Varicella-zostervirus: infeksjoner, diagnostikk og behandling

Sammendrag

Varicella-zostervirus (VZV) forårsaker to hovedsyndromer: varicella ved primærinfeksjon og herpes zoster ved reaktivering av latent virus. Varicella er oftest mild hos immunkompetente barn, men voksne, gravide, nyfødte og personer med nedsatt cellulær immunitet har økt risiko for pneumonitt, encefalitt, hepatitt og disseminert infeksjon. Herpes zoster gir vanligvis ensidig dermatomal smerte fulgt av grupperte vesikler. Viktige komplikasjoner er postherpetisk nevralgi, øyeaffeksjon, facialisparese, meningitt, encefalitt, myelitt og VZV-vaskulopati [1].

Typisk varicella eller herpes zoster diagnostiseres klinisk. VZV-PCR fra vesikkelvæske, sårbunn eller skorpe er førstevalgsanalyse ved atypisk hudbilde, immunsuppresjon eller behov for sikker etiologisk diagnose. Ved nevrologisk sykdom analyseres spinalvæske (cerebrospinalvæske) med VZV-PCR. Ved mistenkt vaskulopati bør også intratekal syntese av VZV-IgG undersøkes, siden PCR kan være negativ sent i forløpet [2].

Antiviral behandling gis tidlig til risikopasienter og ved herpes zoster, helst innen 72 timer etter utslettsdebut. Valaciklovir 1 000 mg tre ganger daglig i 7 dager eller aciklovir 800 mg fem ganger daglig i 7 dager er vanlige perorale regimer ved ukomplisert zoster. Intravenøst aciklovir 10 mg/kg hver 8. time, dosejustert etter nyrefunksjon, brukes ved disseminert eller visceral infeksjon, alvorlig immunsuppresjon, alvorlig øyesykdom og nevrologiske komplikasjoner [3]. Mistenkt herpes zoster ophthalmicus krever umiddelbar systemisk antiviral behandling og rask øyevurdering. Postherpetisk nevralgi behandles som nevropatisk smerte, vanligvis med gabapentin, pregabalin, trisyklisk antidepressiv eller lokal lidokainbehandling. Systemiske kortikosteroider forebygger ikke sikkert postherpetisk nevralgi [4].

Bakgrunn og epidemiologi

VZV, også kalt humant herpesvirus 3, er et dobbelttrådet DNA-virus i gruppen alfaherpesvirus. Mennesket er den eneste naturlige verten. Primærinfeksjonen etablerer livslang latens i sensoriske kranialnerveganglier, dorsalrotsganglier samt autonome og enteriske ganglier. Reaktivering kan skje tiår senere [1].

Smittsomhet

Varicella er svært smittsomt. Smitte skjer hovedsakelig luftbåret fra virusrike hudlesjoner og ved direktekontakt med vesikkelvæske. Inkubasjonstiden er vanligvis 10 til 21 dager, iblant opptil 23 dager. Pasienten er smittsom fra omkring 1 til 2 dager før utslettsdebut til samtlige lesjoner har tørket inn og det er dannet skorper. Hos immunsupprimerte kan perioden være lengre.

Lokalisert herpes zoster overfører VZV først og fremst ved direktekontakt med lesjonene, men kan gi varicella hos en mottakelig person. Disseminert zoster og zoster hos kraftig immunsupprimerte skal betraktes som potensielt luftbåren smitte. Lesjonene bør dekkes til når det er mulig.

På sykehus brukes luftsmitteisolering og kontaktsmitteisolering ved varicella, disseminert zoster og zoster hos kraftig immunsupprimert pasient. Ved lokalisert zoster hos immunkompetent pasient skal lesjonene dekkes til og lokal smittevernrutine følges.

Varicella

Før allmenn vaksinasjon ble mer enn 90 prosent av befolkningen i tempererte land infisert før tenårene. Den årlige insidensen er anslått til 13 til 16 tilfeller per 1 000 personer, med betydelig høyere insidens blant barnehagebarn. I tropiske områder skjer primærinfeksjon ofte senere, noe som gir en større andel voksne tilfeller [1].

