CART-score (Cardiac Arrest Risk Triage)

Klinisk bakgrunn

Hjertestans på sengepost går ofte forut av timer med avvikende vitalparametre, men disse tegnene overses eller tolkes for sent i klinisk praksis. Formålet med CART-skåren er å systematisere vurderingen av forverring på sengeposten og dermed gi et datadrevet grunnlag for når et raskt tiltak, i første rekke aktivering av mobilt akutteam eller overflytting til intensivavdeling, er berettiget. Til forskjell fra eldre tidligvarslingsskårer som MEWS, som bygger på ekspertvurdering, er CART utledet fra statistisk modellering av faktiske vitalparametre hos inneliggende pasienter.

Beregning av CART

CART-skåren er summen av poeng for fire variabler: respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens, diastolisk blodtrykk og alder. Poengsettingen bygger på regresjonskoeffisienter fra en multivariat logistisk modell, multiplisert med en faktor 9 for å gi håndterbare heltall:

$$\text{CART} = f_{\text{RR}}(\text{Respirasjonsfrekvens}) + f_{\text{HR}}(\text{Hjertefrekvens}) + f_{\text{DBP}}(\text{Diastolisk blodtrykk}) + f_{\text{alder}}(\text{Alder})$$

der poengtrinnene er:

Skåren spenner fra 0 til 57. I klinisk bruk tas den høyeste skåren under det aktuelle oppholdet på sengeposten, ikke den siste enkeltverdien, ettersom pasienter kan ha avvik som kommer og går.

Utledningskohorten besto av 47 427 pasienter innlagt på sengeposter (inkludert telemetriposter, unntatt intensivavdeling) ved University of Chicago Medical Center mellom november 2008 og januar 2011 [1]. Av disse hadde 88 pasienter hjertestans på posten, 2 820 ble overflyttet til intensivavdeling og 44 519 utgjorde kontroller. Vitalparametre ble hentet fra elektroniske pasientjournaler, og modellen ble utledet med trinnvis logistisk regresjon med bakoverseleksjon. Primært utfall var hjertestans på posten, definert som tap av palpabel puls med påbegynt gjenoppliving. Vitalparametre målt innen 30 minutter før hjertestansen ble ekskludert for å sikre en tidsmargin der intervensjon kunne ha vært mulig.

Tolkning i praksis

CART-skåren er kontinuerlig og har i originalstudien ingen enkelt definert terskelverdi for tiltak. Forfatterne presenterer i stedet ytelsen ved ulike cut-off-verdier og sammenligner med MEWS-terskelen >4, som var etablert praksis. Ved en spesifisitet på 89,9 % (tilsvarende MEWS >4) hadde CART-skår >17 en sensitivitet på 53,4 % for hjertestans, mot 47,7 % for MEWS [1]. Ved CART-skår >20 ble sensitiviteten på 47,7 % beholdt med en spesifisitet på 91,9 %, noe som ville ha gitt 890 færre alarmer i studieperioden med uendret deteksjon.

I den filippinske valideringsstudien ble en terskelverdi på ≥12 anbefalt for å identifisere pasienter med risiko for hjertestans eller overflytting til intensivavdeling, basert på høyest nøyaktighet 8 timer før hendelsen [2]. Ved denne terskelen var spesifisiteten 80,4 % og sensitiviteten 66,7 %.

Klinisk innebærer lave skårer (under omkring 12) at risikoen for nært forestående hjertestans er lav, og at rutinemessig overvåking kan fortsette. Middels skårer (omkring 12–17) bør føre til økt overvåkingsfrekvens og klinisk vurdering av pasienten, med særlig oppmerksomhet på respirasjonsfrekvens og diastolisk blodtrykk, som er variablene med de høyeste poengtrinnene. Høye skårer (>17) begrunner umiddelbar vurdering med sikte på aktivering av mobilt akutteam eller overflytting til intensivavdeling, særlig dersom skåren stiger over tid.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var AUC for hjertestans 0,84 for CART mot 0,76 for MEWS (p = 0,001) [1]. For overflytting til intensivavdeling var AUC 0,71 for CART mot 0,67 for MEWS (p < 0,001). CART identifiserte pasientene med hjertestans i median 48 timer før hendelsen ved terskelen med 90 % spesifisitet, mot 42 timer for MEWS, men forskjellen var ikke statistisk signifikant.

