VKA før elektive inngrep og ved lav INR: pause og bridging

Sammendrag

Perioperativ håndtering av vitamin K-antagonister, VKA, bygger på tre spørsmål: Kan inngrepet utføres med fortsatt VKA? Hvis VKA må seponeres, hvor høy er pasientens tromboembolirisiko? Finnes det noen situasjon der nytten av heparinbridging sannsynligvis overstiger blødningsrisikoen? Ved mindre tannbehandlingsinngrep, begrenset hudkirurgi, kataraktkirurgi, diagnostisk endoskopi med eller uten enkel biopsi samt implantasjon av pacemaker eller implanterbar defibrillator, ICD, kan VKA vanligvis fortsettes, forutsatt at INR ligger innenfor målområdet og lokal hemostase er mulig [1-5].

Når inngrepet krever normalisert koagulasjon, seponeres warfarin som regel 5 dager før inngrepet. INR kontrolleres før inngrepet når fullgod hemostase er viktig, med vanlig mål under 1,5. Warfarin gjenopptas vanligvis om kvelden etter inngrepet eller innen 24 timer når kirurgisk hemostase er sikret [1,6]. Bridging med lavmolekylært heparin, LMH, skal ikke brukes rutinemessig. Ved atrieflimmer gir bridging mer blødning uten påvist reduksjon av arteriell tromboembolisme og anbefales derfor ikke [1,7]. De fleste pasienter med tidligere venøs tromboembolisme, VTE, trenger heller ikke bridging [8-10].

Bridging kan vurderes individuelt ved svært høy tromboembolirisiko, først og fremst fersk venøs tromboembolisme, mekanisk mitralklaff eller eldre mekanisk klafftype med ytterligere risikofaktorer, nylig gjennomgått hjerneslag eller systemisk embolisme, antifosfolipidsyndrom med tidligere trombose eller dokumentert trombose under tidligere VKA-pause. Evidensen er svak også i disse gruppene, og planlagt kirurgi bør om mulig utsettes til den mest risikofylte perioden er over [11-13].

En enkeltstående lav INR hos en tidligere stabil pasient er ikke i seg selv indikasjon for LMH. Årsaken skal identifiseres, warfarindosen korrigeres ved behov og INR følges tettere. Observasjonsdata viser lav absolutt tromboembolirisiko etter en isolert subterapeutisk verdi, mens bridging øker kostnadene og kan øke blødning [14-16].

Bakgrunn

Avgrensning

Artikkelen gjelder pasienter som behandles med VKA, i svensk praksis hovedsakelig warfarin, før elektive kirurgiske, endoskopiske og andre invasive inngrep. Den omhandler også håndtering av lav INR under pågående VKA-behandling.

Direktevirkende orale antikoagulantia omfattes ikke. Akutt kirurgi, pågående alvorlig blødning og fullstendig akutt reversering av VKA omtales bare kortfattet. Perioperativ håndtering av platehemmere må vurderes separat, ettersom samtidig behandling med for eksempel acetylsalisylsyre eller P2Y12-hemmere påvirker blødningsrisikoen vesentlig.

Hvorfor håndteringen er vanskelig

Warfarin har lang og varierende virkningsvarighet. Etter seponering tar det flere dager før vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer er nydannet og INR har falt. Etter gjenoppstart tar det vanligvis ytterligere flere dager før terapeutisk effekt er tilbake. Dette skaper en periode med lav eller ingen VKA-effekt.

Bridging innebærer at denne perioden delvis dekkes med et korttidsvirkende parenteralt antikoagulasjonsmiddel, vanligvis LMH. Den teoretiske fordelen er kortere tid uten effektiv antikoagulasjon. Ulempen er at terapeutisk heparinbehandling gis nær et inngrep og dermed øker risikoen for sårblødning, reoperasjon, hematom og forsinket gjenoppstart av ordinær antikoagulasjon.

Omtrent 15 prosent av pasienter med langvarig antikoagulasjon må hvert år ta en midlertidig behandlingspause. Likevel er evidensen for flere høyrisikogrupper begrenset, og håndteringen varierer mellom klinikker og spesialiteter [17]. En sikker plan krever derfor samordning mellom operatør, anestesilege, den som er ansvarlig for antikoagulasjonsbehandlingen, og pasient.

Farmakologiske prinsipper

Warfarin hemmer regenereringen av redusert vitamin K og reduserer dermed syntesen av funksjonelle faktorer II, VII, IX og X samt protein C og S. Halveringstiden for warfarin er omtrent 35–45 timer, men INR-forløpet påvirkes også av utgangsverdien, leverfunksjon, ernæring, legemiddelinteraksjoner og omsetningen av den enkelte koagulasjonsfaktoren [6].

