Raynauds fenomen: utredning og behandling

Sammendrag

Raynauds fenomen er episodisk vasospasme, først og fremst i fingre og tær, vanligvis utløst av kulde eller emosjonelt stress. Diagnosen er klinisk og støttes av skarpt avgrensede fargeendringer med minst to faser, særlig blekhet og cyanose. Primært Raynauds fenomen debuterer oftest før 30 års alder, gir ikke vevsskade og har normal neglefalskapillaroskopi. Sekundært Raynauds fenomen skal mistenkes ved sen debut, raskt tiltagende eller asymmetriske plager, tommelaffeksjon, avvikende pulser, digitale sår, arrgroper, gangren, hovne fingre, sklerodaktyli eller andre tegn på systemisk sykdom. Systemisk sklerose er den viktigste underliggende bindevevssykdommen.

Basisutredningen bør omfatte grundig anamnese, karstatus, hud- og leddstatus, blodstatus, inflammasjonsmarkører, ANA og neglefalskapillaroskopi. Ytterligere prøvetaking og karavbildning styres av klinikken. Normale kapillærer og negativ ANA innebærer lav sannsynlighet for systemisk sklerose, mens antistoffer spesifikke for systemisk sklerose, hovne fingre og sklerodermimønster ved kapillaroskopi gir grunnlag for revmatologisk vurdering og oppfølging.

Alle pasienter bør beskytte hele kroppen mot kulde, slutte å røyke og unngå vibrasjonsarbeid og karsammentrekkende legemidler når det er mulig. Ved funksjonsbegrensende symptomer er en kalsiumkanalblokker av dihydropyridintypen førstevalg, vanligvis amlodipin eller nifedipin med modifisert frisetting. Ved utilstrekkelig effekt kan PDE-5-hemmere, først og fremst sildenafil, vurderes. Intravenøs iloprost brukes ved spesialistavdeling ved alvorlig refraktær sykdom, digitale sår eller truende iskemi. Vedvarende cyanose, sterke hvilesmerter, nyoppståtte sår eller gangren er akutte varselsignaler og skal ikke håndteres som ukomplisert Raynauds fenomen.

Bakgrunn og epidemiologi

Raynauds fenomen er et symptomkompleks forårsaket av overdreven, forbigående vasokonstriksjon i den digitale sirkulasjonen. Primært Raynauds fenomen har ingen identifiserbar underliggende sykdom. Sekundært Raynauds fenomen er forårsaket av eller assosiert med en annen sykdom, karskade, eksponering eller legemiddelbehandling.

I en systematisk oversikt over 33 observasjonsstudier var den samlede prevalensen av primært Raynauds fenomen 4,85 prosent og den årlige insidensen 0,25 prosent. Kvinnelig kjønn var assosiert med høyere forekomst, oddsratio 1,65. Familiær forekomst hadde sterk assosiasjon, oddsratio 16,6, mens røyking og manuelt arbeid var svakere, men signifikante risikomarkører. Studienes varierende definisjoner og store heterogenitet begrenser presisjonen i prevalensestimatet [1].

Primært Raynauds fenomen debuterer vanligvis i tenårene eller tidlig voksen alder. Symptomene kan være plagsomme, men fører ikke til digitale sår, nekrose eller permanent vevstap. Sekundært Raynauds fenomen kan derimot medføre strukturell karskade og kritisk digital iskemi. Ved systemisk sklerose får opptil omtrent halvparten av pasientene digitale sår på et tidspunkt [2].

Raynauds fenomen kan gå forut for andre manifestasjoner av systemisk sklerose med flere år, særlig ved begrenset kutan systemisk sklerose. Det kan også forekomme ved blandet bindevevssykdom, systemisk lupus erythematosus, inflammatorisk myopati, Sjögrens sykdom og sjeldnere ved andre inflammatoriske revmatiske sykdommer.

