Akutt abdomen hos barn: behandling og håndtering

Sammendrag

Akutt abdomen hos barn er et klinisk syndrom med nyoppståtte magesmerter der tidskritisk kirurgisk, gynekologisk, urologisk, infeksiøs eller metabolsk sykdom må identifiseres. Håndteringen styres først av fysiologi, deretter av sannsynlig diagnose. Ustabilitet, peritonitt, gallefarget oppkast, gastrointestinal blødning, palpabel oppfylling, akutte skrotale smerter eller sterk mistanke om tarmiskemi krever umiddelbar vurdering av erfaren lege og tidlig kontakt med barnekirurg. Smertelindring skal gis uten å avvente diagnose. Opioider er ikke vist å øke risikoen for perforasjon eller abscess ved appendisitt, selv om evidensen er begrenset [1].

Barnet skal undersøkes gjentatte ganger. Anamnese, alderstilpasset abdominalstatus, lysker, ytre genitalia og ved behov gynekologisk vurdering er sentrale. Laboratorieprøver velges etter klinisk problemstilling og kan ikke alene utelukke en kirurgisk diagnose. Ultralyd er førstevalgsmetode ved mistanke om appendisitt, invaginasjon, ovarialtorsjon, gallevegssykdom og mange urinveisdiagnoser. MR kan erstatte CT i selekterte tilfeller. CT brukes når ultralyd og klinisk observasjon ikke besvarer et viktig spørsmål, ved mistanke om komplikasjon eller ved trauma.

Appendisitt er den vanligste kirurgiske årsaken hos skolebarn og ungdom. Hos spedbarn dominerer andre tidskritiske diagnoser, særlig malrotasjon med volvulus, invaginasjon og inkarserert lyskebrokk. Gallefarget oppkast hos et spedbarn skal betraktes som tarmobstruksjon til det motsatte er vist. Invaginasjon behandles i første rekke med radiologisk veiledet luft- eller væskereduksjon dersom perforasjon og peritonitt ikke foreligger. Mistenkt testikkel- eller ovarialtorsjon må ikke forsinkes av en normal eller inkonklusiv dopplerundersøkelse. Ved klinisk forverring prioriteres resuscitering og kirurgisk kildekontroll framfor ytterligere diagnostikk.

Bakgrunn og avgrensning

Akutt abdomen er ikke en spesifikk diagnose. Begrepet omfatter magesmerter med mulig bakenforliggende sykdom som krever rask intervensjon, overvåking eller målrettet behandling. Akutte magesmerter står for en betydelig andel av pediatriske akuttbesøk. Internasjonalt angis akutte magesmerter å utgjøre omkring 7–10 prosent av alle akuttbesøk, voksne inkludert [2].

Artikkelen omhandler initial vurdering og sykehusbasert håndtering av barn fra nyfødtperioden til 18 års alder. Fokus ligger på å:

• identifisere sirkulatorisk eller respiratorisk ustabile barn
• oppdage tidskritiske kirurgiske, gynekologiske og urologiske diagnoser
• velge laboratorieprøver og bildediagnostikk med rimelig treffsikkerhet og minst mulig stråledose
• starte støttende og diagnosespesifikk behandling
• avgjøre hvilke barn som kan observeres eller skrives ut

Abdominalt trauma inkluderes når det gir magesmerter eller mistanke om intraabdominal skade. Kroniske eller residiverende magesmerter uten akutt forverring, inflammatorisk tarmsykdom uten akutt komplikasjon og neonatal nekrotiserende enterokolitt omtales ikke fullstendig.

Klinisk bilde og risikovurdering

Alderen styrer sannsynligheten

De samme symptomene har ulik betydning i ulike aldre. Små barn lokaliserer smerte dårlig og kan i stedet vise irritabilitet, matvegring, sløvhet eller motvilje mot å bevege seg. Førskolebarn med appendisitt har oftere atypisk klinikk og komplisert sykdom ved diagnose enn eldre barn [2].

Røde flagg

Følgende funn øker risikoen for kirurgisk eller annen tidskritisk sykdom:

• påvirket allmenntilstand, konfusjon eller alvorlig sløvhet
• takykardi som vedvarer etter smertelindring og initial væskebehandling
• forlenget kapillærfylning, kalde ekstremiteter, oliguri eller hypotensjon
• gallefarget oppkast
• hematemese, melena eller blod per rektum
• økende abdominal distensjon
• ufrivillig muskelforsvar, slippømhet eller generell perkusjonsømhet
• uttalte smerter med sparsomme palpasjonsfunn, noe som kan tale for tidlig iskemi
• palpabel oppfylling i abdomen
• øm eller irreponibel oppfylling i lysken
• akutte skrotale smerter, høytstående testikkel eller manglende kremasterrefleks
• plutselige ensidige smerter i nedre del av abdomen med oppkast hos en jente
• magesmerter etter betydelig trauma
• feber og immunsuppresjon
• tidligere abdominalkirurgi, inflammatorisk tarmsykdom, ventrikkeldrenasje eller annen risiko for adheranser og infeksjon
• graviditet eller mulighet for graviditet

Normalt blodtrykk utelukker ikke sjokk hos barn. Hypotensjon er ofte et sent funn.