INR gjenspeiler først og fremst aktiviteten i den vitamin K-avhengige koagulasjonen og brukes til å styre VKA, ikke heparin. En normalisert INR utelukker ikke gjenværende LMH-effekt. Hvis terapeutisk LMH er gitt for nær inngrepet, kan klinisk relevant anti-FXa-aktivitet foreligge til tross for akseptabel INR.

Klinisk risikovurdering

Trinn 1: Fastslå indikasjonen og målområdet

Følgende skal dokumenteres:

• indikasjon for VKA
• forordnet målområde for INR
• siste INR og stabiliteten de foregående månedene
• tidligere trombose eller emboli, særlig under behandlingspause
• type og posisjon av mekanisk klaff
• dato for siste venøse tromboembolisme, hjerneslag eller systemiske embolisme
• nyre- og leverfunksjon
• trombocyttall og hemoglobin ved relevant blødningsrisiko
• samtidig behandling med platehemmere, NSAID eller andre legemidler som påvirker hemostasen
• planlagt anestesiform, særlig nevraksial anestesi
• inngrepets blødningsrisiko og konsekvensen av en blødning.

Trinn 2: Vurder inngrepets blødningsrisiko

Klassifiseringen skal gjelde både sannsynligheten for blødning og konsekvensen dersom blødning oppstår. Et lite hematom etter hudkirurgi kan vanligvis komprimeres, mens en liten blødning i spinalkanalen eller intrakranielt kan gi varig funksjonsnedsettelse.

Ved endoskopi regnes diagnostisk endoskopi og enkel slimhinnebiopsi som lavrisikoinngrep. Polyppektomi, endoskopisk mukosareseksjon, endoskopisk submukosal disseksjon, sfinkterotomi og flere andre terapeutiske inngrep har høyere blødningsrisiko. Ved høyrisikoendoskopi anbefales vanligvis 5 dagers warfarinpause og INR under 1,5 [2].

Trinn 3: Vurder tromboembolirisikoen under pausen

Risikoen under en kort pause er ikke det samme som pasientens årlige risiko uten antikoagulasjon. Den perioperative absolutte risikoen er betydelig lavere fordi eksponeringstiden er kort. I en prospektiv kohort med 1 293 warfarinpauser inntraff tromboembolisme innen 30 dager i 0,7 prosent. Mer enn 80 prosent av pausene varte høyst 5 dager [16].

Grensene er veiledende og følger i hovedsak den risikoinndelingen som brukes i internasjonale retningslinjer og oversikter [1,18]. Inngrepets trombogene potensial, immobilisering, aktiv malignitet, tidligere komplikasjoner og samtidige risikofaktorer må tas med i vurderingen.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Elektivt inngrep hos pasient<br>som bruker warfarin"] --> B["Fastslå inngrepets<br>blødningsrisiko og krav<br>til INR"]
B --> C["Kan inngrepet utføres<br>med fortsatt VKA?"]
C -->|Ja| D["Kontroller at INR<br>ligger i målområdet"]
D --> E["Fortsett warfarin og<br>planlegg lokal hemostase"]
C -->|Nei| F["Siste warfarindose dag -6,<br>pause dag -5 til dag -1"]
F --> G["Høy eller svært høy<br>tromboembolirisiko?"]
G -->|Nei| H["Ingen bridging"]
G -->|Ja| I["Utsett inngrepet eller<br>planlegg bridging med<br>spesialistvurdering"]
H --> J["Kontroller INR dag -1<br>eller dag 0 når sikker<br>normalisering kreves"]
I --> J
J --> K["Gjennomfør inngrepet når<br>hemostasekravet er oppfylt"]
K --> L["Gjenoppta warfarin kvelden<br>dag 0 eller dag +1 når<br>hemostasen er sikker"]
L --> M["Ved bridging: gjenoppstart av<br>LMH etter blødningsrisikoen"]
M --> N["Følg INR til<br>målområdet er nådd igjen"]

Håndteringsrekkefølge før et elektivt inngrep hos en pasient som behandles med warfarin. De fleste inngrep med minimal eller lav blødningsrisiko gjennomføres med fortsatt VKA, mens en pause normalt omfatter dag -5 til dag -1, og bridging forbeholdes de mest risikoutsatte pasientene etter spesialistvurdering [1,2].

VKA før elektive inngrep

Inngrep der warfarin vanligvis kan fortsettes

Warfarin bør ikke seponeres ukritisk. Fortsatt behandling er ofte tryggere når blødning kan oppdages og kontrolleres lokalt.

Tannbehandling

Enkel tannekstraksjon og mindre oralkirurgi kan vanligvis utføres med fortsatt VKA dersom INR ligger innenfor forordnet målområde. Lokal kompresjon, sutur, gelatin- eller kollagensvamp og ved behov lokal traneksamsyre kan brukes. En Cochrane-oversikt fant at lokal traneksamsyre reduserte blødning sammenlignet med placebo hos VKA-behandlede pasienter, men datagrunnlaget var lite og viste ikke sikker overlegenhet sammenlignet med annen aktiv lokal hemostase [4].

