Stomi: stell og komplikasjoner

Sammendrag

En velfungerende tarmstomi skal være fuktig og rød til rosarød, gi forventet mengde tarminnhold og kunne bandasjeres uten lekkasje. Stellet bygger på en hudplate som slutter tett rundt stomien, skånsom rengjøring med vann, regelmessig kontroll av stomiens farge, høyde og produksjon samt tidlig kontakt med stomisykepleier ved lekkasje eller hudproblemer. Peristomale hudskader er vanlige, men skal ikke betraktes som en normal tilstand. Vanligst er irritativ dermatitt på grunn av lekkasje, ofte forårsaket av feil passform, endret bukprofil, retraksjon eller parastomalt brokk.

Akutte alarmsymptomer er svart eller grå stomi, dyp retraksjon, raskt tiltakende smerte, peritonitt, manglende produksjon med oppkast, irreponibelt fremfall med iskemi, større blødning samt høyvolumileostomi med dehydrering eller nyrepåvirkning. Høyvolumstomi innebærer vanligvis en produksjon over 1,5 til 2,0 liter per døgn som gir mangel på vann, natrium eller magnesium. Håndteringen omfatter rask rehydrering, utredning av reversibel årsak, begrensning av hypotone og hypertone drikker, glukose-saltløsning samt legemidler som reduserer motilitet eller sekresjon. Pasienter med ileostomi har betydelig risiko for dehydrering: omkring 6 prosent reinnlegges av denne grunnen innen 30 dager, mens reinnleggelse uavhengig av årsak skjer hos cirka 20 prosent [1].

De fleste mekaniske komplikasjoner kan initialt håndteres konservativt med stomiterapeutisk tilpasning. Nekrose nedenfor fascien, dyp retraksjon med risiko for kontaminasjon, strangulert parastomalt brokk og iskemisk prolaps krever akutt kirurgisk vurdering. Elektiv kirurgi vurderes ved tilbakevendende obstruksjon, vanskelig bandasjeringsproblematikk, smerte, hudskade eller blødning som ikke kan kontrolleres konservativt.

Bakgrunn og avgrensning

Artikkelen omhandler stell og komplikasjoner hos voksne med fekal tarmstomi, først og fremst ileostomi og kolostomi. Urostomi, nutritiv gastrostomi og jejunostomi samt stomier hos barn inngår ikke, selv om prinsippene for høyvolumstomi delvis er anvendbare på proksimal jejunostomi.

En tarmstomi kan være midlertidig eller permanent og konstrueres som endestomi eller loopstomi. Vanlige indikasjoner er kolorektal kreft, inflammatorisk tarmsykdom, divertikulitt, anastomosebeskyttelse, tarmobstruksjon, perforasjon, iskemi og trauma. Stomien endrer ikke bare anatomien, men påvirker væske- og elektrolyttbalanse, hud, ernæring, kroppsoppfatning, seksualitet og sosial funksjon.

Stomirelaterte komplikasjoner rapporteres hos 20 til 70 prosent, men variasjonen skyldes ulike definisjoner, stomityper, oppfølgingstid og om også pasientrapporterte problemer regnes med [2]. I en svensk prospektiv studie hadde 35 prosent minst én komplikasjon ett år etter operasjonen, til tross for regelmessig oppfølging av stomisykepleier [3]. I en annen prospektiv kohort var den kumulative forekomsten 73 prosent etter ett år når både stomale og peristomale komplikasjoner ble registrert systematisk [4].

Komplikasjoner deles vanligvis inn i tidlige, innen 30 dager, og sene. Inndelingen er praktisk, men ikke absolutt. Retraksjon, mukokutan separasjon og hudskader kan opptre både tidlig og sent. Parastomalt brokk, stenose og prolaps er typisk sene problemer.

Stomityper og forventet funksjon

Etter ileostomikirurgi avtar produksjonen vanligvis i løpet av uker til måneder gjennom intestinal adaptasjon. En plutselig avvikende produksjon skal derfor vurderes i forhold til stomiens normale funksjon hos nettopp den pasienten. Snittverdier må ikke brukes til å avvise symptomer på dehydrering eller obstruksjon.

Forebyggende tiltak og grunnleggende stell

Preoperativ stomimarkering og opplæring

Plasseringen av stomien skal om mulig markeres før operasjonen av stomisykepleier eller annet kvalifisert helsepersonell. Pasienten vurderes stående, sittende og liggende. Stedet bør være synlig og tilgjengelig for pasienten, ligge på en relativt plan flate og unngå arr, hudfolder, benfremspring, navlen, beltelinjen og område som dekkes av hengende buk.

