SVK-relatert infeksjon hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

SVK-relatert infeksjon omfatter lokal infeksjon ved innstikkstedet, i tunnelen eller i subkutan portlomme samt kateterrelatert blodbaneinfeksjon. Diagnosen blodbaneinfeksjon skal ikke stilles bare fordi en pasient med SVK har positiv blodkultur. Før oppstart av antibiotika tas minst to blodkultursett, helst samtidig fra perifer vene og fra hvert relevant kateterlumen. Kateterrelatert blodbaneinfeksjon underbygges av samme mikroorganisme i perifer blodkultur og kateterspiss, eller av at blodkultur fra SVK blir positiv minst 2 timer før samtidig perifer kultur. Negativ tidsforskjell utelukker likevel ikke kateterfokus, særlig ikke ved Staphylococcus aureus, enterokokker eller Candida [1,2].

Ved sepsis eller septisk sjokk startes empirisk intravenøs behandling umiddelbart etter dyrking, med dekning for stafylokokker og, avhengig av alvorlighetsgrad og lokal resistenssituasjon, gramnegative bakterier. Et ekinokandin legges til ved betydelig risiko for invasiv candidiasis. Antibiotikabehandlingen snevres inn når art og resistensbestemmelse er kjent.

Korttids-SVK fjernes vanligvis ved verifisert kateterrelatert blodbaneinfeksjon. Alle katetre bør fjernes ved septisk sjokk, tunnel- eller portlommeinfeksjon, endokarditt, septisk trombose, vedvarende positive blodkulturer etter 72 timer med adekvat behandling samt ved infeksjon med S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida, mykobakterier eller vanskelig eradikerbare hudbakterier [1]. Kateterbevarende behandling kan vurderes ved ukomplisert infeksjon i et nødvendig langtidskateter, først og fremst ved koagulasenegative stafylokokker eller følsomme enterokokker. Da kombineres systemisk antibiotikabehandling med antibiotikalås og hyppige kontrollkulturer.

Behandlingstiden regnes fra første dag med negative blodkulturer. Ukomplisert infeksjon behandles vanligvis i 5 til 7 dager etter fjerning av kateteret ved koagulasenegative stafylokokker, 7 til 14 dager ved enterokokker eller gramnegative bakterier og minst 14 dager ved candidemi. Ukomplisert S. aureus-bakteriemi krever minst 14 dagers effektiv behandling og komplisert infeksjon 4 til 6 uker. Endokarditt, septisk trombose, osteomyelitt eller vedvarende bakteriemi krever forlenget behandling, og infeksjonsmedisiner bør involveres.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjoner

Begrepene kateterrelatert blodbaneinfeksjon og sentralkateterassosiert blodbaneinfeksjon er ikke synonyme.

CLABSI er beregnet for epidemiologisk overvåking og har lavere spesifisitet. Den kan overestimere antallet reelt kateterrelaterte infeksjoner, særlig hos nøytropene pasienter, der bakterier kan translokere gjennom skadet tarmslimhinne [3]. Kliniske beslutninger om fjerning av kateteret bør derfor om mulig baseres på CRBSI-kriterier, mikroorganisme, klinisk forløp og sannsynlig alternativ kilde.

Artikkelen er avgrenset til infeksjoner relatert til sentrale venekatetre hos voksne, inkludert ikke-tunnelert SVK, perifert innlagt sentralt kateter, tunnelert kateter, subkutan veneport og sentralt dialysekateter. Håndtering av ren perifer venekateterinfeksjon og forebyggende tiltak omtales ikke nærmere.

Forekomst og konsekvenser

Insidensen varierer betydelig med behandlingsmiljø, pasientgruppe, katetertype og anvendt definisjon. Hos hematologiske og onkologiske pasienter er det rapportert 0,5 til 10 infeksjoner per 1 000 kateterdøgn. Høyere frekvenser ses under nøytropeni og etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon [3]. Ved hjemmeparenteral ernæring har en metaanalyse anslått insidensen til 0,85 CRBSI og 1,65 CLABSI per 1 000 kateterdøgn [4].