Kontroller en aktuell INR, særlig ved ustabil behandling, samtidig antibiotikabehandling, nytilkommet sykdom eller tidligere høye verdier. Ved omfattende kjevekirurgi eller inngrep der lokal hemostase er vanskelig, skal planen lages sammen med kjevekirurg og antikoagulasjonsansvarlig.

Kataraktkirurgi

Warfarin kan vanligvis fortsettes ved ukomplisert kataraktkirurgi. En metaanalyse viste flere mindre blødninger ved fortsatt warfarin, men nesten alle var selvbegrensende, for eksempel subkonjunktival blødning eller lite hyfema, uten påvirkning av synet [3]. Retrobulbær blokade og andre teknikker der blødningsstedet er vanskelig å komprimere, krever særskilt anestesiologisk og oftalmologisk vurdering.

Hudkirurgi

Mindre eksisjoner og overfladisk dermatologisk kirurgi kan vanligvis utføres under fortsatt VKA. Nøyaktig diatermi, kompresjon, suturering og skriftlige råd om postoperativ blødning er viktigere enn en rutinemessig behandlingspause.

Endoskopi

Ved diagnostisk gastrointestinal endoskopi, også med begrenset slimhinnebiopsi, kan warfarin vanligvis fortsettes. INR skal ikke overstige pasientens terapeutiske område i uken før undersøkelsen. Ligger verdien over området, men under 5, reduseres døgndosen til INR igjen er terapeutisk; ved INR over 5 utsettes undersøkelsen og antikoagulasjonsansvarlig kontaktes [2].

Dersom det er rimelig sannsynlighet for polyppektomi eller annen høyrisikointervensjon, bør endoskopør og henvisende lege på forhånd avgjøre om undersøkelsen skal være rent diagnostisk eller gjennomføres etter VKA-pause.

Pacemaker og ICD

Ved implantasjon eller generatorbytte av pacemaker eller ICD anbefales fortsatt warfarin fremfor seponering med heparinbridging. I BRUISE CONTROL oppstod klinisk betydningsfullt lommehematom hos 3,5 prosent med fortsatt warfarin og hos 16,0 prosent med heparinbridging [5]. CHEST-retningslinjen fra 2022 gir en sterk anbefaling om fortsatt VKA ved disse inngrepene [1].

En senere Cochrane-oversikt vurderte den samlede evidensen for avbrutt sammenlignet med fortsatt antikoagulasjon som lav eller svært lav for flere utfall, men den endrer ikke den klinisk viktige konklusjonen at heparinbridging ikke bør være standard ved pacemaker- og ICD-kirurgi [19].

Kateterablasjon av atrieflimmer

Kateterablasjon er et spesialtilfelle og skal følge elektrofysiologisk protokoll. I COMPARE-studien ga fortsatt terapeutisk warfarin betydelig færre perioperative hjerneslag og transitoriske iskemiske anfall, TIA, enn seponering med LMH-bridging, 0,25 prosent sammenlignet med totalt 4,9 prosent [20]. VKA skal derfor ikke seponeres uten uttrykkelig instruksjon fra senteret som utfører ablasjonen.

Inngrep som krever VKA-pause

Ved inngrep der normal eller nær normal koagulasjon kreves, brukes vanligvis følgende skjema:

• dag 0 er inngrepsdagen
• siste ordinære warfarindose tas normalt om kvelden dag -6
• warfarin utelates fra og med dag -5 til og med dag -1
• INR kontrolleres dag -1 eller dag 0 dersom inngrepet krever sikker normalisering
• vanlig mål er INR under 1,5, men operatørens og anestesilegens spesifikke krav gjelder
• warfarin gjenopptas vanligvis om kvelden dag 0 eller dag +1 når hemostasen er sikker.

Kortere pause enn 3 dager er forbundet med større risiko for vedvarende antikoagulasjon og blødning [21]. Til tross for 5 dagers pause hadde omtrent 7 prosent av pasientene i en kohort INR på minst 1,6 eller behov for vitamin K dagen før inngrepet. En høyere utgangsverdi var den tydeligste prediktoren, men kunne ikke pålitelig identifisere alle pasienter med langsom normalisering [6].

Hvis INR fortsatt er for høy

Ved INR over inngrepets grense dagen før operasjon:

1. Kontroller at warfarin faktisk er utelatt.
2. Vurder om inngrepet kan utsettes.
3. Diskuter med antikoagulasjonsansvarlig, operatør og anestesilege.
4. En lav peroral dose vitamin K, ofte 1–2 mg, kan vurderes dersom inngrepet må gjennomføres og INR ikke forventes å rekke å falle spontant.
5. Kontroller ny INR før inngrepet.