Initial håndtering

Stabilisering før diagnostisk presisjon

Vurder luftvei, respirasjon, sirkulasjon og bevissthetsnivå, og avkle barnet tilstrekkelig til å undersøke abdomen, rygg, lysker og genitalia. Dokumenter vekten, siden væske, analgetika, antibiotika og anestesilegemidler doseres etter vekt.

Ved ustabilitet:

1. Tilkall barneanestesi, barnelege og kirurgisk kompetanse.
2. Gi oksygen ved hypoksemi eller sviktende respirasjon.
3. Legg perifer venøs tilgang, ved behov to tilganger. Intraossøs tilgang brukes dersom intravenøs tilgang ikke raskt kan etableres.
4. Ta blodstatus, blodtyping og forlikelighetsprøve, blodgass med laktat, elektrolytter, glukose, kreatinin og målrettede lever- eller koagulasjonsprøver.
5. Gi balansert isoton krystalloid 10–20 ml/kg per bolus med ny vurdering etter hver bolus (sirkulasjon, respirasjon, leverstørrelse, knatrelyder). Ved septisk sjokk kan opptil 40–60 ml/kg gis i løpet av den første timen dersom intensivbehandling er tilgjengelig, ellers høyst 40 ml/kg [3]. Ved mistenkt blødning skal blodprodukter prioriteres framfor store mengder krystalloid.
6. Gi bred antibiotikabehandling ved sepsis, perforasjon, peritonitt eller iskemisk tarm, helst innen 1 time ved septisk sjokk og innen 3 timer ved sepsis uten sjokk [3].
7. Kontakt barnekirurg uten å avvente fullstendig bildediagnostikk dersom barnet har generell peritonitt, fri gass, ukontrollert blødning eller sterk mistanke om volvulus med iskemi.

Faste innebærer at barnet ikke skal spise før mulig anestesi. Det må ikke føre til at hypoglykemi, dehydrering eller analgesi forblir ubehandlet. Ventrikkelsonde er indisert ved uttalt distensjon, vedvarende gallefarget oppkast, ileus eller før transport av barn med mistenkt høy obstruksjon. Urinkateter vurderes ved sjokk, større trauma eller behov for nøyaktig timediurese.

flowchart TD
A["Barn med akutte magesmerter:<br>fysiologi, smerte,<br>røde flagg"] --> B["Ustabilitet, peritonitt,<br>gallefarget oppkast<br>eller akutte skrotale smerter?"]
B -->|Ja| C["Resusciter, analgesi,<br>faste, antibiotika ved<br>sepsis, peritonitt<br>eller perforasjon"]
C --> D["Umiddelbar barnekirurg<br>eller urolog, målrettet<br>akutt diagnostikk"]
B -->|Nei| E["Analgesi, aldersstyrt<br>anamnese, status inkl.<br>lysker og genitalia"]
E --> F["Målrettede prøver og<br>ultralyd i første rekke"]
F --> G["Diagnose stilt eller<br>høy mistanke?"]
G -->|Ja| H["Spesifikk behandling<br>eller kirurgisk tiltak"]
G -->|Nei| I["Serielle abdominalstatus;<br>gjentatt ultralyd,<br>MR eller selektiv CT"]
I --> J["Forverring, nytt<br>forsvar eller økt<br>analgetikabehov?"]
J -->|Ja| C
J -->|Nei| K["Bedret, drikker,<br>lav risiko?"]
K -->|Ja| L["Hjemreise, skriftlige<br>råd om gjenbesøk, ny<br>vurdering 12–24 t"]
K -->|Nei| M["Innleggelse for<br>fortsatt observasjon"]

Initial håndtering av akutte magesmerter hos barn: fysiologi først, deretter målrettet diagnostikk, seriell observasjon og tydelige kriterier for eskalering og hjemreise.

Analgesi og symptomkontroll

Analgesi skal gis tidlig og titreres etter effekt. Behandlet smerte gjør ikke diagnostikk umulig. En metaanalyse av seks randomiserte studier (342 barn, 5–18 år, én parenteral opioiddose mot placebo) fant ingen signifikant økning av perforasjon eller abscess ved appendisitt (RR 1,03; 95 % KI 0,55–1,93). Lette bivirkninger var vanligere (RR 6,06; 95 % KI 1,10–33,49). Opioidene var underdosert i alle studiene, og kvaliteten på evidensen var lav [1].

