Spyttlekkasje: årsaker og behandling

Sammendrag

Spyttlekkasje innebærer at spytt forlater sitt normale gangsystem eller det øvre aerodigestive lumenet og samler seg i bløtvev eller tømmer seg gjennom et sår eller huden. Klinisk dominerer to grupper: sialocele eller spyttkjertelfistel etter parotiskirurgi og traume, samt oro- eller faryngokutan fistel etter tumorkirurgi og rekonstruksjon i munnhule, svelg eller larynx. Diagnosen er oftest klinisk. Klar eller uklar væske som øker ved måltid taler for parotislekkasje, mens feber, rødhet, illeluktende sårsekret, væske i dren og sårdehiscens etter rekonstruktiv kirurgi bør vekke mistanke om en kommunikasjon med munnhule eller svelg. Høy amylaseaktivitet i aspirat eller drenvæske støtter diagnosen, men en enkelt grenseverdi kan ikke brukes på alle operasjonstyper.

Behandlingen styres av lekkasjens opprinnelse, størrelse, tidspunkt, vevskvalitet og forhold til store kar. Et ukomplisert parotissialocele behandles vanligvis med aspirasjon ved plager, lokalt trykk og observasjon. Vedvarende parotislekkasje kan behandles med ultralydveiledet injeksjon av botulinumtoksin A i gjenværende kjertelvev. Rapporterte totaldoser varierer mellom 10 og 200 enheter, noe som gjenspeiler heterogene preparater og svakt evidensgrunnlag, ikke et standardisert doseintervall [1]. Oro- og faryngokutane fistler håndteres innledningsvis med drenasje, sårrevisjon ved behov, beskyttelse av kar, ernæringsstøtte og behandling av klinisk infeksjon. Mange små, tidlige fistler gror konservativt, men undertrykk kan forkorte tilhelingstiden hos pasienter med egnet anatomi [2,3]. Umiddelbar kirurgisk vurdering kreves ved eksponert eller truet karotis, blødning, nekrotisk lapp, udrenert dyp halsinfeksjon, sepsis, stor vevsdefekt eller progredierende lekkasje.

Bakgrunn og avgrensning

Med spyttlekkasje menes her en patologisk utsiving av spytt til operert eller traumatisert bløtvev. Artikkelen omfatter:

• sialocele og ekstern spyttfistel fra parotis eller parotisgangen
• orokutan fistel fra munnhulen
• faryngokutan fistel etter larynks- eller hypofarynkskirurgi
• spyttkontaminasjon av rekonstruksjonssår i hode og hals

Sikling, aspirasjonsproblemer uten vevslekkasje, spinalvæskelekkasje, chyluslekkasje og spontane fistler fra spiserør eller trakea behandles ikke. Skader på submandibulære og sublinguale kjertler kan gi spyttlekkasje, men er betydelig sjeldnere enn parotisskader, hovedsakelig på grunn av kjertlenes mer beskyttede anatomiske beliggenhet [4].

Definisjoner

Skillet er klinisk viktig. Et sialocele kan ofte behandles ved å redusere kjertelens sekresjon midlertidig, mens en faryngokutan fistel vanligvis skyldes manglende vevstilheling i en suturlinje som er belastet av spytt. Sistnevnte krever samtidig kontroll av infeksjon, ernæring, vevsviabilitet og karsikkerhet.

Årsaker og epidemiologi

Parotisrelatert lekkasje

Den vanligste årsaken er iatrogen skade på gjenværende parenkym eller parotisgangen etter parotidektomi. I en retrospektiv serie med 771 parotisoperasjoner utviklet 9,1 prosent sialocele eller spyttfistel. Av disse debuterte 96 prosent innen én måned, og alle hadde grodd innen seks måneder [5]. Insidensen varierer med operasjonsdefinisjon og oppfølging. I en prospektiv serie utviklet 16,7 prosent sialocele og 6,1 prosent spyttfistel [6]. Mindre omfattende reseksjoner kan etterlate mer aktivt kjertelparenkym med åpne ganger og har i noen studier vært forbundet med mer spyttlekkasje, til tross for lavere risiko for facialisparese [5,6].