Høyere doser vitamin K kan gi flere dagers warfarinresistens og skal ikke gis rutinemessig før elektiv kirurgi. Protrombinkomplekskonsentrat er ikke indisert ved vanlig elektiv normalisering, men er beregnet på akutt reversering ved alvorlig blødning eller hasteinngrep.

Tabellen oppsummerer tiltakene når INR ligger over inngrepets grense dagen før et elektivt inngrep.

Bridging med heparin

Hva bridging innebærer

Bridging er terapeutisk antikoagulasjon med LMH eller intravenøst ufraksjonert heparin, UFH, i deler av warfarinpausen. Postoperativ farmakologisk tromboseprofylakse i standarddose etter for eksempel større ortopedisk eller abdominal kirurgi er ikke det samme som bridging og kan være indisert uavhengig av pasientens langvarige VKA-behandling.

Når bridging ikke skal gjøres

Atrieflimmer

Ved atrieflimmer uten mekanisk klaff anbefales ikke rutinemessig bridging. I BRIDGE ble 1 884 pasienter randomisert til dalteparin 100 IE/kg to ganger daglig eller placebo. Arteriell tromboembolisme inntraff hos henholdsvis 0,3 og 0,4 prosent, mens større blødning inntraff hos henholdsvis 3,2 og 1,3 prosent [7]. Pasienter med mekanisk klaff, hjerneslag eller systemisk embolisme innen 12 uker og flere typer høyrisikokirurgi var ekskludert.

CHA2DS2-VASc skal brukes til langsiktig vurdering av slagrisiko, men en høy skår er ikke alene tilstrekkelig grunn til bridging. Pasienter med svært nylig gjennomgått hjerneslag eller systemisk embolisme er derimot ikke tilstrekkelig studert og krever individuell spesialistvurdering.

Tidligere venøs tromboembolisme

De fleste pasienter med VTE mer enn 3 måneder tidligere trenger ikke bridging. I en kohort med 1 812 warfarinpauser hos pasienter med VTE var klinisk relevant blødning 2,7 prosent med bridging og 0,2 prosent uten bridging, uten signifikant forskjell i residiverende VTE [8].

En senere registerstudie viste at bridging fortsatt ble brukt hos nærmere halvparten av pasientene, ofte til tross for lav residivrisiko. Kliniske hendelser var sjeldne, og studien kunne ikke vise noen sikker nytte av bridging [9]. Praktisk veiledning anbefaler derfor at terapeutisk INR gjenopprettes uten bridging hos de fleste pasienter med VTE [10].

Vanlig arvelig trombofili

Heterozygot faktor V Leiden eller protrombinmutasjonen G20210A uten fersk eller residiverende trombose er normalt ikke indikasjon for bridging. Risikoen avgjøres i større grad av aktuell eller tidligere trombose, tid siden hendelsen og komorbiditet enn av laboratoriefunnet alene [2,17]. Mangel på antitrombin, protein C eller protein S innebærer høyere tromboserisiko, men også disse pasientene trenger i de fleste tilfeller ikke bridging. Trombofilisyndromer skal vurderes sammen med koagulasjonsspesialist [2].

Når bridging kan vurderes

Bridging kan være rimelig etter multidisiplinær vurdering ved:

• VTE i løpet av de siste 3 månedene, særlig i løpet av den siste måneden
• mekanisk mitralklaff med ytterligere embolirisiko
• eldre mekanisk klafftype, for eksempel kuleventil eller klaff med én vippeskive (tilting disc)
• mekanisk klaff og nylig gjennomgått hjerneslag, TIA, systemisk embolisme eller klafftrombose
• flere mekaniske klaffer
• dokumentert trombose under tidligere VKA-pause
• antifosfolipidsyndrom med tidligere arteriell eller residiverende venøs trombose
• annen svært uttalt trombofili etter hematologisk vurdering.

Ved planlagt kirurgi innen 3 måneder etter akutt VTE er utsettelse vanligvis bedre enn å forsøke å kompensere risikoen med bridging [2]. Antifosfolipidsyndrom er en særskilt høyrisikosituasjon, men tilgjengelige studier er små og støtter ikke en enhetlig protokoll for alle pasienter [13].

Mekaniske klaffer og motstridende anbefalinger

Evidensen er særlig usikker ved mekaniske klaffer. Europeiske klaffretningslinjer har tradisjonelt anbefalt bridging når VKA må seponeres før større kirurgi, mens nordamerikanske retningslinjer aksepterer pause uten bridging for enkelte pasienter med moderne tobladet mekanisk aortaklaff uten ytterligere risikofaktorer [11].

