IMPROVEDD-score for venøs tromboembolisme (VTE)

Klinisk bakgrunn

Venøs tromboembolisme (VTE) er en av de vanligste komplikasjonene som erverves i helsetjenesten hos inneliggende medisinske pasienter, men beslutningen om farmakologisk profylakse må balanseres mot blødningsrisiko og pasientenes ulike sårbarhet. IMPROVEDD-risikoskåren ble utviklet for å forfine den etablerte IMPROVE-skåren ved å legge til D-dimer som biomarkør. Formålet er å identifisere pasienter der risikoen er høy nok til å begrunne profylakse, og like viktig: å skille ut dem der risikoen er så lav at profylakse kan unngås. Skåren er framfor alt et verktøy for risikostratifisering ved baseline, det vil si på innleggelsestidspunktet, og kan veilede både beslutningen om å starte profylakse og vurderinger av forlenget profylakse etter utskrivning.

Beregning av IMPROVEDD-risikoskår

IMPROVEDD-risikoskåren består av IMPROVE-skårens sju kliniske variabler pluss D-dimer. Den beregnes slik:

$$\text{IMPROVEDD} = \text{IMPROVE} + 2 \cdot \mathbb{1}(\text{D-dimer} \geq 2 \times \text{ULN})$$

der IMPROVE-skåren i sin tur er:

$$\text{IMPROVE} = 3 \cdot \mathbb{1}$${\text{tidligere VTE}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{trombofili}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{parese/paralyse}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{kreft}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{immobilisering} \geq 7\text{ dager}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{intensiv/hjerteovervåking}} + 1 \cdot \mathbb{1}_{\text{alder} > 60}

Poengintervallet er 0 til 14. Variablene gjelder pasientens status ved baseline, det vil si på innleggelsestidspunktet. D-dimer skal måles ved baseline og vurderes mot det lokale laboratoriets øvre normalgrense (ULN); verdien må være minst dobbelt så høy for å gi 2 poeng.

Utledningskohorten besto av 7 441 inneliggende medisinske pasienter i APEX-studien, en randomisert dobbeltblind multisenterstudie som sammenlignet forlenget betriksaban med standard enoksaparin i henholdsvis 35 til 42 dager og 10 ± 4 dager [1]. Inklusjonskriteriene omfattet akutt medisinsk sykdom (hjertesvikt, respirasjonssvikt, infeksjon, iskemisk hjerneslag eller revmatisk sykdom), en viss seleksjon på alder og risikofaktorer, forventet immobilisering og forventet liggetid på minst 3 dager. Det modellerte utfallet var symptomgivende dyp venetrombose, ikke-dødelig lungeemboli eller VTE-relatert død fram til dag 77 etter randomisering. Det er viktig at samtlige pasienter i APEX-studien fikk tromboseprofylakse, noe som påvirker hvordan skåren skal tolkes i en populasjon der profylakse ikke gis rutinemessig.

Tolkning i praksis

IMPROVEDD-risikoskåren bruker en terskel ved 2 poeng, som svarer til en forventet VTE-risiko på omkring 1 %, den grensen American College of Chest Physicians (ACCP) har valgt som begrunnelse for farmakologisk profylakse [1,5]. Pasientene deles inn i to hovedkategorier:

I utledningskohorten hadde pasienter med skår ≥2 en VTE-risiko på 2,22 % ved dag 77, mot 0,91 % for dem med 0–1 poeng (HR 2,73, 95 % KI 1,52–4,90) [1]. Beslutningen om forlenget profylakse etter utskrivning bør også veiledes av blødningsrisiko og pasientens mobilitet, ikke av skåren alene.

Validering og ytelse

I utledningskohorten forbedret tillegget av D-dimer diskriminasjonen målt som AUC fra 0,568 (IMPROVE alene) til 0,625 (IMPROVEDD) ved dag 77, en forskjell på 0,06 (95 % KI 0,02–0,09, p = 0,0006) [1]. Net reclassification improvement (NRI) var 0,34 (kontinuerlig) og 0,13 (kategorisk), begge statistisk signifikante. Kalibreringen var likevel suboptimal i flere poengkategorier: skår 0 og ≥5 hadde en tendens til å overestimere risikoen, mens skår 2 og 4 underestimerte den [1]. Det innebærer at de absolutte risikoanslagene for de enkelte poengtrinnene bør tolkes med forsiktighet.

