AUB-HAS2 kardiovaskulær risikoindeks

Klinisk bakgrunn

Preoperativ kardiovaskulær risikostratifisering før ikke-kardial kirurgi har som formål å skille pasienter som kan opereres uten særskilt kardiologisk utredning, fra dem som krever optimalisering, overvåking eller iblant endret strategi. Beslutningen er vanskelig fordi den enkelte pasients risiko avhenger av en kombinasjon av pasientrelaterte faktorer og inngrepets karakter, og fordi overutredning er kostbar og kan forsinke nødvendig kirurgi.

Det etablerte verktøyet Revised Cardiac Risk Index (RCRI) er blitt kritisert for å underestimere risikoen i moderne kirurgisk praksis, særlig i høyrisikogrupper som karkirurgi og akuttkirurgi, og for at utledningskohorten var smal: 4 315 pasienter ved ett enkelt sykehus, uten lavrisiko- og akuttpasienter [1]. AUB-HAS2 kardiovaskulære risikoindeks ble utviklet for å rette opp disse svakhetene ved å inkludere symptomer på aktiv hjertesykdom, aldersstratifisering og anemi som variabler, og ved å bruke et bredere utfallsmål som inkluderer død og hjerneslag.

Beregning av AUB-HAS2 kardiovaskulære risikoindeks

Indeksen består av seks binære variabler, hver verdt 1 poeng:

$$\text{AUB-HAS2} = H + S + A + An + V + E$$

der:

• $H$ = Tidligere hjertesykdom (tidligere hjerteinfarkt, koronar angioplastikk, hjertekirurgi, hjertesvikt, atrieflimmer eller moderat/alvorlig klaffesykdom bekreftet med ekkokardiografi)
• $S$ = Symptomer på angina eller tungpust
• $A$ = Alder ≥ 75 år
• $An$ = Anemi (hemoglobin < 12 g/dL)
• $V$ = Karkirurgi
• $E$ = Akutt kirurgi

Poengintervallet er 0 til 6. Kalkulatoren klassifiserer 0 som lav risiko, 1 til 2 som intermediær risiko og 3 eller høyere som høy risiko.

Indeksen ble utledet av Dakik og medarbeidere ved American University of Beirut og validert i en stor retrospektiv kohort på 1 167 278 ikke-kardiale kirurgiske inngrep registrert i American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) mellom 2008 og 2012 [1]. Data etter 2012 ble ikke inkludert, ettersom NSQIP da sluttet å registrere pasientenes kardiale anamnese, som er en sentral variabel i indeksen. Utledningskohorten omfattet både elektive og akutte inngrep samt lavrisikopasienter, til forskjell fra RCRIs kohort. Utfallsmålet var et sammensatt utfall av død, hjerteinfarkt eller hjerneslag innen 30 dager etter kirurgi.

Tolkning i praksis

En viktig egenskap er at mer enn halvparten av alle pasientene i NSQIP-kohorten hadde skår 0, med unntak av karkirurgiske pasienter, som per definisjon har minst 1 poeng [1]. Indeksens hovedverdi ligger derfor i raskt og trygt å identifisere den store andelen pasienter med så lav risiko at ytterligere utredning ikke tilfører noe, snarere enn i å finjustere risikoestimatet for den intermediære gruppen.

Validering og ytelse

I den store NSQIP-valideringskohorten viste AUB-HAS2 en AUC på 0,818 for det sammensatte 30-dagersutfallet, sammenlignet med 0,716 for RCRI (p < 0,001) [1]. Overlegenheten gjaldt på tvers av alle kirurgiske spesialiteter og organspesifikke inngrep. AUC var høyest i generell kirurgi (0,83) og ortopedi (0,81), som til sammen utgjorde 73 % av populasjonen, og lavest i karkirurgi (0,71) og thoraxkirurgi (0,71). Også i karkirurgi fantes det imidlertid en tydelig risikogradering, fra 3,1 % ved skår 1 til 37,8 % ved skår >3 ved åpen reparasjon av aortaaneurisme.

En kinesisk multisenterstudie ved to tertiærsykehus i Zhejiang validerte indeksen spesifikt hos 10 294 pasienter med dokumentert koronarsykdom som gjennomgikk ikke-kardial kirurgi mellom 2013 og 2024 [2]. C-statistikken var 0,765 for AUB-HAS2 mot 0,689 for RCRI (p < 0,001), med bedre kalibrering etter kalibreringsplott. Hendelsesfrekvensen steg gradvis: 0,3 %, 2,3 %, 5,2 %, 10,1 % og 21,7 % for skår henholdsvis 0, 1, 2, 3 og >3. Forbedringen framfor RCRI var imidlertid ikke statistisk signifikant i tre undergrupper: pasienter med diabetes, de som fikk annen anestesi enn generell, og enkelte lavrisikoinngrepstyper (ortopedi, nevrokirurgi, gynekologi, øye, tann og øre-nese-hals) [2].

