Pityriasis rosea: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Pityriasis rosea er et akutt, selvbegrensende papuloskvamøst eksantem som først og fremst rammer ungdom og yngre voksne. Det typiske sykdomsbildet starter med en primærmedaljong på 2 til 10 cm, etterfulgt noen dager til to uker senere av mindre ovale lesjoner på truncus og proksimale ekstremiteter. Lesjonenes lengdeakse følger hudens spaltelinjer, noe som gir et juletrelignende mønster på ryggen. Avskallingen danner ofte en innoverrettet krage rett innenfor lesjonens kant. Diagnosen er som regel klinisk. Ved atypisk lokalisasjon, fravær av primærmedaljong, affeksjon av håndflater eller fotsåler, uttalte allmennsymptomer, langvarig forløp eller manglende effekt av behandling bør man først og fremst vurdere sekundær syfilis, tinea corporis, guttat psoriasis og legemiddelutløst pityriasis rosea-lignende eksantem.

De fleste pasienter trenger bare informasjon, fuktighetsgivende behandling og ved behov symptomlindring med lokal kortikosteroid eller peroralt antihistamin. Sykdommen går vanligvis over i løpet av 6 til 8 uker, men et intervall fra 2 til 12 uker er vanlig. Aciklovir kan vurderes tidlig ved svært utbredt eksantem, uttalt kløe, betydelig påvirkning av livskvaliteten eller persisterende sykdom. Evidensen er begrenset og motstridende, men samlede studier taler for raskere bedring av hudutslettet. Antibiotika anbefales ikke rutinemessig. Gravide med mistenkt pityriasis rosea skal testes for syfilis. Ved debut før svangerskapsuke 15, utbredt eksantem, enantem eller allmennsymptomer bør obstetrisk oppfølging ordnes, siden observasjonsstudier har rapportert en mulig økt risiko for ugunstig svangerskapsutfall.

Bakgrunn og epidemiologi

Pityriasis rosea er en akutt inflammatorisk hudsykdom med et karakteristisk, tidsmessig ordnet forløp. Sykdommen forekommer globalt og i alle hudtyper. Den rapporterte insidensen er omtrent 172 tilfeller per 100 000 personår, tilsvarende omtrent 0,68 tilfeller per 100 dermatologiske pasienter. Prevalensen blant personer i alderen 10 til 29 år er anslått til 0,6 prosent [1].

Mer enn 75 prosent av pasientene blir syke mellom 10 og 35 års alder. I en populasjonsbasert studie fra Minnesota var gjennomsnittsalderen 22,7 år, og insidensen var høyere blant kvinner, med kvinnelig overvekt på omtrent 1,5 til 1 [2]. Sykdommen kan imidlertid forekomme fra spedbarnsalder til høy alder. Hos små barn er papuløse og inverse former relativt vanligere, mens den klassiske truncusdominerte formen dominerer blant ungdom og voksne.

Opplysningene om årstidsvariasjon er motstridende. Noen studier har funnet flere tilfeller i de kaldere månedene, mens andre ikke har påvist noen sammenheng med temperatur, nedbør eller luftfuktighet. Tidsmessig opphopning og enkelttilfeller blant nære kontakter er beskrevet, men pityriasis rosea anses ikke som smittsom i klinisk betydningsfull grad. Pasienten trenger ikke isoleres, og familiemedlemmer eller skolekamerater trenger ikke undersøkes.

Tilbakefall er uvanlig. En eldre populasjonsbasert studie fant residiv hos 1,8 prosent i løpet av gjennomsnittlig 4,5 års oppfølging [2]. Andre serier har rapportert tilbakefall hos omtrent 2,8 til 3,7 prosent. Gjentatte residiv bør føre til ny diagnostisk vurdering, siden blant annet psoriasis, legemiddelreaksjoner og kutant T-cellelymfom kan feiltolkes som residiverende pityriasis rosea.

Etiologi og patofysiologi

Etiologien er ikke endelig fastslått. Det ordnede forløpet, den lave tilbakefallsfrekvensen, forekomsten av prodromalsymptomer og rapportert tidsmessig opphopning har lenge talt for en infeksiøs eller postinfeksiøs mekanisme [3].

Humant herpesvirus 6 og 7 (HHV-6 og HHV-7) har vært de mest studerte kandidatene. Virus-DNA, viralt mRNA og virale antigener er i noen studier påvist i plasma, mononukleære blodceller og hudlesjoner. Dette er tolket som tegn på systemisk reaktivering snarere enn primærinfeksjon. Andre studier har ikke kunnet reprodusere funnene, og siden HHV-6 og HHV-7 etablerer livslang latens, er et positivt PCR-funn ikke i seg selv bevis for kausalitet. En kritisk gjennomgang fant at underlaget ikke var tilstrekkelig til å fastslå HHV-7 som årsak [4].