Traumatisk skade rammer først og fremst parotis og dens gang. Gangen løper overfladisk over m. masseter og kan skades ved penetrerende kinntraume, ansiktsfraktur, bitt, estetiske inngrep eller operasjon via kinnet. En oversett gangskade kan etter dager eller uker presentere seg som et sialocele eller en ekstern fistel [4].

Oro- og faryngokutan lekkasje

Spyttfistel etter rekonstruktiv hode- og halskirurgi er mindre vanlig enn mindre sårkomplikasjoner, men har større potensiell morbiditet. I en serie med 637 mikrovaskulære rekonstruksjoner var insidensen 5,4 prosent [7]. Etter fri lapperekonstruksjon for oral plateepitelkarsinom ble orokutan fistel rapportert hos 10,2 prosent av 856 pasienter [8].

Faryngokutan fistel er den vanligste lokale komplikasjonen etter total laryngektomi. En metaanalyse med 9 845 pasienter beregnet den samlede insidensen til 21,7 prosent [9]. Frekvensen er høyere etter redningskirurgi i tidligere bestrålt vev. I en senere nettverksmetaanalyse av redningslaryngektomi var den samlede fistelfrekvensen 37 prosent etter primær lukking og 19 prosent når lukkingen ble forsterket med vaskularisert vev [10].

Risikofaktorer

Risikofaktorer bør identifiseres allerede før operasjon fordi flere kan påvirkes og kan styre rekonstruksjonsstrategien.

En systematisk oversikt identifiserte blant annet KOLS, hemoglobin under 125 g/L, blodtransfusjon, tidligere strålebehandling eller kjemoradioterapi, avansert tumor, hypofarynkslokalisasjon, positive marginer og halsdisseksjon som risikofaktorer for faryngokutan fistel [11]. I en nyere analyse var tidligere strålebehandling assosiert med omtrent fordoblet risiko, diabetes med 1,8 ganger høyere risiko og utvidet laryngektomi med nærmere fordoblet risiko. Postoperativ hypoproteinemi hadde den sterkeste assosiasjonen, men bare moderat sensitivitet som prediktiv test [9].

Ved oral kreftrekonstruksjon var kakeksi, tumor i tunge eller munngulv, T4-stadium, gjennomtrekksreseksjon og postoperativ sårinfeksjon uavhengige risikofaktorer. Fistelinsidensen var 20,1 prosent ved sårinfeksjon sammenlignet med 7,1 prosent uten infeksjon [8]. Infeksjon kan både forårsake og vedlikeholde lekkasjen.

Patofysiologi

Spytt inneholder vann, elektrolytter, muciner, amylase, lipase, proteaser, bakterier og inflammatorisk materiale. Når spytt kontinuerlig når et operasjonssår, oppstår maserasjon, lokal inflammasjon og mekanisk separasjon av vevslagene. Ansamlet spytt skaper dødrom og motvirker feste mellom hudlapp og underlag. Bakteriebelastning fra munnhule eller svelg øker risikoen for abscess og vevsnekrose.

Et parotissialocele oppstår når spytt fra skadet parenkym eller en avbrutt gang samles i et bløtvevsrom. Sekresjonen øker ved smaks- og måltidsstimulering, noe som forklarer den typiske måltidsrelaterte hevelsen. Vedvarende høyt trykk kan åpne operasjonssåret og danne en ekstern fistel.

Etter laryngektomi eller rekonstruksjon oppstår lekkasje når den mukosale lukkingen ikke er tett eller når vevsiskemi fører til sekundær dehiscens. Tidligere strålebehandling medfører fibrose, mikrovaskulær skade og dårligere reparativ kapasitet. Underernæring, anemi og infeksjon reduserer ytterligere kollagensyntese, oksygenering og motstandskraft mot spyttbelastning.

