Padua-score for VTE-risiko

Klinisk bakgrunn

Inneliggende medisinske pasienter har forhøyet risiko for venøs tromboembolisme (VTE) under og etter sykehusoppholdet, men den absolutte risikoen varierer kraftig mellom individer og er ofte lav. Farmakologisk tromboseprofylakse reduserer risikoen, men medfører økt blødningsrisiko, og nettonytten avhenger av pasientens bakgrunnsrisiko. Padua-skåren ble utviklet for å skille inneliggende medisinske pasienter med tilstrekkelig høy VTE-risiko til å begrunne farmakologisk profylakse, fra dem som har så lav risiko at profylaksen ikke er verdt blødningsrisikoen.

Beregning av Padua-skåren

Padua-skåren er en vektet sum av elleve kliniske variabler, der hver variabel er binær (nei = 0, ja = 1):

$$\text{Padua-score} = 3 \cdot (\text{aktiv kreft}) + 3 \cdot (\text{tidligere VTE}) + 3 \cdot (\text{nedsatt bevegelighet}) + 3 \cdot (\text{trombofili}) + 2 \cdot (\text{nylig traume/kirurgi}) + (\text{alder} \geq 70) + (\text{hjerte-/respirasjonssvikt}) + (\text{hjerteinfarkt/hjerneslag}) + (\text{infeksjon/revmatisk sykdom}) + (\text{obesitas}) + (\text{hormonbehandling})$$

Terskelen for høy risiko er $\geq 4$ poeng.

Skåren ble utledet i en prospektiv kohort på 1 180 fortløpende pasienter innlagt på en indremedisinsk avdeling ved Universitetet i Padua i Italia i løpet av en toårsperiode [1]. Oppfølgingstiden var opptil 90 dager, og utfallet var symptomgivende VTE. Av pasientene ble 469 (39,7 %) klassifisert som høyrisiko. Blant høyrisikopasientene som ikke fikk tromboseprofylakse, utviklet 31 av 283 (11,0 %) VTE, mot 2 av 711 (0,3 %) lavrisikopasienter (HR 32,0, 95 % KI 4,1–251,0). Blant høyrisikopasientene som fikk adekvat profylakse, utviklet 4 av 186 (2,2 %) VTE (HR 0,13, 95 % KI 0,04–0,40), og blødning inntraff hos 1,6 %.

Tolkning i praksis

En poengsum er i seg selv ingen resept. Hos en pasient med høy skår, men samtidig høy blødningsrisiko, kan beslutningen bli å avstå fra farmakologisk profylakse og i stedet bruke mekanisk profylakse. Skåren identifiserer risiko for VTE, ikke for blødning, og de to må veies hver for seg.

Validering og ytelse

Padua-skåren er validert i mer enn 16 eksterne studier ifølge en systematisk gjennomgang fra 2021 [2]. Resultatene varierer kraftig: c-statistikken var ofte svak (< 0,7), iblant moderat (0,7–0,8) og sjelden utmerket (> 0,8). Ingen risikomodell framsto som klart overlegen de øvrige, og heterogeniteten mellom studiene var for stor for metaanalyse.

I en prospektiv direkte sammenligning av fire risikomodeller blant 1 352 medisinske pasienter ved tre sveitsiske universitetssykehus (RISE-kohorten, 2020–2022) var diskriminasjonen dårlig for samtlige modeller [3]. AUC for alle modellene lå under 0,60, og etter justering for tromboseprofylakse og studiested var forskjellen i VTE-risiko mellom høy- og lavrisikogruppene ikke lenger signifikant for noen av modellene. For Padua-skåren ble 47 % av pasientene klassifisert som høyrisiko.

I en japansk retrospektiv validering av 3 876 medisinske pasienter var c-statistikken for Padua-skåren 0,64 (95 % KI 0,58–0,69) [4]. Kalibreringen var mangelfull: modellen overestimerte VTE-risikoen systematisk i denne populasjonen, som hadde lengre liggetid, mer intensivbehandling og mer nedsatt bevegelighet enn utledningskohorten, men en lavere andel med aktiv kreft og fedme.

I en fransk validering av 14 660 medisinske pasienter var AUC for Padua-skåren 0,64 (95 % KI 0,61–0,67) [5]. Ingen av de tre testede risikomodellene presterte bedre enn å bruke alder alene som prediktor (AUC 0,61, 95 % KI 0,58–0,64).

Begrensninger

Padua-skåren gjelder ikke-kirurgiske inneliggende medisinske pasienter. Den skal ikke brukes på kirurgiske pasienter, som har andre risikoprofiler og egne risikomodeller, eller på intensivpasienter, der egne modeller er validert.

Skåren er empirisk utledet, det vil si basert på ekspertvurdering og litteratur snarere enn på statistisk modellering av en kohort [2]. Det innebærer at poengvektene ikke er optimalisert mot data, og at modellens overførbarhet mellom populasjoner er usikker. Eksterne valideringer har vist nettopp dette: i både sveitsisk [3], japansk [4] og fransk [5] populasjon var diskriminasjonen dårlig og kalibreringen mangelfull.

En vanlig fallgruve er å bruke Padua-skåren som eneste beslutningsgrunnlag uten å ta hensyn til blødningsrisikoen. Skåren inneholder ingen variabler for blødningstendens, og en pasient kan ha høy VTE-risiko samtidig som farmakologisk profylakse er kontraindisert på grunn av aktiv blødning, trombocytopeni eller en annen risikofaktor. I slike tilfeller kan mekanisk profylakse vurderes.

Kroppsmasseindeks, som kreves for variabelen fedme (BMI $\geq 30$), mangler i opptil 44 % av journalnotatene i enkelte materialer [5], noe som kan føre til at skåren underestimeres i klinisk arbeid.

Kilder

1. Barbar S m.fl. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450–7. PMID: 20738765
2. Pandor A m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045
3. Häfliger E m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Arakaki D m.fl. External Validation of the Padua and IMPROVE-VTE Risk Assessment Models for Predicting Venous Thromboembolism in Hospitalized Adult Medical Patients: A Retrospective Single-Center Study in Japan. Ann Vasc Dis 2023;16(1):60–68. PMID: 37006863
5. Moumneh T m.fl. Validation of risk assessment models predicting venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: A cohort study. J Thromb Haemost 2020;18(6):1398–1407. PMID: 32168402