Campylobacter-, shigella- og yersiniainfeksjon: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Campylobacter, Shigella og enteropatogene Yersinia forårsaker akutt enterokolitt med overlappende symptomer. Campylobacter spres først og fremst via utilstrekkelig tilberedt kylling, upasteurisert melk, forurenset vann og dyrekontakt. Shigella har svært lav infeksjonsdose og spres lett mellom mennesker, også gjennom seksuell kontakt med fekal eksponering. Yersinia enterocolitica forbindes særlig med svinekjøtt, mens Y. pseudotuberculosis også kan spres via grønnsaker og vann. Inkubasjonstid, eksponering og symptombilde kan veilede, men en sikker etiologisk diagnose krever mikrobiologisk undersøkelse.

Avføringsprøve bør først og fremst tas ved blodig eller slimete diaré, feber, sterke magesmerter, mistanke om sepsis, immunsuppresjon, mistanke om utbrudd, relevant yrke eller når antibiotikabehandling vurderes. Multiplex-PCR gir rask og sensitiv diagnostikk, men et positivt resultat viser ikke alltid at det finnes levende bakterier, eller at funnet forklarer symptomene. Ved positivt funn av Shigella, Yersinia eller behandlingstrengende Campylobacter bør dyrkning og resistensbestemmelse tilstrebes. Dette er særlig viktig for Shigella, der resistens mot ciprofloksacin, azitromycin og tredjegenerasjons cefalosporiner øker.

Rehydrering er grunnbehandlingen. Antibiotika er vanligvis ikke indisert ved ukomplisert Campylobacter- eller Yersinia-enteritt. Campylobacter behandles først og fremst ved alvorlig eller langvarig sykdom, dysenteri, bakteriemi eller økt risiko for invasiv infeksjon, i første rekke med azitromycin. Shigellose behandles oftere fordi antibiotika kan forkorte sykdom og bakterieutskillelse, men behandling av en lett infeksjon som raskt bedres hos en immunfrisk pasient kan iblant utelates. Preparatvalget må styres av dyrkning og resistensbestemmelse. Alvorlig eller ekstraintestinal yersiniose behandles etter resistenssvar, vanligvis med tredjegenerasjons cefalosporin, trimetoprim-sulfametoksazol eller fluorokinolon. Antibiotika forebygger ikke sikkert reaktiv artritt, Guillain-Barrés syndrom eller postinfeksiøst irritabel tarm-syndrom.

Bakgrunn og epidemiologi

Campylobacter

Campylobacter jejuni og C. coli er mikroaerofile, bøyde gramnegative staver. C. jejuni dominerer blant humantilfellene, mens C. coli står for en mindre, men klinisk betydningsfull andel. Campylobacter er blant de vanligste årsakene til bakteriell gastroenteritt i Europa. Sykdommen er vanligst hos små barn og unge voksne og har ofte en sesongtopp i den varme delen av året [1].

Det viktigste reservoaret er fjærfe. Smitte skjer først og fremst gjennom utilstrekkelig tilberedt kylling, krysskontaminering fra rått kjøtt, upasteurisert melk, ubehandlet vann eller kontakt med infiserte dyr. Smitte fra person til person forekommer, men spiller en mindre rolle enn ved shigellose. Campylobacter kan også overføres seksuelt, særlig ved oral-anal kontakt. En systematisk oversikt over infeksjon hos menn som har sex med menn fant assosiasjoner med hiv, bruk av preeksponeringsprofylakse mot hiv (PrEP), tidligere seksuelt overførbare infeksjoner, flere seksualpartnere og oral-anal sex [2].

Shigella

Shigella er en humantilpasset enterobakterie. Fire arter forårsaker sykdom: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii og S. dysenteriae. S. sonnei dominerer i mange høyinntektsland, mens S. flexneri har større betydning i lav- og mellominntektsland. S. dysenteriae type 1 kan produsere shigatoksin og forårsake særlig alvorlig dysenteri.

Infeksjonsdosen er svært lav, omtrent 10 til 100 bakterier. Smitte skjer derfor lett mellom mennesker i husstander, barnehager, institusjoner og miljøer med mangelfull sanitær standard. Forurensede næringsmidler og vann er andre smitteveier. Seksuelt overført shigellose har blitt epidemiologisk viktig, først og fremst blant menn som har sex med menn. I denne gruppen sirkulerer både multiresistente og ekstensivt resistente stammer [3].