PERIOP2 inkluderte 305 pasienter med mekanisk klaff, men ekskluderte blant annet flere mekaniske klaffer, eldre Starr-Edwards-klaff og mekanisk klaff med tidligere hjerneslag eller TIA. Alle fikk preoperativ dalteparin og ble randomisert kun med hensyn til postoperativ bridging. Postoperativ dalteparin reduserte ikke større tromboembolisme, men antallet klaffpasienter og hendelser var lite [12]. Resultatene taler mot rutinemessig postoperativ bridging, men kan ikke uten videre overføres til de aller mest risikoutsatte klaffpasientene.

I svensk praksis bør beslutninger om mekaniske klaffer forankres hos ansvarlig kardiolog eller koagulasjonsspesialist. Klafftype, klaffposisjon, venstre ventrikkels funksjon, atrieflimmer og tidligere emboli skal fremgå av planen.

Praktisk bridgingskjema

Dersom bridging er besluttet:

• warfarin seponeres 5 dager før inngrepet
• terapeutisk LMH startes når INR har falt under terapeutisk område, ofte omtrent dag -3
• siste terapeutiske LMH-dose gis minst 24 timer før inngrepet
• intravenøst UFH avsluttes vanligvis 4–6 timer før inngrepet, og aktivert partiell tromboplastintid, aPTT, skal være normalisert
• warfarin gjenopptas når kirurgisk hemostase er sikker
• terapeutisk LMH gjenoppstartes tidligst etter 24 timer ved lav blødningsrisiko og vanligvis etter 48–72 timer ved høy blødningsrisiko
• LMH fortsetter til INR igjen er terapeutisk i henhold til den individuelle planen; ved mekanisk klaffprotese avsluttes den parenterale behandlingen vanligvis først når INR overstiger 2,0 i aortaposisjon og 2,5 i mitralposisjon [11].

Bridgingen skal ikke gjenoppstartes på et fast tidspunkt, men etter en aktiv vurdering av sår, dren, hemoglobin, reoperasjonsrisiko og planlagte nye intervensjoner. I BRIDGE oppstod større blødninger etter en median på 7 dager. Bridging, nyresykdom, høyrisikoinngrep, samtidig acetylsalisylsyre og postoperativ INR over 3 var uavhengige risikofaktorer [22].

Doser ved bridging

Dosene nedenfor er terapeutiske bridgingdoser og skal ikke forveksles med postoperativ tromboseprofylakse. Lokal legemiddelinformasjon og regional rutine skal følges. Dosereduksjon eller bytte til UFH kan være nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon, høy alder, lav kroppsvekt eller stor blødningsrisiko.

Terapeutisk LMH to ganger daglig gir jevnere antikoagulasjon, men innebærer også betydelig perioperativ blødningsrisiko. Anti-FXa-måling er ikke nødvendig rutinemessig, men kan bli aktuell ved alvorlig nyresvikt, ekstrem kroppsvekt eller mistenkt akkumulering.

Nevraksial anestesi og dype blokader

Nevraksial blødning er sjelden, men kan gi permanent nevrologisk skade. Warfarin skal være seponert og INR normalisert i henhold til anestesiologisk rutine. Et vanlig krav er INR under 1,5 både ved nevraksial punksjon og ved fjerning av epiduralkateter [23,24].

Ved terapeutisk LMH skal minst 24 timer ha gått før nevraksial punksjon eller kateterhåndtering. Terapeutisk LMH skal ikke gis mens epiduralkateteret ligger inne. Etter fjerning av kateteret må gjenoppstarten tilpasses både tidspunktet for kateterfjerningen og blødningsrisikoen ved det kirurgiske inngrepet [24].

Intravenøst UFH avsluttes vanligvis 4–6 timer før nevraksial punksjon, og aPTT skal være normal. Håndteringen må alltid bekreftes av ansvarlig anestesilege, ettersom lokale retningslinjer kan være mer restriktive.

Nytilkommen ryggsmerte, motorisk eller sensorisk svakhet, urinretensjon eller tilbakevendende nevrologisk utfall etter nevraksial anestesi skal vekke mistanke om spinalt hematom og føre til umiddelbar MR samt kontakt med nevrokirurg [23].

Gjenoppstart etter inngrepet

Warfarin

Warfarin gjenopptas vanligvis med ordinær vedlikeholdsdose om kvelden etter inngrepet eller dagen etter, forutsatt at hemostasen er sikker. Full effekt oppnås ikke umiddelbart.

En liten randomisert studie viste at dobbel ordinær døgndose de første to dagene ga INR på minst 2,0 på dag 5 hos 50 prosent, sammenlignet med 13 prosent etter gjenoppstart med kun vedlikeholdsdosen [25]. Datagrunnlaget er for lite til å anbefale rutinemessig ladningsdosering, særlig etter større kirurgi eller hos pasienter med høy blødningsrisiko. Standard er derfor ordinær vedlikeholdsdose, med mindre antikoagulasjonsansvarlig forordner noe annet.