Bruk lokale pediatriske doseringsskjemaer for paracetamol, ibuprofen når kontraindikasjon ikke foreligger, samt titrert intravenøs eller intranasal opioid ved sterke smerter. NSAID unngås ved betydelig dehydrering, nyresvikt, gastrointestinal blødning eller stor blødningsrisiko. Antiemetika kan lette oral rehydrering, men må ikke forsinke utredning av gallefarget oppkast eller obstruksjon.

Tabellen viser doser av ikke-opioide analgetika til barn i henhold til preparatomtalene i FASS (Alvedon oral lösning och filmdragerade tabletter, Paracetamol Fresenius Kabi infusionsvätska, Ipren oral suspension).

Anamnese og status

Anamnese

Avklar:

• debut, varighet, kontinuerlige eller intervallpregede smerter
• første symptom, særlig om smerten kom før oppkastet
• smertevandring, lokalisasjon og utstråling
• gallefarget eller blodig oppkast
• avføring, luftavgang, diaré, obstipasjon og blod
• feber og infeksjonssymptomer
• vannlatingsbesvær, urinmengde og flankesmerter
• trauma, også sykkelstyre, idrett eller mistenkt vold
• tidligere kirurgi, brokk, forstoppelse eller liknende episoder
• diabetes, hematologisk sykdom, immunsuppresjon og aktuelle legemidler
• siste menstruasjon, vaginal blødning, utflod og mulighet for graviditet
• skrotale smerter eller hevelse

Smerte som starter sentralt og vandrer til høyre fossa iliaca, støtter appendisitt. I en metaanalyse var smertevandring til høyre nedre kvadrant tydelig assosiert med appendisitt, i likhet med smerte ved hoste eller hopp [4]. Ingen enkelt anamnestisk opplysning utelukker likevel diagnosen.

Intervallpregede sterke smerter med symptomfrie perioder taler for invaginasjon, tarmkolikk eller torsjon. Barnet kan være påfallende upåvirket mellom anfallene. Konstant økende smerte og bevegelsesskyhet styrker mistanken om peritoneal irritasjon.

Status

Observer barnet før palpasjon. Et barn som går, hopper og klatrer opp på undersøkelsesbenken uten smerte, har lavere sannsynlighet for uttalt peritonitt, men appendisitt kan ikke utelukkes.

Undersøk:

• allmenntilstand, hydrering, respirasjonsarbeid og hudfarge
• temperatur, puls, respirasjonsfrekvens, blodtrykk og saturasjon
• hjerte og lunger, særlig ved smerter i øvre del av abdomen eller ved feber
• hele abdomen med inspeksjon, auskultasjon og forsiktig palpasjon
• perkusjonsømhet, muskelforsvar, slippømhet og palpabel oppfylling
• lever, milt og nyrelosjer
• lysker og brokkporter
• ytre genitalia og testikkelleie hos gutter
• hud og ledd ved mistanke om IgA-vaskulitt
• rygg og ryggsøyle ved trauma eller nevrologiske symptomer

Rektal undersøkelse gjøres ikke rutinemessig. Den gir sjelden diagnostisk informasjon og skal bare gjøres ved en spesifikk problemstilling. Gynekologisk undersøkelse tilpasses alder, modenhet og klinisk situasjon.

Utredning og diagnostikk

Laboratorieprøver

Alle barn behøver ikke prøvetaking. Ved lette, kortvarige smerter, normal status og en tydelig benign forklaring kan observasjon og ny vurdering være tilstrekkelig.

Ved mulig kirurgisk sykdom er følgende ofte relevant:

• blodstatus med differensialtelling
• CRP
• elektrolytter, kreatinin og glukose
• blodgass med laktat ved påvirket barn, iskemi eller sjokk
• leverstatus og bilirubin ved smerter i øvre høyre del av abdomen
• lipase ved epigastriske smerter, utstråling til ryggen eller uforklarlig oppkast
• urinanalyse og urindyrking ved feber, vannlatingssymptomer eller uklare magesmerter
• beta-hCG hos postmenarkale jenter, etter respektfull informasjon
• blodtyping og forlikelighetsprøve ved blødning eller operasjonsrisiko

Leukocytose og CRP støtter inflammasjon, men skiller ikke sikkert kirurgisk fra medisinsk sykdom. Normale tidlige inflammasjonsmarkører utelukker ikke appendisitt, torsjon eller volvulus. Ved mistenkt appendisitt anbefales kombinasjonen leukocytter, absolutt nøytrofiltall, CRP og urinanalyse [2].