Preoperativ markering er assosiert med færre stomirelaterte komplikasjoner, mindre lekkasje og færre hudproblemer. Sikkerheten i evidensen er imidlertid lav på grunn av risiko for bias i de fleste studiene [5]. En tidligere metaanalyse fant omtrent halvert odds for stomale og peristomale komplikasjoner etter markering [6]. Markering skal derfor tilstrebes også før akutt kirurgi når tiden og pasientens tilstand tillater det.

Opplæringen bør begynne før operasjonen og fortsette på sengepost og poliklinikk. Pasienten må praktisk kunne:

• tømme og skifte stomibandasje
• måle stomien og klippe eller tilpasse hudplaten
• kjenne igjen normal stomi, hudskade, stopp og høy produksjon
• følge stomiproduksjon og urinmengde etter ileostomi
• vite hvor de skal henvende seg på dagtid og i vakttid
• bestille og lagre stomimateriell
• tilpasse kost, drikke, legemidler og fysisk aktivitet.

Preoperativ opplæring kan redusere peristomale hudkomplikasjoner, men effektene på reinnleggelse, total morbiditet og livskvalitet er fortsatt usikre [7].

Inspeksjon av stomien

En normal stomi er fuktig, blank og rød til rosarød. Den mangler smertefølelse i slimhinnen og kan derfor blø lett ved rengjøring eller mekanisk trauma. Enkeltstående mindre kontaktblødning er vanlig. Vedvarende, pulserende eller større blødning er patologisk.

Ved bandasjeskift vurderes:

1. farge og perfusjon
2. stomiens høyde over hudplanet
3. diameter og form
4. mukokutan overgang
5. peristomal hud
6. mengde, farge og konsistens på stomiproduksjonen
7. tegn på retraksjon, stenose, fremfall eller brokk
8. bukens kontur sittende og stående.

Stomien er ofte hoven rett etter operasjonen og avtar i diameter i løpet av de første 6 til 8 ukene. Åpningen i hudplaten må derfor måles og justeres ofte. En for stor åpning eksponerer huden for tarminnhold. En for trang åpning kan skade slimhinnen og bidra til ødem eller trykkskade.

Bandasjering og hudpleie

Hudplaten skal slutte tett inntil basen av stomien uten å gnage. Eksponert hud bør normalt ikke overstige cirka 1 til 2 mm. Valget mellom en- og todelsbandasje, plan eller konveks plate, formbar ring, pasta og belte individualiseres etter stomiens høyde, konsistensen på produksjonen, hudfolder, bukens fasthet og pasientens håndfunksjon.

Praktiske prinsipper:

• Skift bandasjen planlagt og umiddelbart ved kløe, svie eller mistenkt lekkasje.
• Tøm posen når den er omkring en tredjedel til halvparten full. En tung pose belaster tetningen og huden.
• Rengjør huden med lunkent vann og myke kompresser. Såpe er vanligvis ikke nødvendig.
• Hvis såpe brukes, skal den være uparfymert og fri for oljer som svekker heftingen.
• Tørk huden helt før ny bandasje settes på.
• Unngå rutinemessig bruk av fete salver under plata.
• Hår klippes forsiktig med saks eller elektrisk trimmer. Barbering mot huden øker risikoen for follikulitt.
• Riv ikke plata av med kraft. Løsne den gradvis mens huden støttes.
• Ved gjentatte lekkasjer skal årsaken korrigeres, ikke bare skiftefrekvensen økes.

Konveks plate kan bedre tetningen ved retraksjon, plan eller ettergivelig bukprofil og stomiåpning i eller nær hudplanet. For kraftig konveksitet eller et hardt tilstrammet belte kan derimot gi trykkskade. Tilpasningen bør skje sammen med stomisykepleier.

Kost, drikke og legemidler

Etter den tidlige postoperative fasen kan de fleste spise variert kost. Generelle langvarige forbudslister mangler god evidens. Kostråd bør i stedet individualiseres ut fra produksjon, gassplager, lukt, ernæringsstatus og eventuell tynntarmsreseksjon. En kartlegging av litteraturen viser at mange kostråd bygger på ekspertoppfatning, og at resultatene er heterogene [8].

I de første ukene etter ileostomi er det rimelig å:

• spise små, regelmessige måltider
• tygge maten godt
• innføre fiberrike og tungt fordøyelige matvarer gradvis
• være oppmerksom på matvarer som individuelt gir stopp eller mye gass
• sikre tilstrekkelig inntak av energi, protein og salt.

Pasienter med kolostomi trenger vanligvis balansert kost og tilstrekkelig væskeinntak. Ved forstoppelse økes væske, fysisk aktivitet og løselige fibre gradvis, forutsatt at stenose eller obstruksjon ikke mistenkes.