Immunologiske studier har vist aktivering av T-lymfocytter og forhøyede nivåer av blant annet interferon-gamma, IL-17, IL-22 og CXCL10. Dette er forenlig med et cellemediert immunrespons mot et viralt antigen, men er ikke spesifikt for pityriasis rosea. SARS-CoV-2-infeksjon er rapportert i tidsmessig sammenheng med pityriasis rosea og kan teoretisk bidra gjennom immunaktivering eller reaktivering av latente herpesvirus, men en direkte årsakssammenheng er ikke fastslått [5].

Rutinemessig prøvetaking for HHV-6 eller HHV-7 har ingen etablert rolle. Resultatet bekrefter ikke diagnosen og påvirker normalt ikke håndteringen.

Klinisk bilde

Typisk pityriasis rosea

Det klassiske forløpet kan deles inn i tre faser:

1. Eventuelle prodromalsymptomer.
2. Primærmedaljong.
3. Generalisert sekundærutslett.

Prodromalsymptomer forekommer hos en varierende andel av pasientene og kan bestå av tretthet, hodepine, lett feber, sår hals, kvalme, leddsmerter eller generell sykdomsfølelse. Uttalt feber eller tydelig påvirket allmenntilstand er derimot ikke typisk.

Primærmedaljongen er vanligvis et enkeltstående ovalt eller rundt, laksrosa, rødbrunt eller brunt plakk. Den er oftest 2 til 5 cm, men kan nå 10 cm. Vanlige lokalisasjoner er rygg, brystkasse, buk, hals eller proksimale ekstremiteter. Lesjonen har ofte en blekere eller lett rynket sentral del og en tynn skjellkrage rett innenfor kanten. Den kan i starten feiltolkes som tinea corporis, nummulært eksem eller et enkeltstående psoriasisplakk.

Etter vanligvis 5 til 15 dager, av og til allerede etter 2 dager eller først etter 2 uker, kommer det flere mindre lesjoner. De er ofte 0,5 til 2 cm store, ovale og orientert parallelt med hudens spaltelinjer. På ryggen følger de ribbeinsbuene og danner et juletrelignende mønster. På fremre truncus kan mønsteret være mer tverrgående. Hals og proksimale deler av armer og lår kan være affisert, mens ansikt, legger, underarmer, håndflater og fotsåler vanligvis er spart.

En typisk sekundær lesjon har:

• oval form
• relativt skarp avgrensning
• laksrosa, rød, rødbrun eller brun farge avhengig av hudtype
• tynn avskalling, ofte som en krage med den frie skjellkanten rettet innover
• lengdeakse parallelt med hudens spaltelinjer

Primærmedaljong mangler eller overses hos en betydelig andel av pasientene. Fravær av primærmedaljong utelukker derfor ikke diagnosen.

Kløe mangler hos noen pasienter, men er vanlig og kan være uttalt. Varme, svetting, trange klær og hudirriterende lokalbehandling kan forverre kløen. Smerte er uvanlig. Sekundær bakteriell infeksjon er sjelden.

Utseende i ulike hudtyper

I mørkere hud kan erytemet være diskret, og lesjonene kan fremstå som fiolette, gråbrune eller hyperpigmenterte. Papuløse lesjoner og affeksjon av ansikt eller ekstremiteter er relativt vanligere. Postinflammatorisk hyperpigmentering eller hypopigmentering kan bli værende i flere måneder etter at avskalling og inflammasjon har gått tilbake.

Dermatoskopisk kan eldre lesjoner vise brune punkter og strukturløse brune områder, som tilsvarer pigmentinkontinens og postinflammatorisk pigmentering. Dette skal ikke feiltolkes som pågående aktiv sykdom.

Atypiske former

Omtrent 20 prosent har en eller annen atypisk morfologi, utbredelse eller sykdomsvarighet [6]. Atypisk pityriasis rosea er en eksklusjonsdiagnose når funnene avviker tydelig fra det klassiske forløpet.

Slimhinneforandringer kan forekomme som erytematøse makuler, petekkier, vesikler eller erosjoner i munnhulen. Enantem er vanligere ved utbredt eller persisterende sykdom, men bør også vekke mistanke om infeksiøs differensialdiagnose.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnostikk

Ved typisk anamnese og status trengs ingen laboratorieprøver. Diagnosen bygger på morfologi, utbredelse og den tidsmessige sammenhengen mellom primærmedaljong og sekundærutslett.