Antimikrobiell resistens endrer håndteringen. I en asiatisk metaanalyse var 68,7 prosent av Shigella-isolatene multiresistente og 23,9 prosent ESBL-produserende. Resistens mot ciprofloksacin, azitromycin og ceftriakson var på henholdsvis omkring 30, 29 og 24 prosent, med stor geografisk heterogenitet [4]. Disse tallene kan ikke overføres direkte til Sverige, men illustrerer hvorfor reisemål, seksuell eksponering, tidligere antibiotika og lokale resistensdata må veies inn.

Yersinia

De enteropatogene artene er Y. enterocolitica og Y. pseudotuberculosis. Y. pestis omfattes ikke av denne oversikten. Y. enterocolitica forårsaker nesten alle rapporterte enteriske yersinioser i Europa. Y. pseudotuberculosis er mer uvanlig, men kan forårsake utbrudd og uttalt mesenterial lymfadenitt.

Yersinia kan formere seg ved kjøleskapstemperatur. Det viktigste reservoaret for Y. enterocolitica er gris, særlig tonsill- og tarmvev. Smitte er derfor forbundet med rått eller utilstrekkelig tilberedt svinekjøtt, innmat og krysskontaminering ved matlaging. Upasteurisert melk og ubehandlet vann er andre kilder. Y. pseudotuberculosis har et bredere dyrereservoar og har forårsaket utbrudd via blant annet gulrøtter, salat, tomater og melk. I EU skyldes omkring 99 prosent av rapporterte yersiniosetilfeller Y. enterocolitica [5].

Alvorlig yersiniose ses først og fremst hos eldre, immunsupprimerte og personer med diabetes, leversykdom, overforbruk av alkohol eller jernoverskudd. Yersinia er siderofil, og invasiv infeksjon er særlig forbundet med hemokromatose, talassemi og behandling med deferoksamin.

Klinisk bilde

Felles trekk

Alle tre infeksjonene kan gi akutt diaré, feber, magesmerter, kvalme og oppkast. Blod eller slim i avføringen taler for inflammatorisk kolitt, men kan forekomme ved alle tre. Klinikken er ikke tilstrekkelig for sikker etiologisk diagnostikk.

Campylobacterinfeksjon

Sykdommen begynner ofte med feber, sykdomsfølelse og hodepine, fulgt av krampeaktige magesmerter og diaré. Avføringen kan bli blodig eller slimete. Magesmerten kan være uttalt og iblant dominere over diareen, noe som kan etterlikne appendisitt eller inflammatorisk tarmsykdom. Den mest intense fasen varer ofte noen døgn, men diaré og tretthet kan vedvare lenger.

Bakteriemi er uvanlig i befolkningen, men betydelig vanligere blant sykehusinnlagte risikopasienter. I en australsk sykehuskohort var høy alder, leversykdom og hematologisk behandling sterkt assosiert med Campylobacter-bakteriemi [6]. C. fetus har større tendens enn C. jejuni til å forårsake bakteriemi, endovaskulær infeksjon og andre ekstraintestinale manifestasjoner.

Residiverende eller langvarig campylobacteriose bør vekke mistanke om humoral immunsvikt. Gjentatt infeksjon er særlig beskrevet ved vanlig variabel immunsvikt (CVID), X-bundet agammaglobulinemi, Goods syndrom og sekundær hypogammaglobulinemi etter hematologisk malignitet og B-celledepleterende behandling [7].

Shigellainfeksjon

Shigellose varierer fra kortvarig vanntynn diaré til klassisk basillær dysenteri. Dysenteri kjennetegnes av feber, kolikkaktige magesmerter, tenesmer og hyppige små avføringer med blod og slim. Proktitt kan dominere etter seksuell smitte og sammenfalle med andre seksuelt overførbare infeksjoner.

Alvorlig sykdom kan gi dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, toksisk kolondilatasjon, tarmperforasjon, encefalopati eller bakteriemi. Shigella-bakteriemi er sjelden og ses først og fremst hos små barn, alvorlig underernærte og immunsupprimerte. S. dysenteriae type 1 kan utløse HUS gjennom shigatoksin.