Infeksjonen medfører lengre liggetid, økte kostnader og risiko for tap av sentral venøs tilgang. I en metaanalyse var oddsratio for sykehusdød ved CLABSI 2,75 i umatchede studier og 1,51 i studier matchet for blant annet sykdomsalvorlighet [5]. Prognosen påvirkes sterkt av grunnsykdom, sepsisgrad, mikroorganisme og forekomst av endokarditt eller annet metastatisk fokus.

De vanligste mikroorganismene er:

• koagulasenegative stafylokokker
• S. aureus
• enterokokker
• Enterobacterales
• P. aeruginosa og andre ikke-fermenterende gramnegative staver
• Candida-arter

Hos onkologiske pasienter utgjør gramnegative bakterier ofte 20 til 40 prosent av tilfellene og Candida vanligvis 2 til 13 prosent. Polymikrobiell infeksjon forekommer, særlig ved alvorlig sykdom, parenteral ernæring og langvarig kateterbruk [3].

Patofysiologi og risikofaktorer

Mikroorganismer kan nå kateteret på fire hovedmåter:

1. migrasjon fra huden langs kateterets utside
2. intraluminal kontaminering via koblinger og injeksjonsmembraner
3. hematogen spredning fra et annet infeksjonsfokus
4. kontaminert infusjonsvæske, noe som er uvanlig, men som skal mistenkes ved klynger

I løpet av de første ca. 14 kateterdøgnene dominerer ofte ekstraluminal spredning fra innstikkstedet. Ved langtidskatetre får intraluminal spredning via kateterkoblingen større betydning [1,3].

Mikroorganismer fester seg til katetermaterialet og danner biofilm. Biofilmens ekstracellulære matriks og bakterienes lave metabolske aktivitet reduserer følsomheten for immunforsvaret og systemisk administrerte antibiotika. Dette forklarer hvorfor infeksjonen kan residivere til tross for in vitro-følsom mikroorganisme og klinisk bedring, særlig dersom kateteret beholdes [6].

Viktige risikofaktorer er:

• lang kateterliggetid og hyppig manipulering
• parenteral ernæring eller blodprodukter
• nøytropeni og hematologisk malignitet
• intensivbehandling, sepsis og multiorgansvikt
• femoralt kateter
• hemodialysekateter
• samtidig kateterrelatert trombose
• flere samtidige lumen eller katetre
• sviktende kateterfunksjon, som kan være uttrykk for trombose eller fibrinbelegg
• tidligere kateterinfeksjon eller kolonisering med resistent bakterie

Trombose og infeksjon forsterker hverandre. Kateteret skader karendotelet og fremmer trombedannelse, mens infeksjon aktiverer koagulasjonen og kan infisere tromben. Septisk trombose skal derfor vurderes ved hevelse, smerte, kollaterale kar, kateterdysfunksjon eller vedvarende bakteriemi.

Klinisk bilde

Systemisk infeksjon

Feber og frysninger er vanligst, men har lav spesifisitet. Andre manifestasjoner er:

• hypotensjon eller septisk sjokk
• nyoppstått konfusjon
• takykardi og takypné
• redusert allmenntilstand uten tydelig fokus
• frysninger under skylling eller bruk av kateteret
• residiverende bakteriemi med samme mikroorganisme
• stigende inflammasjonsmarkører

Symptomer som debuterer under infusjon eller kort tid etter manipulering av kateteret, styrker mistanken, men er ikke diagnostiske. Nøytropene, immunsupprimerte og eldre pasienter kan mangle både feber og lokal inflammasjon.

Lokal infeksjon

Inspiser hele katetersystemet, ikke bare hudgjennomgangen. Se etter rødme, indurasjon, ømhet, sekresjon, hudnekrose eller fluktuasjon over en port. Ved tunnelert kateter skal det subkutane forløpet palperes.

Lokal inflammasjon har høyere spesifisitet enn feber, men lav sensitivitet. Fravær av rødme eller puss utelukker derfor ikke blodbaneinfeksjon [1].