Depottabletter og enterodrasjerte legemidler kan passere en ileostomi ufullstendig. Synlige tabletter i posen, manglende behandlingseffekt eller svært kort tarmpassasje begrunner legemiddelgjennomgang med lege eller farmasøyt. Flytende eller hurtigfrisettende beredning kan være mer egnet. Osmotisk aktive legemidler, magnesiumpreparater, metformin, avføringsmidler og visse antibiotika kan øke produksjonen.

Fysisk aktivitet og dagligliv

Mobilisering og gradvis gjenopptakelse av fysisk aktivitet oppmuntres. Tunge løft bør unngås under den tidlige sårtilhelingen etter råd fra den opererende klinikken. Deretter er fysisk aktivitet normalt tillatt og bør individualiseres. Støttebelte kan oppleves som en hjelp ved parastomal utbuling, men forebygger ikke brokk med sikkerhet og skal ikke være så stramt at stomien komprimeres.

Bad, dusj, reiser, arbeid og sex er mulig med stomi. Praktiske råd om reservemateriell, tømming om natten, stomibeskyttelse og reiser reduserer usikkerhet. Seksualitet, kroppsoppfatning og bekymring for lukt eller lekkasje bør etterspørres aktivt. Langtidsstudier viser at gass, forstoppelse, seksualproblemer, depressive symptomer, klesvalg og reisebegrensninger kan påvirke livskvaliteten betydelig [9].

Klinisk vurdering ved stomiproblemer

Vurderingen skal skille lokal bandasjeringsproblematikk fra systemisk eller kirurgisk komplikasjon.

Anamnese

Spør om:

• type stomi, operasjonsdato og gjenværende tarmanatomi
• stomiens normale produksjon og den aktuelle endringen
• døgnvolum, konsistens og farge
• urinmengde, tørste, svimmelhet og vektendring
• smerte, kolikk, oppblåst buk, kvalme og oppkast
• lekkasje, nattlig tilsøling og skiftefrekvens
• hudsymptomer, kløe, svie, ulcerasjon og sekresjon
• prolaps eller utbuling, og om denne kan reponeres
• mengden blødning og hvor den kommer fra
• kost, legemidler, antibiotika og kjemoterapi
• komorbiditet, særlig diabetes, nyresykdom, leversykdom og inflammatorisk tarmsykdom.

Status

Undersøk pasienten både liggende og stående. Bandasjen skal fjernes. Vurder hydreringsgrad, buk, stomiens farge og nivå, plasseringen av åpningene ved loopstomi, hud, mukokutan overgang og eventuell utbuling ved hoste eller trykking. Palper forsiktig rundt stomien. Digital undersøkelse kan gjøres av kirurg ved mistenkt stenose eller obstruksjon, men skal skje varsomt.

Laboratorieprøver og bildediagnostikk

Ved høy produksjon eller mistenkt dehydrering kontrolleres blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin, urea, magnesium og ved behov fosfat, kalsium og syre-basestatus. Urin-natrium kan støtte mistanken om natriummangel, men tolkes med hensyn til nyrefunksjon, diuretika og nylig gitt væske.

CT av abdomen og bekken med intravenøs kontrast er førstevalg ved mistenkt intraabdominal komplikasjon, obstruksjon, strangulasjon, abscess eller uklar parastomal utbuling. Klinisk undersøkelse er ofte nok ved parastomalt brokk, mens CT eller ultralyd brukes ved diagnostisk usikkerhet [10].

flowchart TD
A["Nytt eller forverret<br>stomiproblem"] --> B["Vurder allmenntilstand,<br>buk, stomi og produksjon"]
B --> C["Iskemi, peritonitt,<br>strangulasjon eller kraftig blødning"]
C -->|"Ja"| D["Akutt kirurgisk vurdering<br>og resuscitering"]
C -->|"Nei"| E["Høy produksjon, oliguri<br>eller dehydrering"]
E -->|"Ja"| F["Væske og elektrolytter<br>utred reversibel årsak"]
E -->|"Nei"| G["Manglende produksjon,<br>kolikk eller oppkast"]
G -->|"Ja"| H["Mistenk obstruksjon<br>kirurgisk vurdering og CT"]
G -->|"Nei"| I["Lekkasje, hudskade,<br>retraksjon, brokk eller prolaps"]
I --> J["Vurdering av stomisykepleier<br>og rettet behandling"]
J --> K["Utilstrekkelig effekt eller<br>mekanisk komplikasjon"]
K -->|"Ja"| L["Kolorektalkirurgisk<br>vurdering"]
K -->|"Nei"| M["Planlagt oppfølging<br>og støtte til egenomsorg"]

Peristomale hudkomplikasjoner

Peristomale hudproblemer er den vanligste årsaken til kontakt med stomipoliklinikk. I studier varierer insidensen mellom 15,5 og 47,7 prosent, med høyere risiko ved ileostomi, diabetes, manglende kunnskap om egenomsorg og behandling med kjemoterapi [11]. En liten prospektiv studie fant hudkomplikasjon hos 63 prosent innen tre måneder, oftest mellom dag 21 og 40 [12].