Ikke-revmatologiske årsaker omfatter blant annet:

• hånd-arm-vibrasjonssyndrom
• aterosklerotisk, trombotisk eller embolisk karsykdom
• vaskulitt og tromboangiitis obliterans
• thoracic outlet-syndrom og annen proksimal karkompresjon
• kryoglobulinemi, kuldeagglutininer, paraproteinemi og hyperviskositet
• hypotyreose
• malignitet eller paraneoplastiske tilstander
• karpaltunnelsyndrom og annen nervekompresjon
• legemiddelutløst vasokonstriksjon

Hånd-arm-vibrasjon er en klinisk viktig arbeidsrelatert eksponering. En systematisk oversikt fant at vibrasjonseksponerte arbeidstakere hadde omtrent fire til fem ganger høyere risiko for vaskulær eller nevrologisk skade. I studier med lav risiko for bias var oddsratio for Raynauds fenomen 6,85 [3]. Mistenkt vibrasjonsskade gir grunnlag for arbeidsmedisinsk vurdering og tidlig reduksjon av eksponeringen.

Flere legemiddelgrupper kan forårsake eller forverre Raynauds fenomen. Sterkest dokumentasjon foreligger for enkelte cytostatika, særlig bleomycin og cisplatin, samt betablokkere. Også sympatomimetika, ergotderivater, sentralstimulerende midler, interferoner, ciklosporin og enkelte tyrosinkinasehemmere har vært assosiert med symptomer eller digital iskemi [4].

Patofysiologi

Den digitale huden inneholder mange arteriovenøse anastomoser som regulerer varmeavgivelse. Ved primært Raynauds fenomen er forstyrrelsen hovedsakelig funksjonell, med økt vasokonstriktorisk respons på kulde og sympatikusaktivering. De nutritive kapillærene er strukturelt bevart, noe som forklarer hvorfor permanent vevsskade ikke skal oppstå.

Ved sekundært Raynauds fenomen, først og fremst ved systemisk sklerose, kommer strukturell mikrovaskulær sykdom i tillegg. Endoteldysfunksjon, intimaproliferasjon, kapillærtap og obliterasjon av små arterier reduserer karreserven og kollateralsirkulasjonen. Balansen forskyves mot vasokonstriksjon gjennom blant annet endotelin-1, angiotensin II og økt adrenerg sensitivitet, samtidig som nitrogenoksid- og prostasyklinavhengig vasodilatasjon svekkes. Trombocyttaktivering, nedsatt fibrinolyse og økt blodviskositet kan bidra ytterligere [5].

Forskjellen mellom ren funksjonell vasospasme og vasospasme kombinert med strukturell vaskulopati styrer håndteringen. Vasodilaterende legemidler har ofte bedre symptomatisk effekt ved primært Raynauds fenomen enn ved Raynauds fenomen assosiert med systemisk sklerose. Digitale sår eller gangren viser at tilstanden ikke lenger kan betraktes som rent vasospastisk.

Klinisk bilde

Typisk anfall

Et typisk anfall begynner distalt i én eller flere fingre etter kulde eller emosjonelt stress. Den klassiske trefasereaksjonen består av:

1. blekhet som følge av kraftig vasokonstriksjon
2. cyanose som følge av lav perfusjon og økt oksygenekstraksjon
3. rødme som følge av reaktiv hyperemi

Alle tre fasene trenger ikke forekomme. Internasjonale konsensuskriterier angir at minst to fargefaser, der blekhet og cyanose veier tyngst, gir støtte for diagnosen. Kulde er den sentrale utløsende faktoren. Nummenhet og parestesier er vanlige, men ikke nødvendige for diagnosen [6].

Anfallet er vanligvis reversibelt og skarpt avgrenset. Pasienten kan beskrive verk, brennende smerte, prikking, klossethet eller nedsatt følelse. Fotografier tatt under et anfall er ofte diagnostisk verdifulle, fordi status kan være normal ved konsultasjonen.