Tegn på komplisert infeksjon

Spør etter og se aktivt etter:

• nyoppstått bilyd, hjertesvikt eller emboliske fenomener
• ryggsmerter, skjelettsmerter eller fokale leddsmerter
• nevrologiske symptomer
• pleuritiske smerter, hemoptyse eller multiple lungeinfiltrater
• unilateral hevelse eller smerte i hals, skulder eller arm
• vedvarende feber eller positive blodkulturer etter 48 til 72 timer
• smerte over implantat, karprotese, pacemaker eller leddprotese

S. aureus har særlig tendens til endokarditt og metastatisk infeksjon. Omtrent en tredjedel av alle S. aureus-bakteriemier kompliseres av et dypt fokus, og omkring 12 prosent av endokarditt [7].

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Vurder først om pasienten har sepsis eller septisk sjokk. Parallelt dokumenteres:

• katetertype, indikasjon og liggetid
• innstikksted og antall lumen
• tidligere dyrkningsfunn og antibiotika
• pågående parenteral ernæring eller dialyse
• nøytropeni og annen immunsuppresjon
• protesemateriale
• mulige alternative infeksjonsfokus

Blodstatus, CRP, elektrolytter, leverprøver, kreatinin og laktat tas etter klinisk behov. Prokalsitonin kan støtte forekomst av bakteriell infeksjon, men kan ikke avgjøre om kateteret er kilden. En metaanalyse rapporterte sensitivitet 85 prosent og spesifisitet 89 prosent, men studiene var små, brukte varierende grenseverdier og hadde betydelig risiko for bias [8]. Prokalsitonin skal derfor ikke erstatte blodkultur og fokusutredning.

Blodkultur

Ta blodkultur før første antibiotikadose dersom dette ikke forsinker behandlingen av sepsis.

1. Ta minst to komplette blodkultursett.
2. Ta ett sett fra perifer vene.
3. Ta samtidig ett sett fra SVK, tydelig merket med lumen og prøvetakingssted.
4. Ved flerlumenkateter bør prøve fra hvert lumen vurderes, særlig dersom kateteret skal beholdes.
5. Dersom perifer prøvetaking er umulig, tas minst to sett fra ulike lumen.
6. Fyll anbefalt blodvolum i hver flaske, vanligvis 8 til 10 ml.

Perifert tatte kulturer har høyere spesifisitet enn kulturer tatt via kateter, fordi prøver via kateter lettere kontamineres eller kun gjenspeiler intraluminal kolonisering [1].

En enkeltstående blodkultur med koagulasenegative stafylokokker hos en klinisk stabil pasient kan være kontaminasjon. Ta nye samtidige kulturer perifert og via kateteret før kateteret fjernes eller antibiotika startes, dersom pasientens tilstand tillater det [1].