Pyuri kan forekomme sekundært ved appendisitt eller ovarialtorsjon. Urinstiks kan også være falskt positiv ved feber av annen årsak og ved andre inflammatoriske tilstander [5]. Urinveisinfeksjon bør derfor ikke diagnostiseres på leukocytter i urin alene. Diagnosen krever forenlig klinikk, urinanalyse og signifikant vekst i korrekt tatt prøve [5].

Kliniske skåringssystemer ved appendisitt

Pediatric Appendicitis Score, PAS, og Alvarado-skår kan strukturere risikovurderingen, men må ikke alene avgjøre operasjon eller hjemreise. Ingen anamnestisk opplysning, laboratorieprøve eller PAS-grenseverdi kan på egen hånd sikkert bekrefte eller utelukke appendisitt [4].

Skåringssystemer brukes best for å definere:

• lav risiko, ofte observasjon og ny vurdering
• intermediær risiko, vanligvis ultralyd
• høy risiko, tidlig kirurgisk vurdering og målrettet bildediagnostikk

Førskolebarn kan ha lav skår til tross for komplisert appendisitt. Lokal validering og kombinasjon med klinisk skjønn er derfor nødvendig.

Bildediagnostikk

Ultralyd

Ultralyd bør være førstevalgsmetode når problemstillingen er appendisitt, invaginasjon, ovarialtorsjon, gallestein, hydronefrose eller fri væske. Metoden mangler ioniserende stråling, men er avhengig av undersøkeren, barnets kroppsbygning og lokale ressurser.

Ved appendisitt har moderne radiologisk ultralyd en samlet sensitivitet omkring 93 prosent og spesifisitet omkring 89 prosent. Tilsvarende verdier var cirka 96 og 98 prosent for både CT og MR i en ny metaanalyse [6]. En ultralydundersøkelse der appendix ikke visualiseres, er ikke automatisk negativ. Resultatet skal veies mot sekundære tegn, klinisk risiko og forløp.

En tydelig positiv pasientnær ultralyd kan bekrefte appendisitt, men en negativ pasientnær ultralyd utelukker ikke diagnosen [4].

MR

MR er et strålefritt alternativ etter inkonklusiv ultralyd, særlig ved mistanke om appendisitt eller gynekologisk sykdom hos et stabilt barn. Begrensningene er tilgjengelighet, undersøkelsestid, bevegelsesfølsomhet og iblant behov for sedasjon.

CT

CT med intravenøs kontrast vurderes ved:

• vedvarende sterk mistanke etter inkonklusiv ultralyd
• mistanke om abscess, perforasjon eller annen komplisert intraabdominal infeksjon
• uklar obstruksjon hos eldre barn
• skade på pankreas eller retroperitonealt
• betydelig stumpt buktrauma med risiko for intraabdominal skade
• klinisk forverring der rask og bred diagnostikk er nødvendig

Bildediagnostikk skal velges etter sannsynlig diagnose og risiko, ikke som en rutinemessig bred undersøkelse av alle barn med magesmerter. Internasjonale retningslinjer for komplisert intraabdominal infeksjon anbefaler strukturert risikovurdering og diagnosetilpasset bildediagnostikk [7].

Oversiktsbilde av abdomen

Vanlig røntgen har begrenset verdi ved uspesifikke magesmerter og skal ikke brukes til å diagnostisere forstoppelse. Det kan være relevant ved mistanke om ileus, perforasjon, fremmedlegeme eller hos nyfødte med distensjon og oppkast. Et normalt oversiktsbilde av abdomen utelukker ikke volvulus eller annen obstruksjon.

Valg av bildediagnostikk per mistenkt diagnose

Tabellen oppsummerer valg av bildediagnostikk etter mistenkt diagnose. Tallene i parentes er sensitivitet/spesifisitet i prosent, der slike er rapportert.

Seriell observasjon

Når barnet er stabilt og diagnosen usikker, er strukturert observasjon ofte sikrere enn umiddelbar CT eller for tidlig hjemreise. Dokumenter smerte, vitalparametere, væskeinntak, urinproduksjon og gjentatte abdominalstatus. Forverring, nyoppstått forsvar, økende analgetikabehov eller gallefarget oppkast skal føre til eskalering.

Viktige differensialdiagnoser og spesifikk håndtering

Appendisitt

Appendisitt er den vanligste kirurgiske akuttsykdommen hos barn. Klassisk klinikk er periumbilikale smerter som vandrer til høyre fossa iliaca, manglende appetitt, kvalme, feber og lokal peritoneal irritasjon. Yngre barn kan først og fremst ha diaré, oppkast, irritabilitet eller diffus ømhet.