Irritativ kontaktdermatitt

Irritativ dermatitt skyldes vanligvis kontakt med avføring eller tarmsaft. Innholdet fra en ileostomi er særlig hudskadelig. Huden blir rød, sviende og fuktig, ofte med erosjoner som svarer til utbredelsen av lekkasjen.

Behandlingen er å stoppe lekkasjen:

1. mål stomien og korriger størrelsen på åpningen
2. vurder stomihøyde, retraksjon, hudfolder og brokk
3. bruk formbar tetning eller stomipasta ved ujevnheter
4. vurder konveks plate og belte ved lav eller retrahert stomi
5. beskytt væskende hud med et tynt lag stomipulver, forsegl ved behov med barrierefilm
6. skift bandasjen før den undermineres av lekkasje.

Hudbeskyttelsesprodukter uten korrigering av passformen gir bare midlertidig effekt. Fuktassosiert peristomal hudskade forebygges gjennom en sikker tetning og redusert eksponering for stomiproduksjon [13].

Allergisk kontaktdermatitt

Allergisk reaksjon er mindre vanlig. Rødheten følger ofte formen på en bestemt komponent, for eksempel plata, tapekanten, barrierefilmen eller heftfjerneren. Avslutt bruken av det mistenkte produktet og erstatt det med materiale med annen sammensetning. Ved vedvarende plager gjøres dermatologisk vurdering og eventuelt lappetest. Lokal kortikosteroid i hurtigtørkende form kan brukes i kort tid, men fet salve svekker heftingen av bandasjen.

Candida og follikulitt

Candida gir ofte en intenst rød, kløende dermatitt med satellittpapler eller pustler, særlig ved fuktighet, antibiotikabehandling, diabetes eller immunsuppresjon. Behandle med lokalt antimykotisk pulver som er kompatibelt med stomibandasjen, og korriger lekkasje og fuktighet.

Follikulitt ses som pustler rundt hårsekkene og skyldes ofte barbering, friksjon eller traumatisk fjerning av plata. Klipp hår i stedet for å barbere nær huden. Uttalt eller spredt infeksjon kan kreve dyrkning og rettet behandling. Hudkomplikasjoner bør klassifiseres etter kjemisk, mekanisk, infeksiøs, immunologisk eller sykdomsrelatert årsak [14].

Hyperplasi og pseudoverrukøse forandringer

Langvarig eksponering for stomiproduksjon kan gi fortykkede, vorteliknende forandringer. Vanlige årsaker er for stor åpning i plata, kronisk lekkasje og stenose som fører til at innhold samler seg rundt basen av stomien. Behandlingen er tettere passform og korrigering av det underliggende mekaniske problemet. Biopsi vurderes ved atypiske, ulcererte, pigmenterte eller voksende forandringer for å utelukke neoplasi.

Peristomalt pyoderma gangrenosum

Peristomalt pyoderma gangrenosum gir et svært smertefullt, raskt progredierende sår med underminert fiolett kant. Tilstanden er assosiert med inflammatorisk tarmsykdom, men kan forekomme ved andre sykdommer. Infeksjon, trykkskade og malignitet må vurderes.

Unngå unødvendig kirurgisk debridering, fordi trauma kan forverre såret gjennom patergi. Behandlingen kombinerer atraumatisk sårbehandling og lekkasjefri bandasjering med antiinflammatorisk behandling. Systemiske kortikosteroider brukes ofte som førstevalg. TNF-hemmere kan være egnet ved samtidig aktiv inflammatorisk tarmsykdom. Dermatolog og gastroenterolog eller kolorektalkirurg bør involveres tidlig [15].

Høyvolumstomi, dehydrering og nyrepåvirkning

Definisjon og risiko

Høyvolumstomi defineres funksjonelt som en stomiproduksjon som gir mangel på vann, natrium eller magnesium. Dette inntreffer ofte ved produksjon over 1,5 til 2,0 liter per døgn, men lavere produksjon kan være klinisk betydningsfull hos en liten person med lavt inntak eller nyresykdom. Tilstanden forekommer hos opptil 31 prosent av pasienter med tynntarmsstomi [16].

Varselsymptomer er:

• tiltakende tørste og munntørrhet
• mørk eller liten urinmengde
• svimmelhet, ortostatisme og tretthet
• vekttap
• muskelkramper
• hjertebank
• stomipose som fylles raskt
• stigende kreatinin eller hypomagnesemi.