Ekstern validering er hovedsakelig gjennomført i covid-19-populasjoner. Spyropoulos m.fl. validerte IMPROVEDD i en retrospektiv kohort på 9 407 inneliggende covid-19-pasienter og fant en AUC på 0,702, med VTE-frekvenser på 0,4 % (skår 0–1), 1,3 % (skår 2–3) og 5,3 % (skår ≥4) [2]. Sensitiviteten for å skille lav risiko fra middels/høy risiko var 0,971 og den negative prediktive verdien 0,996, mens spesifisiteten var lav (0,218). Goldin m.fl. rapporterte i en tilsvarende analyse av samme kohort en AUC på 0,703 for IMPROVEDD mot 0,635 for IMPROVE uten D-dimer, en forskjell på 6,8 prosentpoeng (p < 0,0001) [3]. Denne forbedringen er på linje med den som ble sett i utledningskohorten.

En omfattende oversikt fra 2025 slår fast at IMPROVE-skåren har vist konsistent pålitelighet i medisinske pasientpopulasjoner, men at IMPROVEDD hovedsakelig er validert innenfor APEX-studien og covid-19-kohorter, og at ekstern validering i bredere inneliggende medisinske populasjoner mangler [4]. Oversikten påpeker også at D-dimer kan gjenspeile inflammasjon, malignitet eller akutt sykdom snarere enn trombose i seg selv, og at biomarkøren derfor bør tolkes innenfor rammen av den multivariable modellen og ikke isolert.

Begrensninger

IMPROVEDD-risikoskåren gjelder inneliggende medisinske pasienter. Den er ikke validert for kirurgiske pasienter, obstetriske pasienter eller pasienter på psykiatriske avdelinger. Ved traume eller stor kirurgi skal andre modeller brukes.

Alle pasientene i utledningskohorten fikk tromboseprofylakse (betriksaban eller enoksaparin) [1,4]. Det innebærer at de rapporterte VTE-frekvensene gjenspeiler en populasjon under profylakse, og skårens evne til å predikere VTE hos pasienter som ikke får profylakse, er ikke direkte studert. Den som bruker skåren til å beslutte om profylakse, må altså være klar over at tersklene er utledet fra en kohort der de fleste allerede ble behandlet.

D-dimer er uspesifikt og stiger ved inflammasjon, infeksjon, malignitet og høy alder, tilstander som er vanlige nettopp hos inneliggende medisinske pasienter. En forhøyet verdi bekrefter ikke trombose, men bidrar med en risikovekt i modellen. Skåren bør ikke brukes som en diagnostisk test hos en pasient med mistenkt VTE, men som et risikostratifiseringsverktøy ved baseline.

Kalibreringen er ujevn over poengnivåene, med systematisk overestimering ved lave (0) og høye (≥5) skårer og underestimering på mellomnivåene [1]. Klinisk innebærer dette at pasienter med svært høy skår ikke nødvendigvis har en proporsjonalt høyere absolutt risiko enn det skåren antyder.

Til slutt mangler ekstern validering i allmenne inneliggende medisinske populasjoner utenfor covid-19-sammenheng. Covid-19-kohortene der IMPROVEDD er validert, var preget av eksepsjonelt høy trombosrisiko og utbredt hyperinflammasjon, noe som kan ha gitt D-dimer en sterkere prediktiv vekt enn det som gjelder ved andre akutte medisinske tilstander [2,3,4].

Kilder

1. Gibson CM m.fl. The IMPROVEDD VTE Risk Score: Incorporation of D-Dimer into the IMPROVE Score to Improve Venous Thromboembolism Risk Stratification. TH Open. 2017. PMID: 31249911
2. Spyropoulos AC m.fl. Validation of the IMPROVE-DD risk assessment model for venous thromboembolism among hospitalized patients with COVID-19. Res Pract Thromb Haemost. 2021. PMID: 33733028
3. Goldin M m.fl. External validation of the IMPROVE-DD risk assessment model for venous thromboembolism among inpatients with COVID-19. J Thromb Thrombolysis. 2021. PMID: 34146235
4. Alfehaid L m.fl. A comprehensive review of venous thromboembolism risk assessment models for hospitalized medical patients: comparative evidence, implementation challenges, and future directions. Front Cardiovasc Med. 2025. PMID: 41602342
5. Stevens SM m.fl. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Compendium and Review of CHEST Guidelines 2012-2021. Chest. 2024. PMID: 38458430