Fingre og tær er hyppigst affisert, men også nesetipp, ører, lepper og brystvorter kan rammes. Tomlene er ofte mindre affisert ved primært Raynauds fenomen. Tommelaffeksjon er ikke diagnostisk for sekundær sykdom, men bør øke mistanken, særlig ved andre atypiske trekk.

Primært og sekundært Raynauds fenomen

Symmetri er ikke et absolutt krav for primært Raynauds fenomen, men tydelig ensidig eller anatomisk avgrenset sykdom taler for lokal arteriell obstruksjon, karkompresjon eller tidligere traume [6].

Røde flagg

Følgende funn gir grunnlag for rask utredning med tanke på sekundær årsak:

• debut etter 30 til 40 års alder
• raskt økende hyppighet eller alvorlighetsgrad
• asymmetrisk anfall eller affeksjon av én enkelt finger
• tommelaffeksjon sammen med andre atypiske trekk
• digitale sår, arrgroper, nekrose eller gangren
• vedvarende blekhet eller cyanose etter oppvarming
• hvilesmerter eller nattlige iskemiske smerter
• svake pulser, blodtrykksforskjell mellom armene eller bilyd
• hovne fingre, sklerodaktyli, telangiektasier eller kalsinose
• artritt, muskelsvakhet, hudutslett, munnsår, fotosensitivitet eller uttalt tørrhet
• avvikende neglefalskapillaroskopi
• positiv ANA, særlig sammen med et antistoff spesifikt for systemisk sklerose

Utredning og diagnostikk

Bekreft først det kliniske fenomenet

Diagnosen Raynauds fenomen er klinisk. Spør om:

• hvilke farger som opptrer og i hvilken rekkefølge
• om blekhet eller cyanose faktisk forekommer
• om forandringen er skarpt avgrenset
• hvilke fingre, tær eller andre kroppsdeler som affiseres
• symmetri og tommelaffeksjon
• utløsning ved kulde, temperaturveksling eller emosjonelt stress
• anfallshyppighet, varighet, smerte og funksjonspåvirkning
• om huden går fullstendig tilbake til normal farge
• sår, infeksjon, arr eller vevstap
• debutalder og endring over tid

Fotografier tatt av pasienten kan skille et typisk anfall fra diffus kuldeblekhet eller permanent cyanose. Provokasjon med kraftig nedkjøling anbefales ikke i rutinemessig klinisk praksis, fordi den sjelden tilfører avgjørende informasjon og kan forårsake skade [6].

Identifiser mulig sekundær årsak

Anamnesen skal omfatte symptomer på bindevevssykdom, vaskulitt, arteriell karsykdom, hypotyreose, hematologisk sykdom og malignitet. Spør særlig om yrkesmessig vibrasjonseksponering, arbeid i kulde, tobakks- og nikotinbruk, tidligere frostskade, håndtraume og repetitiv belastning.

Gjør en fullstendig legemiddelgjennomgang. Oppstart eller doseøkning av et potensielt karsammentrekkende legemiddel kan gi et viktig tidsmessig holdepunkt. Et medisinsk nødvendig legemiddel skal ikke seponeres uten risikovurdering, men alternativer med mindre perifer vasokonstriksjon bør vurderes.

Status

Undersøk begge hender og armer systematisk:

• hudfarge, temperatur og kapillærfylling
• digitale sår, arrgroper, fissurer, paronykier og gangren
• negler og neglefals
• hovne fingre, sklerodaktyli, telangiektasier og kalsinose
• radialis-, ulnaris- og øvrige relevante pulser
• blodtrykk i begge armer ved mistanke om proksimal karsykdom
• Allens test som orienterende vurdering av håndens arterielle forsyning
• tegn på synovitt, myositt, hudutslett eller vaskulitt
• nevrologisk status og provokasjonstester for karpaltunnelsyndrom
• supraklavikulær bilyd eller tegn på thoracic outlet-syndrom

Et digitalt sår skal beskrives med lokalisasjon, størrelse, dybde, nekrose, sekresjon, omkringliggende erytem og mistanke om blottlagt sene eller ben. Sår over knoker eller kalsinose kan ha traumatisk eller mekanisk genese og skal skilles fra iskemiske pulpasår.