Eldre pasienter, personer med diabetes eller hypertensjon, pasienter med stomiproduksjon over 1 liter ved utskrivelse og personer som bruker diuretika har økt risiko for dehydrering og reinnleggelse [1].

Årsaker

Høy produksjon kan skyldes kort gjenværende tynntarm, men reversible årsaker skal alltid søkes:

• tidlig postoperativ hypersekresjon
• partiell eller intermitterende obstruksjon ved stomiens fascieåpning
• infeksiøs enteritt, inkludert Clostridioides difficile
• intraabdominal sepsis
• aktiv Crohns sykdom
• legemidler, for eksempel prokinetika, avføringsmidler eller seponering av opioid eller kortikosteroid
• brått økt inntak av hypotone eller sukkerholdige drikker
• gjenopptatt enteral ernæring
• cøliaki, bakteriell overvekst eller annen malabsorpsjon
• endokrin årsak, noe som er uvanlig.

Akutt håndtering

Ved klinisk dehydrering, akutt nyreskade, uttalt elektrolyttforstyrrelse eller manglende evne til å kompensere peroralt skal pasienten vurderes akutt. Seponer midlertidig legemidler som kan forverre nedsatt nyrefunksjon eller væskemangel, for eksempel diuretika og visse blodtrykksmedisiner, etter individuell medisinsk vurdering.

Gi intravenøs isoton natriumklorid og korriger kalium og magnesium ut fra prøvesvar. Registrer stomiproduksjon, væskeinntak, urinmengde og vekt. Målet er ikke bare normalisert kreatinin, men stabil væske- og natriumbalanse.

Når tørsten og nyrefunksjonen er bedret, begrenses frie hypotone drikker, for eksempel vann, kaffe og te, samt hypertone drikker som juice, brus og konsentrerte næringsdrikker. Store mengder vanlig vann kan ved proksimal tynntarmsstomi øke nettoutstrømmen av natrium. Pasienten skal i stedet nippe til en glukose-saltløsning med tilstrekkelig natriuminnhold gjennom dagen [16].

Legemiddelbehandling

Legemidler gis før måltid, fordi stomiproduksjonen øker etter matinntak. Dosene må individualiseres. Høye doser loperamid ved høyvolumstomi er spesialistbehandling og kan overskride godkjent standarddose. Kontroller preparatomtale, interaksjoner og lokal praksis. EKG bør vurderes før og under høydosebehandling på grunn av risiko for QT-forlengelse og arytmi.

Loperamid er førstevalg fordi det mangler kodeinets sederende og avhengighetsskapende effekter. Omeprazol er mest relevant hos pasienter med uttalt sekresjon, framfor alt tidlig etter omfattende tynntarmsreseksjon. Antisekretorisk behandling skal ikke fortsette rutinemessig uten påvisbar effekt. Praktiske behandlingsoversikter anbefaler loperamid før måltid, ved behov supplert med kodein, og protonpumpehemmer ved sekretorisk produksjon [17].

Hvis væske- og magnesiumbalansen ikke kan opprettholdes peroralt, kan subkutan eller intravenøs væske være nødvendig. Pasienter med mindre enn cirka 100 cm fungerende jejunum trenger ofte parenteral væske- eller ernæringsstøtte og bør håndteres sammen med en enhet for intestinal svikt [16].

Ernæring og oppfølging

Langvarig ileostomi, særlig etter ileumreseksjon, kan føre til mangel på vitamin B12, jern, vitamin D, sink og magnesium. I en sammenstilling hadde 31 prosent B12-mangel, 17 prosent jernmangelanemi, 13 prosent D-vitaminmangel og 8 prosent sinkmangel [18]. Prøvetakingen individualiseres etter anatomi, sykdom, produksjon og ernæringsstatus.

Mekaniske og kirurgiske komplikasjoner

Iskemi og nekrose

En ny stomi kan initialt være ødematøs og mørkerød eller cyanotisk på grunn av venøs stase. Nekrose innebærer utilstrekkelig arteriell perfusjon, og stomien blir grå, brun eller svart. Insidensen angis til cirka 1,6 til 20 prosent, med høyere risiko ved akutt kirurgi, fedme, kolostomi, mesenteriell tensjon og for trang åpning i bukveggen [2].

Dybden av nekrosen avgjør håndteringen. Perfusjonen kan vurderes med gjennomsiktig tube, proktoskop eller fleksibel endoskopi gjennom stomien.

• Overfladisk slimhinnenekrose kan ofte behandles konservativt med tett observasjon og tilpasset bandasjering.
• Nekrose som strekker seg til, men ikke under, fascien krever kirurgisk spesialistvurdering og nøye oppfølging på grunn av risiko for retraksjon og stenose.
• Nekrose nedenfor fascien krever akutt operasjon, reseksjon av iskemisk tarm og rekonstruksjon eller relokalisering av stomien [2].

