Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å legge inn eller sende hjem en pasient med akutt hjertesvikt fra akuttmottaket er en av de vanskeligste disposisjonsbeslutningene i akuttmedisinen. En betydelig andel pasienter sendes hjem fra akuttmottaket etter initial behandling, og noen av dem rammes av alvorlige hendelser i løpet av de nærmeste dagene. Samtidig finnes det ingen anerkjent, evidensbasert algoritme for å skille dem som kan sendes hjem, fra dem som trenger sengeplass. Innleggelsesfrekvensen varierer kraftig mellom klinikere og land, noe som gjenspeiler mangelen på standardisering snarere enn forskjeller i pasientsammensetning.

Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS) ble utviklet for å fylle dette tomrommet: et strukturert, poengbasert verktøy som estimerer risikoen for en alvorlig hendelse innen 14 dager, og som dermed støtter beslutningen om innleggelse eller hjemreise for pasienter som ikke allerede åpenbart er høy- eller lavrisiko.

Beregning av Ottawa Heart Failure Risk Scale

OHFRS er en sum av ti vektede binære variabler, der hver variabel vurderes etter 2 til 12 timers behandling i akuttmottaket:

$$\text{OHFRS} = 1{\times}S_{\text{TIA}} + 2{\times}I_{\text{intub}} + 2{\times}\text{HF}$${\text{ankomst}} + 1{\times}\text{SpO}2 + 1{\times}\text{HF}{\text{gange}} + 2{\times}\text{ECG}{\text{isch}} + 1{\times}U + 2{\times}\text{CO}_2 + 2{\times}T + 1{\times}N

der $S_{\text{TIA}}$ er anamnese på hjerneslag eller TIA, $I_{\text{intub}}$ er tidligere intubasjon for respirasjonssvikt, $\text{HF}${\text{ankomst}}HFankomst​ er hjertefrekvens $\geq 110$/min ved ankomst, $\text{SpO}$2SpO2​ er oksygenmetning $< 90$ % ved ankomst, $\text{HF}${\text{gange}} er hjertefrekvens $\geq 110$/min under 3-minutters gangtest eller manglende evne til å gjennomføre det, $\text{ECG}${\text{isch}} er nye iskemiske EKG-forandringer, $U$ er blodurea $> 12$ mmol/L, $\text{CO}_2$ er s-CO2 (bikarbonat) $\geq 35$ mmol/L, $T$ er troponin forhøyet til hjerteinfarktnivå og $N$ er NT-proBNP $> 5000$ ng/L. Skåren strekker seg fra 0 til 15.

Utledningskohorten besto av 559 voksne pasienter med akutt dekompensert hjertesvikt, inkludert prospektivt ved seks store kanadiske akuttmottak mellom 2007 og 2010 [1]. Utfallsmålet var en sammensatt alvorlig hendelse (SAE): død, intubasjon, innleggelse på overvåkningsavdeling eller residiv som krevde innleggelse. SAE inntraff hos 11,6 % av pasientene, hvorav nesten halvparten hos dem som ikke ble lagt inn i første omgang. Modellen ble bygd med trinnvis logistisk regresjon og validert internt med bootstrap-metoden over 1 000 replikasjoner [1].

Tolkning i praksis

OHFRS er konstruert som et screeningverktøy med høy sensitivitet, det vil si at instrumentet er utformet for ikke å overse pasienter i risikosonen, snarere enn for å spare sengeplasser. I utledningsstudien ble terskler på henholdsvis 1, 2 og 3 poeng for innleggelse diskutert, der lavere terskler gir høyere sensitivitet, men flere innleggelser [1]. I den prospektive valideringsstudien ble det brukt en innleggelsesterskel på mer enn 1 poeng, noe som ville ha økt sensitiviteten markant sammenlignet med faktisk klinisk praksis, men til prisen av en høyere innleggelsesfrekvens [2].

Klinisk kan skåren tolkes etter følgende prinsipper:

Et viktig tillegg er at NT-proBNP, når det er tilgjengelig, bedrer instrumentets sensitivitet ytterligere [2]. I valideringsstudien uttrykte legene ubehag ved å bruke OHFRS i bare 11,9 % av tilfellene, noe som taler for akseptabel klinisk anvendelighet [2].

Validering og ytelse

Den prospektive valideringen ble gjennomført ved seks tertiære sykehusakuttmottak med 1 100 pasienter (gjennomsnittsalder 77,7 år) [2]. SAE inntraff hos 15,5 %, noe som er noe høyere enn i utledningskohorten. Valideringen bekreftet at OHFRS har høy sensitivitet for SAE, men med økt innleggelsesfrekvens som følge. Når NT-proBNP-verdier var tilgjengelige, ble sensitiviteten ytterligere bedret [2].

