Vancouver Chest Pain Rule

Klinisk bakgrunn

I akuttmottaket utgjør brystsmerter med mistenkt iskemisk årsak et av de vanligste og mest ressurskrevende håndteringsproblemene. Flertallet av disse pasientene har ikke akutt koronarsyndrom (AKS), men konsekvensen av å overse et infarkt er alvorlig nok til at tradisjonell praksis ofte har innebåret langvarig observasjon, serielle prøver og iblant provokativ testing av pasienter som i ettertid viser seg å ha vært lavrisiko hele tiden. Vancouver Chest Pain Rule ble utviklet nettopp for å identifisere en undergruppe som trygt kan skrives ut etter bare 2 timers observasjon, uten ytterligere provokativ testing eller innleggelse. Instrumentet er altså et utelukkelsesverktøy, ikke en diagnostisk test for å bekrefte AKS.

Beregning av Vancouver Chest Pain Rule

Til forskjell fra poengbaserte instrumenter som HEART eller TIMI er Vancouver Chest Pain Rule en beslutningsregel med to alternative veier til trygg tidlig hjemreise. Det beregnes ingen poengsum. Pasienten vurderes som trygg for tidlig hjemreise dersom enten vei A eller vei B er oppfylt, og samtlige obligatoriske vilkår er oppfylt:

Vei A (ung, lavrisikoprofil):

• Alder <40 år
• Ingen kjent koronarsykdom (tidligere hjerteinfarkt, PCI, CABG eller angina)
• Smerten stråler ikke mot hals, kjeve eller noen av armene
• Ingen svetting observert ved innsykningen
• Smerten inngår ikke i et akselererende eller forverrende mønster
• Ingen iskemiske EKG-forandringer (nye, ikke kjent fra før)
• Initialt (0 t) troponin under 99-persentilen
• 2-timers troponin under 99-persentilen

Vei B (palpatorisk reproduserbar smerte):

• Brystsmerten kan fullt ut reproduseres ved palpasjon
• Ingen iskemiske EKG-forandringer (nye, ikke kjent fra før)
• Initialt (0 t) troponin under 99-persentilen
• 2-timers troponin under 99-persentilen

Regelen kan sammenfattes formelt slik:

$$\text{Trygg for tidlig hjemreise} = \left(\text{Vei A} \lor \text{Vei B}\right) \land \neg\text{Iskemiske EKG-forandringer} \land \neg\text{Troponinstigning}$${0t} \land \neg\text{Troponinstigning}{2t}

der vei A krever alder $<40$, ingen kjent koronarsykdom, ingen utstråling, ingen svetting og et ikke-forverrende mønster, og vei B krever smerte som fullt ut kan reproduseres ved palpasjon.

Utledningsstudien ble gjennomført ved St. Paul's Hospital i Vancouver, Canada, som en prospektiv kohortstudie [1]. Til sammen 769 pasienter $\geq 25$ år med brystsmerter og mistenkt iskemisk årsak ble inkludert. Ved 30 dager hadde 77 pasienter (10,0 %) akutt hjerteinfarkt og 88 (11,4 %) sikker ustabil angina, til sammen 21,4 % AKS. Den opprinnelige regelen brukte CK-MB som biomarkør og oppnådde en sensitivitet på 98,8 % og en spesifisitet på 32,5 %. Målet var å overse færre enn 2 % av AKS-pasientene og gjøre hjemreise innen 2 til 3 timer mulig for minst 30 % av pasientene uten AKS.

Den versjonen av regelen som kalkulatoren gjengir, er den modifiserte som bruker troponin som eneste biomarkør, i stedet for CK-MB. Denne modifiseringen er validert i flere uavhengige kohorter og er den som har fått utbredelse i klinisk praksis [2, 3].

Tolkning i praksis

Regelen har bare to utfall: pasienten oppfyller kriteriene for trygg tidlig hjemreise, eller gjør det ikke. Det finnes ingen mellomkategori.

Det er viktig å merke seg at en pasient som ikke oppfyller regelen, ikke dermed har høy risiko for AKS. Regelen er konservativ: den prioriterer sensitivitet framfor spesifisitet, og mange pasienter som ikke oppfyller kriteriene, vil likevel vise seg ikke å ha AKS. Beslutningen om ytterligere utredning, innleggelse eller provokativ testing for disse pasientene tas på vanlig klinisk grunnlag.

Validering og ytelse

Den modifiserte Vancouver Chest Pain Rule med troponin som eneste biomarkør er validert i flere uavhengige kohorter, med varierende resultater.

Intern validering innenfor samme forskergruppe. Scheuermeyer m.fl. gjennomførte en utlednings- og valideringsstudie i to bolker (2000 til 2003 og 2006) med til sammen 1 669 pasienter ved det samme kanadiske akuttmottaket [4]. I valideringskohorten (906 pasienter, 13,1 % AKS) var sensitiviteten 99,2 % (95 % KI 95,4 til 100,0) og spesifisiteten 23,4 % (95 % KI 20,6 til 26,5). Denne versjonen brukte en aldersgrense på 50 år i stedet for 40 år, noe som avviker fra kalkulatorens spesifikasjon.

