Diskordante| H["Tredje test<br>referanselab"]
D -->|Positive| G["Bekreftet<br>kronisk<br>infeksjon"]
G --> J["EKG og<br>ekkokardiografi"]
J -->|Ingen skade| K["Indeterminert<br>form: vurder<br>behandling"]
J -->|Organskade| L["Organrettet<br>behandling og<br>oppfølging"]

Diagnostisk vei ved mistenkt Chagas sykdom. Metodevalget styres av hvilken fase som mistenkes: direkte parasittpåvisning med mikroskopi og PCR ved akutt infeksjon og hos nyfødte av infisert mor, og to uavhengige serologiske metoder ved kronisk infeksjon. Diskordant serologi avgjøres med en tredje test ved referanselaboratorium. Bekreftet kronisk infeksjon stadieinndeles med EKG og ekkokardiografi, og videre utredning styres av symptomer og funn [1,3,8].

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken avgjøres av presentasjonen.

Behandling

Indikasjoner for antiparasittær behandling

Behandling anbefales ved:

• akutt infeksjon, uavhengig av smittevei
• kongenital infeksjon
• reaktivering ved immunsuppresjon
• smitte etter organtransplantasjon eller blodtransfusjon
• laboratorieuhell med bekreftet eller sterkt mistenkt smitte
• kronisk infeksjon hos barn og ungdom
• kronisk infeksjon hos kvinner i fertil alder før en framtidig graviditet

Behandling bør vurderes etter individuell nytte-risikovurdering ved:

• kronisk indeterminert infeksjon hos voksne
• tidlig hjertesykdom uten avansert hjertesvikt
• planlagt immunsuppresjon hos en kronisk infisert pasient

Nytten er mindre sikker ved høy alder, langvarig infeksjon og etablert organskade. Ved avansert Chagas kardiomyopati finnes ingen vist reduksjon av kliniske hjertehendelser med benznidazol. I BENEFIT-studien ble 2 854 pasienter med etablert kardiomyopati randomisert. Det sammensatte kliniske utfallet inntraff hos 27,5 prosent med benznidazol og 29,1 prosent med placebo, hasardratio 0,93, 95 prosent konfidensintervall 0,81 til 1,07. PCR-negativisering var vanligere med benznidazol, men korrelerte ikke med klinisk nytte [4]. En Cochrane-oversikt trakk tilsvarende konklusjon for sent stadium av symptomatisk sykdom [5].

Ved kronisk asymptomatisk infeksjon reduserer behandling serologiske og parasittologiske markører, men evidensen for redusert mortalitet eller forebygging av kardiomyopati er usikker [14]. Beslutningen bør derfor tas sammen med pasienten og veie alder, komorbiditet, graviditetsplaner, risiko for framtidig immunsuppresjon og mulighet for å gjennomføre trygg oppfølging.

Legemidler og doser

Legemidlene kan mangle regulær markedsføring eller lagerføring i Sverige og kan måtte skaffes via særskilt tillatelse. Infeksjonsmedisiner med erfaring innen tropemedisin bør ha ansvaret for behandlingen. Doser skal kontrolleres mot det preparatet som faktisk leveres.

BENDITA-studien viste høy andel vedvarende PCR-negativitet også med kortere benznidazolregimer, blant annet 300 mg daglig i to eller fire uker [16]. Studiene var imidlertid små og brukte parasittologiske surrogatutfall. Kortere regimer bør derfor ikke erstatte standardbehandling utenfor spesialistprotokoll eller klinisk studie.

Posakonazol har trypanostatisk effekt under behandling, men gir høy tilbakefallsfrekvens og er dårligere enn benznidazol. Kombinasjonen posakonazol og benznidazol ga ingen fordel sammenlignet med benznidazol alene [17].

Sikkerhet og monitorering

Benznidazol gir bivirkninger hos omkring 44 prosent og behandlingsavbrudd hos omkring 11 prosent. Bivirkninger er vanligere hos voksne enn hos barn [18]. Vanlige og klinisk viktige reaksjoner er:

• makulopapuløst eksantem og kløe
• gastrointestinale symptomer
• perifer nevropati
• leverenzymstigning
• leukopeni, nøytropeni eller mer sjelden annen benmargspåvirkning

Nifurtimox gir først og fremst anoreksi, vekttap, kvalme, magesmerter, hodepine, irritabilitet, søvnforstyrrelse og perifer nevropati. Barn tolererer vanligvis begge legemidlene bedre enn voksne. I CHICO-studien førte 4,2 prosent av samtlige bivirkninger (TEAE) til at nifurtimox ble seponert [15].