Ultralyd brukes først hos barn med intermediær risiko. Ved inkonklusiv ultralyd velges observasjon, gjentatt ultralyd, MR eller selektiv CT ut fra klinisk risiko og tilgjengelighet. Kliniske skåringssystemer må ikke alene stille diagnosen [2,4].

Laparoskopisk appendektomi er etablert standard ved operativ behandling og anbefales ved både ukomplisert og komplisert appendisitt [2]. I henhold til WSES 2020 gis en preoperativ engangsdose bredspektret antibiotika med dekning for enteriske gramnegative bakterier og anaerober, og ved ukomplisert appendisitt frarådes postoperativ antibiotika (1A). Hos barn operert for ukomplisert appendisitt foreslås ikke postoperativ antibiotika (2C). Ved komplisert appendisitt hos barn anbefales tidlig bytte til peroral behandling etter 48 timer og en total behandlingstid kortere enn sju dager (1B) [2]. Ved ufullstendig kildekontroll, for eksempel en gjenværende abscess, styres varigheten av klinisk respons. Preparatvalg og eksakt behandlingstid varierer mellom internasjonale retningslinjer og lokale behandlingsprogrammer [17].

Antibiotikabehandling uten operasjon kan diskuteres som alternativ hos nøye selekterte barn med bildeverifisert ukomplisert appendisitt uten appendikolitt, abscess eller peritonitt (WSES 2020, svak anbefaling, 2B) [2]. Strategien innebærer risiko for behandlingssvikt og residiv og bør brukes innenfor et etablert barnekirurgisk protokoll etter informasjon til foresatte og barn. Svensk praksis varierer mellom sentre.

Invaginasjon

Ileokolisk invaginasjon er en vanlig årsak til akutt tarmobstruksjon hos spedbarn. Typiske funn er intervallpregede smerter, blekhet, oppkast, sløvhet og iblant blod og slim per rektum. Den klassiske triaden med kolikksmerter, palpabel oppfylling og blodig avføring forekommer bare hos et mindretall.

Ultralyd er førstevalgsmetode. Samlet sensitivitet og spesifisitet er cirka henholdsvis 94 og 96 prosent [8]. Når barnet ikke har peritonitt, fri gass og uttalt sirkulatorisk påvirkning, behandles ileokolisk invaginasjon med luft- eller væskeklyster under ultralyd eller gjennomlysning, med barnekirurgisk beredskap [9].

Symptomvarighet under 24 timer øker sannsynligheten for vellykket reduksjon. Alder under 1 år, feber, oppkast, rektal blødning samt ascites, innestengt væske og venstresidig invaginasjon ved ultralyd er assosiert med høyere risiko for mislykket reduksjon [18]. Operasjon kreves ved perforasjon, peritonitt, ustabilitet, patologisk ledepunkt eller mislykket radiologisk reduksjon.

Etter vellykket reduksjon kan et upåvirket barn som tolererer væske, ofte observeres en begrenset tid og deretter reise hjem. Residiv innen 48 timer forekommer hos 2,7–6,6 prosent, og den totale residivrisikoen er 7,5–12,7 prosent, avhengig av reduksjonsmetode [19]. Familien skal få informasjon om å komme tilbake umiddelbart ved nye smerteanfall, oppkast eller sløvhet.

Malrotasjon med midgutvolvulus

Gallefarget oppkast hos nyfødte og spedbarn er volvulus til det motsatte er vist. Midgutvolvulus kan raskt gi omfattende tarmiskemi, korttarmsyndrom, sepsis og død [10].

Barnet holdes fastende, får ventrikkelsonde, intravenøs væske og antibiotika ved mistanke om iskemi eller perforasjon. Barnekirurg kontaktes umiddelbart. Bildediagnostikk må ikke forsinke operasjon hos et ustabilt barn med sterk klinisk mistanke.

Øvre gastrointestinal kontrastundersøkelse har tradisjonelt vært standard. Erfarne barneradiologiske enheter bruker i økende grad ultralyd som første metode, der blant annet virveltegnet og en avvikende relasjon mellom mesenterialkarene vurderes [10,11].

Malrotasjon kan debutere også etter spedbarnsalderen. Eldre barn kan ha akutt gallefarget oppkast og smerter eller langvarige intermitterende symptomer. I en systematisk oversikt var magesmerter og oppkast vanligst, og Ladds operasjon var den dominerende behandlingen [20].

Inkarserert lyskebrokk

Et spedbarn med irritabilitet, oppkast og en øm, irreponibel oppfylling i lysken har inkarserert brokk til det motsatte er vist. Ovariet kan være inkarserert hos jenter. Tegn på strangulasjon er uttalt ømhet, hudrødme, peritonitt, blodig avføring og sirkulatorisk påvirkning.