Mukokutan separasjon

Mukokutan separasjon innebærer at tarmslimhinnen løsner fra huden, partielt eller sirkumferent. Risikofaktorer er iskemi, tensjon, infeksjon, malnutrisjon, diabetes og immunsuppresjon. Forekomsten har i større materialer vært omkring 15 til 20 prosent [2].

En overfladisk separasjon rengjøres med isoton natriumklorid og fylles ved behov med absorberende fiber eller alginat, og deretter settes hudplaten på. Kaviteten må ikke overfylles. Infeksjon behandles med drenasje og antibiotika når det foreligger cellulitt, abscess eller systemisk påvirkning. Dyp separasjon, tiltakende retraksjon eller manglende tilheling krever kirurgisk vurdering.

Retraksjon

Retraksjon innebærer at stomien ligger i eller under hudplanet, ofte definert som minst 0,5 cm nedenfor huden. Tidlig retraksjon skyldes vanligvis tensjon, utilstrekkelig mobilisering, iskemi eller tykk bukvegg. Sen retraksjon kan skyldes vektøkning, arrdannelse eller kronisk inflammasjon.

Begrenset retraksjon kan behandles med konveks plate, tetningsring eller strips og stomibelte. Daglig observasjon kreves tidlig etter operasjonen. Kirurgisk revisjon vurderes ved:

• dyp retraksjon
• risiko for fekal kontaminasjon av bukhulen
• gjentatte lekkasjer til tross for optimal bandasjering
• tilbakevendende infeksjon eller alvorlig hudskade
• stenose eller obstruksjon.

Stomistav ved loopstomi forebygger ikke retraksjon med sikkerhet og kan øke risikoen for ødem, nekrose, hudskade, abscess og mukokutan separasjon [19].

Stenose og obstruksjon av stomiutløpet

Stenose kan oppstå etter iskemi, retraksjon, mukokutan separasjon, Crohns sykdom eller kronisk peristomal inflammasjon. Pasienten får redusert eller tynn produksjon, behov for kraftig trykking, kolikk, oppspent buk eller tilbakevendende obstruksjon.

Akutt stopp kan også skyldes obstruksjon av matbolus, adheranser, parastomalt brokk eller en for trang fascieåpning. Manglende stomiproduksjon sammen med smerte, bukdistensjon eller oppkast krever akutt kirurgisk vurdering og ofte CT.

Digital dilatasjon kan gi kortvarig lindring ved overfladisk stenose, men kan gi slimhinneskade og fibrose og bør ikke erstatte en definitiv vurdering. Symptomgivende stenose behandles vanligvis med lokal revisjon eller rekonstruksjon av stomien.

Stomiprolaps

Prolaps er en fullveggs teleskopering av tarm gjennom stomien. Den er vanligere ved loopkolostomi, særlig transversostomi. Risikofaktorer er stor fascieåpning, redundant tarm, obesitas, høy alder, ascites og kronisk forhøyet intraabdominalt trykk. Rapportert forekomst er 2 til 26 prosent [2].

En myk, viabel prolaps uten obstruksjon håndteres initialt med:

• ryggleie og avslappet buk
• forsiktig manuell reposisjon
• tilpasset større stomipose
• beskyttelse mot friksjon og slimhinneblødning
• støttebelte som ikke komprimerer stomien.

Ved uttalt ødem kan strøsukker eller en kompress gjennomtrukket med hyperton glukose midlertidig redusere ødemet før reposisjon. Metoden erstatter ikke kirurgisk vurdering.

Akutt operasjon kreves ved iskemi, nekrose, strangulasjon, perforasjon eller obstruksjon. Elektiv revisjon vurderes ved tilbakevendende prolaps, vanskelig bandasjering, gjentatte blødninger eller betydelig funksjonspåvirkning.

Parastomalt brokk

Parastomalt brokk er et insisjonsbrokk i tilknytning til stomikanalen. Det kan gi asymmetrisk utbuling, tyngdefølelse, smerte, lekkasje, hudskade og episoder med obstruksjon. I en stor prospektiv kohort hadde 34,5 prosent parastomalt brokk etter to år, vanligere etter kolostomi enn ileostomi. Bare en mindre andel var klinisk betydningsfull [20].

Risikofaktorer er blant annet høyere BMI, økende alder, stor fascieåpning og stor livvidde [21]. Diagnosen er i første rekke klinisk. CT eller ultralyd brukes når funnet er uklart eller før kirurgisk planlegging.

Asymptomatisk eller lett brokk kan behandles med observasjon, stomiterapeutisk tilpasning, støtteplagg og behandling av forstoppelse eller hoste. Kirurgi vurderes ved tilbakevendende obstruksjon, sterk smerte, irreponibilitet, uttalte lekkasjer eller hudproblemer. Strangulasjon eller iskemi krever akutt operasjon.