Diagnostiske mikrobiologiske kriterier

Tidsforskjell til positivitet er praktisk anvendelig og kan redusere unødvendige kateterfjerninger [9]. Testens sensitivitet varierer imidlertid med mikroorganisme. I en klinisk studie var sensitiviteten ved 2-timersgrensen bare 34 prosent for S. aureus, 40 prosent for enterokokker og 60 prosent for koagulasenegative stafylokokker [2]. Negativ tidsforskjell skal derfor ikke brukes alene som grunnlag for å beholde et kateter ved S. aureus-bakteriemi eller candidemi [10,11].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "AmpC-produserende Enterobacterales", "auc": 0.944, "niva": "Høy"},
    {"grupp": "P. aeruginosa", "auc": 0.841, "niva": "Moderat"},
    {"grupp": "S. aureus", "auc": 0.656, "niva": "Lav"},
    {"grupp": "Enterobacterales uten AmpC", "auc": 0.653, "niva": "Lav"},
    {"grupp": "Koagulasenegative stafylokokker", "auc": 0.618, "niva": "Lav"},
    {"grupp": "Enterokokker", "auc": 0.554, "niva": "Lav"}
  ]},
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.auc, '.2f'), '.', ',')", "as": "etikett"},
    {"calculate": "0.5", "as": "bas"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": {"field": "auc", "order": "descending"},
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 10}
    },
    "color": {
      "field": "niva", "type": "nominal", "title": "Diskriminering",
      "scale": {"domain": ["Lav", "Moderat", "Høy"], "range": ["#b0442c", "#0e7490", "#149e61"]},
      "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "symbolType": "circle", "columnPadding": 20}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 3},
      "encoding": {
        "x": {"field": "bas", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.5, 1.05], "zero": false, "nice": false}},
        "x2": {"field": "auc"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "circle", "size": 170, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "x": {
          "field": "auc", "type": "quantitative", "title": "Arealet under ROC-kurven (AUC)",
          "scale": {"domain": [0.5, 1.05], "zero": false, "nice": false},
          "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, 1], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '.1f'), '.', ',')", "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
        }
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 11, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "auc", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0.5, 1.05], "zero": false, "nice": false}},
        "text": {"field": "etikett"}
      }
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Tidsforskjell til positivitet og dens evne til å skille kateterrelatert fra annen blodbaneinfeksjon, uttrykt som arealet under ROC-kurven (AUC) per mikroorganisme i en enkeltsenterstudie med 512 blodbaneinfeksjoner der samme mikroorganisme vokste i både kultur tatt via kateter og perifer kultur. AUC 0,5 tilsvarer ingen diskriminering. Evnen var lav for de vanlige grampositive bakteriene og for Enterobacterales uten AmpC-produksjon, moderat for P. aeruginosa og høy for AmpC-produserende Enterobacterales. For hele materialet var AUC 0,70 [2].

Dyrking av kateter og lokale funn

Kateterspissen dyrkes når kateteret fjernes på grunn av mistenkt infeksjon. Kateterspissen skal ikke dyrkes rutinemessig når kateteret fjernes av annen grunn. Legg ca. 5 cm av spissen i et sterilt, tørt rør. Ved fjernet veneport bør også materiale fra portreservoaret dyrkes.

Ta prøve til dyrking fra purulent sekret. Et positivt hudprøvesvar kan imidlertid representere kolonisering, og en negativ prøve utelukker ikke dyp tunnel- eller portlommeinfeksjon [3].

Bildediagnostikk og ekkokardiografi

Ultralyd med kompresjon og doppler er førstevalg ved mistenkt trombose i halsvenene eller venene i øvre ekstremitet. Computertomografi (CT) med kontrast kan være nødvendig ved sentralt beliggende trombose, abscess eller septiske lungeembolier.

Ved S. aureus-bakteriemi bør det gjøres transtorakal ekkokardiografi. Transøsofageal ekkokardiografi anbefales ved:

• vedvarende bakteriemi eller feber
• klaffeprotese, intrakardial elektrode eller annen endovaskulær protese
• patologisk eller utilstrekkelig transtorakalt funn
• kliniske embolier
• uklar varighet av bakteriemien
• mistenkt metastatisk infeksjon

Transøsofageal ekkokardiografi er mer sensitiv. I en metaanalyse hadde transtorakal ekkokardiografi en sensitivitet på ca. 61 prosent med transøsofageal ekkokardiografi som referansemetode [7].

Ved enterokokkbakteriemi vurderes behovet for ekkokardiografi ut fra art, bakteriemiens varighet, klaffesykdom, samfunnservervet debut og forekomst av annen kilde. Rutinemessig ekkokardiografi er derimot sjelden nødvendig ved raskt forbigående ukomplisert gramnegativ CRBSI etter fjerning av kateteret [12].