Et positivt Shigella-PCR-resultat kan i visse analyser også representere enteroinvasiv Escherichia coli, fordi målsekvensen er felles. Laboratoriets metode og formuleringen av svaret må derfor tas i betraktning.

Yersiniainfeksjon

Hos små barn dominerer feber, diaré, magesmerter og iblant oppkast. Hos større barn og voksne er terminal ileitt og mesenterial lymfadenitt vanligere. Smerten lokaliseres ofte til høyre fossa og kan etterlikne appendisitt. Diaré kan mangle. Y. pseudotuberculosis gir særlig ofte et pseudoappendisittbilde.

Alvorlig infeksjon kan forårsake bakteriemi, lever- eller miltabscess, endokarditt, infeksiøst aneurisme eller andre fokale infeksjoner. Dette bildet er uvanlig hos immunfriske, men skal vurderes ved sepsis hos en pasient med jernoverskudd, leversykdom, diabetes, høy alder eller immunsuppresjon [5].

Sene komplikasjoner

Reaktiv artritt kan oppstå innen omtrent fire uker etter alle tre infeksjonene. Den er typisk asymmetrisk og rammer store ledd i nedre ekstremiteter, men entesitt, daktylitt, konjunktivitt og uretritt kan forekomme. En metaanalyse anslo andelen med reaktiv artritt til 3 prosent etter Campylobacter, 1 prosent etter Shigella og 5 prosent etter Yersinia. Heterogeniteten mellom studiene var svært stor, noe som gjør anslagene usikre [8]. HLA-B27 øker risikoen for langvarig eller alvorlig reaktiv artritt, men er ikke nødvendig for diagnosen.

Campylobacter er en viktig utløser av Guillain-Barrés syndrom gjennom molekylær mimikry mellom bakteriens lipooligosakkarider og perifere nervegangliosider. Nevrologiske symptomer debuterer vanligvis 1 til 3 uker etter enteritten. En systematisk oversikt anslo at omkring 31 prosent av undersøkte tilfeller med Guillain-Barrés syndrom var assosiert med forutgående Campylobacterinfeksjon [9]. Den absolutte risikoen etter en enkelt enteritt er imidlertid lav.

Postinfeksiøst irritabel tarm-syndrom kan følge etter bakteriell enteritt. I en patogenspesifikk metaanalyse var prevalensen omkring 12 prosent etter Campylobacter og 11 prosent etter Shigella [10]. Et internasjonalt konsensusarbeid anslo den samlede risikoen etter infeksiøs enteritt til omkring 10 prosent. Alvorlig akutt sykdom, lang symptomvarighet, yngre alder, kvinnelig kjønn og psykologisk belastning var assosiert med høyere risiko [11].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder først sykdomsgrad og behov for akutt stabilisering:

• sirkulasjon, bevissthetsnivå og temperatur
• dehydrering, oliguri og ortostatisme
• antall avføringer, blod og slim
• abdominalstatus, inkludert peritonitt og fokal ømhet i høyre fossa
• immunsvikt, graviditet, høy alder og betydelig komorbiditet
• legemidler, særlig immunsuppressive legemidler, antibiotika og syrehemmende behandling
• epidemiologi: reise, måltidseksponering, rått kjøtt, upasteurisert melk, vann, dyr, syke kontakter, barnehage, helseinstitusjon og seksuell eksponering
• yrke eller aktivitet der smittespredning får særlige konsekvenser

Akutt vanntynn diaré uten feber, blod, uttalte magesmerter eller risikofaktorer trenger vanligvis ingen etiologisk diagnostikk. Avføringsprøve anbefales derimot ved feber, blodig eller slimete avføring, uttalte magekramper eller ømhet, tegn på sepsis eller immunsuppresjon [12]. Prøvetaking er også berettiget ved mistanke om utbrudd, etter relevant utenlandsreise, før antibiotikabehandling og når resultatet påvirker smitteverntiltakene.