Suturreparasjon alene bør unngås elektivt på grunn av høy residivrisiko. Nettforsterket rekonstruksjon brukes vanligvis, men optimal teknikk er ikke definitivt fastslått. Europeiske retningslinjer foretrekker ved laparoskopisk kirurgi et nett uten sentral åpning framfor keyhole-teknikk [10].

Profylaktisk permanent syntetisk nett ved anleggelse av endekolostomi fikk en sterk anbefaling i retningslinjen fra European Hernia Society i 2018 [10]. Den europeiske anbefalingen er senere oppdatert. EHS Rapid Guideline 2023, utarbeidet med ESCP og EAES, gir en betinget anbefaling for profylaktisk ikke-resorberbart nett ved endekolostomi og rimelig forventet overlevelse, og en sterk anbefaling ved høy risiko for parastomalt brokk, det vil si tidligere bukveggsbrokk, bindevevssykdom, obesitas eller sannsynlig kjemoterapi og forventet overlevelse over 2 år [27]. En oppdatert metaanalyse av 12 randomiserte studier fant redusert brokkrisiko, oddsratio 0,60, uten sikker økning av postoperativ morbiditet, men effekten var ikke statistisk sikker når bare nyere studier ble analysert [22]. Beslutningen bør individualiseres og følge lokal kirurgisk praksis.

Blødning og parastomale varicer

Mindre slimhinneblødning skyldes ofte mekanisk trauma fra rengjøring eller en for trang plate. Trykk med en fuktet kompress er vanligvis nok. Tilbakevendende blødning krever kontroll av granulom, inflammasjon, neoplasi og proksimal gastrointestinal blødningskilde.

Parastomale varicer oppstår ved portal hypertensjon via kollateraler i den mukokutane overgangen. Stomien eller huden kan være blåaktig med buktende vener, men typiske funn mangler ofte. Akutt blødning behandles med direkte kompresjon og resuscitering. Unngå blinde suturer eller diatermi uten en plan, fordi lokal behandling har høy residivrisiko. Kontrastforsterket venefaseundersøkelse eller portografi brukes til diagnose og behandlingsplanlegging. TIPS har i en systematisk oversikt redusert risikoen for reblødning mer enn lokale tiltak, men pasientens leverfunksjon og risiko for encefalopati må veies inn [23].

Differensialdiagnoser

Oppfølging og prognose

Planlagt oppfølging

Oppfølgingen skal tilpasses stomitype, pasientens evne til egenomsorg og risikoen for komplikasjoner. En praktisk modell er kontakt eller besøk innen 1 til 2 uker etter utskrivelse, deretter etter cirka 6 uker og ved 3, 6 og 12 måneder. Tettere oppfølging er nødvendig ved ny ileostomi, høy produksjon, hudskade, kognitiv eller motorisk funksjonsnedsettelse, avansert kreftsykdom eller begrenset sosial støtte.

Ved besøkene vurderes:

• stomi og peristomal hud
• bandasjens funksjon og skifteintervall
• lekkasje, tømming om natten og luktproblemer
• vekt, kost og hydreringsstatus
• legemiddelabsorpsjon
• evne til egenomsorg
• arbeid, fysisk aktivitet, søvn, reiser og seksualitet
• tegn på brokk, retraksjon, stenose eller prolaps
• plan for eventuell stominedleggelse.

Strukturert opplæring kan bedre evnen til egenomsorg og livskvaliteten, og bør også inkludere partner eller pårørende når pasienten ønsker det [24].

Ileostomi etter utskrivelse

Pasienten bør i den tidlige perioden registrere stomiproduksjonen og gjerne urinmengden. Kontakt med helsetjenesten anbefales ved produksjon over cirka 1,5 liter per døgn som vedvarer, raskt økende produksjon, urinmengde under cirka 1 liter per døgn, svimmelhet, oppkast eller manglende evne til å drikke. Grensene må individualiseres ved hjerte- eller nyresykdom.

Standardiserte program med aktiv telefonoppfølging, registrering av produksjon og væskeplan kan redusere dehydrering og reinnleggelse. Evidensen bygger hovedsakelig på observasjonsstudier. En protokoll med obligatorisk intravenøs hydrering i hjemmet reduserte dehydrering fra 15,1 til 7,4 prosent i en kohort, men krever hjemmesykepleie og aktiv monitorering og er ikke rutine i svensk praksis [25].

Prognose og stominedleggelse

Mange tidlige problemer bedres når ødemet avtar, pasienten blir mer vant til stomien og riktig bandasje er prøvd ut. Mekaniske komplikasjoner kan derimot progrediere. Parastomalt brokk blir vanligere med lengre oppfølging og krever ikke operasjon hvis symptomene er begrensede.