flowchart TD
A["Mistenkt SVK-relatert<br>infeksjon"] --> B["Vurder sepsisgrad og<br>andre infeksjonsfokus"]
B --> C["Minst to blodkultursett:<br>perifert og fra SVK"]
C --> D["Start empirisk intravenøs<br>behandling, ved sepsis<br>rett etter dyrking"]
D --> E["Septisk sjokk, endokarditt,<br>septisk trombose, tunnel-<br>eller portlommeinfeksjon?"]
E -->|Nei| F["Vekst av S. aureus,<br>P. aeruginosa, Candida<br>eller mykobakterier?"]
F -->|Nei| G["Nødvendig langtidskateter<br>som er vanskelig å erstatte?"]
G -->|Ja| H["Kateterbevarende forsøk<br>etter infeksjonskonsultasjon:<br>systemisk<br>antibiotikabehandling<br>og antibiotikalås"]
H --> I["Positiv kontrollkultur etter<br>48–72 timer eller<br>klinisk forverring?"]
E -->|Ja| X["Fjern kateteret snarest,<br>dyrk kateterspissen og<br>gi målrettet behandling"]
F -->|Ja| X
G -->|Nei| X
I -->|Ja| X
X --> L["Positiv blodkultur etter<br>72 timers adekvat<br>behandling?"]
L -->|Ja| M["Utred endokarditt, septisk<br>trombose og metastatisk<br>fokus, forleng behandlingen"]
L -->|Nei| J["Fullfør målrettet behandling<br>og følg opp med tanke på residiv"]
I -->|Nei| J

Håndtering ved mistenkt SVK-relatert blodbaneinfeksjon. Kateteret fjernes ved septisk sjokk, dyp lokal infeksjon, endovaskulær komplikasjon, høyrisikomikroorganisme eller når det ikke er nødvendig. Kateterbevarende behandling med antibiotikalås forsøkes bare i et nødvendig langtidskateter og avbrytes dersom kontrollkulturen forblir positiv eller pasienten forverres [1,3].

Differensialdiagnoser

Mistanke om SVK-infeksjon skal ikke stanse letingen etter andre fokus.

Hos nøytropene pasienter kan Enterobacterales, viridansstreptokokker og enterokokker ha gastrointestinalt opphav selv om pasienten har SVK. Omvendt kan en pasient som oppfyller overvåkingskriteriene for mukosal barriereskade, likevel ha reell CRBSI [3].

Behandling

Umiddelbare tiltak

Ved septisk sjokk følges etablert sepsisbehandling med rask antibiotikabehandling, væske, vasopressor ved behov og adekvat overvåkingsnivå. Kateteret skal ikke brukes med mindre det er nødvendig for akutt behandling før alternativ tilgang er sikret.

Ta tidlig stilling til infeksjonsmedisinsk konsultasjon ved:

• S. aureus, Candida eller mykobakterier
• resistente gramnegative bakterier
• endokarditt, trombose eller metastatisk infeksjon
• vedvarende bakteriemi
• dialysekateter eller svært begrenset venøs tilgang
• planlagt kateterbevarende behandling

Empirisk antibiotikabehandling

Empirisk behandling styres av sepsisgrad, sannsynlig fokus, lokal resistenssituasjon, tidligere dyrkningsfunn, antibiotikaeksponering, nøytropeni og kolonisering med resistente bakterier.

Hos alvorlig syke pasienter bør behandlingen vanligvis dekke:

• stafylokokker, inkludert MRSA dersom lokal eller individuell risiko tilsier det
• gramnegative bakterier inkludert P. aeruginosa
• Candida ved utvalgte risikofaktorer

Risikofaktorer som taler for empirisk soppbehandling, er blant annet septisk sjokk sammen med parenteral ernæring, langvarig behandling med bredspektrede antibiotika, hematologisk malignitet, stamcelle- eller organtransplantasjon, femoralt kateter eller Candida-kolonisering på flere lokalisasjoner [1].

I Sverige er MRSA-prevalensen ofte lavere enn i de landene der de internasjonale retningslinjene er utarbeidet. Empirisk vankomycin til alle pasienter med mistenkt SVK-infeksjon er derfor ikke selvsagt. Valget skal følge lokalt behandlingsprogram og pasientens MRSA-risiko. Ved mistenkt meticillinfølsom stafylokokkinfeksjon er kloksacillin førstevalg i svensk praksis.