Laboratorieprøver

En rimelig basisutredning ved nyoppstått eller klinisk betydningsfullt Raynauds fenomen er:

• blodstatus
• CRP og SR
• kreatinin og elektrolytter
• leverprøver
• urinstiks
• TSH
• ANA

Ved positiv ANA eller klinisk mistanke suppleres med antistoffer styrt av fenotypen. Ved mistenkt systemisk sklerose er anti-sentromer, anti-topoisomerase I og anti-RNA-polymerase III sentrale. Ved annet klinisk bilde kan blant annet anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-dsDNA, myosittantistoffer, komplement og kreatinkinase være relevante.

Målrettet prøvetaking kan omfatte:

• serumproteinelektroforese og immunglobuliner ved anemi, høy SR, nevropati eller mistanke om hyperviskositet
• kryoglobuliner og komplement ved purpura, nevropati, glomerulonefritt eller kuldeutløste systemiske symptomer
• kuldeagglutininer ved mistanke om hemolyse eller vedvarende akrocyanose
• antifosfolipidantistoffer ved trombose, livedo eller iskemisk vevsskade
• lipider og diabetesprøver ved risiko for aterosklerose
• infeksjonsutredning eller vaskulittprøver når anamnese og status gir grunnlag for det

Brede antistoffpaneler uten klinisk problemstilling gir risiko for vanskelig tolkbare bifunn. ANA skal tolkes sammen med kapillaroskopi, status og sykdomsspesifikke antistoffer.

Neglefalskapillaroskopi

Neglefalskapillaroskopi er den viktigste undersøkelsen for å skille sannsynlig primært fenomen fra Raynauds fenomen innen sklerodermispekteret. Undersøkelsen kan gjøres med videokapillaroskop, dermatoskop eller egnet USB-mikroskop. Videokapillaroskopi gir best mulighet for standardisert dokumentasjon [7].

Pasienten bør akklimatiseres i romtemperatur i minst 15 til 20 minutter. Koffein, nikotin og karsammentrekkende legemidler bør om mulig unngås i timene før undersøkelsen. Alle fingre unntatt tomlene bør vurderes, fordi forandringene kan være ujevnt fordelt.

Normale kapillærer er hårnålsformede og regelmessig orientert. Et sklerodermimønster kjennetegnes av kombinasjoner av:

• kjempekapillærer, vanligvis over 50 mikrometer
• mikroblødninger
• redusert kapillærtetthet
• avaskulære områder
• forgrenede neoangiogene kapillærer
• desorganisering av kapillærarkitekturen

Enkelte slyngede eller kryssende kapillærer er uspesifikke. Funnet skal vurderes som et mønster, ikke som et isolert avvik.

Risiko for systemisk sklerose

Kombinasjonen av Raynauds fenomen, hovne fingre, positiv ANA, antistoff spesifikt for systemisk sklerose og avvikende kapillaroskopi utgjør VEDOSS-konseptets sentrale risikomarkører. I den longitudinelle VEDOSS-studien var fravær av ANA sterkt assosiert med lav risiko. Bare 10,8 prosent av ANA-negative deltakere progredierte til klassifiserbar systemisk sklerose innen fem år. Blant pasienter med både hovne fingre og antistoff spesifikt for systemisk sklerose progredierte 94,1 prosent, men dette estimatet var basert på en liten høyrisikogruppe [8].

ACR/EULAR-kriteriene for systemisk sklerose inkluderer blant annet Raynauds fenomen, fingertupplesjoner, telangiektasier, avvikende neglefalskapillærer, interstitiell lungesykdom eller pulmonal arteriell hypertensjon og sykdomsspesifikke antistoffer. Kriteriene er klassifikasjonskriterier og erstatter ikke klinisk diagnostikk [9].