Varicella er vanligvis selvbegrensende hos friske barn, men komplikasjoner kan ikke forutsies fullt ut. I eldre studier fra høyinntektsland ble omkring 5 per 1 000 syke innlagt på sykehus, og 2 til 3 per 100 000 døde. Risikoen er høyere hos voksne, spedbarn og immunsupprimerte [1]. Vaksinasjonsprogrammer med to doser har redusert insidens, sykehusinnleggelser og dødelighet kraftig. En systematisk oversikt fant omkring 95 prosents beskyttelse mot varicella gjennom 10 års oppfølging etter to vaksinedoser til små barn [5].

Sverige har hittil manglet allmenn barnevaksinasjon mot varicella. Ifølge Folkhälsomyndigheten innføres vaksinasjon mot varicella i det svenske nasjonale vaksinasjonsprogrammet for barn i 2027. Barn født fra og med 1. juli 2025 tilbys dose 1 ved 18 måneders alder og dose 2 i årstrinn 1–2, og barn opp til 18 år tilbys innhentingsvaksinasjon med start våren 2027. Detaljer om gjennomføring og regionale rutiner skal kontrolleres mot aktuelle opplysninger fra Folkhälsomyndigheten og regionen.

Herpes zoster

Insidensen av herpes zoster er omkring 3 til 5 per 1 000 personår i allmennbefolkningen og stiger tydelig med alderen. Den kan overstige 10 per 1 000 personår hos personer over 60 år. Livstidsrisikoen er anslått til omkring 30 prosent, og mer enn halvparten kan ha hatt zoster ved 85 års alder [1,6].

Alder og nedsatt VZV-spesifikk cellulær immunitet er de viktigste risikofaktorene. Transplantasjon har i en metaanalyse vært forbundet med den største risikoøkningen, poolet oddsratio 4,51, mens malignitet ga en poolet oddsratio på 2,42. Også HIV, systemisk lupus erythematosus, inflammatorisk tarmsykdom, revmatoid artritt, diabetes, nyresykdom, kronisk lungesykdom og annen immunsuppressiv sykdom er assosiert med økt risiko. Heterogeniteten mellom studiene er imidlertid stor [6].

Postherpetisk nevralgi forekommer hos omkring 10 til 20 prosent av alle zosterpasienter, avhengig av definisjon og populasjon. Risikoen øker kraftig etter 50 års alder og ved uttalt akutt smerte, omfattende utslett, prodromalsmerte og øyeaffeksjon.

Patofysiologi

Ved primærinfeksjon replikeres VZV i lymfoid vev i øvre luftveier. Infiserte T-lymfocytter transporterer virus hematogent til huden og iblant til andre organer. Replikasjon i epidermis gir de karakteristiske vesiklene. Både antistoffer og cellulær immunitet utvikles, men T-cellemediert immunitet er særlig viktig for å begrense sykdommens alvorlighetsgrad og hindre reaktivering [7].

Virus når sensoriske ganglier og etablerer latens i nevroner. Når den VZV-spesifikke cellulære immuniteten avtar, kan virus reaktiveres, replikere i gangliet og transporteres langs sensoriske aksoner til huden. Inflammasjon og nevronal skade forklarer prodromalsmerten, den dermatomale utbredelsen og risikoen for vedvarende nevropatisk smerte.

Ved VZV-vaskulopati spres virus langs nervefibrer til adventitia i cerebralarteriene. Infeksjon og inflammasjon i karveggen kan forårsake stenose, trombose, aneurisme, disseksjon eller blødning. Nevrologisk sykdom kan opptre uten hudutslett eller flere måneder etter et zosterutbrudd [2].

Klinisk bilde

Varicella

Prodromal feber, sykdomsfølelse og hodepine er vanligere og mer uttalt hos ungdom og voksne enn hos små barn. Utslettet begynner vanligvis i ansiktet og på trunkus og sprer seg sentrifugalt. Hodebunnen og munnslimhinnen kan affiseres.