Kontroll av INR

Tidspunktet for kontroll individualiseres. Etter ukomplisert gjenoppstart kan kontroll ofte gjøres innen omtrent en uke. Tidligere kontroll er nødvendig ved:

• endret warfarindose
• ladningsdose
• antibiotika eller annen ny interagerende behandling
• forverret lever- eller nyrefunksjon
• redusert matinntak
• diaré eller oppkast
• blødning
• mekanisk klaff eller annen høy tromboembolirisiko
• fortsatt LMH, ettersom bridgingen først skal avsluttes i henhold til fastsatt INR-grense.

Forsinket blødning

Blødningsrisikoen opphører ikke når pasienten forlater operasjonsavdelingen. Etter endoskopisk behandling kan blødning oppstå opptil 1–2 uker senere, ofte etter at antikoagulasjonen er gjenopptatt [2]. Pasienten skal få skriftlig informasjon om hvor vedkommende skal henvende seg ved tiltagende hematom, langvarig sårblødning, melena, hematokesi, hematuri, kraftig hodepine, nevrologiske symptomer eller besvimelse.

Lav INR under pågående VKA-behandling

Bekreft at verdien faktisk er subterapeutisk

Ta utgangspunkt i pasientens individuelle målområde. En INR på 2,2 er terapeutisk ved mål 2,0–3,0, men lav ved et høyere klaffspesifikt mål. Ved mekanisk klaff ligger målverdien vanligvis mellom 2,5 og 4,0 og bestemmes av protesens trombogenisitet sammen med pasientrelaterte risikofaktorer som tidligere tromboembolisme, atrieflimmer, samtidig mitralstenose og ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel under 35 prosent [11].

Kontroller også:

• prøvetakingsfeil eller avvikende pasientnært instrument
• glemte eller feil inntatte warfarindoser
• nylig endret ukedose
• økt inntak av vitamin K-rik kost eller kosttilskudd
• alkoholvaner
• oppkast, diaré eller endret ernæring
• nye legemidler eller seponerte interagerende legemidler
• sondeernæring
• nylig gitt vitamin K
• bedret leverfunksjon eller redusert sykdomsaktivitet
• om den lave verdien inngår i en lengre trend.

Isolert lett redusert INR

Hos en tidligere stabil pasient med en enkeltstående verdi høyst 0,3 INR-enheter under målområdet kan uendret ukedose og ny kontroll innen 7–14 dager være rimelig. Gjentatte midlertidige ekstradoser kan føre til overkorrigering og ustabil behandling [10].

Eksempel: Ved mål 2,0–3,0 og en isolert INR på 1,8–1,9 hos en stabil pasient uten ny tromboserisiko er det normalt verken behov for LMH eller en aggressiv warfarinjustering.

Tydeligere eller vedvarende subterapeutisk INR

Ved mer uttalt avvik:

1. Klarlegg årsaken.
2. Korriger misforståelse eller interaksjon.
3. Juster total ukedose i henhold til etablert doseringsalgoritme.
4. Planlegg tidligere ny kontroll, tilpasset avvikets størrelse og pasientens risiko.
5. Vurder om pasienten nylig har hatt trombose eller befinner seg i en initial behandlingsfase.

Ved vedvarende avvik justeres ukedosen ofte prosentvis, snarere enn ved gjentatte store engangsdoser. En praktisk veiledning angir vanligvis endringer på omtrent 5–20 prosent avhengig av avvikets størrelse, men doseringen skal følge lokal VKA-rutine og pasientens tidligere doserespons [10].

Skal lav INR håndteres med bridging?

Vanligvis ikke. I Low INR Study ble det fulgt 1 080 tidligere stabile pasienter hvis INR hadde falt minst 0,5 enheter under målområdet. Tromboembolisme innen 90 dager inntraff hos 0,4 prosent, sammenlignet med 0,1 prosent hos matchede pasienter med fortsatt terapeutisk verdi. Forskjellen var ikke statistisk signifikant [14].

I en annen klinikkstudie var komplikasjoner sjeldne uavhengig av strategi. Bridging ga raskere retur til terapeutisk INR, men var forbundet med flere blåmerker og betydelig høyere kostnader. Studien kunne ikke vise at bridging reduserte trombose [15].

Bridging kan diskuteres dersom den lave verdien innebærer en forlenget periode uten effektiv antikoagulasjon hos en pasient med svært høy risiko, for eksempel:

• mekanisk mitralklaff med ytterligere risikofaktorer
• nylig gjennomgått klafftrombose eller systemisk embolisme
• VTE i den første behandlingsmåneden
• antifosfolipidsyndrom med residiverende trombose
• flere glemte doser og forventet flere dager til terapeutisk INR.

