Modifisert SOFA-score (mSOFA)

Klinisk bakgrunn

Ved en masseskadehendelse, pandemi eller naturkatastrofe kan antallet kritisk syke pasienter raskt overstige de tilgjengelige intensivressursene. For å prioritere pasienter ved tildeling av intensivplasser og mekanisk ventilasjon trengs et vurderingsinstrument som predikerer dødelighet og behov for respiratorstøtte, men som samtidig lar seg gjennomføre når laboratoriekapasiteten er begrenset. Den fullstendige SOFA-skåren krever fire laboratorieverdier (trombocytter, bilirubin, arterielt oksygentrykk og kreatinin) og er derfor vanskelig å bruke når laboratorielogistikken svikter eller pasientstrømmen er stor.

Modifisert SOFA (mSOFA) ble utviklet for å håndtere dette. Ved å utelate trombocyttallet, bytte ut arterielt PaO₂ med det pulsoksymeterbaserte forholdet SpO₂/FiO₂ og bytte ut serumbilirubin med klinisk observasjon av skleral ikterus, reduseres laboratoriebehovet til én enkelt verdi: kreatinin, som kan måles med et pasientnært instrument ved sengen [1]. Skåren er dermed ikke et diagnostisk instrument, men et triageverktøy for ressursfordeling under ekstrembelastning.

Beregning av modifisert SOFA

mSOFA poengsetter fem organsystemer, og poengene summeres:

$$\text{mSOFA} = A + L + C + \text{CNS} + N$$

der $A$ = respirasjon (SpO₂/FiO₂-forhold), $L$ = lever (skleral ikterus), $C$ = sirkulasjon (MAP/vasopressorer), $\text{CNS}$ = CNS (Glasgow Coma Scale), $N$ = nyre (kreatinin i mg/dL).

Respirasjon (SpO₂/FiO₂-forhold): >400 = 0; 316–400 = 1; 236–315 = 2; 151–235 (med pustestøtte) = 3; ≤150 (med pustestøtte) = 4. Ved oksygen på nesekateter anslås FiO₂ ved å multiplisere literflowen med 0,03 og legge til 0,21 [1].

Lever (skleral ikterus/gulsott): Fraværende = 0; Foreligger = 3. Komponenten er binær og mangler trinn for lett eller moderat forhøyet bilirubin.

Sirkulasjon (MAP/vasopressorer, mikrogram/kg/min): MAP ≥70 mmHg = 0; MAP <70 mmHg = 1; Dopamin ≤5 eller dobutamin i en hvilken som helst dose = 2; Dopamin >5, eller adrenalin/noradrenalin ≤0,1 = 3; Dopamin >15, eller adrenalin/noradrenalin >0,1 = 4.

CNS (Glasgow Coma Scale): 15 = 0; 13–14 = 1; 10–12 = 2; 6–9 = 3; <6 = 4. I utledningsstudien ble den høyeste GCS i løpet av 24-timersperioden brukt, ikke den laveste, og dette fungerte bedre enn laveste GCS [1].

Nyre (kreatinin, mg/dL): <1,2 = 0; 1,2–1,9 = 1; 2,0–3,4 = 2; 3,5–4,9 = 3; ≥5,0 = 4. Tersklene er angitt i mg/dL; i norsk praksis svarer 1,2 mg/dL til omkring 106 µmol/L og 5,0 mg/dL til omkring 442 µmol/L.

Utledningskohorten besto av pasienter på en medisinsk, kirurgisk og traumatologisk intensivavdeling ved LDS Hospital i Salt Lake City i 2006: 718 pasienter (58 % menn), 30-dagersdødelighet 17,3 % [1]. Deretter ble det gjennomført en prospektiv observasjonsstudie på en tilsvarende intensivavdeling med 24 senger ved Intermountain Medical Center i Murray i Utah i 2008: 1 770 pasienter (56 % menn), 30-dagersdødelighet 10,5 % [1]. Modellens utfall var 30-dagersdødelighet uansett årsak og behov for mekanisk ventilasjon på dag 3 og 5.

Tolkning i praksis

Triageprotokollene som mSOFA bygger på, bruker tre prioritetsbånd, opprinnelig utviklet for pandemisk influensa og siden overført til mSOFA [1]:

En skår på 0–7 innebærer at pasienten med stor sannsynlighet overlever og bør gis høy prioritet for ressurser. Ved 8–11 er dødeligheten betydelig, og pasienten må trolig vurderes individuelt; skåren alene bør ikke avgjøre tildelingen. Ved >11 er dødeligheten nær 60 %, og protokollene tar sikte på å reservere intensivressursene til pasienter med bedre prognose. Dette er likevel et etisk problematisk standpunkt, og 58 % dødelighet innebærer at 42 % overlever, og skåren bør derfor ikke alene ligge til grunn for å nekte intensivbehandling.