flowchart TD
A["Akutt diaré"] --> B["Vurder dehydrering,<br>tegn på sepsis og abdominalstatus"]
B --> C["Sepsis, peritonitt eller<br>uttalt allmennpåvirkning?"]
C -->|Ja| D["Intravenøs væske og<br>blodkultur, vurder empirisk<br>antibiotikabehandling"]
C -->|Nei| E["Feber, blod eller slim,<br>sterke magesmerter, risikopasient<br>eller mistanke om utbrudd?"]
E -->|Nei| F["Oral rehydrering uten<br>rutinemessig avføringsprøve"]
E -->|Ja| G["Avførings-PCR eller dyrkning<br>før antibiotika"]
D --> G
G --> H["Shigella, Yersinia eller<br>Campylobacter påvist?"]
H -->|Nei| I["Revurder diagnosen og<br>vurder andre agens"]
H -->|Ja| J["Sikre dyrkning og<br>resistensbestemmelse"]
J --> K["Vurder rettet antibiotikabehandling<br>og smitteverntiltak"]

Håndteringsgang ved akutt diaré. Sykdomsgrad og risikofaktorer avgjør om avføringsprøve er nødvendig, og prøven tas før antibiotika. Et positivt funn av Shigella, Yersinia eller behandlingstrengende Campylobacter følges av dyrkning med resistensbestemmelse før rettet behandling velges [12].

Mikrobiologisk diagnostikk

Multiplex-PCR

Multiplex-PCR gir raskere svar og høyere analytisk sensitivitet enn konvensjonell dyrkning. I en studie fra poliklinisk virksomhet ble et agens påvist i 20 prosent av prøvene, men resultatet førte til klart indisert antibiotikabehandling hos bare 2,9 prosent og til en endring i klinisk håndtering hos 5,2 prosent [13]. Testing bør derfor rettes mot situasjoner der funnet kan endre behandling, isolering eller smitteoppsporing.

Et PCR-funn skal vurderes mot klinikken fordi:

• nukleinsyre kan være til stede etter at levende bakterier er borte
• flere agens kan påvises samtidig
• visse mål skiller ikke Shigella fra enteroinvasiv E. coli
• PCR gir ikke rutinemessig fenotypisk resistensbestemmelse
• en lav pretestsannsynlighet øker risikoen for at et funn mangler klinisk relevans

Rask multiplexdiagnostikk kan samtidig redusere unødvendig isolering og forkorte tiden til rettet håndtering. I en nederlandsk sykehusstudie økte det diagnostiske utbyttet fra 28,6 til 39,6 prosent, og svartiden ble redusert fra median 53 til 16 timer [14].

Dyrkning

Dyrkning er mindre sensitiv enn PCR, men er nødvendig for resistensbestemmelse, epidemiologisk typing og utbruddsutredning. Prøven bør tas før antibiotika. Fersk diaréavføring er å foretrekke, men rektalpensel i egnet transportmedium kan brukes.

Informer laboratoriet ved særlig mistanke om Yersinia. Organismen vokser langsommere enn mange andre tarmbakterier og kan kreve selektivt medium og lavere inkubasjonstemperatur. CIN-agar ved omkring 28 °C brukes ofte for Y. enterocolitica. En standarddyrkning av avføring fanger ikke alltid opp Yersinia [5].

Ved positiv PCR for Shigella bør dyrkning som refleksanalyse tilstrebes. Det samme gjelder Campylobacter eller Yersinia dersom antibiotika planlegges, behandlingen svikter, pasienten er alvorlig syk eller det foreligger smittevernhensyn.

Blodkultur og annen prøvetaking

Ta blodkultur før antibiotika ved sepsis, høy eller vedvarende feber med påvirket allmenntilstand, mistenkt ekstraintestinal infeksjon eller uttalt immunsuppresjon. Terskelen bør være lav ved hematologisk malignitet, leversykdom, jernoverskudd og mistenkt bakteriemi med C. fetus eller Yersinia.

Dyrkning eller PCR kan ved fokal infeksjon utføres fra lymfeknute, abscess, leddvæske, spinalvæske, karvev eller annet relevant materiale. Ved reaktiv artritt er leddvæsken vanligvis steril. Septisk artritt må likevel utelukkes ved akutt monoartritt.

Serologi har ingen etablert rolle ved akutt Campylobacter- eller Shigella-enteritt. Yersinia-serologi kan iblant støtte utredningen av sent debuterende reaktiv artritt når dyrkning og PCR har blitt negative, men spesifisiteten begrenses av kryssreaksjoner. En positiv antistofftest beviser ikke pågående infeksjon og skal ikke alene føre til antibiotika.