Klinisk bilde

Sialocele og parotisfistel

Sialocele debuterer vanligvis som en bløt, fluktuerende og ofte smertefri hevelse foran eller nedenfor øret eller over kinnet. Den oppstår ofte i løpet av de første postoperative ukene. Hevelsen kan øke ved måltid. Ved aspirasjon fås tynn, klar eller svakt gul væske. Infeksjon gir ømhet, rødhet, uklart aspirat og noen ganger feber.

Ekstern parotisfistel gir klar væske gjennom operasjonssår eller hudåpning. Strømmen øker ofte når pasienten spiser, tygger eller utsettes for smaksstimuli. Ved komplett proksimal gangskade kan strømmen være stor, mens en partiell skade av og til gror spontant.

Oro- og faryngokutan fistel

Tidlige tegn kan være uspesifikke:

• nytilkommen feber eller stigende inflammasjonsmarkører
• tiltakende smerte eller hevelse i halsen
• rødhet og ødem i hudlappen
• illeluktende eller uklar sekresjon i dren
• luft, spytt eller matrester i sår eller dren
• sårdehiscens eller nekrotisk slimhinnekant
• lekkasje ved fargetest eller ved svelging
• redusert lapperfusjon

Faryngokutane fistler diagnostiseres ofte 7 til 11 dager etter laryngektomi, men både tidligere og senere presentasjoner forekommer [2]. Hos bestrålte pasienter kan debuten være diskret og tilhelingsforløpet langvarig.

Varselfunn

Følgende funn krever akutt spesialistvurdering og ofte operasjon:

• sentinelblødning eller større blødning fra munn, stoma eller hals
• synlig karotis eller annen større karstruktur i sårbunnen
• nekrotisk fri eller pedikulert lapp
• raskt progredierende halsødem, gassdannelse eller sepsis
• udrenert dyp halsabscess
• mistanke om mediastinitt
• luftveispåvirkning
• omfattende slimhinnedefekt eller fri kommunikasjon mot karprotese eller osteosyntesemateriale

Spyttfistel kan eksponere og infisere karveggen. Truende karotisruptur må derfor aldri behandles med bare bandasjeskift eller vakuumbandasje.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Avklar:

1. Hvilket inngrep eller traume som gikk forut for lekkasjen.
2. Tid fra operasjon til symptomer.
3. Om strøm eller hevelse øker ved måltid.
4. Tidligere strålebehandling eller kjemoradioterapi.
5. Feber, smerte, dysfagi, blødning og luftveissymptomer.
6. Ernæringsinntak, vekttap og pågående sonde- eller gastrostomiernæring.
7. Diabetes, KOLS, immunsuppresjon og nikotinbruk.

Klinisk undersøkelse

Inspiser hele suturlinjen, munnhulen, trakeostomaet og donor- eller lappevevet. Vurder væskens farge, lukt og mengde. Palper etter fluktuasjon, krepitasjon, ømhet og dype væskerom. Ved fri lapp vurderes farge, temperatur, kapillær fylning og dopplersignal etter lokal protokoll.

Ved kinntraume skal parotisgangens munning midt for overkjevens andre molar inspiseres. Skader langs en linje fra tragus mot overleppen bør vekke mistanke om gangskade [4].

Laboratorieanalyse

Amylase i aspirat eller drenvæske kan bekrefte at væsken inneholder spytt. Ved parotissialocele er amylase over 10 000 U/L brukt som sterk støtte for diagnosen [1]. Etter benign parotiskirurgi predikerte drenamylase omkring 51 100 U/L senere spyttfistel i en liten studie med 57 pasienter, men verdien er ikke eksternt validert og bør ikke brukes som universell diagnostisk grense [12].

Analyser ved behov:

• blodstatus
• CRP og leukocytter
• elektrolytter og kreatinin
• albumin, med tanke på at albumin påvirkes av inflammasjon
• glukose og HbA1c
• dyrkning fra dyp væske eller vev ved klinisk infeksjon

Overfladisk fisteldyrkning er ofte vanskelig å tolke fordi munnflora koloniserer området. Dyrkning bør først og fremst styre behandlingen ved abscess, sepsis, nekrose eller behandlingssvikt.