Karavbildning

Karavbildning er ikke nødvendig ved typisk, symmetrisk og ukomplisert primært Raynauds fenomen. Gjør dupleksultralyd, CT-angiografi, MR-angiografi eller konvensjonell angiografi når det foreligger:

• akutt eller vedvarende iskemi
• tydelig asymmetri
• pulsdeficit eller blodtrykksforskjell
• mistanke om emboli, trombose eller aterosklerose
• mistanke om thoracic outlet-syndrom
• behov for kartlegging før karkirurgi eller håndkirurgi

Termografi, laser-doppler og perfusjonsscintigrafi brukes hovedsakelig ved spesialiserte sentre eller i forskning. Manglende standardisering begrenser bruken av dem som selvstendige diagnostiske tester [5].

flowchart TD
A["Episodiske fargeendringer<br>utløst av kulde eller stress"] --> B["Bekreft blekhet eller cyanose<br>og dokumenter anfallet"]
B --> C["Vurder sår, hvilesmerter,<br>pulser og vedvarende iskemi"]
C -->|"Akutt iskemi"| D["Akutt karvurdering<br>og sykehusinnleggelse"]
C -->|"Ingen akutt iskemi"| E["Anamnese, status, ANA<br>og kapillaroskopi"]
E --> F["Normal status, normal kapillaroskopi<br>og lav klinisk mistanke"]
F --> G["Sannsynlig primært fenomen<br>symptomstyrt behandling"]
E --> H["Røde flagg, positiv ANA<br>eller avvikende kapillaroskopi"]
H --> I["Målrettet laboratorieutredning<br>og revmatologisk vurdering"]
I --> J["Behandle underliggende sykdom<br>og følg risikoprofilen"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å redusere anfallshyppighet, smerte og funksjonsnedsettelse samt å forebygge digitale sår og vevstap. Behandlingsintensiteten avgjøres ikke bare av antall anfall. Varighet, smerte, arbeidsevne, søvn, håndfunksjon og forekomst av iskemisk skade er minst like viktige.

Internasjonal evidens og tilgang til spesialistlegemidler kan avvike fra svensk preparatomtale, refusjonsordning og regional praksis. Iloprost, bosentan og enkelte kombinasjonsbehandlinger skal derfor håndteres av spesialist, og gjeldende godkjent indikasjon og eventuell forskrivningsbegrensning i Sverige må kontrolleres.

Ikke-farmakologisk behandling

Gi individuelle råd til alle pasienter:

• hold hele kroppen varm med flere lag, lue og vindtette ytterklær
• bruk varme hansker eller votter før eksponering for kulde, ikke først etter at hendene er blitt kalde
• bruk håndvarmere ved lengre utendørsopphold
• varm hendene gradvis under et anfall, for eksempel i lunkent vann
• unngå raske temperaturvekslinger og direkte kontakt med frosne varer
• planlegg arbeidsoppgaver i kalde omgivelser og reduser vibrasjonseksponering
• slutt å røyke og unngå andre nikotinprodukter
• identifiser emosjonelt stress som utløsende faktor og bruk stressreduserende strategier
• beskytt huden mot sprekker og mikrotraumer
• behandle infiserte sår tidlig
• revurder karsammentrekkende legemidler når et sikrere alternativ finnes

Evidensen for kosttilskudd, ginkgo biloba, akupunktur og andre alternative behandlinger er utilstrekkelig. De skal ikke erstatte etablert behandling, særlig ikke ved sekundært fenomen eller iskemisk vevsskade [10].

Kalsiumkanalblokkere

Kalsiumkanalblokkere av dihydropyridintypen er førstelinjebehandling når generelle tiltak ikke er tilstrekkelige. Amlodipin og nifedipin med modifisert frisetting brukes mest. Start med lav dose og titrer etter én til to uker med hensyn til blodtrykk og bivirkninger.