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon. Doseringen skal tilpasses vekt, organfunksjon, dialyseform, resistensbestemmelse og lokale retningslinjer.

Ved meticillinfølsom S. aureus skal vankomycin byttes til kloksacillin eller cefazolin, fordi betalaktamantibiotika gir bedre utfall. Ved MRSA brukes vankomycin eller daptomycin. Rutinemessig kombinasjonsbehandling har ikke forbedret kliniske utfall ved S. aureus-bakteriemi og anbefales ikke [7].

Når kateteret skal fjernes

Kateteret skal fjernes snarest ved:

• septisk sjokk eller klinisk forverring
• puss, abscess eller nekrose ved tunnel eller portlomme
• endokarditt eller annet metastatisk fokus
• septisk trombose
• blodkultur som forblir positiv etter 72 timer med adekvat behandling
• S. aureus
• P. aeruginosa
• Candida eller annen sopp
• mykobakterier
• Bacillus, Micrococcus eller Cutibacterium med gjentatte positive perifere kulturer
• multiresistent mikroorganisme der sikker eradikering er usannsynlig

Korttidskatetre bør i tillegg fjernes ved verifisert infeksjon med gramnegative staver eller enterokokker [1].

Ved S. aureus-bakteriemi er gjenværende intravaskulært kateter assosiert med flere hematogene komplikasjoner, og fjerning etter mer enn 3 dager med høyere residivrisiko [7]. Ved gramnegativ CRBSI har kateterretensjon vært den sterkeste identifiserte risikofaktoren for residiv [13]. I en eldre onkologisk kohort fikk samtlige fem pasienter som beholdt kateteret, residiv, sammenlignet med 1 prosent etter fjerning [14].

Ved candidemi anbefales tidlig fjerning når kateteret er en sannsynlig kilde og inngrepet kan gjøres trygt. Randomiserte data mangler, men de fleste observasjonsstudier taler i favør av fjerning [15].

Et infisert kateter skal ikke rutinemessig skiftes over ledevaier. Metoden innebærer risiko for kontaminering av det nye kateteret. Skifte over ledevaier kan unntaksvis diskuteres ved dialysekateter når venøs tilgang er kritisk og pasienten raskt er stabilisert, men evidensen er usikker [16].

Kateterbevarende behandling

Kateterbevarende behandling kan vurderes dersom alle følgende forhold foreligger:

• langtidskateteret er medisinsk nødvendig eller vanskelig å erstatte
• pasienten er hemodynamisk stabil
• det foreligger ingen tunnel- eller portlommeinfeksjon
• det mistenkes ingen endokarditt, septisk trombose eller metastatisk infeksjon
• bakteriemien forventes å kunne eradikeres
• mikroorganismen er ikke Candida, mykobakterie, S. aureus eller P. aeruginosa
• oppfølgende blodkulturer kan gjennomføres

Systemisk antibiotikabehandling kombineres med antibiotikalås i samtlige lumen. Låsen består av en høy lokal antibiotikakonsentrasjon i nøyaktig det volumet som fyller kateterlumen. Løsningen får ligge når kateteret ikke er i bruk, og skiftes vanligvis minst hvert døgn eller etter hver dialysebehandling. Preparat, konsentrasjon, kompatibilitet med heparin eller citrat og stabilitet skal fastsettes i samarbeid med apotek, mikrobiolog og infeksjonsmedisiner. En generell standardoppskrift er uegnet fordi katetervolum og fysikalsk kompatibilitet varierer.

Ved hjemmeparenteral ernæring økte tillegg av antimikrobiell lås sannsynligheten for vellykket kateterbevaring sammenlignet med systemisk antibiotikabehandling alene, oddsratio 1,75. Residiv var også mindre vanlig, men datagrunnlaget var dominert av observasjonsstudier [17]. For hemodialysekatetre er den randomiserte evidensen svært usikker og viser ikke sikkert at noen kateterstrategi er overlegen [16].

Antifungal lås er ikke standardbehandling ved candidemi. Kliniske data er utilstrekkelige, og kateteret bør som regel fjernes [18].