Bildediagnostikk

Ultralyd er førstevalg ved en overfladisk væskeansamling nær parotis og kan samtidig veilede aspirasjon eller botulinumtoksininjeksjon. CT med intravenøs kontrast er egnet ved mistanke om dyp halsinfeksjon, multiple væskerom, gass, nekrose, karnærhet eller mediastinal spredning.

Sialografi eller sialendoskopi kan kartlegge parotisgangens kontinuitet når rekonstruksjon vurderes. Fistulografi eller CT-fistulografi brukes selektivt. MR gir sjelden avgjørende informasjon ved et ukomplisert postoperativt sialocele.

Svelging av vannløselig kontrast kan påvise faryngeal lekkasje, men en negativ test utelukker ikke en liten fistel. Undersøkelsen bør bestilles når resultatet kan endre oral opptrapping eller kirurgisk håndtering, ikke som erstatning for klinisk vurdering. En enkel fargetest kan vise kommunikasjon fra munn eller svelg til sår, men har begrenset sensitivitet [2,8].

Diagnostisk flyt

flowchart TD
A["Mistenkt spyttlekkasje"] --> B["Vurder luftvei, sepsis,<br>blødning og kareksponering"]
B -->|"Akutt risiko"| C["Akutt eksplorasjon,<br>drenasje og karbeskyttelse"]
B -->|"Stabil pasient"| D["Lokaliser opprinnelse:<br>parotis, munnhule eller svelg"]
D -->|"Hevelse nær parotis"| E["Ultralyd og aspirasjon<br>ved uklar eller spent hevelse"]
E --> F["Amylase i aspirat ved<br>diagnostisk usikkerhet"]
D -->|"Halssår etter rekonstruksjon"| G["Inspiser suturlinje og lapp<br>vurder dren og infeksjon"]
G --> H["CT med kontrast ved dyp<br>infeksjon eller karnærhet"]
G --> I["Fargestoff eller kontrastsvelging<br>hvis resultatet endrer håndteringen"]
F --> J["Klassifiser størrelse,<br>strøm og komplikasjoner"]
H --> J
I --> J
J --> K["Konservativ behandling,<br>undertrykk eller kirurgi"]

Differensialdiagnoser

En nytilkommen fistel lenge etter avsluttet postoperativ tilheling bør betraktes som tumorresidiv, strålskade, osteoradionekrose eller fremmedlegemeinfeksjon inntil det motsatte er vist.

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandle ikke bare hudåpningen. Målene er å:

1. drenere spytt og infisert væske
2. avlaste suturlinjen for spytt og mat
3. bevare eller gjenopprette vitalt vev
4. beskytte store kar og osteosyntesemateriale
5. optimalisere ernæring, oksygenering og metabolsk kontroll
6. redusere spyttsekresjonen når dette er relevant
7. gjenskape en tett mukosal barriere hvis spontan tilheling er usannsynlig

Systemiske antibiotika bør ikke gis rutinemessig ved et sterilt, ukomplisert sialocele. Ved cellulitt, abscess, nekrose eller sepsis velges empirisk behandling som dekker lokal munnflora og justeres etter dyrkning, nyrefunksjon, allergi og lokalt resistensmønster. Valg av preparat og dosering bør følge lokale svenske antibiotikaanbefalinger.

Ukomplisert sialocele etter parotiskirurgi

Små og asymptomatiske ansamlinger kan observeres. Mange gror når skadde småganger lukker seg og gjenværende vev fester seg mot underlaget.

Ved spent, smertefull eller kosmetisk sjenerende hevelse anbefales:

• steril nålaspirasjon
• kortvarig, jevn trykkbandasje hvis huden og lappen tåler det
• gjentatt klinisk kontroll
• ultralyd ved residiv eller usikker anatomi

Gjentatte aspirasjoner kan være nødvendige, men hyppig punksjon medfører infeksjonsrisiko. Liggende dren kan vurderes ved raskt tilbakevendende stor kavitet, men må fikseres og følges slik at det ikke skader facialisgreiner eller fører inn infeksjon.