Hudlesjonene utvikler seg fra makulae og papler til tynne vesikler, pustler og skorper. Nye lesjoner oppstår i omganger over flere dager, noe som gir samtidig forekomst av lesjoner i ulike utviklingsstadier. Kløe er typisk. Vaksinerte personer kan få gjennombruddsvaricella med få lesjoner, lav feber og overveiende makulopapuløst utslett.

Komplikasjoner omfatter:

• bakteriell superinfeksjon, først og fremst med Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes
• pneumonitt, særlig hos voksne, gravide, røykere og immunsupprimerte
• cerebellitt, encefalitt eller meningitt
• hepatitt, trombocytopeni og koagulopati
• glomerulonefritt, myokarditt og artritt
• disseminert visceral infeksjon hos kraftig immunsupprimerte

Økende erytem, varmeøkning, smerte, purulent sekresjon eller tilbakevendende feber taler for bakteriell superinfeksjon. Hoste, dyspné, hypoksemi eller brystsmerter i løpet av den første uken etter utslettsdebut skal vekke mistanke om varicellapneumonitt.

Herpes zoster

Prodromalfasen varer ofte 2 til 3 dager og kan gi smerte, parestesier, kløe, hyperestesi eller allodyni i et dermatom. Smerten kan feiltolkes som hjerteinfarkt, pleuritt, kolecystitt, nyrestein eller radikulopati avhengig av lokalisasjon.

Utslettet begynner som grupperte erytematøse papler og utvikler seg til vesikler og pustler. Det er vanligvis ensidig og respekterer midtlinjen. Torakale dermatomer er vanligst, fulgt av trigeminusområdet. Nye lesjoner kan oppstå i 3 til 5 dager, og skorper dannes vanligvis innen 7 til 10 dager [3].

Noen vesikler utenfor det primære dermatomet kan forekomme. Mer enn 20 vesikler utenfor primært og tilgrensende dermatom brukes ofte som klinisk definisjon av disseminert kutan zoster [3]. Multidermatomal, disseminert, nekrotisk eller langvarig sykdom skal føre til vurdering av underliggende immunsuppresjon.

Zoster sine herpete innebærer segmentell nevropatisk smerte eller nevrologisk sykdom forårsaket av VZV-reaktivering uten utslett. Diagnosen krever laboratoriestøtte og nøye differensialdiagnostikk.

Komplikasjoner og alarmsymptomer

Herpes zoster ophthalmicus utgjør 10 til 20 prosent av zostertilfellene. Omkring halvparten av disse pasientene utvikler en okulær manifestasjon. Keratitt, uveitt, forhøyet intraokulært trykk, optikusnevropati og retinal nekrose kan true synet [8].

Ramsay Hunts syndrom har dårligere spontanprognose enn Bells parese. Antivirale legemidler kombineres ofte med kortikosteroid, men en metaanalyse av 474 pasienter viste usikker effekt av antiviral behandling på fullstendig restitusjon, oddsratio for manglende restitusjon 0,68 med 95 prosents konfidensintervall 0,37 til 1,27 [9].

Postherpetisk nevralgi defineres vanligvis som smerte som vedvarer i minst 90 dager etter utslettsdebut. Smerten kan være brennende, stikkende eller elektrisk og kombineres ofte med allodyni, hyperalgesi eller sensibilitetstap.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnostikk

Typisk varicella og ukomplisert dermatomal herpes zoster diagnostiseres vanligvis klinisk. Dokumenter:

• utslettsdebut og om nye lesjoner fortsatt oppstår
• dermatom og eventuell spredning
• smerteintensitet og nevrologiske symptomer
• affeksjon av øyne, ører og slimhinner
• graviditet
• immunsuppressiv sykdom og legemiddelbehandling
• nyrefunksjon før antiviral behandling
• tidligere varicella, vaksinasjon og kjent eksponering

Virologisk diagnostikk

VZV-PCR er førstevalgsmetode ved behov for laboratoriebekreftelse. Prøve tas ved å åpne en fersk vesikkel og rotere prøvepinnen kraftig mot sårbunnen. Vesikkelvæske, cellemateriale fra sårbunnen og skorper har høy diagnostisk sensitivitet. Samtidig analyse for herpes simplex-virus er ofte hensiktsmessig.