En stomi som er betegnet som midlertidig, skal ikke automatisk forutsettes å bli nedlagt. Underliggende sykdom, tilhelingen av anastomosen, onkologisk behandling, allmenntilstand og operativ risiko avgjør. Før nedleggelse vurderes distal tarm og anastomose etter klinisk problemstilling og lokal praksis. Pasienten skal informeres om at stomistedet etter nedleggelse kan utvikle insisjonsbrokk. En metaanalyse anslo insidensen til cirka 16,8 prosent, med høyere risiko ved obesitas, eksisterende parastomalt brokk, kolostomi og endestomi [26].

Kilder

1. Vogel I et al. Overall readmissions and readmissions related to dehydration after creation of an ileostomy: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology 2022. PMID: 35192122
2. Parini D et al. Surgical management of ostomy complications: a MISSTO-WSES mapping review. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 37817218
3. Carlsson E et al. The Prevalence of Ostomy-related Complications 1 Year After Ostomy Surgery: A Prospective, Descriptive, Clinical Study. Ostomy Wound Management 2016. PMID: 27768579
4. Hsu MY et al. Incidence rates and predictors of stomal-related complications: a 1-year prospective study. Wound Management & Prevention 2022. PMID: 35263276
5. Ambe PC et al. The effect of preoperative stoma site marking on risk of stoma-related complications in patients with intestinal ostomy: A systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2022. PMID: 35297146
6. Hsu MY et al. Preoperative Stoma Site Marking Decreases Stoma and Peristomal Complications: A Meta-analysis. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2020. PMID: 32118803
7. Shi V et al. The impact of preoperative stoma education on postoperative outcomes for patients with new stomas after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology 2025. PMID: 41105284
8. Mitchell A et al. Dietary management for people with an ileostomy: a scoping review. JBI Evidence Synthesis 2021. PMID: 34054034
9. Vonk-Klaassen SM et al. Ostomy-related problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a systematic review. Quality of Life Research 2016. PMID: 26123983
10. Antoniou SA et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia 2018. PMID: 29134456
11. Ma LL et al. Influencing factors associated with peristomal skin complications after colorectal ostomy surgery: a systematic review and meta-analysis. Wound Management & Prevention 2024. PMID: 39361350
12. Salvadalena GD. The incidence of stoma and peristomal complications during the first 3 months after ostomy creation. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2013. PMID: 23820472
13. Colwell JC et al. MASD part 3: peristomal moisture-associated dermatitis and periwound moisture-associated dermatitis: a consensus. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2011. PMID: 21873913
14. Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Management 2004. PMID: 15361634
15. Afifi L et al. Diagnosis and management of peristomal pyoderma gangrenosum: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29288099
16. Nightingale JMD. How to manage a high-output stoma. Frontline Gastroenterology 2022. PMID: 35300464
17. Mountford CG et al. A practical approach to the management of high-output stoma. Frontline Gastroenterology 2014. PMID: 28839771
18. Utrilla Fornals A et al. Metabolic and Nutritional Issues after Lower Digestive Tract Surgery: The Important Role of the Dietitian in a Multidisciplinary Setting. Nutrients 2024. PMID: 38257141
19. Gialamas E et al. The Use of a Stoma Rod/Bridge to Prevent Retraction: A Systematic Review. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2021. PMID: 33427808
20. Pearson R et al. Stoma-Related Complications Following Ostomy Surgery in 3 Acute Care Hospitals: A Cohort Study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2020. PMID: 31929442
21. Niu N et al. Risk factors for the development of a parastomal hernia in patients with enterostomy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2022. PMID: 35028686
22. McKechnie T et al. Prophylactic Mesh for Prevention of Parastomal Hernia Following End Colostomy: an Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Gastrointestinal Surgery 2022. PMID: 34671916
23. Pennick MO, Artioukh DY. Management of parastomal varices: who re-bleeds and who does not? A systematic review of the literature. Techniques in Coloproctology 2013. PMID: 23152077
24. Danielsen AK. Life after stoma creation. Danish Medical Journal 2013. PMID: 24083536
25. Borsuk DJ et al. Protocol-Based Intravenous Fluid Hydration for Newly Created Ileostomies Decreases Readmissions Secondary to Dehydration. American Surgeon 2021. PMID: 33280399
26. Ramírez-Giraldo C et al. Risk factors associated to incisional hernia in stoma site after stoma closure: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2023. PMID: 37975888
27. Stabilini C et al. EHS Rapid Guideline: Evidence-Informed European Recommendations on Parastomal Hernia Prevention—With ESCP and EAES Participation. Journal of Abdominal Wall Surgery 2023. PMID: 38312414