Før behandling kontrolleres:

• blodstatus med differensialtelling
• ALAT, ASAT, bilirubin og alkalisk fosfatase
• kreatinin og beregnet GFR
• vekt
• nevrologisk utgangsstatus
• graviditetstest når det er relevant

Klinisk kontroll og laboratorieprøver anbefales etter 1 til 2 uker og deretter omtrent hver andre uke under behandlingen. Tettere kontroll er nødvendig ved avvikende prøver, høy alder, komorbiditet eller nyoppståtte symptomer.

Behandlingen skal avbrytes og pasienten vurderes raskt ved omfattende eksantem med feber eller slimhinneaffeksjon, uttalt nevropati, signifikant cytopeni eller hepatitt. Lett isolert eksantem kan iblant håndteres med antihistamin og nøye oppfølging, men videre behandling skal besluttes av erfaren spesialist.

Benznidazol og nifurtimox er kontraindisert under graviditet. De bør også unngås eller bare brukes etter særskilt spesialistvurdering ved alvorlig lever- eller nyresvikt. Alkohol bør unngås under behandling.

Graviditet og forebygging av kongenital smitte

Antiparasittær behandling gis ikke under graviditet. Den gravide kvinnen følges klinisk, og barnet prøvetas etter fødselen. Moren bør tilbys behandling etter graviditeten, vanligvis når ammingen er avsluttet eller etter individuell vurdering av tilgjengelige sikkerhetsdata.

Behandling før graviditet er det viktigste farmakologiske tiltaket for å forebygge kongenital smitte. I en metaanalyse av seks observasjonsstudier med 744 barn ble det ikke registrert noen kongenital infeksjon blant barn av tidligere behandlede kvinner. Oddsratioen sammenlignet med ubehandlede kvinner var 0,05, 95 prosent konfidensintervall 0,01 til 0,27. Evidensen bygger imidlertid på observasjonsdata, og antallet behandlede graviditeter var begrenset [19].

Keisersnitt anbefales ikke utelukkende på grunn av Chagas sykdom. Amming innebærer normalt ingen relevant smitterisiko, men bør unngås midlertidig ved blødende brystvorter eller akutt høy parasittemi, til spesialistvurdering er gjort.

Behandling av hjertesykdom

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon behandles etter vanlige retningslinjer med de legemidlene pasienten tolererer, for eksempel renin-angiotensinsystemblokade eller angiotensinreseptor-neprilysinhemmer, evidensbasert betablokade, mineralkortikoidreseptorantagonist og SGLT2-hemmer. Bradykardi og ledningssykdom kan begrense opptitrering, og lav startdose og tett kontroll er derfor ofte nødvendig.

Pacemaker implanteres etter vanlige indikasjoner ved symptomgivende sinusknutedysfunksjon eller høygradig AV-blokk. Chagas sykdom er en progressiv ledningssykdom, og terskelen for rytmeovervåking skal være lav.

Amiodaron kan brukes ved symptomgivende eller kompleks ventrikulær arytmi, men noen sikker mortalitetsgevinst spesifikt ved Chagas kardiomyopati er ikke vist. Kateterablasjon vurderes ved residiverende ventrikkeltakykardi eller ICD-sjokk. Arytmisubstratet er ofte epikardialt, og kombinert endokardial og epikardial kartlegging kan derfor være nødvendig [9].

ICD anbefales etter etablerte indikasjoner for sekundærforebygging etter overlevd hjertestans eller hemodynamisk betydningsfull ventrikkeltakykardi. Evidensen for primærforebygging spesifikt ved Chagas sykdom er svakere enn for iskemisk og annen ikke-iskemisk kardiomyopati, men pasienter vurderes i praksis etter generelle ICD-retningslinjer med hensyn til venstre ventrikkelfunksjon, fibrose, synkope og ventrikulær arytmi.

Antikoagulasjon gis ved atrieflimmer etter vanlig risikovurdering og ved påvist intrakardial trombe. Den bør også vurderes sterkt etter embolisk hendelse eller ved apikalt aneurisme med trombe eller uttalt stase. Profylaktisk antikoagulasjon ved kun et lite aneurisme uten trombe eller andre risikofaktorer har usikker nytte og individualiseres.