I en oversikt fra den samme forskergruppen, basert på over 59 000 pasienter på sengepost, var CART best av alle testede skårer for prediksjon av hjertestans (AUC 0,83), overflytting til intensivavdeling (AUC 0,77) og et sammensatt utfall (AUC 0,78) [3]. Systemer basert på én enkelt parameter, som MERIT-kriteriene, hadde lavest prediktiv nøyaktighet.

Den eneste publiserte eksterne valideringen av den opprinnelige CART-skåren (med de fire variablene) ble gjennomført som en kasus-kontroll-studie ved Philippine Heart Center med 82 pasienter [2]. Her var AUC for CART 0,74 for det sammensatte utfallet hjertestans eller overflytting til intensivavdeling 8 timer før hendelsen, mot 0,71 for MEWS. Forskjellen var ikke statistisk signifikant. For overflytting til intensivavdeling alene var CART tallmessig overlegen (AUC 0,82 mot 0,71), mens MEWS var tallmessig overlegen for hjertestans alene (AUC 0,71 mot 0,67). Studien var liten og retrospektiv, noe som begrenser overførbarheten.

En videreutviklet elektronisk versjon, eCART, som bruker 33 tidsavhengige variabler inkludert laboratorieverdier, er validert i større kohorter. I en retrospektiv studie av 32 537 postoperative pasienter var eCART signifikant mer treffsikker enn både NEWS og MEWS for prediksjon av et sammensatt utfall av hjertestans, overflytting til intensivavdeling eller død på posten (AUC 0,79 mot 0,76 mot 0,75) [4]. Denne versjonen er imidlertid ikke identisk med CART-skåren kalkulatoren gjelder, og krever elektronisk beregning med laboratoriedata.

Begrensninger

CART-skåren er utledet ved ett enkelt akademisk sykehus i USA og er hittil bare eksternt validert i en liten filippinsk studie [2]. Overførbarheten til andre helsesystemer, andre pasientpopulasjoner og andre avdelingsstrukturer er derfor usikker.

Skåren bygger utelukkende på vitalparametre og alder. Den tar ikke hensyn til klinisk helhetsvurdering, underliggende diagnose, laboratorieverdier eller trender i vitalparametre over tid. En pasient med sepsis og stigende laktat, men normale vitalparametre, kan ha lav CART-skår til tross for høy risiko. Omvendt kan postoperative pasienter ha fysiologiske avvik som smerterelatert takykardi eller virkninger av restanestesi som ikke gjenspeiler en forverring, noe som kan gi falskt forhøyede skårer [4].

Respirasjonsfrekvensen, som er variabelen med de høyeste poengtrinnene, er også den vitalparameteren som oftest måles minst pålitelig på sengeposter. En feil anslått respirasjonsfrekvens kan påvirke skåren kraftig. I originalstudien ble manglende verdier imputert med den sist kjente verdien, noe som gjenspeiler klinisk praksis, men som kan skjule forverring dersom parameteren ikke måles i det hele tatt.

Skåren gjelder voksne inneliggende pasienter på sengeposter. Den er ikke validert for pasienter på intensivavdeling, postoperative overvåkingsavdelinger eller i akuttmottaket. Pasienter med palliativ behandlingsplan eller beslutning om ikke å gjenopplive bør ikke vurderes med CART, ettersom skåren har som formål å utløse livreddende tiltak.

Kilder

1. Churpek MM, Yuen TC, Park SY, m.fl. Derivation of a cardiac arrest prediction model using ward vital signs. Crit Care Med 2012;40(7):2102–8. PMID: 22584764
2. Tan ADA, Permejo CC, Torres MCD. Modified Early Warning Score vs Cardiac Arrest Risk Triage Score for Prediction of Cardiopulmonary Arrest: A Case–Control Study. Indian J Crit Care Med 2022;26(7):780–5. PMID: 36864863
3. Churpek MM, Yuen TC, Edelson DP. Risk stratification of hospitalized patients on the wards. Chest 2013;143(6):1758–65. PMID: 23732586
4. Bartkowiak B, Snyder AM, Benjamin A, m.fl. Validating the Electronic Cardiac Arrest Risk Triage (eCART) Score for Risk Stratification of Surgical Inpatients in the Postoperative Setting: Retrospective Cohort Study. Ann Surg 2019;269(6):1059–63. PMID: 31082902