I en stor parotidektomiserie grodde alle sialocele og fistler innen seks måneder, noe som understreker den ofte gunstige naturlige sykdomshistorien [5].

Vedvarende parotisfistel eller residiverende sialocele

Hvis aspirasjon og kompresjon ikke er nok, bør anatomien revurderes. Mistenk komplett skade på hovedgangen ved stor, måltidsrelatert strøm etter kinntraume eller operasjon nær gangens forløp.

Botulinumtoksin A hemmer presynaptisk frisetting av acetylkolin og reduserer spyttsekresjonen fra den injiserte kjertelen. I en systematisk oversikt over 47 pasienter, hovedsakelig kasuistikker og små kasusserier, ble tilheling rapportert hos 70 til 100 prosent. De fleste hadde allerede sviktet på aspirasjon, kompresjon eller antikolinerg behandling. Hos 58 prosent var én injeksjonsrunde tilstrekkelig [1]. Evidensen har høy risiko for seleksjons- og publikasjonsbias.

Injeksjonen bør utføres av en erfaren operatør, helst ultralydveiledet, for å fordele dosen i gjenværende aktiv kjertel og redusere risikoen for injeksjon i tyggemuskulatur eller nær facialis. Et sialocele aspireres vanligvis rett før injeksjonen. Effekten begynner etter noen døgn og er tydeligst etter omtrent en uke [2].

Botulinumtoksin for denne indikasjonen er normalt behandling utenfor godkjent preparatomtale. Svenske preparater har ulike styrkeenheter som ikke er direkte utbyttbare. Lokal rutine, preparatspesifikk informasjon og informert samtykke kreves.

Mulige bivirkninger er munntørrhet, tyggesvakhet, lokal smerte og utilsiktet påvirkning av ansiktsmuskulatur. Bilateral behandling øker risikoen for klinisk betydelig munntørrhet.

Systemiske antikolinergika kan redusere spyttstrømmen, men begrenses av munntørrhet, akkommodasjonsforstyrrelse, konfusjon, obstipasjon, takykardi og urinretensjon. De bør brukes selektivt, særlig hos eldre. Tilgjengelig litteratur gir ikke støtte for et enhetlig doseregime ved spyttfistel [13].

Kirurgiske alternativer ved verifisert gangskade eller behandlingssvikt er:

• primær mikrokirurgisk sutur over en stent ved fersk skade
• reimplantasjon av proksimal gang i munnslimhinnen
• rekonstruksjon med vene- eller slimhinnegraft i utvalgte tilfeller
• intern avledning av spytt til munnhulen
• ligatur av proksimal gang med påfølgende kjertelatrofi
• reseksjon av gjenværende kjertelvev i sjeldne behandlingsresistente tilfeller

Ferske traumatiske gangskader bør repareres tidlig når anatomien kan identifiseres [4]. Sen kirurgi i arrvev er mer komplisert.

Oro- og faryngokutan fistel

Innledende konservativ behandling

Hos en stabil pasient uten karrisiko eller omfattende nekrose består innledende behandling av:

• åpning av utilstrekkelig drenerte sårlommer
• skånsom debridering av devitalisert vev
• tette absorberende bandasjer og hudbeskyttelse
• avlasting av fistelen fra oralt inntak når spytt eller mat tydelig passerer defekten
• enteral ernæring via nasogastrisk sonde, gastrostomi eller jejunal vei avhengig av anatomi og forventet varighet
• parenteral ernæring bare når enteral tilførsel ikke er mulig eller tilstrekkelig
• antibiotika ved klinisk infeksjon
• korrigering av væskemangel, elektrolyttforstyrrelse, hyperglykemi og uttalt anemi
• vurdering av klinisk ernæringsfysiolog og aktiv ernæringsplan
• nikotinstopp

I en serie etter mikrovaskulær rekonstruksjon grodde 81 prosent av fistler som debuterte innen 30 dager med debridering og lokal sårbehandling. Blant sene fistler grodde 50 prosent konservativt [7]. En oversikt over 132 postrekonstruktive fistler fant at alle 39 pasientene som ble behandlet med konvensjonell sårbehandling grodde, men gjennomsnittlig tilhelingstid var cirka 52 dager og variasjonen stor [3].