Tidlig kontakt med barnekirurg er nødvendig. Forsiktig manuell reponering kan gjøres av en erfaren kliniker etter adekvat analgesi eller sedasjon når strangulasjon ikke mistenkes. Gjentatte kraftfulle forsøk skal unngås. Ved mislykket reponering eller iskemiske tegn kreves akutt operasjon. Laparoskopisk behandling har i publiserte serier hatt lav residivfrekvens, men metodevalget avhenger av lokal erfaring [21].

Testikkeltorsjon

Testikkeltorsjon kan gi smerter i nedre del av abdomen uten at skrotale smerter oppgis spontant. Testiklene skal derfor undersøkes hos gutter med akutte magesmerter. Typiske funn er plutselige ensidige smerter, kvalme, høytstående eller horisontelt liggende testikkel og manglende kremasterrefleks.

Ved høy klinisk mistanke kreves umiddelbar urologisk eller barnekirurgisk eksplorasjon. Dopplerultralyd er førstevalgsundersøkelse ved uklar klinikk, men må ikke forsinke operasjon. Irreversibel skade kan oppstå allerede etter omkring 6 timer [12]. Manuell detorsjon kan forsøkes av en erfaren lege mens operasjonsressurser mobiliseres, men erstatter ikke kirurgisk eksplorasjon og bilateral fiksasjon.

Ovarialtorsjon

Ovarialtorsjon skal vurderes hos jenter i alle aldre, også uten kjent ovarialcyste. Klinikken er ofte plutselige, ensidige smerter i nedre del av abdomen med kvalme og oppkast, men smerten kan være intermitterende eller moderat. Normalt dopplersignal utelukker ikke torsjon, siden ovariet har dobbel blodforsyning og partiell torsjon er vanlig [14].

Transabdominal ultralyd er førstevalgsmetode. Forstørret asymmetrisk ovarialvolum, perifere follikler, ødem, fri væske og virveltegn styrker mistanken. Verken laboratorieprøver eller bildediagnostiske kriterier kan sikkert bekrefte eller utelukke diagnosen preoperativt [13].

Ved relevant klinisk mistanke kreves rask laparoskopi. Anbefalt behandling er detorsjon og bevaring av ovariet uansett mørkt eller nekrotisk utseende. Malignitet er uvanlig i denne aldersgruppen [13]. En metaanalyse av konservativ laparoskopisk behandling rapporterte ooforektomi hos 27 av 437 pasienter og residiv hos 17 av 391 [22].

Gastroenteritt og dehydrering

Diaré og oppkast taler for gastroenteritt, men diaré utelukker ikke appendisitt eller invaginasjon. Abdominal distensjon, gallefarget oppkast, fokal ømhet, blodig avføring eller uforholdsmessige smerter krever ny vurdering av diagnosen.

Oral rehydrering er førstevalgsbehandling ved mild til moderat dehydrering. Små, hyppige mengder oral rehydreringsløsning gis, ved behov etter et antiemetikum. Intravenøs væske brukes ved sjokk, alvorlig dehydrering eller mislykket oral rehydrering. I en Cochrane-oversikt (17 studier, 1 811 barn) var det ingen klinisk viktig forskjell mellom oral og intravenøs rehydrering. Oral rehydrering ga flere behandlingssvikt (risikodifferanse 4 %, 95 % KI 1–7; NNT 25), det vil si at omtrent ett av 25 barn trengte intravenøs væske, men liggetiden var i gjennomsnitt 1,2 døgn kortere (95 % KI 0,02–2,38) [23].

Urinveisinfeksjon og pyelonefritt

Spedbarn kan ha feber, oppkast og irritabilitet uten lokale urinveissymptomer. Eldre barn kan ha dysuri, hyppig vannlatingstrang, magesmerter eller flankesmerter. Urinprøve skal tas før antibiotika når dette kan gjøres uten betydelig forsinkelse.

Diagnosen bygger på urinanalyse og dyrking fra en pålitelig tatt prøve. Poseprøve kan brukes for å utelukke infeksjon dersom analysen er helt negativ, men er uegnet for sikker dyrkingsdiagnostikk. Ikke-toksiske barn med pyelonefritt kan behandles peroralt, også spedbarn [5,24]. Parenteral behandling bør startes hos barn yngre enn 60 dager, hos septisk påvirkede barn og hos barn som ikke kan ta legemidler peroralt [5].

Pankreatitt

Akutt pankreatitt skal vurderes ved epigastriske smerter, utstråling til ryggen, vedvarende oppkast, trauma eller gallesteinssykdom. Diagnosen krever minst to av tre kriterier:

1. forenlige magesmerter
2. amylase eller lipase minst tre ganger laboratoriets øvre referansegrense
3. forenlige bildefunn [15]

Initial utredning omfatter lipase, leverstatus, triglyserider, kalsium og transabdominal ultralyd. CT er vanligvis ikke nødvendig tidlig dersom klinikk og enzymstigning oppfyller kriteriene.