En retrospektiv analyse av NSQIP-data sammenlignet ytelsen ved akutt og elektiv kirurgi og fant sammenlignbar diskrimineringsevne i begge gruppene, med AUC omkring 0,80 i begge tilfeller, til tross for at hendelsesfrekvensen var fem ganger høyere ved akutt kirurgi (7,0 % mot 1,4 %) [3].

Hos 32 337 pasienter med terminal nyresvikt i NSQIP-databasen var AUB-HAS2 overlegen RCRI når det gjaldt å forutsi både mortalitet og det sammensatte kardiovaskulære utfallet, med mortalitet som steg fra 1,8 % til 23 % over poengtrinnene [4].

I en mindre tysk prospektiv studie som omfattet 199 pasienter ≥65 år som gjennomgikk elektiv ikke-kardial kirurgi med intermediær eller høy kirurgisk risiko, var AUB-HAS2 den eneste av de enkle risikoindeksene som signifikant forutsa postoperativ morbiditet (AUC 0,646), mens RCRI ikke nådde signifikans [5]. Tillegg av NT-proBNP bedret indeksens prediktive verdi (AUC 0,703), noe som tyder på at biomarkører kan supplere indeksen i utvalgte tilfeller.

Begrensninger

AUB-HAS2 er hittil validert utelukkende på retrospektive kohorter, hvorav de fleste bygger på NSQIP-data fra nordamerikanske sykehus. Den eneste prospektive valideringen er en kort rapport uten detaljert statistikk [6]. Multisenterstudien fra Kina utgjør hittil den eneste eksterne valideringen utenfor NSQIP-rammeverket [2].

NSQIP-data fra 2008 til 2012 gjenspeiler en tidligere kirurgisk æra. Moderne minimalt invasive teknikker kan ha endret den inngrepsspesifikke risikoen, særlig for intratorakale inngrep som RCRI klassifiserer som høyrisiko, men der komplikasjonsfrekvensen i dag kan være lavere [2].

Indeksen fanger ikke opp funksjonell kapasitet, som er en sentral parameter i gjeldende retningslinjer fra AHA/ACC 2024 for preoperativ evaluering [7]. En pasient med god funksjonskapasitet og skår 2 kan ha lavere faktisk risiko enn skåren antyder, og omvendt. Indeksen bør derfor ses som et screeningverktøy som supplerer, ikke erstatter, klinisk vurdering av funksjonskapasitet.

Variabelen «tidligere hjertesykdom» er bred og samler iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, atrieflimmer og klaffesykdom under ett felles poengtrinn. Dette forenkler bruken, men innebærer at en pasient med PCI fem år tidligere og uten symptomer får samme skår som en pasient med aktiv hjertesvikt, til tross for svært ulik risiko.

Anemigrensen er satt ved Hb < 12 g/dL uansett kjønn, noe som kan overklassifisere kvinner, der lavere grenseverdier er fysiologisk begrunnet.

Kilder

1. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, m.fl. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2020;9(10):e016228. PMID: 32390481
2. Li X, Wang C, Jiang H, m.fl. Performance of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index in coronary artery disease: a multicenter retrospective cohort study. Ann Med. 2026;58(1):2664250. PMID: 42029725
3. Sbaity E, Tamim H, Zalaquett NG, m.fl. Comparison of the performance of the AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index in emergency vs elective surgeries. J Cardiol. 2024;84(1):55–58. PMID: 38382579
4. Patel R, DiPastina K, Bhat V, m.fl. Comparing Revised Cardiac Risk Index and American University of Beirut HAS2 in End-Stage Renal Disease Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Retrospective Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. Nephron. 2025;149(11):653–660. PMID: 40505641
5. Schmidt G, Frieling N, Schneck E, m.fl. Comparison of preoperative NT-proBNP and simple cardiac risk scores for predicting postoperative morbidity after non-cardiac surgery with intermediate or high surgical risk. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):44. PMID: 38760848
6. Dakik HA, Eldirani M, Kaspar C, m.fl. Prospective validation of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(1):96–97. PMID: 33017006
7. Mangano N, Ganesan V, Shibly Y, m.fl. Update in Perioperative Ischemic Workup: Integrating 2024 AHA/ACC Guidelines and Contemporary Evidence. J Cardiovasc Dev Dis. 2026;13(7):309. PMID: 42505886