Ved orokutan fistel etter fri lapperekonstruksjon grodde 75 av 87 fistler med konvensjonell sårbehandling, med en mediantid på 28 dager. Tolv større eller behandlingsresistente fistler ble operert etter omtrent 40 dager uten tydelig bedring [8].

Undertrykk

Undertrykk kan lede bort sekret, redusere ødem, fremme granulasjon og holde sårkantene i kontakt. Metoden er egnet når:

• kaviteten kan drenere fullstendig
• lufttett forsegling kan oppnås
• større kar, nerver og fri lappestilk er beskyttet av vitalt vev
• det ikke finnes ubehandlet nekrose eller malignt vev i såret

I ni retrospektive kasusserier med til sammen 122 fistelsår ble det vanligvis brukt kontinuerlig undertrykk på 125 mm Hg. Rapportert lukkingsfrekvens var 78 til 100 prosent og behandlingstiden 3,7 til 23 dager, men flere pasienter trengte påfølgende bandasjeskift eller rekonstruksjon [14]. I en serie med orokutane fistler ble det brukt 50 til 125 mm Hg kontinuerlig. Ni av ti pasienter grodde, og mediantiden var 19 dager [15].

En sammenlignende litteraturoversikt rapporterte tilheling hos 95 prosent med undertrykk og en gjennomsnittlig tid på cirka 15 dager, sammenlignet med cirka 52 dager ved konvensjonell sårbehandling. Studiene var imidlertid små, retrospektive og selekterte, så forskjellen bør ikke tolkes som en sikker kausal behandlingseffekt [3].

Undertrykk nær trakeostomaet er teknisk vanskelig. Blødningsrisikoen er særlig viktig. Skum eller slange må aldri ligge direkte mot ubeskyttet karotis, jugularis, karanastomose eller lappestilk.

Spytthemmende tillegg

Botulinumtoksin i parotis og noen ganger submandibulære kjertler er også beskrevet ved faryngokutan fistel, men grunnlaget består av små kasusserier. En systematisk oversikt over 27 pasienter behandlet med ulike ikke-kirurgiske tilleggstiltak, inkludert undertrykk, hyperbar oksygenbehandling og botulinumtoksin, rapporterte høy tilhelingsfrekvens, men manglet i praksis sammenlignbare kontrollgrupper [2]. Metoden kan vurderes ved høystrømsfistel når spyttmengden tydelig hindrer tilheling, men erstatter ikke drenasje eller rekonstruksjon av en stor defekt.

Oktreotid har en etablert rolle ved enkelte chylus- og gastrointestinale fistler, men evidensen for spyttfistel i hode og hals er utilstrekkelig. Rutinebehandling kan ikke anbefales.

Hyperbar oksygenbehandling er prøvd ved fistel i bestrålt vev. Tilgjengelige data er for begrensede for rutinebruk, og behandlingen må ikke forsinke nødvendig kirurgisk rekonstruksjon [2].

Indikasjoner for kirurgisk behandling

Kirurgi bør vurderes tidlig ved:

• eksponert eller truet karotis
• større blødning eller sentinelblødning
• nekrotisk fri lapp eller omfattende vevsnekrose
• stor mukosal defekt som ikke kan granulere sammen
• udrenert abscess eller sepsis
• fistel til osteosyntesemateriale eller karprotese
• komplett avbrudd av parotisgangen som egner seg for rekonstruksjon
• vedvarende høystrømsfistel til tross for adekvat konservativ behandling
• manglende gradvis minsking av fistelen
• behov for rask tilheling før tidskritisk onkologisk behandling
• mistanke om residiv som krever biopsi eller reseksjon

Operasjonen omfatter eksisjon av devitalisert vev, kontroll av infeksjon, tett mukosal lukking og separasjon mellom lumen og hud. Bestrålt eller infisert vev bør forsterkes med godt vaskularisert vev. Alternativene inkluderer lokal lapp, pectoralis major-lapp, supraklavikulær lapp eller fri vevstransplantasjon. Rekonstruksjonen skal samtidig fylle dødrom og beskytte karene.