PCR anbefales særlig ved:

• atypisk, makulopapuløst, ulcerert eller nekrotisk utslett
• mistenkt disseminert infeksjon
• alvorlig immunsuppresjon
• graviditet eller neonatal sykdom
• mistenkt vaksinegjennombrudd eller infeksjon med vaksinestamme
• nevrologisk, okulær eller visceral sykdom
• behandlingssvikt

PCR fra hudlesjon har rapportert sensitivitet over 95 prosent og spesifisitet omkring 99 prosent i kliniske sammenstillinger [3]. Direkte immunfluorescens er rask, men har lavere sensitivitet. Virusdyrkning er langsom og har lav sensitivitet.

VZV-IgG i serum brukes først og fremst for å vurdere tidligere immunitet etter eksponering, for eksempel hos gravide og helsepersonell. Et positivt IgG bekrefter ikke at de aktuelle symptomene skyldes VZV. VZV-IgM har begrenset sensitivitet og spesifisitet og kan være positiv både ved primærinfeksjon og reaktivering.

Nevrologisk sykdom

Ved meningitt, encefalitt, myelitt eller radikulitt analyseres spinalvæske med celletall, albumin, glukose, laktat og VZV-PCR, vanligvis innenfor et bredere encefalitt- eller meningittpanel. Hudutslett mangler hos en betydelig andel pasienter, og normalt celletall utelukker ikke VZV-infeksjon [2].

Ved mistenkt VZV-vaskulopati bør både VZV-PCR i spinalvæske og intratekal syntese av VZV-IgG analyseres. I en sammenstilling av verifiserte tilfeller var intratekal VZV-IgG-syntese positiv hos 93 prosent, mens VZV-DNA ble påvist i spinalvæske hos bare 30 prosent. Hudutslett manglet hos 37 prosent [2]. MR av hjernen viser ofte infarkter, ikke sjelden i overgangen mellom grå og hvit substans. MR-angiografi, CT-angiografi eller kateterangiografi kan vise stenoser, okklusjoner, aneurismer eller disseksjon.

Vurdering av underliggende immunsuppresjon

Utred underliggende immunsuppresjon ved:

• zoster hos ung pasient uten tydelig forklaring
• residiverende zoster
• multidermatomal eller disseminert sykdom
• kroniske, ulcererte eller aciklovirresistente lesjoner
• samtidig opportunistisk infeksjon
• uvanlig alvorlig eller visceral sykdom

Målrettet utredning kan omfatte blodstatus med differensialtelling, kreatinin, leverstatus, glukose eller HbA1c, HIV-test og vurdering av malignitet eller legemiddelutløst immunsuppresjon.

flowchart TD
A["Vesikulært utslett eller<br>mistenkt VZV-sykdom"] --> B["Vurder øye, nevrologi,<br>spredning og immunstatus"]
B -->|"Typisk og ukomplisert"| C["Klinisk diagnose<br>og peroral behandling"]
B -->|"Atypisk utslett"| D["VZV-PCR fra<br>vesikkel eller sårbunn"]
B -->|"Øyeaffeksjon"| E["Start antiviral behandling<br>og kontakt øyelege"]
B -->|"Nevrologiske symptomer"| F["Spinalvæske med VZV-PCR<br>og ved behov VZV-IgG"]
B -->|"Disseminert eller visceral"| G["Innleggelse, isolering<br>og intravenøst aciklovir"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Allmenne prinsipper

Behandlingsmålene er å hemme virusreplikasjon, forkorte lesjonenes varighet, redusere akutt smerte og forebygge visceral, nevrologisk og okulær skade. Behovet for sykehusinnleggelse avgjøres av immunstatus, allmenntilstand, smertegrad, mulighet for peroral behandling og forekomst av komplikasjoner.

