Genève-score for VTE-profylakse

Klinisk bakgrunn

Farmakologisk tromboseprofylakse reduserer risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) hos utvalgte inneliggende medisinske pasienter, men den absolutte risikoreduksjonen er liten i den generelle populasjonen, og behandlingen medfører økt blødningsrisiko. Beslutningen om å gi eller avstå fra profylakse krever derfor en strukturert risikovurdering. Uten et instrument gis profylaksen inkonsekvent: i ESTIMATE-kohorten fikk 48 prosent av lavrisikopasientene profylakse unødvendig, samtidig som 38 prosent av høyrisikopasientene ble stående ubehandlet [5].

Genève-risikoskåren ble utviklet for å identifisere medisinske pasienter med forhøyet VTE-risiko der farmakologisk profylakse er berettiget, og, like viktig, for med sikkerhet å kunne peke ut dem som har så lav risiko at profylakse kan utelates. Skåren er empirisk utledet, basert på publisert litteratur, konsensusretningslinjer og klinisk ekspertise snarere enn på datadrevet statistisk modellering [4]. En forenklet versjon, med bare to poengtrinn (henholdsvis 2 og 1 poeng), ble senere utledet fra den samme kohorten for å gjøre skåren enklere å bruke [3].

Beregning av Genève-risikoskåren

Skåren er en vektet sum av risikofaktorer som vurderes ved innskrivning:

$$\text{Genèves risikopoeng} = 2 \times \sum_{i} M_i + \sum_{j} m_j$$

der $M_i$ er hovedfaktorer (hver verdt 2 poeng) og $m_j$ er tilleggsfaktorer (hver verdt 1 poeng). Hovedfaktorene omfatter dekompensert hjertesvikt, respirasjonssvikt, akutt hjerneslag (<3 måneder), nylig gjennomgått hjerteinfarkt (<4 uker), akutt infeksjon eller sepsis, akutt revmatisk sykdom, aktiv malignitet, myeloproliferativt syndrom, nefrotisk syndrom, tidligere venøs tromboembolisme og kjent trombofili. Tilleggsfaktorene omfatter immobilisering ≥3 dager, nylig langdistansereise (>6 timer), alder >60 år, BMI >30 kg/m², kronisk venøs insuffisiens, graviditet eller barseltid, hormonell behandling (østrogen/HRT) og dehydrering.

Terskelen for høy risiko er skår $\geq 3$.

Utledningskohorten for den forenklede versjonen besto av 1478 akutt syke medisinske pasienter fra åtte sveitsiske sykehus, rekruttert prospektivt i ESTIMATE-studien (NCT01277536) [1]. Medianalderen var omkring 70 år, og den kumulative 90-dagersinsidensen av symptomgivende VTE eller VTE-relatert død var 1,6 prosent i hele kohorten [3]. Originalskåren ble validert i den samme kohorten, og den forenklede versjonen ble utledet retrospektivt fra disse dataene med bevart diskriminasjon og kalibrering sammenlignet med originalversjonen [3].

Tolkning i praksis

Skårens viktigste funksjon er å identifisere lavrisikopasienter. I ESTIMATE-kohorten hadde lavrisikogruppen en VTE-risiko på 0,6 prosent (alle pasienter) og 0,8 prosent (de uten profylakse), et nivå der risikoen for blødningskomplikasjoner av profylaksen sannsynligvis overstiger nytten [1]. Den negative likelihood ratioen var 0,28 (95 prosent KI 0,10 til 0,83) for Genève-risikoskåren, mot 0,51 (95 prosent KI 0,28 til 0,93) for Padua Prediction Score, noe som tyder på at Genève-skåren er noe bedre til å utelukke høy risiko [1].

For pasienter som havner i høyrisikogruppen, bør beslutningen om profylakse dessuten veies mot blødningsrisikoen. I ESTIMATE-kohorten var aktiv blødning ved innskrivning og trombocytopeni (med eller uten kreft) de sterkeste forholdene som gjorde at høyrisikopasienter ble stående uten profylakse [5].

Validering og ytelse

ESTIMATE-studien (ekstern validering av originalskåren). I den prospektive multisenterkohorten på 1478 sveitsiske medisinske pasienter klassifiserte Genève-risikoskåren 65 prosent som høyrisiko og 35 prosent som lavrisiko [1]. Den kumulative 90-dagersinsidensen av VTE eller VTE-relatert død var 3,2 prosent i høyrisikogruppen mot 0,6 prosent i lavrisikogruppen (p = 0,002). Blant pasienter som ikke fikk profylakse, var de tilsvarende tallene 3,5 prosent og 0,8 prosent (p = 0,029) [1]. Diskriminasjonen, målt som AUC ved 30 dager, var 0,81 (95 prosent KI 0,73 til 0,89) i en sammenlignende analyse av samme kohort [3].