Avansert hjertesvikt kan behandles med mekanisk sirkulasjonsstøtte eller hjertetransplantasjon. Chagas sykdom er ikke i seg selv en kontraindikasjon mot transplantasjon, men krever planlagt PCR-overvåking og beredskap for reaktivering [13].

Gastrointestinal behandling

Behandlingen er symptomatisk og korrigerer ikke skaden på det enteriske nervesystemet.

Ved megaøsofagus anbefales:

• kosttilpasning med små måltider og rikelig med væske
• ernæringsvurdering
• endoskopisk ballongdilatasjon, peroral endoskopisk myotomi eller kirurgisk Heller-myotomi ved uttalt sfinkterdysfunksjon
• aspirasjonsforebyggende tiltak
• behandling av samtidig refluks etter gjennomført myotomi

Botulinumtoksin kan være et kortvarig alternativ for pasienter som ikke egner seg for mer definitiv intervensjon. Nitrater og kalsiumkanalblokkere kan redusere trykket i nedre øsofagussfinkter, men har begrenset effekt og kan gi hypotensjon.

Ved megakolon brukes væske, fiberrik kost når mekanisk obstruksjon ikke foreligger, osmotiske avføringsmidler og ved behov stimulerende avføringsmidler. Fekalom behandles med klyster eller manuell evakuering. Refraktær obstipasjon, residiverende fekalom eller volvulus kan kreve kirurgisk reseksjon. Akutt volvulus, iskemi eller perforasjon håndteres kirurgisk.

Reaktivering

Profylaktisk benznidazolbehandling til alle seropositive transplantasjonspasienter anbefales ikke rutinemessig, siden behandlingen ikke garanterer eradikasjon og kan gi betydelig toksisitet. Strategien er i stedet preemptiv overvåking og rask behandling ved stigende parasittemi eller bekreftet reaktivering [12,13].

Etter transplantasjon brukes ofte kvantitativ PCR:

• hver uke i løpet av måned 1 og 2
• hver andre uke i løpet av måned 3 og 4
• hver måned i løpet av måned 5 og 6
• deretter etter grad av immunsuppresjon og klinisk bilde

Prøve tas i tillegg umiddelbart ved feber, hudnoduli, nevrologiske symptomer, nyoppstått arytmi eller graftdysfunksjon. Reaktivering behandles vanligvis med benznidazol 5 til 7 mg/kg per døgn i 60 dager. Nifurtimox brukes når benznidazol ikke kan gis. Immunsuppresjonen reduseres dersom det er mulig uten å sette transplantatet i fare.

Oppfølging og prognose

Etter antiparasittær behandling

Parasittologisk behandlingsrespons kan ikke avgjøres med en enkelt test. Positiv PCR etter behandling taler for vedvarende infeksjon eller behandlingssvikt. Gjentatte negative PCR-resultater er gunstige, men beviser ikke eradikasjon, siden parasittemien kan være intermitterende og parasitter fortsatt kan finnes i vev.

Definitiv serologisk helbredelse defineres som varig negativ serologi med minst to konvensjonelle tester. Seronegativisering skjer ofte innen måneder til noen år etter tidlig behandlet kongenital infeksjon, men kan ta mange år eller tiår hos voksne med kronisk infeksjon. I en systematisk oversikt var langsiktig seronegativisering omkring 20 til 45 prosent og inntraff tidligere hos barn enn hos voksne [20].

Etter behandling anbefales:

• klinisk kontroll og EKG årlig
• serologi årlig eller hvert annet år til negativisering
• PCR ved mistenkt behandlingssvikt, reaktivering eller ny eksponering
• ekkokardiografi ut fra grunnstadium og kliniske funn
• fortsatt langtidsoppfølging også ved negativ PCR

Ny reise til et område med aktiv vektorsmitte medfører risiko for reinfeksjon. Forebyggende råd om bolig, vektorkontroll og mathygiene skal gis.

Kronisk indeterminert sykdom

Pasienter med normal basal hjerteutredning har vanligvis god prognose, men bør følges fordi progresjon kan skje etter mange år. Årlig anamnese og 12-avlednings-EKG er rimelig. Ekkokardiografi gjentas ved nyoppståtte symptomer, EKG-forandring eller med noen års intervall etter individuell risikovurdering.

Pasienten skal instrueres om å søke hjelp ved synkope, nyoppståtte palpitasjoner, dyspné, nevrologiske utfall, dysfagi eller tydelig endrede avføringsvaner.