En Cochrane-oversikt over 38 randomiserte studier med 982 deltakere fant at kalsiumkanalblokkere reduserte anfallshyppigheten. Etter eksklusjon av én studie med ekstremt stor effekt var reduksjonen i gjennomsnitt 2,93 anfall per uke. Alvorlighetsgraden ble redusert med 0,62 cm på en tidelt visuell analogskala. Effekten var større ved primært enn ved sekundært fenomen, og høyere doser syntes mer effektive, men evidensen var av lav til moderat kvalitet [11].

Vanlige bivirkninger er hodepine, flushing, hjertebank, ankelødem, svimmelhet og hypotensjon. Reduser til sist tolererte dose og titrer langsommere dersom bivirkninger oppstår.

Andrelinjebehandling

Ved utilstrekkelig effekt etter omtrent seks til åtte uker på høyeste tolererte dose kan behandlingen byttes eller suppleres. Kombinasjon er rimelig dersom kalsiumkanalblokkeren har hatt delvis effekt. Evidensen for de fleste alternativer er begrenset, og valget bør styres av blodtrykk, komorbiditet, utløsende faktorer for anfallene og forekomst av digitale sår.

PDE-5-hemmere brukes hovedsakelig ved sekundært Raynauds fenomen og systemisk sklerose. I en metaanalyse av seks randomiserte studier reduserte PDE-5-hemmere Raynaud Condition Score med 0,46 enheter, anfallshyppigheten med 0,49 anfall per dag og den samlede daglige anfallstiden med 14,62 minutter [12]. Sildenafil kan startes forsiktig og titreres til 20 mg tre ganger daglig. PDE-5-hemmere må ikke kombineres med nitrater på grunn av risiko for alvorlig hypotensjon.

Losartan og fluoksetin kan vurderes i utvalgte tilfeller, men kunnskapsgrunnlaget er betydelig svakere enn for kalsiumkanalblokkere og PDE-5-hemmere. Fluoksetin kan være et alternativ når emosjonelt stress dominerer eller hypotensjon begrenser vasodilaterende legemidler. ACE-hemmere anbefales ikke utelukkende for Raynauds fenomen. En Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig evidens for andre vasodilatorer ved primært fenomen og et signal om at ACE-hemmere kan øke anfallshyppigheten [13].

Topikalt glyseroltrinitrat kan gi lokal symptomlindring, men gir ofte hodepine og systemisk vasodilatasjon. En metaanalyse av sju placebokontrollerte studier fant en moderat samlet effekt, men preparater, doser og utfallsmål varierte betydelig [14]. Tilgjengelighet og egnet formulering i Sverige må kontrolleres. Samtidig bruk med PDE-5-hemmere er kontraindisert.

Legemiddeldoser

Dosene bygger på internasjonale studier og ekspertalgoritmer [5,15]. Svensk preparatomtale og gjeldende regional bruk skal alltid kontrolleres.

Intravenøse prostanoider

Intravenøs iloprost anbefales ved alvorlig sekundært Raynauds fenomen som ikke har respondert på peroral behandling, samt ved digitale sår eller truende iskemi. EULAR anbefaler nifedipin som førstelinjebehandling ved Raynauds fenomen assosiert med systemisk sklerose, PDE-5-hemmere ved utilstrekkelig effekt og intravenøs iloprost ved alvorlig sykdom [15].

Iloprost gis med overvåking av blodtrykk og infusjonsrelaterte bivirkninger. Hodepine, flushing, kvalme og hypotensjon er vanlige. Effekten kan være forbigående, og gjentatte kurer kan være nødvendige. Regimene varierer mellom sentre.

Digitale sår ved systemisk sklerose

Digitale sår krever både systemisk karbehandling og strukturert lokal sårbehandling. Gjeldende internasjonale retningslinjer anbefaler PDE-5-hemmere og intravenøs iloprost til behandling av aktive iskemiske sår. Bosentan anbefales for å forebygge nye sår hos pasienter med residiverende eller multiple sår [16,17].