Behandlingen består av analgesi, krystalloid og tidlig enteral ernæring. Ved hemodynamisk påvirkning anbefales en initial krystalloidbolus på 10–20 ml/kg. Deretter er 1,5–2 ganger vedlikeholdsbehovet i løpet av de første 24–48 timene foreslått, med tett kontroll av diurese, nyrefunksjon og tegn på væskeoverbelastning [15]. Antibiotikaprofylakse anbefales ikke, heller ikke ved alvorlig pankreatitt [15]. Antibiotika gis ved dokumentert infisert nekrose og ved påvist infeksjon utenfor pankreas. Om antibiotika også bør gis ved nekrotiserende pankreatitt uten påvist infeksjon, er omdiskutert [15].

Meckels divertikkel og gastrointestinal blødning

Meckels divertikkel kan gi smertefri eller smertefull nedre gastrointestinal blødning, divertikulitt, invaginasjon eller ileus. Et stabilt barn med uforklart blødning og negativ initial utredning kan utredes med teknetiumscintigrafi. Obstruksjon, perforasjon og fortsatt betydelig blødning krever kirurgisk vurdering.

Symptomatisk Meckels divertikkel behandles kirurgisk. Divertikkelens form, inflammasjon, iskemi og mistanke om ektopisk slimhinne avgjør om divertikulektomi eller segmentell tynntarmsreseksjon velges [25].

Stumpt buktrauma

Håndteringen styres av hemodynamikk og kliniske funn. Ustabilitet til tross for resuscitering, generell peritonitt eller fri intraperitoneal gass taler for akutt kirurgisk tiltak.

Hos stabile barn kan PECARN-regelen bidra til å identifisere svært lav risiko for intraabdominal skade som krever intervensjon. Regelen omfatter trauma mot bukveggen eller bilbeltemerke, Glasgow Coma Scale under 14, abdominal ømhet, trauma mot thoraxveggen, magesmerter, nedsatte respirasjonslyder og oppkast. I en prospektiv validering med 7 542 barn hadde regelen 100 prosents sensitivitet for intraabdominal skade som krevde akutt intervensjon [16]. Regelen erstatter ikke klinisk vurdering og er ikke beregnet ved mistenkt vold.

Ikke-operativ behandling bør kunne oppnås hos mer enn 95 prosent av barn med stump lever- eller miltskade [26]. Behandlingsnivå, aktivitet og prøvetaking bør styres mer av hemodynamikk enn av radiologisk skadegrad. En hemoglobingrense på 70 g/L kan brukes for transfusjonsvurdering hos et for øvrig stabilt barn, men pågående blødning og fysiologi veier tyngre enn en enkelt verdi [26].

Antibiotika og kirurgisk kildekontroll

Antibiotika skal gis før operasjon ved appendisitt og tidlig ved perforasjon, peritonitt, intraabdominal abscess, nekrotisk tarm eller sepsis. Regimet skal dekke enteriske gramnegative bakterier og anaerober. Ved helsetjenesteassosiert infeksjon, immunsuppresjon eller tidligere antibiotikabehandling kan bredere dekning være nødvendig.

Eksakte preparater og doser bør følge svenske lokale barnekirurgiske og infeksjonsmedisinske behandlingsprogrammer, siden resistenssituasjon, innkjøpte preparater og anbefalte kombinasjoner varierer. Internasjonale retningslinjer kan derfor ikke ukritisk overføres til svensk antibiotikapraksis.

Antibiotika erstatter ikke kildekontroll. Perforasjon, iskemisk tarm, strangulert brokk og ukontrollert intraabdominal infeksjon krever kirurgisk eller radiologisk tiltak. Hos hemodynamisk stabile pasienter er laparoskopi ofte en egnet første metode, mens åpen kirurgi kan være nødvendig ved uttalt ustabilitet, massiv distensjon eller behov for rask og bred eksplorasjon [27].

Oppfølging og prognose

Innleggelse

Barn bør legges inn ved:

• ustabilitet eller behov for intravenøs resuscitering
• peritonitt eller mistenkt kirurgisk sykdom
• gallefarget oppkast
• gastrointestinal blødning av uklart eller betydelig omfang
• alvorlig dehydrering eller mislykket oral rehydrering
• vedvarende betydelige smerter eller gjentatt behov for opioider
• manglende evne til å ta til seg væske
• usikker diagnose med behov for serielle abdominalstatus
• svært lav alder, betydelig komorbiditet eller utilstrekkelige muligheter for observasjon hjemme

Hjemreise

Hjemreise er rimelig når barnet er upåvirket, vitalparameterne er normale, smerten er redusert, barnet kan drikke, relevant undersøkelse er betryggende og de foresatte raskt kan komme tilbake.