Aciklovir utskilles renalt. Kontroller nyrefunksjonen, dosejuster ved nedsatt glomerulær filtrasjon og sikre adekvat hydrering. Rask intravenøs infusjon, dehydrering og samtidig nefrotoksisk behandling øker risikoen for krystallnefropati. Høye konsentrasjoner kan forårsake konfusjon, tremor, hallusinasjoner eller kramper, særlig ved nyresvikt.

Legemiddeldoser

Preparatomtale og aktuelle svenske anbefalinger skal kontrolleres for dosering til barn, gravide, pasienter med nyresvikt og alvorlig immunsupprimerte.

Varicella

Friske barnehagebarn med ukomplisert varicella trenger vanligvis ikke antiviral behandling. Gi væske, kløestillende lokalbehandling og paracetamol ved behov. Acetylsalisylsyre skal unngås hos barn på grunn av assosiasjonen med Reyes syndrom. NSAID bør brukes restriktivt ved varicella, siden observasjonsdata har gitt mistanke om assosiasjon med alvorlige hud- og bløtdelsinfeksjoner.

Peroralt aciklovir vurderes til ungdom og voksne, personer med kronisk hud- eller lungesykdom, kortikosteroidbehandling og andre risikofaktorer. Behandlingen har størst effekt hvis den startes innen 24 timer etter utslettsdebut. Voksne med nyoppstått varicella bør vurderes aktivt med tanke på luftveissymptomer.

Intravenøst aciklovir gis ved:

• varicellapneumonitt
• encefalitt eller annen alvorlig nevrologisk sykdom
• hepatitt eller annen visceral infeksjon
• hemoragisk eller disseminert sykdom
• alvorlig immunsuppresjon
• manglende evne til å absorbere eller innta peroral behandling

Bakteriell superinfeksjon behandles med antibiotika rettet mot sannsynlige streptokokker og stafylokokker. Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon krever umiddelbar kirurgisk vurdering.

Ukomplisert herpes zoster

Systemisk antiviral behandling anbefales til pasienter over 50 år, ved moderat eller alvorlig smerte, omfattende utslett, affeksjon av ansikt eller hals samt til pasienter med immunsuppresjon eller økt komplikasjonsrisiko. Mange retningslinjer anbefaler behandling også til yngre voksne, siden legemidlene er godt tolerert og kan forkorte det akutte forløpet [10].

Start helst innen 72 timer etter utslettsdebut. Behandling etter 72 timer er berettiget hvis nye vesikler fortsatt oppstår, eller hvis pasienten har immunsuppresjon, øyeaffeksjon, nevrologiske symptomer eller annen komplisert sykdom. Fullstendig skorpedekte lesjoner uten nytilkomst taler for at den antivirale nytten er liten.

Valaciklovir og famciklovir har enklere dosering enn aciklovir. Ved herpes zoster ophthalmicus er det usikkert om valaciklovir gir bedre øyeutfall enn aciklovir. En Cochrane-oversikt fant bare én liten studie med 110 pasienter og svært lav evidenssikkerhet [11].

Komplisert herpes zoster

Intravenøst aciklovir brukes initialt ved disseminert zoster, visceral sykdom, alvorlig immunsuppresjon, encefalitt, myelitt, vaskulopati og synstruende øyesykdom. Overgang til peroralt valaciklovir kan gjøres når pasienten er blitt bedre, visceral progresjon har opphørt og nye lesjoner ikke lenger tilkommer.

Ved mistenkt aciklovirresistens, først og fremst hos langvarig behandlede og kraftig immunsupprimerte pasienter med vedvarende ulcererte lesjoner, skal infeksjonsmedisiner og virolog kontaktes. Foskarnet er et etablert alternativ ved verifisert eller sterkt mistenkt aciklovirresistent VZV, men krever intravenøs behandling og nøye overvåking av nyrefunksjon og elektrolytter.

Øyeaffeksjon

Ved utslett innenfor trigeminusgren V1 skal systemisk antiviralt legemiddel startes umiddelbart. Vent ikke på øyevurdering eller PCR-svar. Rødt øye, synsnedsettelse, fotofobi, uttalt øyesmerte, diplopi eller Hutchinsons tegn gir grunn til akutt eller rask vurdering hos øyelege [8].