Det er da ikke den enkelte laboratorieverdien som begrunner bridging, men kombinasjonen av svært høy grunnrisiko og forventet lengde på perioden med utilstrekkelig antikoagulasjon.

Lav INR tidlig etter akutt VTE

Under den initiale behandlingen av akutt VTE gjelder andre prinsipper enn ved en isolert lav verdi under stabil langtidsbehandling. Dersom warfarin brukes initialt, skal det overlappe med terapeutisk heparin eller fondaparinuks i minst den etablerte initiale behandlingsperioden og til terapeutisk INR er oppnådd i henhold til lokal rutine. En lav INR i denne fasen kan derfor kreve fortsatt eller gjenopptatt parenteral behandling.

Mistenkt ny trombose

Symptomer på hjerneslag, TIA, perifer emboli, lungeemboli, dyp venetrombose eller klaffdysfunksjon skal utredes akutt. En lav INR må ikke håndteres kun ved doseøkning dersom pasienten samtidig har kliniske tegn på trombose.

Dokumentasjon og ansvar

Pasienten skal få en skriftlig plan som angir:

• siste warfarindose
• dager uten warfarin
• dato og tidspunkt for INR-prøve
• hvilken INR som kreves for inngrepet
• om LMH skal gis, nøyaktig dose og klokkeslett
• siste LMH-dose før inngrepet
• hvem som tar beslutning om postoperativ gjenoppstart
• første warfarindose etter inngrepet
• eventuell LMH-dose etter inngrepet
• dato for neste INR
• kontaktvei ved blødning eller trombosesymptomer.

Motstridende instruksjoner fra ulike behandlere er en vanlig sikkerhetsrisiko. En utpekt klinikk eller lege skal eie den endelige antikoagulasjonsplanen. Standardiserte protokoller og antikoagulasjonspoliklinikker bedrer etterlevelsen av retningslinjer og reduserer unødvendig bridging [17].

Oppfølging og prognose

Etter en kort, korrekt planlagt VKA-pause er den absolutte tromboembolirisikoen lav for de fleste pasienter. Risikoen øker ved fersk trombose, høyrisikoklaff, tidligere emboli og langvarig pause. Bridging reduserer ikke sikkert denne risikoen i vanlige pasientgrupper, men øker konsekvent perioperativ blødning [7,8,21].

Systematisk oppfølging bør omfatte:

• postoperativ blødning, hematom og behov for reintervensjon
• trombosesymptomer i minst de første 30 dagene
• tid til gjenopprettet terapeutisk INR
• årsaker til forsinket gjenoppstart
• legemiddelendringer og ernæringsproblemer
• lærdom for fremtidige inngrep.

En metaanalyse som lå til grunn for CHEST-retningslinjen, fant ingen evidens av høy kvalitet som støtter heparinbridging ved elektive inngrep. Bridging var derimot forbundet med økt risiko for større blødning [21]. Det viktigste prognostiske tiltaket er derfor sjelden å legge til heparin, men å unngå unødvendige VKA-pauser, holde avbruddet så kort som mulig og gjenoppta behandlingen på en kontrollert måte når hemostasen tillater det.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"utfall":"Arteriell tromboembolisme ved atrieflimmer","strategi":"Bridging","ordning":1,"andel":0.3},
    {"utfall":"Arteriell tromboembolisme ved atrieflimmer","strategi":"Uten bridging","ordning":2,"andel":0.4},
    {"utfall":"Større blødning ved atrieflimmer","strategi":"Bridging","ordning":1,"andel":3.2},
    {"utfall":"Større blødning ved atrieflimmer","strategi":"Uten bridging","ordning":2,"andel":1.3},
    {"utfall":"Lommehematom ved pacemaker eller ICD","strategi":"Bridging","ordning":1,"andel":16.0},
    {"utfall":"Lommehematom ved pacemaker eller ICD","strategi":"Uten bridging","ordning":2,"andel":3.5},
    {"utfall":"Klinisk relevant blødning ved tidligere VTE","strategi":"Bridging","ordning":1,"andel":2.7},
    {"utfall":"Klinisk relevant blødning ved tidligere VTE","strategi":"Uten bridging","ordning":2,"andel":0.2}
  ]},
  "transform": [{"calculate":"replace(format(datum.andel, '.1f'), '.', ',') + ' %'","as":"etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {"field":"utfall","type":"nominal","title":null,"sort":["Arteriell tromboembolisme ved atrieflimmer","Større blødning ved atrieflimmer","Lommehematom ved pacemaker eller ICD","Klinisk relevant blødning ved tidligere VTE"],"axis":{"labelFontSize":12,"labelLimit":260,"labelPadding":8,"ticks":false,"domain":false},"scale":{"paddingInner":0.35,"paddingOuter":0.2}},
    "yOffset": {"field":"strategi","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"paddingInner":0.2}},
    "x": {"field":"andel","type":"quantitative","title":"Andel pasienter (%)","scale":{"domain":[0,19]},"axis":{"values":[0,5,10,15],"titleFontSize":12,"labelFontSize":12,"grid":true,"gridOpacity":0.4}}
  },
  "layer": [
    {"mark":{"type":"bar","cornerRadiusEnd":3},"encoding":{"color":{"field":"strategi","type":"nominal","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"domain":["Bridging","Uten bridging"],"range":["#b0442c","#0e7490"]},"legend":{"title":null,"orient":"top","direction":"horizontal","labelFontSize":12,"symbolType":"square"}}}},
    {"mark":{"type":"text","align":"left","dx":5,"fontSize":12,"fontWeight":600,"baseline":"middle"},"encoding":{"text":{"field":"etikett"}}}
  ],
  "config": {"view":{"stroke":null}}
}