I RAPIDS-2 reduserte bosentan antall nye digitale sår med 30 prosent i løpet av 24 uker, fra gjennomsnittlig 2,7 til 1,9 per pasient. Bosentan fremskyndet ikke tilhelingen av det definerte indekssåret og bedret ikke smerte eller håndfunksjon [18]. Leverprøver må kontrolleres regelmessig. Bosentan er teratogent og krever sikker prevensjon og graviditetsovervåking.

I SEDUCE-studien nådde sildenafil 20 mg tre ganger daglig ikke det primære endepunktet tid til sårtilheling. Antall gjenværende sår var imidlertid lavere etter åtte og tolv uker, noe som støtter en klinisk nytte ved ulcerøs sykdom [19].

Lokal sårbehandling bør følge prinsippene vevsvurdering, infeksjonskontroll, fuktbalanse og støtte til epitelisering. Vurder behov for:

• atraumatisk bandasje og beskyttelse mot trykk
• adekvat analgesi
• forsiktig debridement når nekrotisk vev hindrer tilheling
• dyrking og antibiotika ved klinisk infeksjon
• radiologi ved mistenkt osteitt eller osteomyelitt
• håndkirurgisk vurdering ved abscess, dyp infeksjon, eksponert sene eller nekrose

Profylaktisk antibiotikabehandling uten kliniske infeksjonstegn anbefales ikke.

Akutt kritisk digital iskemi

Kritisk digital iskemi er en akutt tilstand. Vedvarende misfarging, sterke hvilesmerter, raskt progredierende sår, nekrose eller gangren krever umiddelbar vurdering i sykehus.

Håndteringen omfatter:

1. hold pasienten og ekstremiteten varm
2. gi effektiv analgesi
3. vurder pulser og akutt karstatus
4. utelukk emboli, trombose, vaskulitt, infeksjon og proksimal obstruksjon
5. utfør rask karavbildning ved mistanke om makrovaskulær sykdom
6. start potent vasodilaterende behandling, ofte intravenøs iloprost
7. vurder PDE-5-hemmer når kontraindikasjon ikke foreligger
8. vurder antikoagulasjon ved mistenkt akutt trombotisk eller embolisk komponent, ikke rutinemessig ved ukomplisert vasospasme
9. involver revmatolog, karspesialist og håndkirurg tidlig
10. behandle infeksjon og fjern nekrotisk vev når det er indisert

Antitrombotisk behandling er ikke generell langtidsbehandling for Raynauds fenomen. Platehemmere eller antikoagulantia skal styres av en separat vaskulær indikasjon.

Refraktær sykdom og invasive behandlinger

Digital sympatektomi kan vurderes ved truet finger eller tå, alvorlige residiverende sår eller refraktær smertefull iskemi til tross for optimal medisinsk behandling. Kunnskapsgrunnlaget består hovedsakelig av små observasjonsstudier, og langtidseffekten er usikker. Inngrepet bør diskuteres tverrfaglig [17].

Botulinumtoksin er rapportert å redusere smerte og bedre sårtilheling, men studiene er heterogene, og optimal dose og injeksjonsteknikk er ikke fastslått. En systematisk oversikt over 11 studier med totalt 125 pasienter vurderte evidensen som utilstrekkelig [20]. Nyere ekspertanbefalinger åpner for betinget bruk ved alvorlige eller refraktære digitale sår ved sentre med erfaring, men understreker at kontrollert evidens mangler og at forbigående svakhet i hånden kan oppstå [17].

Autolog fettransplantasjon og mikrokirurgisk revaskularisering er spesialiserte alternativer med begrenset evidens. De skal ikke brukes rutinemessig.