Risikovurdering ved kardiomyopati

Rassi-skåren kan brukes som et supplement ved kronisk Chagas kardiomyopati. Den predikerer total mortalitet, men erstatter ikke individuell arytmi- eller ICD-vurdering [9].

Ugunstige prognostiske faktorer er først og fremst dysfunksjon i venstre ventrikkel, NYHA-klasse III eller IV, ikke-vedvarende eller vedvarende ventrikkeltakykardi, synkope, kardiomegali, apikalt aneurisme og utbredt myokardfibrose. Plutselig hjertedød står for en stor andel av dødsfallene, fulgt av progressiv hjertesvikt og tromboembolisme [9].

Kilder

1. Suárez C, Nolder D, García-Mingo A et al. Diagnosis and Clinical Management of Chagas Disease: An Increasing Challenge in Non-Endemic Areas. Research and Reports in Tropical Medicine 2022. PMID: 35912165
2. Velasco M, Gimeno-Feliú LA, Molina I et al. Screening for Trypanosoma cruzi infection in immigrants and refugees: Systematic review and recommendations from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Eurosurveillance 2020. PMID: 32127121
3. Ascanio LC, Carroll S, Paniz-Mondolfi A et al. In vitro diagnostic methods of Chagas disease in the clinical laboratory: a scoping review. Frontiers in Microbiology 2024. PMID: 38746745
4. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A et al. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas' Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26323937
5. Vallejo M, Reyes PP, Martinez Garcia M et al. Trypanocidal drugs for late-stage, symptomatic Chagas disease (Trypanosoma cruzi infection). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33305846
6. Echeverría LE, Marcus R, Novick G et al. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Global Heart 2020. PMID: 32489799
7. Requena-Méndez A, Aldasoro E, de Lazzari E et al. Prevalence of Chagas disease in Latin-American migrants living in Europe: a systematic review and meta-analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 25680190
8. Carlier Y, Torrico F, Sosa-Estani S et al. Congenital Chagas disease: recommendations for diagnosis, treatment and control of newborns, siblings and pregnant women. PLoS Neglected Tropical Diseases 2011. PMID: 22039554
9. Keegan R, Yeung C, Baranchuk A. Sudden Cardiac Death Risk Stratification and Prevention in Chagas Disease: A Non-systematic Review of the Literature. Arrhythmia & Electrophysiology Review 2020. PMID: 33437484
10. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018. PMID: 30354432
11. Pinazo MJ, Cañas E, Elizalde JI et al. Diagnosis, management and treatment of chronic Chagas' gastrointestinal disease in areas where Trypanosoma cruzi infection is not endemic. Gastroenterología y Hepatología 2010. PMID: 19837482
12. Clark EH, Messenger LA, Whitman JD et al. Chagas disease in immunocompromised patients. Clinical Microbiology Reviews 2024. PMID: 38546225
13. Moreira MDCV, Renan Cunha-Melo J. Chagas Disease Infection Reactivation after Heart Transplant. Tropical Medicine and Infectious Disease 2020. PMID: 32610473
14. Villar JC, Perez JG, Cortes OL et al. Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24867876
15. Altcheh J, Castro L, Dib JC et al. Prospective, historically controlled study to evaluate the efficacy and safety of a new paediatric formulation of nifurtimox in children aged 0 to 17 years with Chagas disease one year after treatment. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 33412557
16. Torrico F, Gascón J, Barreira F et al. New regimens of benznidazole monotherapy and in combination with fosravuconazole for treatment of Chagas disease: the BENDITA trial. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33836161
17. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S et al. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. Cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. Journal of the American College of Cardiology 2017. PMID: 28231946
18. Crespillo-Andújar C, Venanzi-Rullo E, López-Vélez R et al. Safety Profile of Benznidazole in the Treatment of Chronic Chagas Disease: Experience of a Referral Centre and Systematic Literature Review with Meta-Analysis. Drug Safety 2018. PMID: 30006773
19. de Moraes FCA, Souza MEC, Dal Moro L et al. Prevention of congenital chagas disease by trypanocide treatment in women of reproductive age: A meta-analysis of observational studies. PLoS Neglected Tropical Diseases 2024. PMID: 39236037
20. Sguassero Y, Cuesta CB, Roberts KN et al. Course of Chronic Trypanosoma cruzi Infection after Treatment Based on Parasitological and Serological Tests: A Systematic Review of Follow-Up Studies. PLoS One 2015. PMID: 26436678