Ved forsøk på kateterbevarende behandling tas nye blodkulturer perifert og via kateteret etter 48 til 72 timer. Kateteret fjernes dersom noen kontrollkultur forblir positiv, eller dersom pasienten forverres.

Målrettet behandling og behandlingsvarighet

Behandlingstiden regnes fra første dag med negative blodkulturer og forutsetter adekvat infeksjonskontroll.

Etter fjernet kateter har behandling i høyst 3 dager ved ukomplisert infeksjon med koagulasenegative stafylokokker ikke gitt dårligere resultater enn lengre behandling i en retrospektiv studie, men 5 til 7 dager er fortsatt et forsiktig standardalternativ [19].

Ved ukomplisert gramnegativ CRBSI etter fjerning av kateteret taler nyere data for at 7 dager kan være tilstrekkelig. I en kohort var residivfrekvensen 6,4 prosent, og kateterretensjon var den eneste sterke residivfaktoren. Den prospektive korttidsbehandlingsgruppen var imidlertid liten [13]. Nøytropeni, langsom klinisk respons, multiresistent bakterie eller utilstrekkelig infeksjonskontroll begrunner individuelt lengre behandling.

Ved enterokokkbakteriemi er evidensen for kateterbevaring motstridende. Tidlig fjerning synes gunstig når fjerning uansett er indisert, men seleksjon av mer stabile pasienter til kateterbevarende behandling vanskeliggjør tolkningen [20].

Septisk trombose

Mistenk septisk trombose ved vedvarende bakteriemi, hevelse, smerte eller kateterdysfunksjon. Diagnosen krever radiologisk påvist trombose i kombinasjon med bakteriemi eller fungemi.

Kateteret fjernes, og antimikrobiell behandling gis vanligvis i 4 til 6 uker. Antikoagulasjon bør vurderes ved dyp venetrombose etter individuell vurdering av blødningsrisiko, trombocytopeni og trombosens utbredelse. Evidensen er hovedsakelig observasjonell. I en onkologisk kohort med S. aureus og septisk trombose var behandling kortere enn 28 intravenøse dager assosiert med høyere mortalitet, og antikoagulasjon med bedre behandlingsutfall [21]. Resultatene kan ikke ukritisk generaliseres til alle mikroorganismer eller pasientgrupper.

Oppfølging og prognose

Kontrollkulturer

Ta gjentatte blodkulturer:

• etter 24 til 48 timer ved S. aureus, og fortsett til de er negative
• daglig eller annenhver dag ved candidemi til tilheling er dokumentert
• etter 48 til 72 timer ved kateterbevarende behandling
• ved vedvarende feber, klinisk forverring eller mistenkt endovaskulær infeksjon

Rutinemessige kontrollkulturer etter en raskt tilhelet gramnegativ CRBSI er ikke alltid nødvendige dersom kateteret er fjernet og pasienten er bedret [12]. Nye kulturer skal likevel tas ved immunsuppresjon, resistent bakterie eller usikker infeksjonskontroll.

Ny sentral tilgang

Om klinisk mulig bør nytt langtidskateter ikke legges inn før blodkulturene er negative og pasienten er bedret. Ved akutt behov brukes en ny anatomisk lokalisasjon. Unngå å plassere det nye kateteret gjennom infisert hud eller i et trombosert kar.

Etter S. aureus-bakteriemi, candidemi eller vedvarende bakteriemi bør negativ kultur dokumenteres før ny permanent tilgang legges inn. Dialysepasienter kan trenge midlertidig tilgang for videre behandling, noe som bør planlegges i fellesskap av nefrolog, infeksjonsmedisiner og intervensjonskompetanse.

Klinisk oppfølging

Følg under og etter behandlingen:

• feber og sirkulasjon
• negativisering av blodkulturer
• nyre- og leverfunksjon
• legemiddelkonsentrasjoner der det er relevant
• kreatinkinase ved daptomycin
• lokale tegn ved tidligere innstikksted
• symptomer på endokarditt, trombose eller metastatisk infeksjon

Residiv med samme mikroorganisme innen uker etter avsluttet behandling taler for gjenværende biofilm, infisert trombe, endokarditt eller annet udrenert fokus. Gjør da en ny fullstendig fokusutredning.