Blodprøver og bildediagnostikk

Ved moderat eller alvorlig sykdom tas blodstatus, CRP, elektrolytter, kreatinin og leverprøver. Blodgass og laktat er berettiget ved sirkulatorisk påvirkning. Ved blodig diaré med mistanke om shigatoksin bør Hb, trombocytter, kreatinin, LD og hemolysemarkører følges, fordi HUS kan utvikles etter den initiale diaréfasen.

Ultralyd eller CT er ikke rutineundersøkelser ved ukomplisert enteritt. De brukes ved peritonitt, mistenkt appendisitt, ileus, abscess, toksisk kolondilatasjon, tarmiskemi eller annen kirurgisk komplikasjon. Yersinia kan gi terminal ileitt og forstørrede mesenteriale lymfeknuter. Bildefunnene er ikke patognomoniske, og klinisk appendisitt må ikke avvises bare på grunn av en positiv Yersinia-PCR.

Endoskopi er sjelden nødvendig under akutt infeksjon. Den kan vurderes ved langvarig eller gjentatt blodig diaré, negativ mikrobiologi, mistenkt inflammatorisk tarmsykdom, iskemisk kolitt, malignitet eller opportunistisk infeksjon.

Differensialdiagnoser

STEC er den viktigste behandlingsmessige differensialdiagnosen ved blodig diaré. Empirisk antibiotikabehandling bør om mulig avventes til shigatoksin er utelukket hos en hemodynamisk stabil pasient, fordi antibiotika kan være uegnet ved toksinmediert sykdom.

Behandling

Rehydrering og støttende behandling

Oral rehydrering er førstevalg ved mild til moderat dehydrering. Gi små, hyppige mengder oral rehydreringsløsning med egnet glukose- og elektrolyttsammensetning. Intravenøs balansert krystalloid er nødvendig ved sjokk, uttalt dehydrering, påvirket bevissthet, kraftige oppkast eller mislykket oral rehydrering.

Fortsatt alderstilpasset ernæring anbefales. Faste forkorter ikke sykdommen. Korriger hypokalemi, hypoglykemi og andre elektrolyttforstyrrelser. Antiemetikum kan brukes selektivt når oppkast hindrer oral rehydrering.

Loperamid og andre motilitetshemmere skal unngås ved blodig diaré, høy feber, mistenkt inflammatorisk kolitt, toksisk kolondilatasjon og hos små barn. De kan vurderes kortvarig hos immunfriske voksne med ukomplisert vanntynn diaré, men erstatter ikke rehydrering. Probiotika anbefales ikke rutinemessig ved disse spesifikke bakterieinfeksjonene. Dokumentasjonen ved akutt infeksiøs diaré er heterogen og preparatavhengig [15].

Prinsipper for antibiotikabehandling

Ta mikrobiologisk prøve før første dose når dette ikke forsinker behandlingen av sepsis. Ved alvorlig sykdom kan empirisk behandling startes etter prøvetaking. Dersom STEC er en rimelig differensialdiagnose, bør man hos en stabil pasient avvente analysen av shigatoksin.

Dosene nedenfor er vanlige internasjonale regimer for ukomplisert enteritt og forutsetter normal nyre- og leverfunksjon. Svensk preparatanbefaling og tilgjengelighet kan avvike. Kontroller alltid regionale anbefalinger, interaksjoner, graviditet, alder og aktuelt resistenssvar. Invasiv eller fokal infeksjon krever infeksjonsmedisiner, høyere behandlingsintensitet og vanligvis lengre behandling.

Campylobacter

De fleste pasientene skal ikke ha antibiotika. En metaanalyse av elleve randomiserte studier viste at antibiotika forkortet tarmsymptomene med gjennomsnittlig 1,32 døgn, men den begrensede nytten og resistensproblematikken begrunner en restriktiv behandling [17].