Sammenligning med Padua Prediction Score. I ESTIMATE-kohorten presterte Genève-risikoskåren sammenlignbart med Padua Prediction Score når det gjaldt diskriminasjon, men med en viktig forskjell: blant pasienter uten profylakse kunne Padua ikke signifikant skille ut lavrisikopasienter (3,2 prosent mot 1,5 prosent, p = 0,130), mens Genève-skåren beholdt en signifikant separasjon (3,5 prosent mot 0,8 prosent, p = 0,029) [1]. Dette tyder på at Genève-skåren er mer pålitelig til å identifisere pasienter som trygt kan avstå fra profylakse.

RISE-studien (prospektiv validering av den forenklede versjonen). I en senere prospektiv multisenterkohort (RISE, 1352 medisinske pasienter ved tre sveitsiske universitetssykehus, 2020 til 2022) var resultatene betydelig mindre gunstige [2]. AUC for den forenklede Genève-skåren var 58,1 prosent (95 prosent KI 55,4 til 60,7), og for originalversjonen 53,8 prosent (95 prosent KI 51,1 til 56,5). Sensitiviteten var 78,6 prosent og spesifisiteten 37,2 prosent. Etter justering for bruk av profylakse og studiested var forskjellen i VTE-risiko mellom høyrisiko- og lavrisikogruppene ikke lenger signifikant (subhasardratio 2,04, 95 prosent KI 0,83 til 5,05, p = 0,12) [2]. VTE-insidensen ved 90 dager var 2,6 prosent i høyrisikogruppen og 1,2 prosent i lavrisikogruppen, en absolutt forskjell på bare 1,4 prosentpoeng.

Systematisk oversikt. En systematisk oversikt over 51 valideringsstudier av 24 ulike risikovurderingsmodeller fant at c-statistikken jevnt over var svak (<0,7) for de fleste modellene, med stor heterogenitet mellom studiene [6]. Genève-risikoskåren ble vurdert i fire studier. Ingen modell presterte åpenbart bedre enn de andre, og oversikten konkluderte med at det ikke fantes tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale noen bestemt modell framfor en annen [6].

Begrensninger

Skåren gjelder bare ikke-kirurgiske inneliggende pasienter med akutt sykdom. Pasienter med indikasjon for terapeutisk antikoagulasjon (f.eks. atrieflimmer med høy risiko for hjerneslag, etablert VTE, mekanisk hjerteklaff) skal ikke vurderes med skåren, ettersom profylaksespørsmålet er irrelevant. Intensivpasienter og postoperative pasienter har andre risikoprofiler og omfattes ikke.

Den empiriske utledningen, uten datadrevet statistisk modellering, innebærer at poengvektene bygger på ekspertvurdering snarere enn på målte oddsforhold i en kohort [4]. Det gir en risiko for suboptimal kalibrering, særlig i populasjoner som skiller seg fra det sveitsiske universitetssykehusmiljøet der skåren er validert.

Den prospektive RISE-studien trekker skårens kliniske nytte i tvil: diskriminasjonen var dårlig (AUC under 60 prosent), og risikoseparasjonen mellom gruppene var ikke signifikant etter justering [2]. Dette gjelder i en populasjon som stort sett svarer til den tiltenkte målgruppen, noe som gjør funnet vanskelig å forklare bort med dårligere anvendbarhet.

En praktisk fallgruve er at skåren ofte slurvete brukes som et ja/nei-instrument, når den i realiteten bare gir en sannsynlighet. En verdi på 2 poeng innebærer ikke automatisk at profylakse skal gis, og en verdi på 3 garanterer ikke at nytten overstiger blødningsrisikoen. Blødningsrisikoen må vurderes for seg, og ingen etablert blødningsskår er validert i kombinasjon med Genève-risikoskåren.

Kilder

1. Nendaz M, Spirk D, Kucher N, m.fl. Multicentre validation of the Geneva Risk Score for hospitalised medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2014;111(3):531-8. PMID: 24226257
2. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
3. Blondon M, Spirk D, Kucher N, m.fl. Comparative Performance of Clinical Risk Assessment Models for Hospital-Acquired Venous Thromboembolism in Medical Patients. Thromb Haemost. 2018;118(1):82-89. PMID: 29304528
4. Stuck AK, Spirk D, Schaudt J, m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in acutely ill medical patients. A systematic review. Thromb Haemost. 2017;117(4):801-808. PMID: 28150851
5. Spirk D, Nendaz M, Aujesky D, m.fl. Predictors of thromboprophylaxis in hospitalised medical patients. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2015;113(5):1127-34. PMID: 25608607
6. Pandor A, Tonkins M, Goodacre S, m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open. 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045