S. aureus-bakteriemi har en mortalitet på 15 til 30 prosent og krever særlig strukturert oppfølging. Bakteriemi som vedvarer i minst 48 timer, er assosiert med høyere mortalitet og flere metastatiske infeksjoner [7]. Infeksjonsmedisinsk konsultasjon har i observasjonsstudier vært assosiert med bedre utfall.

Vellykket kateterbevarende behandling skal ikke defineres bare som innledende feberfrihet. Klinisk tilheling, negative kontrollkulturer og fravær av residiv i minst 30 til 90 dager bør inngå. I en metaanalyse av hjemmeparenteral ernæring var den samlede andelen vellykket kateterbevaring 68 prosent, men suksessraten var høyere ved koagulasenegative stafylokokker enn ved S. aureus eller polymikrobiell infeksjon [17].

Kilder

1. Mermel LA et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19489710
2. Orihuela-Martín J et al. Performance of differential time to positivity as a routine diagnostic test for catheter-related bloodstream infections: a single-centre experience. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31288101
3. Böll B et al. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2020 updated guidelines on diagnosis, management, and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Annals of Hematology 2021. PMID: 32997191
4. Reitzel RA et al. Epidemiology of Infectious and Noninfectious Catheter Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2019. PMID: 31172542
5. Ziegler MJ et al. Attributable mortality of central line associated bloodstream infection: systematic review and meta-analysis. Infection 2015. PMID: 25331552
6. Gominet M et al. Central venous catheters and biofilms: where do we stand in 2017? APMIS 2017. PMID: 28407421
7. Tong SYC et al. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA 2025. PMID: 40193249
8. Jia CM et al. Procalcitonin for predicting catheter-associated bloodstream infection: A meta-analysis. Medicine 2019. PMID: 31876752
9. Sabatier C et al. Blood culture differential time to positivity enables safe catheter retention in suspected catheter-related bloodstream infection: a randomized controlled trial. Medicina Intensiva 2015. PMID: 24661917
10. Kaasch AJ et al. Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care. Journal of Infection 2014. PMID: 23954613
11. Bouza E et al. Can microbiologists help to assess catheter involvement in candidaemic patients before removal? Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23231412
12. San-Juan R et al. How to manage central venous catheter-related bloodstream infections due to Gram-negative bacilli? Current Opinion in Infectious Diseases 2022. PMID: 35852791
13. Surapat B et al. Microbial epidemiology and risk factors for relapse in gram-negative bacteria catheter-related bloodstream infection with a pilot prospective study in patients with catheter removal receiving short-duration of antibiotic therapy. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 32807092
14. Hanna H et al. Central venous catheter-related bacteremia due to gram-negative bacilli: significance of catheter removal in preventing relapse. Infection Control and Hospital Epidemiology 2004. PMID: 15357155
15. Janum S, Afshari A. Central venous catheter removal for patients of all ages with candidaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27398809
16. Almeida BM et al. Interventions for treating catheter-related bloodstream infections in people receiving maintenance haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363884
17. Gompelman M et al. Comparing success rates in central venous catheter salvage for catheter-related bloodstream infections in adult patients on home parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 2021. PMID: 34038951
18. Walraven CJ, Lee SA. Antifungal lock therapy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013. PMID: 23070153
19. San-Juan R et al. A short course of antibiotic treatment is safe after catheter withdrawal in catheter-related bloodstream infections due to coagulase-negative staphylococci. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2019. PMID: 30924012
20. Awadh H et al. Management of enterococcal central line-associated bloodstream infections in patients with cancer. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34225651
21. Wilson Dib R et al. Catheter-Related Staphylococcus aureus Bacteremia and Septic Thrombosis: The Role of Anticoagulation Therapy and Duration of Intravenous Antibiotic Therapy. Open Forum Infectious Diseases 2018. PMID: 30377625