Vurder behandling ved:

• høy feber og uttalt påvirket allmenntilstand
• blodig diaré eller svært hyppige avføringer
• progressiv eller langvarig sykdom, særlig over omkring sju døgn
• graviditet
• høy alder eller betydelig komorbiditet
• immunsuppresjon eller hypogammaglobulinemi
• bakteriemi eller annen ekstraintestinal infeksjon
• situasjon med smittespredning etter samråd med smittevernenheten

Azitromycin er førstevalg fordi fluorokinolonresistens er vanlig, særlig etter reise i Asia. Makrolidresistens er generelt lavere, men forekommer. Ciprofloksacin skal ikke velges empirisk ved reiseassosiert infeksjon med mindre lokal epidemiologi eller resistenssvar taler for følsomhet.

Ved Campylobacter-bakteriemi skal artsbestemmelse og resistensbestemmelse tilstrebes. C. fetus kan kreve betalaktam eller karbapenem avhengig av fokus og resistens. Mistenkt endovaskulær infeksjon skal utredes med ekkokardiografi og karavbildning. Behandlingstiden styres av fokus og kan være flere uker.

Gjentatt Campylobacter-enteritt begrunner analyse av IgG, IgA og IgM samt ved behov B-cellefenotyping. Antibiotikakurer uten utredning risikerer å selektere resistens og gi kortvarig effekt [7].

Shigella

Antibiotika kan forkorte symptomer og bakterieutskillelse. En Cochrane-oversikt over 16 studier med 1 748 deltakere fant at antibiotika reduserte varigheten av diareen, men underlaget var utilstrekkelig for å utpeke en generelt overlegen antibiotikaklasse [18].

Behandling anbefales særlig ved:

• dysenteri, høy feber eller uttalt påvirket allmenntilstand
• sykdom som krever sykehusinnleggelse
• immunsuppresjon, alvorlig underernæring eller annen risiko for komplikasjoner
• bakteriemi eller ekstraintestinal infeksjon
• pågående utbrudd
• virksomhet med høy risiko for videre smitte
• behov for å forkorte utskillelsen etter en smittevernvurdering

En lett shigellose som raskt bedres hos en immunfrisk pasient, kan iblant håndteres uten antibiotika, særlig dersom resistenssituasjonen er ugunstig og pasienten kan følges opp. Beslutningen må veie individuell nytte mot smittespredning.

Empirisk preparatvalg er vanskelig. Azitromycin, ciprofloksacin og ceftriakson har lenge vært standardalternativer, men resistens mot alle tre forekommer. Ampicillin og trimetoprim-sulfametoksazol skal bare brukes etter påvist følsomhet. I en amerikansk kohort var 55 prosent av de testede isolatene resistente mot azitromycin, 23 prosent mot fluorokinoloner, 70 prosent mot ampicillin og 83 prosent mot trimetoprim-sulfametoksazol [19]. Tallene gjenspeiler en særlig risikopopulasjon og skal ikke brukes som svensk prevalens, men viser at empirisk terapi kan mislykkes.

Ved Shigella hos menn som har sex med menn, personer med hiv, nylig seksuelt overførbar infeksjon eller gjentatte antibiotikaeksponeringer skal resistensmistanken være høy. Nedsatt følsomhet for azitromycin har vært sterkt assosiert med slike nettverk [20]. Ta seksualanamnese uten fordømmelse, og tilby prøve for hiv, syfilis, gonoré og klamydia når eksponeringen begrunner det.

Manglende tydelig bedring innen 48 til 72 timer bør føre til kontroll av etterlevelse, resistens, komplikasjoner og alternativ diagnose. Ikke bytt blindt mellom antibiotika. Sikre dyrkning, og diskuter ekstensivt resistente isolater med infeksjonsmedisiner og klinisk mikrobiolog.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel resistente Shigella-isolater per antibiotikum i to datagrunnlag",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {
    "values": [
      {"medel": "Azitromycin", "underlag": "Asia, metaanalyse av 63 studier", "andel": 29.2},
      {"medel": "Fluorokinolon", "underlag": "Asia, metaanalyse av 63 studier", "andel": 29.8},
      {"medel": "Ceftriakson", "underlag": "Asia, metaanalyse av 63 studier", "andel": 23.8},
      {"medel": "Azitromycin", "underlag": "San Diego, 128 tilfeller 2017 til 2020", "andel": 55},
      {"medel": "Fluorokinolon", "underlag": "San Diego, 128 tilfeller 2017 til 2020", "andel": 23},
      {"medel": "Ampicillin", "underlag": "San Diego, 128 tilfeller 2017 til 2020", "andel": 70},
      {"medel": "Trimetoprim-sulfametoksazol", "underlag": "San Diego, 128 tilfeller 2017 til 2020", "andel": 83}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "medel",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "sort": ["Azitromycin", "Fluorokinolon", "Ceftriakson", "Ampicillin", "Trimetoprim-sulfametoksazol"]
    },
    "yOffset": {"field": "underlag"},
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Andel resistente isolater, prosent",
      "scale": {"domain": [0, 100]}
    },
    "color": {
      "field": "underlag",
      "type": "nominal",
      "title": null,
      "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "bottom", "columns": 1}
    }
  }
}