I en systematisk oversikt over risikoskårer for akutt hjertesvikt i akuttmottak ble OHFRS identifisert som ett av åtte poengsystemer som er utledet spesifikt i akuttmottak med hjertesviktpasienter [3]. Oversikten bemerket at OHFRS var brukt i to studier (utledning og validering), noe som er færre enn for konkurrerende instrumenter som EHMRG (seks studier) og MEESSI-AHF (tolv studier). Oversikten konkluderte med at to poengsystemer, EHMRG og MEESSI-AHF, var tilstrekkelig validerte og nøyaktige til å anbefales som klinisk beslutningsstøtte, mens OHFRS ikke ble framhevet i dette sjiktet [3].

En senere analyse fra samme forskergruppe samlet data fra tre prospektive kohorter (til sammen 2 246 pasienter ved ti kanadiske akuttmottak) og fant at en modell med samtlige 13 kandidatvariabler hadde en c-statistikk på 0,69 (95 % KI: 0,66 til 0,72) for å predikere sammensatt alvorlig utfall [4]. Dette er en beskjeden diskriminerende evne, på linje med det som er rapportert for andre hjertesviktskårer i akuttmottak. Gruppen konstaterte også at de opprinnelige ti variablene i OHFRS kunne være for mange for optimal bruk i et travelt akuttmottak, og utviklet derfor en mer kortfattet etterfølger, HEARTRISK6, med seks variabler [4].

Begrensninger

OHFRS har flere viktige begrensninger som klinikere bør være klar over:

Krav om strukturert gangtest. Instrumentet forutsetter at det gjennomføres en 3-minutters gangtest som del av akuttutredningen, etter 2 til 12 timers behandling. Pasienten anses å ha «mislyktes» dersom gangtesten ikke kan påbegynnes eller fullføres på grunn av unormale vitalparametre. Dette kravet kan være vanskelig å oppfylle i et trangt og travelt akuttmottak, og det forutsetter opplært personell.

Utledet og validert bare i Canada. Både utlednings- og valideringskohortene besto av kanadiske pasienter ved tertiære akuttmottak. Ekstern validering i andre helsesystemer, med annen pasientsammensetning og annen innleggelsespraksis, mangler i litteraturen. Innleggelsesfrekvensen i kohortene (38 til 49 %) kan skille seg markant fra lokale forhold.

Begrenset diskriminerende evne. Med en c-statistikk omkring 0,69 for det fullstendige variabelsettet i den samlede kohorten [4] er instrumentets evne til å skille høy- fra lavrisikopasienter beskjeden. Dette er ikke unikt for OHFRS, men gjenspeiler en generell utfordring for risikoskårer ved akutt hjertesvikt.

Ikke anbefalt i internasjonale retningslinjer. Den systematiske oversikten fra 2020 framhevet ikke OHFRS blant de poengsystemene som anbefales for klinisk bruk [3]. ESCs retningslinjer for hjertesvikt (2016) inneholdt ingen spesifikke anbefalinger om risikostratifisering i akuttmottak [3].

Erstattet av HEARTRISK6. Den samme forskergruppen som utviklet OHFRS, har senere publisert HEARTRISK6, en mer kortfattet skala med seks variabler basert på en større samlet kohort [4]. HEARTRISK6 har heller ikke gjennomgått uavhengig ekstern validering, men er utformet for å være mer praktisk gjennomførbar i klinikken.

Ekskluderte pasienter. I utledningsstudien ble pasienter som åpenbart var for syke til at hjemreise kunne vurderes, ekskludert (oksygenmetning $< 85$ %, hjertefrekvens $\geq 120$/min, systolisk blodtrykk $< 85$ mmHg, forvirring, akutte iskemiske brystsmerter, STEMI, terminal sykdom, hemodialyse) [4]. OHFRS gjelder altså ikke for disse pasientene, der innleggelse er indisert uansett skår.

Kilder

1. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ m.fl. A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Academic Emergency Medicine 2013;20(1):17-26. PMID: 23570474
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM m.fl. Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. Academic Emergency Medicine 2017;24(3):316-327. PMID: 27976497
3. Miró Ò, Rossello X, Platz E m.fl. Risk stratification scores for patients with acute heart failure in the Emergency Department: A systematic review. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2020;9(5):375-398. PMID: 33191763
4. Stiell IG, Perry JJ, Eagles D m.fl. The HEARTRISK6 Scale: Predicting Short-Term Serious Outcomes in Emergency Department Acute Heart Failure Patients. JACC: Advances 2024;4(5):100988. PMID: 39129980