Topikale kortikosteroider, mydriatika, trykksenkende behandling og intravitreal antiviral behandling skal styres av øyelege. Topikale kortikosteroider skal ikke startes bare for hudutslettet og ikke brukes ved ubehandlet epitelial keratitt.

Akutt retinal nekrose behandles vanligvis med intravenøst aciklovir i 10 til 14 dager, fulgt av peroralt valaciklovir i flere uker. Intravitreal behandling og kirurgi kan bli nødvendig.

Nevrologisk sykdom

Ved mistenkt VZV-meningitt, encefalitt, myelitt eller vaskulopati gis aciklovir intravenøst 10 til 15 mg/kg hver 8. time, nyredosejustert, vanligvis i 14 dager [2]. Evidensen bygger først og fremst på observasjonsserier og ekspertkonsensus. Lengre behandling kan bli nødvendig ved alvorlig immunsuppresjon, vaskulopati eller langsom klinisk respons.

Kortikosteroid brukes iblant kortvarig ved VZV-vaskulopati, myelitt eller uttalt inflammatorisk komplikasjon, men behandlingen skal diskuteres med nevrolog og infeksjonsmedisiner. Antitrombotisk behandling følger for øvrig vanlige slagkriterier og erstatter ikke antiviral behandling.

Akutt smerte

Paracetamol brukes ved mild smerte. NSAID kan brukes hos egnede voksne uten kontraindikasjoner. Korttidsvirkende opioid kan bli nødvendig i en begrenset periode ved alvorlig akutt smerte. En nevropatisk smertekomponent kan begrunne gabapentin eller pregabalin, men evidensen for at slik tidlig behandling forebygger postherpetisk nevralgi er utilstrekkelig.

Systemiske kortikosteroider skal ikke brukes rutinemessig. De kan muligens bedre kortvarig funksjon eller akutt smerte hos selekterte immunkompetente pasienter, men forebygger ikke sikkert postherpetisk nevralgi. I en Cochrane-oversikt var relativ risiko for postherpetisk nevralgi etter 6 måneder 0,95, med 95 prosents konfidensintervall 0,45 til 1,99 og svært lav evidenssikkerhet [4]. Kortikosteroider skal aldri gis uten samtidig antiviral behandling ved aktiv zoster.

Postherpetisk nevralgi

Kartlegg smerteintensitet, søvn, funksjon, allodyni, depresjon og fallrisiko. Målet er klinisk meningsfull smertereduksjon og bedret funksjon, ikke alltid fullstendig smertefrihet.

Gabapentin i doser på minst 1 200 mg per døgn ga minst 50 prosents smertereduksjon hos 32 prosent sammenlignet med 17 prosent med placebo, NNT 6,7. Svimmelhet, somnolens, perifere ødemer og gangpåvirkning er vanlig [12]. Pregabalin 300 mg per døgn ga minst 50 prosents smertereduksjon hos 32 prosent sammenlignet med 13 prosent med placebo, NNT 5,3. Ved 600 mg per døgn var tilsvarende andeler henholdsvis 41 og 15 prosent, men svimmelhet og somnolens var doseavhengige [13].

Praktiske alternativer er:

• gabapentin eller pregabalin, særlig ved søvnforstyrrelse
• amitriptylin eller nortriptylin, med lav startdose og langsom titrering
• lidokainplaster ved velavgrenset allodyni og intakt hud
• kapsaicin 8 prosent som spesialistbehandling
• opioid bare etter nøye risikovurdering når andre behandlinger ikke er tilstrekkelige

Evaluer etter 2 til 6 uker ved terapeutisk dose. Avslutt gradvis ved manglende effekt eller plagsomme bivirkninger. Kombinasjon av legemidler med ulik virkningsmekanisme kan forsøkes ved delvis effekt. Henvis til smerteklinikk ved alvorlig, langvarig eller funksjonsnedsettende smerte.