Resistens hos Shigella i to ulike datagrunnlag. Den asiatiske metaanalysen omfatter 63 studier publisert 2010 til 2022 og angir ciprofloksacin for fluorokinolon [4]. Den amerikanske kohorten omfatter 128 tilfeller i San Diego 2017 til 2020, i stor grad blant menn som har sex med menn og personer med hiv [19]. Azitromycinresistensen skiller seg kraftig mellom datagrunnlagene, mens ampicillin og trimetoprim-sulfametoksazol er upålitelige i begge. Tallene er ikke svensk prevalens, men viser hvorfor et empirisk valg kan mislykkes, og hvorfor dyrkning med resistensbestemmelse styrer behandlingen.

Yersinia

Ukomplisert diaré og magesmerter behandles med væske og symptomlindring. Antibiotika er ikke vist å forkorte en ukomplisert yersiniose på en klinisk betydningsfull måte og forebygger ikke reaktiv artritt.

Antibiotika er indisert ved:

• sepsis eller bakteriemi
• ekstraintestinal eller fokal infeksjon
• alvorlig enterokolitt med systemisk påvirkning
• immunsuppresjon
• jernoverskudd, behandling med deferoksamin eller alvorlig leversykdom
• høy alder med betydelig komorbiditet
• komplisert terminal ileitt, abscess eller vevsnekrose

Y. enterocolitica er naturlig resistent mot flere eldre betalaktamer, særlig ampicillin og førstegenerasjons cefalosporiner. Tredjegenerasjons cefalosporin, trimetoprim-sulfametoksazol eller fluorokinolon brukes vanligvis etter resistenssvar. Aminoglykosid kan inngå ved septisk sjokk. Fokal infeksjon krever drenasje eller kirurgi når dette er anatomisk indisert. Mistenkt infeksiøst aneurisme er en akutt karkirurgisk tilstand.

Smitteforebyggende tiltak

Håndvask med såpe og vann er sentralt. Den syke skal ikke lage mat til andre og bør unngå bading i felles basseng under diaré. Ved Shigella bør seksuell aktivitet med risiko for fekal kontakt unngås under symptomene og en tid etter tilfriskningen. Barrierebeskyttelse, vask av hender, kropp og sexleketøy samt å unngå sex når en partner nylig har hatt diaré reduserer risikoen.

Campylobacter og Yersinia forebygges først og fremst gjennom gjennomsteking av kjøtt, separate redskaper for rå og tilberedte næringsmidler, pasteurisert melk og trygt drikkevann.

Svenske regler for melding, smitteoppsporing, forholdsregler og kontrollprøver kan skille seg mellom agens, yrker og pasientgrupper. Følg gjeldende svensk smittevernlovgivning og regional svensk smittevernveiledning. Internasjonal litteratur erstatter ikke slike nasjonale forskrifter.

Oppfølging og prognose

De fleste immunfriske pasientene blir helt restituert. Oppfølging er ikke nødvendig etter en lett Campylobacter- eller Yersinia-enteritt som har gått i regress. Pasienten skal oppsøke helsetjenesten på nytt ved vedvarende feber, økende magesmerter, oliguri, nyoppstått blodig diaré, nevrologiske symptomer eller tegn på dehydrering.

Kontrolldyrkning gjøres ikke rutinemessig bare for å dokumentere tilheling, men kan være nødvendig ved shigellose, utbrudd, behandlingssvikt eller etter smittevernregler for visse yrker og virksomheter. PCR er uegnet som generell tilhelingstest fordi nukleinsyre kan vedvare etter klinisk bedring.