Gi skriftlige instruksjoner om å komme tilbake ved:

• økende eller lokaliserte smerter
• nyoppstått gallefarget eller vedvarende oppkast
• blod i oppkast eller avføring
• feber med forverret allmenntilstand
• abdominal distensjon
• besvimelse, blekhet eller alvorlig sløvhet
• redusert urinproduksjon
• skrotale smerter eller hevelse
• vaginal blødning med smerte eller besvimelse

Ved usikker diagnose bør en planlagt ny vurdering ordnes innen 12–24 timer, tidligere ved forverring. En enkelt normal abdominalstatus eller en normal CRP tidlig i forløpet er ikke tilstrekkelig for å avslutte oppfølgingen dersom symptomene vedvarer.

Prognosen er god når tidskritiske diagnoser identifiseres tidlig. Forsinkelse øker risikoen for tarmtap ved volvulus, tap av ovarium eller testikkel ved torsjon og abscess eller sepsis ved perforert appendisitt. Det viktigste sikkerhetstiltaket ved vedvarende diagnostisk usikkerhet er derfor ikke en enkelt prøve, men seriell klinisk vurdering med tydelige eskaleringskriterier.

Kilder

1. Poonai N et al. Opioid analgesia for acute abdominal pain in children: A systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2014. PMID: 25377394
2. Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
3. Weiss SL et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock in Children 2026. Pediatric Critical Care Medicine 2026. PMID: 41869844
4. Benabbas R et al. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28214369
5. Buettcher M et al. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 32621135
6. Castro-Luna DI et al. Contemporary ultrasound, computed tomography, or magnetic resonance imaging for acute appendicitis diagnosis in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Pediatric Radiology 2025. PMID: 40346255
7. Bonomo RA et al. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation in Adults, Children, and Pregnant People. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
8. Li XZ et al. Ultrasonographic Diagnosis of Intussusception in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Ultrasound in Medicine 2021. PMID: 32936473
9. Shavit I et al. Intussusception in Children: Guidelines for Diagnosis and Treatment. Harefuah 2024. PMID: 39569957
10. McCurdie FK et al. Ultrasound for infantile midgut malrotation: Techniques, pearls, and pitfalls. Pediatric Radiology 2024. PMID: 39404889
11. Nguyen HN et al. Ultrasound for Midgut Malrotation and Midgut Volvulus: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR American Journal of Roentgenology 2022. PMID: 35107311
12. Wang CL et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Onset of Scrotal Pain Without Trauma, Without Antecedent Mass. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31054757
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Adnexal Torsion in Adolescents: ACOG Committee Opinion No. 783. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 31348225
14. Scheier E. Diagnosis and Management of Pediatric Ovarian Torsion in the Emergency Department: Current Insights. Open Access Emergency Medicine 2022. PMID: 35770141
15. Abu-El-Haija M et al. Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2018. PMID: 29280782
16. Holmes JF et al. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 38609287
17. Ingram MC et al. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. Journal of Surgical Research 2021. PMID: 33010554
18. Kim PH et al. Predictors of failed enema reduction in children with intussusception: a systematic review and meta-analysis. European Radiology 2021. PMID: 33974147
19. Gray MP et al. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics 2014. PMID: 24935997
20. Sharma C et al. Delayed Presentation of Malrotation after Infancy: A Systematic Review Based on Clinical Presentations, Associated Anomalies, Diagnosis, and Management. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons 2024. PMID: 39479428
21. Balogh B et al. Outcomes of laparoscopic incarcerated inguinal hernia repair in children. Journal of Minimal Access Surgery 2020. PMID: 31898599
22. Marchand GJ et al. Efficacy of conservative laparoscopic surgical treatment for acute ovarian torsion in pediatrics and adolescent populations: A single-armed meta-analysis. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology 2024. PMID: 39663806
23. Hartling L et al. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 16856044
24. Hari P et al. Evidence-based clinical practice guideline for management of urinary tract infection and primary vesicoureteric reflux. Pediatric Nephrology 2024. PMID: 37897526
25. Redman EP et al. Laparoscopic diverticulectomy or laparoscopic-assisted resection of symptomatic Meckel diverticulum in children? A systematic review. Pediatric Surgery International 2020. PMID: 32436063
26. Notrica DM et al. Nonoperative management of blunt liver and spleen injury in children: Evaluation of the ATOMAC guideline using GRADE. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015. PMID: 26402546
27. Sermonesi G et al. Cesena guidelines: WSES consensus statement on laparoscopic-first approach to general surgery emergencies and abdominal trauma. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 38066631