Graviditet og neonatal eksponering

Primær varicella under graviditet kan forårsake alvorlig maternell sykdom. Varicellapneumonitt kan forekomme hos opptil 20 prosent i noen historiske serier, særlig ved røyking, omfattende utslett og lungesykdom. Aciklovir eller valaciklovir bør vurderes tidlig, og intravenøst aciklovir gis ved pneumonitt eller annen alvorlig sykdom [14].

Primærinfeksjon før svangerskapsuke 20 medfører en liten risiko for kongenitalt varicellasyndrom, høyst omkring 2 prosent ved infeksjon i uke 13 til 20. Syndromet kan omfatte arrdannelse i huden, ekstremitetshypoplasi, nevrologiske skader, øyemisdannelser og gastrointestinal eller urogenital dysfunksjon. Maternell lokalisert herpes zoster forårsaker normalt ikke kongenitalt varicellasyndrom [14].

Varicella fra omkring 5 dager før til 2 dager etter fødselen innebærer høy risiko for alvorlig neonatal infeksjon, siden barnet eksponeres før tilstrekkelig maternelt IgG er overført. Neonatolog og infeksjonsmedisiner skal kontaktes umiddelbart. VZV-immunglobulin og antiviral profylakse eller behandling følger nasjonal neonatal rutine. Spesifikt VZV-immunglobulin er ikke alltid lett tilgjengelig i Sverige, og alternativer og dosering må derfor avklares med infeksjonsmedisinsk vakt, neonatolog og sykehusapotek. Profylakse reduserer sykdommens alvorlighetsgrad, men utelukker ikke neonatal varicella [15].

Etter betydelig eksponering hos gravid person uten sikker anamnese på varicella eller vaksinasjon tas akutt VZV-IgG. Hvis personen er seronegativ, skal posteksponeringsprofylakse diskuteres umiddelbart. Levende varicellavaksine er kontraindisert under graviditet.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Ukomplisert zoster trenger vanligvis ingen rutinemessig laboratorieoppfølging. Pasienten skal ta kontakt på nytt ved:

• nytilkomne lesjoner etter avsluttet behandling
• feber eller forverret allmenntilstand
• dyspné
• hodepine, forvirring, pareser eller sensibilitetsforstyrrelse
• rødt øye, øyesmerte eller synsendring
• økende hudrødme, hevelse eller purulent sekresjon
• utilstrekkelig smertekontroll

Hos immunsupprimerte følges nytilkomst av lesjoner, tilheling og eventuell organpåvirkning. Ved intravenøst aciklovir kontrolleres kreatinin regelmessig og hyppigere ved ustabil nyrefunksjon.

Prognose

Varicella tilheler vanligvis innen 1 til 2 uker hos friske barn. Voksne har lengre sykdomsforløp og høyere komplikasjonsrisiko. Varicellapneumonitt, encefalitt og disseminert visceral infeksjon kan være livstruende.

Ukomplisert herpes zoster tilheler vanligvis på 2 til 4 uker. Smerten kan vedvare lenger enn hudlesjonene. Høy alder, uttalt akutt smerte og omfattende utslett medfører økt risiko for postherpetisk nevralgi.

VZV-encefalitt har betydelig risiko for vedvarende nevrologisk funksjonsnedsettelse. I en dansk kohort som er oppsummert i en nevrologisk oversikt var mortaliteten 11 prosent etter 3 måneder, og 69 prosent hadde ugunstig funksjonelt utfall [2]. Segmentell motorisk parese ved herpes zoster har varierende prognose, med fullstendig restitusjon hos omkring halvparten i eldre serier [1].

Vaksinasjon

Levende svekket varicellavaksine gis som en serie på to doser til personer uten immunitet når det ikke foreligger kontraindikasjoner. Den skal ikke gis under graviditet eller ved betydelig T-cellemediert immunsuppresjon. Vaksinasjon innen 3 til 5 dager etter eksponering kan redusere risikoen for sykdom eller gi et mildere forløp hos immunkompetente mottakelige personer. Eksakte svenske indikasjoner og intervaller skal kontrolleres mot det aktuelle svenske nasjonale programmet.