Andelen pasienter med tromboembolisme og blødning med og uten heparinbridging. I BRIDGE ble warfarinbehandlede pasienter med atrieflimmer randomisert til dalteparin eller placebo under pausen: arteriell tromboembolisme var like sjelden i begge gruppene, mens større blødning var mer enn dobbelt så vanlig med bridging [7]. I BRUISE CONTROL ble fortsatt warfarin sammenlignet med heparinbridging ved pacemaker- eller ICD-kirurgi, med klinisk betydningsfullt lommehematom som utfall [5]. Den nederste raden gjelder en kohort med tidligere VTE, der bridging ga mer klinisk relevant blødning uten forskjell i residiverende VTE [8].

Kilder

1. Douketis JD et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2022. PMID: 35964704
2. Veitch AM et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology and European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline update. Gut 2021. PMID: 34362780
3. Jamula E et al. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research 2009. PMID: 19233450
4. Engelen ET et al. Antifibrinolytic therapy for preventing oral bleeding in people on anticoagulants undergoing minor oral surgery or dental extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29963686
5. Birnie DH et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
6. Schulman S et al. Clinical factors influencing normalization of prothrombin time after stopping warfarin: a retrospective cohort study. Thrombosis Journal 2008. PMID: 18925967
7. Douketis JD et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26095867
8. Clark NP et al. Bleeding, Recurrent Venous Thromboembolism, and Mortality Risks During Warfarin Interruption for Invasive Procedures. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 26010033
9. Barnes GD et al. Periprocedural Bridging Anticoagulation in Patients with Venous Thromboembolism: A Registry-based Cohort Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020. PMID: 32428998
10. Witt DM et al. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780746
11. Jalali Y et al. Perioperative Management of Valvular Heart Disease in Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38892948
12. Kovacs MJ et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism: PERIOP2. BMJ 2021. PMID: 34108229
13. Raso S et al. Bridging therapy in antiphospholipid syndrome and antiphospholipid antibodies carriers: case series and review of the literature. Autoimmunity Reviews 2015. PMID: 25242343
14. Clark NP et al. Thromboembolic consequences of subtherapeutic anticoagulation in patients stabilized on warfarin therapy: the low INR study. Pharmacotherapy 2008. PMID: 18657012
15. Hwang JM et al. Bridging for an isolated subtherapeutic INR: an evaluation of clinical practice patterns, outcomes, and costs from an anticoagulation clinic. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2012. PMID: 21960323
16. Garcia DA et al. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Archives of Internal Medicine 2008. PMID: 18195197
17. Tafur AJ et al. Anticoagulation Stewardship to Bridge the Implementation Gap in Perioperative Anticoagulation Management. TH Open 2024. PMID: 38476982
18. Spyropoulos AC et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016. PMID: 26988871
19. Chen B et al. Interrupted versus uninterrupted anticoagulation for cardiac rhythm management device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39873294
20. Di Biase L et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the COMPARE randomized trial. Circulation 2014. PMID: 24744272
21. Shah S et al. Perioperative Management of Vitamin K Antagonists and Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2023. PMID: 36462533
22. Clark NP et al. Predictors of perioperative major bleeding in patients who interrupt warfarin for an elective surgery or procedure: Analysis of the BRIDGE trial. American Heart Journal 2018. PMID: 29224638
23. Fonseca NM et al. SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update. Brazilian Journal of Anesthesiology 2020. PMID: 32660771
24. Laäs DJ et al. Perioperative antithrombotic medication: An approach for the primary care clinician. African Journal of Primary Health Care and Family Medicine 2024. PMID: 39221731
25. Schulman S et al. Loading dose vs. maintenance dose of warfarin for reinitiation after invasive procedures: a randomized trial. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 24837794