Absolutt nøytrofiltall (ANC)

Klinisk bakgrunn

Absolutt nøytrofiltall (ANC) er den enkeltstående laboratorievariabelen som best kvantifiserer infeksjonsrisikoen hos pasienter med nedsatt benmargsfunksjon, først og fremst pasienter som får cytostatika. I motsetning til totalantallet hvite blodceller (LPK) isolerer ANC den cellelinjen som står for det baktericide forsvaret mot bakterier og sopp. Beslutningen instrumentet tjener, er om, og hvor akutt, profylakse eller behandling skal settes inn: når ANC synker under 1500 celler/μL, begynner graderingen av nøytropeni, under 500 celler/μL er infeksjonsrisikoen betydelig, og feber utgjør da en medisinsk akuttsituasjon.

Uten et beregnet ANC må klinikeren forholde seg til den relative differensialtellingen i prosent, som kan være misvisende når totalt LPK fluktuerer. En pasient med LPK 1,0 × 10³/μL og 60 prosent nøytrofile i differensialtellingen har ikke et normalt nøytrofiltall, men et ANC på 600 celler/μL, det vil si uttalt nøytropeni.

Beregning av ANC

Formelen er:

$$\text{ANC} = \text{LPK} \times (\text{segmenterte$$

der LPK angis i ×10³/μL og resultatet fås i celler/μL. Variablene er:

• Hvite blodceller (LPK): totalt antall leukocytter i ×10³/μL, fra automatisert celletelling.
• Segmenterte (modne) nøytrofile granulocytter: andel modne nøytrofile i prosent av totale leukocytter, fra differensialtelling.
• Stavkjernede (umodne) nøytrofile granulocytter: andel umodne, båndformede nøytrofile i prosent.

Multiplikasjonen med 10 konverterer fra ×10³/μL til celler/μL og korrigerer for at prosentandelene angis i hele tall. For eksempel gir LPK 3,5 × 10³/μL med 45 prosent segmenterte og 5 prosent stavkjernede et ANC på 3,5 × 50 × 10 = 1750 celler/μL.

Beregningsmetoden er ikke utledet av en spesifikk kohortstudie, men er en standardisert hematologisk formel som har vokst fram av klinisk praksis. Den kliniske validiteten hviler på de terskelverdiene som er fastsatt i store retningslinjer, først og fremst IDSAs retningslinje for antimikrobiell behandling ved nøytropeni og feber hos kreftpasienter fra 2010 [1]. Der defineres febril nøytropeni som ANC under 500 celler/μL (eller forventet å synke under 500) kombinert med feber (≥38,3 °C ved én måling eller ≥38,0 °C i én time), og det understrekes at alle pasienter som oppfyller kriteriene, umiddelbart skal ha empirisk bredspektret antibiotika.

Tolkning i praksis

ANC-inndelingen følger en etablert firegradig skala som sammenfaller med CTCAE-graderingen for nøytropeni:

Terskelen ANC <500 celler/μL er den klart viktigste: den definerer alvorlig nøytropeni og utgjør, sammen med feber, kriteriet for febril nøytropeni. Alle pasienter med febril nøytropeni skal behandles umiddelbart med bredspektret antibiotika intravenøst, rettet mot både grampositive og gramnegative patogener, uavhengig av om blodkulturene er positive eller ikke [1]. Å avvente dyrkningssvar er ikke akseptabelt.

For pasienter med ANC <1000 celler/μL uten feber handler beslutningen om profylakse, dosejustering av cytostatika og eventuelt vekstfaktor (G-CSF), og styres av risikoprofilen til det underliggende behandlingsprotokollet snarere enn av ANC alene.

Valget mellom primær og sekundær G-CSF-profylakse bestemmes ikke av et enkelt ANC-tall, men av hvor stor risiko regimet i seg selv gir for febril nøytropeni. Både EORTC og ASCO har i sine retningslinjer lagt til grunn at primær profylakse er indisert når regimet gir mer enn omkring 20 prosent risiko for febril nøytropeni, og at risiko i mellomsjiktet vurderes sammen med pasientrelaterte forhold som alder, redusert allmenntilstand, tidligere nøytropen infeksjon og komorbiditet. ANC brukes da til å følge forløpet og til å avgjøre om en kur kan gis, ikke til å stille indikasjonen for profylakse.

Validering og ytelse

Sammenhengen mellom ANC og infeksjonsrisiko er kvantifisert i en samleanalyse av seks kliniske studier med 271 voksne kreftpasienter (småcellet lungekreft, non-Hodgkin-lymfom, hode- og halskreft samt brystkreft) som ikke fikk G-CSF under den første cytostatikakuren [2]. Studien fant at hvert ekstra døgn med grad 3/4-nøytropeni (ANC henholdsvis <1000 og <500 celler/μL) var assosiert med 28 prosent (95 prosent KI 7-51) og 30 prosent (95 prosent KI 10-54) økt risiko for infeksjonsrelatert sykehusinnleggelse. Når både dybde og varighet ble kombinert, var hver enhets økning av arealet over ANC-kurven under terskelen 500 celler/μL assosiert med en hasardratio på 1,98 (95 prosent KI 1,35-2,90) for infeksjonsrelatert sykehusinnleggelse [2]. Dette bekrefter at det ikke bare er terskelverdien, men også hvor lenge ANC er lav, som avgjør risikoen.