Ekstern validering i Australia og New Zealand. Greenslade m.fl. evaluerte regelen i en prospektiv kohort med 1 635 pasienter ved to akuttmottak [2]. Her ble 33 % klassifisert som lavrisiko, men 5,6 % av disse hadde AKS ved 30 dager. Sensitiviteten var 91,0 % (95 % KI 85,7 til 93,6), noe forfatterne vurderte som utilstrekkelig for trygg tidlig hjemreise. I en oppfølgende analyse fra samme forskergruppe, der regelen i stedet ble anvendt med høysensitivt troponin, ble ytelsen bedre: 13,0 % av pasientene ble klassifisert som lavrisiko, og bare 1,4 % av disse hadde AKS [3]. Sensitiviteten steg til 99,1 % (95 % KI 97,4 til 99,7) og negativ prediktiv verdi til 98,6 % (95 % KI 95,9 til 99,5). Spesifisiteten var imidlertid lav, 16,1 %.

Sammenlignende studier. I en studie av Greenslade m.fl. ble fem akselererte diagnostiske forløp sammenlignet med en ny høysensitiv troponin I-analyse hos 1 811 pasienter [5]. Vancouver Chest Pain Rule oppnådde 100 % sensitivitet for akutt hjerteinfarkt (95 % KI 96,2 til 100) og 98,6 % for AKS (95 % KI 94,9 til 99,8), men klassifiserte bare 28,2 % som lavrisiko. Sammenlignet med HEART-modellen (49,8 %), EDACS (62,5 %) og m-ADAPT (64,3 %) var Vancouver-regelen altså mer konservativ og skrev ut færre pasienter, men med høyere sensitivitet. I en britisk sammenlignende studie av Carlton m.fl. med 959 pasienter nådde ikke Vancouver-regelen det forhåndsdefinerte målet på $\geq 99,5$ negativ prediktiv verdi for akutt hjerteinfarkt med bare én enkelt troponinverdi ved presentasjonen [6].

Systematisk oversikt. En metaanalyse av Hill m.fl. som omfattet 37 studier og 404 566 pasienter, viste at akselererte diagnostiske protokoller for brystsmerter i akuttmottak generelt reduserer oppholdstiden med i gjennomsnitt drøyt en time, reduserer andelen innlagte pasienter (samlet RR 0,84, 95 % KI 0,79 til 0,89) og ikke øker frekvensen av alvorlige kardiale hendelser ved 30 dager (samlet RR 0,95, 95 % KI 0,86 til 1,04) [7]. Denne oversikten omfatter flere ulike protokoller, ikke bare Vancouver Chest Pain Rule, men støtter overordnet at akselererte diagnostiske forløp er trygge og effektive.

Oppsummert presterer regelen best når den kombineres med høysensitive troponinanalyser. Med konvensjonelle troponinanalyser har sensitiviteten i eksterne kohorter vært lavere enn i utledningsstudien, og regelen er da ikke ansett som pålitelig nok for trygg tidlig hjemreise.

Begrensninger

Regelen gjelder bare pasienter med mistenkt iskemisk brystsmerte der AKS ikke allerede er bekreftet. Følgende pasienter omfattes ikke:

• Pasienter med ST-heving eller annen åpenbar EKG-forandring som direkte indikerer AKS. Disse pasientene skal håndteres etter gjeldende AKS-retningslinjer og ikke vurderes med regelen.
• Pasienter med kjent koronarsykdom omfattes ikke av vei A. Vei B kan teoretisk anvendes, men i praksis bør disse pasientene håndteres restriktivt.
• Pasienter med atypiske symptomer der brystsmerter ikke er den dominerende plagen. Utledningskohorten besto av pasienter med brystsmerter som primærsymptom.
• Pasienter under 25 år inngikk ikke i utledningskohorten, og regelen er ikke validert for denne gruppen.

De vanligste feilene ved anvendelse er:

1. Å bruke regelen som en diagnostisk test for å bekrefte AKS hos pasienter som ikke oppfyller lavrisikokriteriene. Et negativt utfall utelukker AKS med høy sannsynlighet, men at regelen ikke er oppfylt, betyr ikke at pasienten har AKS.
2. Å se bort fra iskemiske EKG-forandringer eller troponinstigninger fordi pasienten ellers oppfyller lavrisikokriteriene. Alle iskemiske EKG-forandringer eller troponinstigninger opphever begge lavrisikoveiene, uansett øvrig profil.
3. Å anvende regelen med konvensjonelle troponinanalyser uten å ta hensyn til at sensitiviteten da kan være utilstrekkelig. Ytelsen er betydelig bedre med høysensitive troponinanalyser.
4. Å unnlate å sikre poliklinisk oppfølging for pasienter som skrives ut. Selv om risikoen for AKS er svært lav, anbefales oppfølging for videre risikostratifisering av koronarsykdom.

Kilder

1. Christenson J m.fl. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med 2006. PMID: 16387209
2. Greenslade JH m.fl. Validation of the Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: a prospective cohort study. Am J Emerg Med 2013. PMID: 23702078
3. Cullen L m.fl. The new Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014. PMID: 24238485
4. Scheuermeyer FX m.fl. Development and validation of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency department patients with potential ischemic chest pain. CJEM 2014. PMID: 24626115
5. Greenslade JH m.fl. Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29248334
6. Carlton EW m.fl. Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med 2015. PMID: 26260100
7. Hill J m.fl. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 39436875