Etter Campylobacter skal nyoppstått symmetrisk svakhet, arefleksi, parestesier, ansiktslammelse eller respirasjonspåvirkning vurderes akutt med mistanke om Guillain-Barrés syndrom. Antibiotika etter debut av nevrologiske symptomer påvirker ikke den immunmedierte nevropatien.

Leddhevelse eller uttalte leddsmerter innen noen uker etter infeksjonen bør føre til vurdering av reaktiv artritt og utelukkelse av septisk artritt. HLA-B27 trenger ikke å analyseres ved en lett første episode, men kan være relevant ved alvorlig, aksial eller langvarig sykdom. Antibiotikabehandling av den utløsende enteritten er ikke vist sikkert å forebygge eller behandle etablert reaktiv artritt.

Vedvarende diaré eller magesmerter etter at infeksjonen er tilhelet, kan skyldes postinfeksiøst irritabel tarm-syndrom. Ved et typisk bilde uten alarmsymptomer kan diagnosen stilles positivt etter en begrenset utredning. Vekttap, nattlige symptomer, gastrointestinal blødning, anemi, vedvarende feber eller forhøyede inflammasjonsmarkører begrunner utredning for inflammatorisk tarmsykdom, malignitet, kronisk infeksjon eller annen organisk sykdom.

Kilder

1. Veronese P, Dodi I. Campylobacter jejuni/coli Infection: Is It Still a Concern? Microorganisms 2024. PMID: 39770871
2. Wahab N et al. Campylobacter spp. in men who have sex with men: A systematic review. International Journal of STD & AIDS 2024. PMID: 39259938
3. Mason LCE et al. The re-emergence of sexually transmissible multidrug resistant Shigella flexneri 3a, England, United Kingdom. NPJ Antimicrobials and Resistance 2024. PMID: 39100870
4. Salleh MZ et al. Prevalence of Multidrug-Resistant and Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Shigella Species in Asia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Antibiotics 2022. PMID: 36421297
5. Grygiel-Górniak B. Current Challenges in Yersinia Diagnosis and Treatment. Microorganisms 2025. PMID: 40431305
6. Moffatt CRM et al. Bacteraemia, antimicrobial susceptibility and treatment among Campylobacter-associated hospitalisations in the Australian Capital Territory: a review. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34419003
7. Najjar I et al. Recurrent Campylobacter Enteritis in Patients with Hypogammaglobulinemia: Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32085573
8. Shafiee D et al. Enteric Infection-Associated Reactive Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38929962
9. Poropatich KO, Walker CL, Black RE. Quantifying the association between Campylobacter infection and Guillain-Barré syndrome: a systematic review. Journal of Health, Population and Nutrition 2010. PMID: 21261199
10. Svendsen AT, Bytzer P, Engsbro AL. Systematic review with meta-analyses: does the pathogen matter in post-infectious irritable bowel syndrome? Scandinavian Journal of Gastroenterology 2019. PMID: 31112663
11. Barbara G et al. Rome Foundation Working Team Report on Post-Infection Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2019. PMID: 30009817
12. Shane AL et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2017. PMID: 29053792
13. Clark SD et al. Clinical Yield of a Molecular Diagnostic Panel for Enteric Pathogens in Adult Outpatients With Diarrhea and Validation of Guidelines-Based Criteria for Testing. Open Forum Infectious Diseases 2019. PMID: 31041357
14. Machiels JD et al. Impact of the BioFire FilmArray gastrointestinal panel on patient care and infection control. PLoS One 2020. PMID: 32027698
15. Collinson S et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33295643
16. Williams PCM, Berkley JA. Guidelines for the treatment of dysentery (shigellosis): a systematic review of the evidence. Paediatrics and International Child Health 2018. PMID: 29790845
17. Ternhag A et al. A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clinical Infectious Diseases 2007. PMID: 17278062
18. Christopher PR et al. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20687081
19. Gaufin T et al. Antimicrobial-Resistant Shigella spp. in San Diego, California, USA, 2017-2020. Emerging Infectious Diseases 2022. PMID: 35608550
20. Eikmeier D et al. Decreased Susceptibility to Azithromycin in Clinical Shigella Isolates Associated with HIV and Sexually Transmitted Bacterial Diseases, Minnesota, USA, 2012-2015. Emerging Infectious Diseases 2020. PMID: 32186495