Forebygging

Parotiskirurgi

Nøyaktig ligering eller koagulasjon av åpne parenkymganger, gjenoppretting av parotis-masseterfascien når det er mulig og eliminering av dødrom kan redusere lekkasje. Intakt fascie var assosiert med lavere fistelrisiko i en mindre studie [12].

Profylaktisk injeksjon av botulinumtoksin er ennå ikke standard. I en prospektiv pilotstudie med historiske kontroller var sialocelefrekvensen 2,8 prosent etter intraoperativt botulinumtoksin sammenlignet med 20,4 prosent uten behandling. Studien var liten og ikke randomisert [16].

Laryngektomi og svelgrekonstruksjon

Preoperativ ernæringsvurdering, korrigering av uttalt anemi, røykeslutt, infeksjonskontroll og gjennomtenkt rekonstruksjon er sentralt. Hos tidligere bestrålte pasienter bør forsterkning med vaskularisert vev sterkt vurderes. En nettverksmetaanalyse viste en samlet fistelfrekvens på 19 prosent med lappeforsterkning sammenlignet med 37 prosent etter primær lukking, med et estimert number needed to treat på 6,5 [10]. En annen analyse fant at pedikulert onlay-lapp hadde tydeligst støtte sammenlignet med bare primær lukking [17]. Eldre data viste også redusert fistelrisiko med profylaktisk pectoralis major-lapp etter redningslaryngektomi [18].

Et spyttavledende rør kan redusere belastningen på suturlinjen. I en metaanalyse av 1 960 pasienter var oddsratioen for faryngokutan fistel 0,40 og for svelgstenose 0,43 hos pasienter med rør, men resultatene bygger hovedsakelig på ikke-randomiserte studier [19].

Tidlig oral ernæring, definert som innen fem dager, økte ikke fistelfrekvensen signifikant i en metaanalyse og forkortet liggetiden med i snitt 4,7 dager. Evidenskvaliteten var lav, og pasientene tilsvarte ikke fullt ut dagens høyrisikopopulasjon [20]. Tidspunktet for oral opptrapping bør derfor individualiseres etter operasjonstype, rekonstruksjon, vevskvalitet og lokal protokoll.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Dokumenter ved hver vurdering:

• døgnmengde og karakter på lekkasjen
• størrelsen på fistelåpningen og kaviteten
• relasjon til måltid
• hudens og lappens viabilitet
• feber, CRP og andre infeksjonstegn
• vekt, energi- og proteininntak
• smerte og behov for analgetika
• forhold til karotis, implantat og trakeostoma
• planlagt dato for onkologisk etterbehandling

Fotodokumentasjon og standardisert måling letter vurderingen av om fistelen faktisk blir mindre. Manglende bedring bør føre til ny vurdering av drenasje, infeksjon, nekrose, fremmedmateriale, distal obstruksjon og tumorresidiv.

Retur til oralt inntak

Oralt inntak gjenopptas når den mukosale barrieren vurderes som tett, sårsekresjonen har opphørt eller avtatt på en stabil måte og svelgingen er funksjonelt trygg. Kontrastundersøkelse kan brukes selektivt, særlig etter omfattende svelgrekonstruksjon eller tidligere klinisk lekkasje. Opptrappingen skjer fra væske til tilpasset konsistens i samråd med kirurg, klinisk ernæringsfysiolog og ved behov logoped.

Forventet forløp

Prognosen er god for ukompliserte parotissialocele. De fleste oppstår innen første måned og gror i løpet av noen uker til måneder [5]. Vedvarende gangskade kan imidlertid gi tilbakevendende sialocele eller kronisk fistel.