Oppfølging og prognose

Oppfølging ved sannsynlig primært fenomen

Ved typisk debut i ung alder, normal status, normal kapillaroskopi og negativ ANA er prognosen god. Følg opp etter oppstart av legemiddelbehandling for å vurdere:

• anfallshyppighet og varighet
• smerte og håndfunksjon
• svimmelhet, hodepine, ødem og blodtrykk
• etterlevelse av kuldebeskyttelse og røykeslutt
• behov for sesongtilpasset behandling

Pasienten skal ta kontakt på nytt ved nyoppståtte sår, vedvarende misfarging, uttalt asymmetri eller symptomer på bindevevssykdom. Årlig laboratorieoppfølging er ikke rutinemessig nødvendig hos en stabil lavrisikopasient uten nye kliniske funn.

Oppfølging ved risiko for sekundær sykdom

Pasienter med positiv ANA, avvikende kapillaroskopi, hovne fingre eller antistoffer spesifikke for systemisk sklerose bør følges av eller i samråd med revmatolog. Egnet intervall er ofte 6 til 12 måneder, men hyppigere ved nyoppståtte manifestasjoner.

Oppfølgingen bør omfatte hud- og karstatus, nye digitale sår, blodtrykk, hjerte- og lungesymptomer samt organutredning tilpasset mistenkt sykdom. Ved fastslått systemisk sklerose skal screening for interstitiell lungesykdom, pulmonal hypertensjon, nyreaffeksjon og øvrige organmanifestasjoner følge egne retningslinjer [16].

Normal kapillaroskopi og negativ ANA er sterkt beroligende, men utelukker ikke all fremtidig bindevevssykdom. Omvendt innebærer en positiv ANA alene ikke at pasienten har eller kommer til å utvikle systemisk sklerose. Risikovurderingen skal baseres på kombinasjonen av klinisk fenotype, autoantistoffer og mikrovaskulære funn.

Kilder

1. Garner R et al. Prevalence, risk factors and associations of primary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open 2015. PMID: 25776043
2. Herrick AL. Raynaud's phenomenon. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2019. PMID: 35382391
3. Nilsson T et al. Hand-arm vibration and the risk of vascular and neurological diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017. PMID: 28704466
4. Khouri C et al. Drug-induced Raynaud's phenomenon: beyond beta-adrenoceptor blockers. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26949933
5. Ture HY et al. Raynaud's Phenomenon: A Current Update on Pathogenesis, Diagnostic Workup, and Treatment. Vascular Specialist International 2024. PMID: 39040029
6. Maverakis E et al. International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud's phenomenon. Journal of Autoimmunity 2014. PMID: 24491823
7. Smith V et al. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 2020. PMID: 31927087
8. Bellando-Randone S et al. Progression of patients with Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a five-year analysis of the VEDOSS registry study. Lancet Rheumatology 2021. PMID: 38287630
9. van den Hoogen F et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an ACR/EULAR collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 24092682
10. Belch J et al. ESVM guidelines: the diagnosis and management of Raynaud's phenomenon. VASA 2017. PMID: 28895508
11. Rirash F et al. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29237099
12. Roustit M et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors for the treatment of secondary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 23426043
13. Su KY et al. Vasodilators for primary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33998674
14. Curtiss P et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of topical nitrates in the treatment of primary and secondary Raynaud's phenomenon. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29408338
15. Del Galdo F et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2025. PMID: 39874231
16. Denton CP et al. The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis. Rheumatology 2024. PMID: 39255973
17. Campochiaro C et al. Recommendations for the local management of digital ulcers in systemic sclerosis: A report from the World Scleroderma Foundation Ad hoc committee. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2025. PMID: 40385097
18. Matucci-Cerinic M et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2011. PMID: 20805294
19. Hachulla E et al. Efficacy of sildenafil on ischaemic digital ulcer healing in systemic sclerosis: the placebo-controlled SEDUCE study. Annals of the Rheumatic Diseases 2016. PMID: 25995322
20. Żebryk P, Puszczewicz MJ. Botulinum toxin A in the treatment of Raynaud's phenomenon: a systematic review. Archives of Medical Science 2016. PMID: 27478469