Skåren fungerer best på dag 1. Ved gjentatte målinger på dag 3 og 5 synker den diskriminerende evnen, noe som gjør at trenden over tid er mer informativ enn en enkeltstående skår.

Validering og ytelse

I den prospektive kohorten (n=1 770) presterte mSOFA på dag 1 sammenlignbart med fullstendig SOFA for å predikere 30-dagersdødelighet: AUC henholdsvis 0,84 (95 % KI 0,82–0,85) og 0,83 (95 % KI 0,81–0,85), p=0,33 [1]. Også for å predikere behov for mekanisk ventilasjon på dag 3 var ytelsen likeverdig: mSOFA AUC 0,82 (95 % KI 0,80–0,84) mot SOFA AUC 0,83, p=0,43 [1]. På dag 3 sank AUC til 0,79 for mSOFA og 0,78 for SOFA, og på dag 5 til henholdsvis 0,74 og 0,72, uten statistisk sikker forskjell [1].

Undergruppeanalysen viste at mSOFA presterte best hos traumepasienter (AUC 0,84) og medisinske pasienter (AUC 0,82), mens kirurgiske postoperative pasienter viste større spredning [1].

Ekstern validering i andre populasjoner eller ressursbegrensede miljøer mangler. Den eneste publiserte studien utenfor utledningsgruppen er en pediatrisk triagestudie der mSOFA ble sammenlignet med legens kliniske vurdering; der overgikk legens kliniske skjønn alle poengsystemene, og ingen av instrumentene hadde akseptabel diskriminasjon når det gjaldt å skille pasienter som trengte intensivtiltak, fra dem som ikke gjorde det [3].

En egen modelleringsstudie av SOFA-basert respiratortriage under covid-19-pandemien, på 205 intuberte pasienter ved tre sykehus i New York, viste at 57 % av pasientene ville blitt identifisert for avsluttet eller uteholdt respiratorbehandling etter protokollen [2]. Av disse overlevde 24 % til utskrivning. Studien reiser dermed spørsmål ved om SOFA-baserte triageprotokoller (som mSOFA er en forenklet variant av) har tilstrekkelig prediktiv presisjon til å begrunne livsavgjørende ressursbeslutninger.

Begrensninger

mSOFA er bare validert ved ett enkelt senter innenfor Intermountain Healthcare i Utah, på en blandet medisinsk-kirurgisk-traumatologisk intensivavdeling [1]. Overførbarheten til andre helsesystemer, andre pasientgrupper og særlig til ressursbegrensede miljøer der instrumentet er ment å brukes, er ikke studert.

Leverkomponenten er binær (0 eller 3) og fanger bare ikterus som er klinisk synlig. En pasient med moderat forhøyet bilirubin, men uten skleral ikterus, får null poeng, noe som kan underestimere leverpåvirkningen. Dokumentasjon av skleral ikterus krever dessuten systematisk rutine og opplæring av helsepersonell, noe som i studien krevde egen instruksjon [1].

Forholdet SpO₂/FiO₂ er en surrogatmarkør for PaO₂/FiO₂ og kan underestimere hypoksemi ved høye FiO₂-verdier på grunn av den sigmoide dissosiasjonskurven for oksyhemoglobin. Ved lave metningsverdier (<70 %) blir pulsoksymeteret dessuten mindre pålitelig, noe som kan påvirke poengsettingen nettopp i de vanskeligste tilfellene.

For sederte eller lammede pasienter ble den faktiske GCS registrert i studien uavhengig av sedering, og den høyeste GCS i løpet av 24 timer ble brukt [1]. Dette avviker fra konvensjonell SOFA-praksis, der den laveste GCS tradisjonelt brukes, og gjør CNS-komponenten vanskelig å tolke hos pasienter som er sedert for respiratorbehandling.

Den pediatriske triagestudien fant at legens kliniske vurdering overgikk mSOFA og andre poengsystemer [3]. Dette understreker at mSOFA ikke er en erstatning for klinisk vurdering, og at rollen i triage bør være støttende snarere enn alene avgjørende.

Kilder

1. Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG m.fl. A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2010;4(4):277–84. PMID: 21149228
2. Cuartas PA, Tavares Santos H, Levy BM m.fl. Modeling outcomes using sequential organ failure assessment (SOFA) score-based ventilator triage guidelines during the COVID-19 pandemic. Disaster Med Public Health Prep 2022;16(4):1–4. PMID: 35152936
3. Sweney JS, Poss WB, Grissom CK m.fl. Comparison of severity of illness scores to physician clinical judgment for potential use in pediatric critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2012;6(2):126–30. PMID: 22700020