Ved idiosynkratisk (ikke cytostatikautløst) legemiddelindusert agranulocytose, definert som ANC under 500 celler/μL, er dødeligheten opptil 20 prosent hos eldre pasienter, og risikofaktorer for dårlig prognose omfatter alder ≥65 år, komorbiditet, ANC under 100 celler/μL ved diagnose og alvorlig infeksjon [3]. Årlig insidens i Europa angis til 1,6-9,2 tilfeller per million innbyggere [3].

Når det gjelder påliteligheten til selve beregningsmetoden, har en studie av 3640 fortløpende blodprøver fra barn under kreftbehandling vist utmerket samsvar mellom automatisert og manuelt ANC (R² = 0,81, kappa >0,9), med en spesifisitet over 90 prosent for automatisert metode ved samtlige klinisk relevante terskler (300, 500, 750, 1000 og 1500 celler/μL) [4]. En senere studie fant imidlertid at 31 prosent av de manuelle differensialtellingene viste statistiske avvik fra automatisert ANC, og at 19 av disse avvikende prøvene lå under beslutningsgrensen 1500 celler/μL [5]. Forfatterne anbefaler at automatisert ANC under 2000 celler/μL ikke rapporteres før et manuelt blodutstryk er vurdert, for å unngå feilklassifisering ved klinisk kritiske terskler.

Begrensninger

ANC er et øyeblikksbilde. Hos pasienter som får cytostatika, kan verdien falle raskt, og en pasient med ANC 800 celler/μL i dag kan ligge under 500 innen et døgn. IDSA-retningslinjen angir derfor at også et forventet fall under 500 celler/μL skal håndteres som febril nøytropeni dersom feber foreligger [1]. Nadiren inntreffer vanligvis omkring en til to uker etter kuren, avhengig av regimet, slik at en normal verdi tatt rett etter kuren sier lite om hvor lavt pasienten kommer til å ligge.

Formelen forutsetter at differensialtellingen er representativ. Ved svært lave LPK-verdier blir den manuelle differensialtellingen usikker fordi få celler telles, noe som øker variansen. Ved LPK under omkring 1,0 × 10³/μL bør man være oppmerksom på at den relative andelen nøytrofile kan hvile på en håndfull celler og dermed gi et misvisende ANC.

En vanlig feil er å tolke den relative nøytrofilandelen i prosent uten å beregne ANC. Seksti prosent nøytrofile er ikke "normalt" dersom LPK er 0,8 × 10³/μL; det svarer til et ANC på 480 celler/μL. En annen feil er å bare telle segmenterte nøytrofile og utelate de stavkjernede, noe som systematisk underestimerer ANC, særlig ved akutt inflammasjon eller infeksjon der andelen stavkjernede stiger.

ANC gjelder ikke for pasienter med kjent benmargssykdom der granulopoesen er intrinsisk forstyrret, for eksempel ved akutt leukemi i induksjon eller etter stamcelletransplantasjon i engraftment-fasen. I disse situasjonene er ANC riktignok nyttig for å følge benmargens restitusjon, men tersklene for profylakse og behandling styres av behandlingsprotokollene snarere enn av generelle ANC-grenser.

En annen situasjon der terskelverdiene ikke kan brukes ukritisk, er benign etnisk nøytropeni, også omtalt som Duffy-null-assosiert nøytrofiltall. Personer med denne arvelige varianten har et konstitusjonelt lavere ANC uten økt infeksjonsrisiko og uten holdepunkter for benmargssvikt, og en verdi som formelt klassifiseres som lett nøytropeni, kan hos dem være et normalfunn. Konsekvensen i praksis er at et stabilt lavt ANC uten klinisk korrelat bør vurderes mot tidligere verdier og familieanamnese før det utløser utredning, seponering av legemidler eller utsettelse av planlagt behandling.

CTCAE-graderingen, som bygger på ANC-tersklene, brukes ofte feil i kliniske studier. En gjennomgang av 166 fase III-studier fant at febril nøytropeni feilaktig ble gradert som grad 1 eller 2 i 38 prosent av studiene, mens minimumsgraden etter CTCAE er 3 [6]. Dette understreker hvor viktig det er at klinikere forstår at febril nøytropeni per definisjon er en alvorlig hendelse (grad 3-4).

Kilder

1. Freifeld AG m.fl. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. PMID: 21258094
2. Li Y m.fl. Relationship between severity and duration of chemotherapy-induced neutropenia and risk of infection among patients with nonmyeloid malignancies. Support Care Cancer. 2016;24(10):4377-4383. PMID: 27278272
3. Lorenzo-Villalba N m.fl. Idiosyncratic drug-induced neutropenia and agranulocytosis in elderly patients. J Clin Med. 2020;9(6):1808. PMID: 32531979
4. Hijiya N m.fl. Utility of automated counting to determine absolute neutrophil counts and absolute phagocyte counts for pediatric cancer treatment protocols. Cancer. 2004;101(11):2681-2686. PMID: 15517573
5. Stephens L m.fl. Impact of integrating Rumke statistics to assist with choosing between automated hematology analyzer differentials vs manual differentials. J Appl Lab Med. 2017;1(4):357-364. PMID: 33636799
6. Zhang S m.fl. Use and misuse of common terminology criteria for adverse events in cancer clinical trials. BMC Cancer. 2016;16:392. PMID: 27377548