Små, tidlige oro- og faryngokutane fistler gror ofte konservativt, men forløp på tre til åtte uker er vanlig [3,7,8]. Tidligere strålebehandling forlenger ofte tilhelingen. I en liten sammenstilling var gjennomsnittlig tilhelingstid 14,5 dager uten tidligere strålebehandling og 35,4 dager etter strålebehandling, men gruppene var for små til sikre sammenligninger [2].

Fistel kan forsinke oral ernæring, taletrening og adjuvant strålebehandling. Sene komplikasjoner omfatter svelgstenose, dysfagi, kronisk infeksjon, arrkontraktur og refistulering. Pasienten bør etter tilheling følges opp med hensyn til svelgfunksjon, ernæring og onkologisk kontroll.

Kilder

1. Maharaj S, Mungul S, Laher A. Botulinum toxin A is an effective therapeutic tool for the management of parotid sialocele and fistula: A systematic review. Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2020. PMID: 32128429
2. Locatello LG et al. Non-Surgical Strategies for Assisting Closure of Pharyngocutaneous Fistula after Total Laryngectomy: A Systematic Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 35011841
3. Khoo MJW, Ooi ASH. Management of postreconstructive head and neck salivary fistulae: A review of current practices. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2021. PMID: 33551359
4. Lazaridou M et al. Salivary gland trauma: a review of diagnosis and treatment. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction 2012. PMID: 24294401
5. Britt CJ et al. Factors influencing sialocele or salivary fistula formation postparotidectomy. Head and Neck 2017. PMID: 27550745
6. Tuckett J, Glynn R, Sheahan P. Impact of extent of parotid resection on postoperative wound complications: a prospective study. Head and Neck 2015. PMID: 24288356
7. Hyman J et al. Management of salivary fistulas after microvascular head and neck reconstruction. Annals of Plastic Surgery 2006. PMID: 16929192
8. Fang Q et al. Orocutaneous Fistula Formation in Free Flap Reconstruction for Oral Squamous Cell Carcinoma. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 35558508
9. Kim DH, Kim SW, Hwang SH. Predictive Value of Risk Factors for Pharyngocutaneous Fistula After Total Laryngectomy. Laryngoscope 2023. PMID: 35769042
10. Williamson A et al. Vascularized Tissue to Reduce Fistula After Salvage Total Laryngectomy: A Network Meta-analysis. Laryngoscope 2024. PMID: 38238878
11. Dedivitis RA et al. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: systematic review of risk factors. Head and Neck 2015. PMID: 24958209
12. Lu Y et al. Drain fluid amylase as a predictor of postoperative salivary fistula in cases with benign parotid tumours. BMC Oral Health 2020. PMID: 32615964
13. Bomeli SR et al. Management of salivary flow in head and neck cancer patients: a systematic review. Oral Oncology 2008. PMID: 18486528
14. Lin FY, Huang PY, Cheng HT. Systematic review of negative pressure wound therapy for head and neck wounds with fistulas: Outcomes and complications. International Wound Journal 2020. PMID: 31696637
15. Tian B et al. Management of orocutaneous fistulas using a vacuum-assisted closure system. Head and Neck 2014. PMID: 23733717
16. Lee DJ et al. Intraoperative botulinum toxin injection for superficial partial parotidectomy: A prospective pilot study. Clinical Otolaryngology 2021. PMID: 33754477
17. De Virgilio A et al. Surgical prevention of pharyngocutaneous fistula in salvage total laryngectomy: a systematic review and network meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2022. PMID: 35731297
18. Guimarães AV et al. Efficacy of pectoralis major muscle flap for pharyngocutaneous fistula prevention in salvage total laryngectomy: A systematic review. Head and Neck 2016. PMID: 26559777
19. Costantino A et al. Salivary bypass tube in total laryngectomy: Systematic review and meta-analysis. Head and Neck 2022. PMID: 35920404
20. Milinis K et al. Early versus late oral feeding following total pharyngolaryngectomy: Systematic review and meta-analysis. Head and Neck 2021. PMID: 33543554