Rekombinant adjuvantert zostervaksine inneholder ikke levende virus og gis i to doser, vanligvis med 2 til 6 måneders intervall. Den kan brukes til immunsupprimerte. Vaksinasjon behandler ikke pågående zoster og gis etter at det akutte forløpet er tilhelet.

I randomiserte studier av eldre reduserte rekombinant vaksine risikoen for zoster med relativ risiko 0,08 gjennom omkring 3 års oppfølging. Det tilsvarte NNT 33. Lokale og systemiske reaksjoner var vanlige, men alvorlige bivirkninger og død var ikke vanligere enn med placebo [16]. En nettverksmetaanalyse beregnet vaksineeffekten hos immunkompetente til 94 prosent og fant at den rekombinante vaksinen ga sterkere beskyttelse enn levende zostervaksine [17].

Hos immunsupprimerte har en metaanalyse av sju randomiserte studier vist 81 prosents relativ risikoreduksjon, relativ risiko 0,19 med 95 prosents konfidensintervall 0,09 til 0,44. Lokale og kortvarige systemiske reaksjoner økte, men ikke alvorlige hendelser eller død [18]. Vaksinasjon bør om mulig gis før transplantasjon, cytostatikabehandling eller kraftig immunsuppresjon, siden immunresponsen da vanligvis blir bedre.

Folkhälsomyndigheten anbefaler rekombinant zostervaksine (Shingrix) i to doser med 2 til 6 måneders intervall til alle fra 65 års alder og til voksne fra 18 år med immunsvikt forårsaket av sykdom eller legemiddelbehandling. Vaksinasjonen inngår ikke i noe nasjonalt vaksinasjonsprogram og betales som regel av pasienten, men regionen kan beslutte subsidiering eller gratis vaksinasjon. Regionens rutiner og preparatomtalen skal kontrolleres.

Kilder

1. Gershon AA et al. Varicella zoster virus infection. Nature Reviews Disease Primers 2015. PMID: 27188665
2. Nagel MA et al. Central nervous system infections produced by varicella zoster virus. Current Opinion in Infectious Diseases 2020. PMID: 32332223
3. Lim DZJ et al. Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia: Diagnosis, Treatment, and Vaccination Strategies. Pathogens 2024. PMID: 39057822
4. Jiang X et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38050854
5. Di Pietrantonj C et al. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34806766
6. Steinmann M et al. Risk factors for herpes zoster infections: a systematic review and meta-analysis unveiling common trends and heterogeneity patterns. Infection 2024. PMID: 38236326
7. Laing KJ et al. Immunobiology of Varicella-Zoster Virus Infection. Journal of Infectious Diseases 2018. PMID: 30247598
8. Tao BK et al. Herpes zoster in neuro-ophthalmology: a practical approach. Eye 2024. PMID: 38538778
9. Fujiwara T, Uraguchi K. Antiviral treatment for Ramsay Hunt syndrome: A systematic review and meta-analysis. Auris Nasus Larynx 2024. PMID: 38520982
10. Werner RN et al. European consensus-based S2k Guideline on the Management of Herpes Zoster, Part 2: Treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2017. PMID: 27579792
11. Schuster AK et al. Valacyclovir versus acyclovir for the treatment of herpes zoster ophthalmicus in immunocompetent patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27841441
12. Wiffen PJ et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28597471
13. Derry S et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30673120
14. Ion A et al. Varicella Zoster Virus Infection and Pregnancy: An Optimal Management Approach. Pathogens 2025. PMID: 40005527
15. Blumental S, Lepage P. Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open 2019. PMID: 31263790
16. de Oliveira Gomes J et al. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37781954
17. Xia Y et al. Efficacy, effectiveness, and safety of herpes zoster vaccine in the immunocompetent and immunocompromised subjects: A systematic review and network meta-analysis. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36248796
18. Marra F et al. Systematic review and meta-analysis of recombinant herpes zoster vaccine in immunocompromised populations. PLOS ONE 2024. PMID: 39585863