Følgende spørsmål er særlig viktige:

• Når kom den første lesjonen?
• Gikk den forut for det øvrige utslettet med minst to dager?
• Har nye legemidler, naturlegemidler eller vaksinasjoner kommet til?
• Foreligger seksuell risikoeksponering eller tidligere genitalt sår?
• Forekommer feber, lymfeknuteforstørrelse eller uttalt påvirket allmenntilstand?
• Er pasienten gravid?
• Har utslettet vart lenger enn 12 uker?
• Har lignende episoder forekommet tidligere?

Undersøk hele hudoverflaten, inkludert hodebunn, ansikt, håndflater, fotsåler, negler og ved behov munnslimhinne og genital hud. Palper lymfeknuter dersom syfilis eller annen infeksjon vurderes.

Diagnosekriterier

Foreslåtte kliniske kriterier har i en prospektiv indisk kasus-kontrollstudie vist høy sensitivitet og spesifisitet, men valideringen er begrenset, og kriteriene erstatter ikke klinisk skjønn [7].

Diagnosen støttes av samtlige essensielle kriterier, minst ett valgfritt kriterium og fravær av eksklusjonskriterier.

Akral pityriasis rosea forekommer, noe som betyr at affeksjon av håndflater og fotsåler ikke absolutt utelukker diagnosen. Slik lokalisasjon reduserer likevel den diagnostiske sikkerheten og begrunner som regel syfilisserologi.

Dermatoskopi

Dermatoskopi er en støtte ved atypiske tilfeller og ved differensialdiagnostikk mot guttat psoriasis. Typiske funn er:

• perifer eller flekkvis hvit skjellkrage
• punktformede kar i uregelmessig eller fokal fordeling
• rød, gulrød eller gulbrun bakgrunn
• brune punkter eller strukturløse brune områder i eldre lesjoner

Ved guttat psoriasis ser man i stedet vanligvis regelmessig og jevnt fordelte punktkar over hele lesjonen, sammen med diffus hvit avskalling [8]. I en mindre tverrsnittsstudie var diffus rød bakgrunn, perifer skjellkrage og perifere punktkar de vanligste funnene ved pityriasis rosea [9].

Målrettet prøvetaking

Prøvetaking skal styres av differensialdiagnoser, ikke bestilles rutinemessig.

PCR eller serologi for HHV-6 og HHV-7 anbefales ikke i rutinemessig håndtering.

Histopatologi

Hudbiopsi trengs sjelden ved klassisk sykdom. Den er begrunnet når diagnosen forblir usikker, særlig ved persisterende, purpurisk, vesikuløs, lichenoid eller legemiddelmistenkt sykdom.

Histologien er ikke patognomonisk. Vanlige funn er:

• fokal parakeratose
• lett til moderat spongiose
• uregelmessig akantose
• lymfocytteksocytose
• overfladisk perivaskulært lymfocyttinfiltrat
• papillært dermalt ødem
• ekstravaserte erytrocytter
• melanofager i eldre eller pigmenterte lesjoner

Eosinofile granulocytter og uttalt interfasedermatitt taler mer for et pityriasis rosea-likt legemiddeleksantem, selv om funnene ikke er absolutte.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Ovale skjellende lesjoner<br>på truncus eller ekstremiteter"] --> B["Vurder primærmedaljong,<br>skjellkrage og spaltelinjer"]
B -->|"Typisk bilde"| C["Kontroller legemidler,<br>graviditet og syfilisrisiko"]
B -->|"Atypisk bilde"| D["Undersøk håndflater, fotsåler,<br>slimhinner og lymfeknuter"]
C -->|"Ingen spesiell risiko"| E["Klinisk diagnose<br>og informasjon"]
C -->|"Gravid eller syfilisrisiko"| F["Syfilisserologi"]
D --> G["Målrettet prøvetaking:<br>syfilis, sopp eller HIV"]
G -->|"Diagnosen fortsatt uklar"| H["Dermatoskopi og<br>eventuelt hudbiopsi"]
G -->|"Alternativ diagnose funnet"| I["Behandle etter<br>alternativ diagnose"]
H -->|"Forenlig med pityriasis rosea"| E
H -->|"Ikke forenlig"| I

Differensialdiagnoser

Sekundær syfilis

Sekundær syfilis er den viktigste differensialdiagnosen fordi den krever behandling og kan ha alvorlige konsekvenser, særlig under graviditet. Utslettet er ofte monomorft og kan omfatte håndflater og fotsåler. Generalisert lymfadenopati, slimhinneforandringer, kondylomata lata, flekkvis alopesi og tidligere smertefritt genitalt sår gir ytterligere støtte. Kløe kan mangle, men fravær av kløe skiller ikke sikkert mellom sykdommene.

Syfilisserologi bør tas rundhåndet ved atypisk utslett, affeksjon av håndflater eller fotsåler, seksuell risikoeksponering og hos gravide. Ved sterk klinisk mistanke kan en tidlig test måtte gjentas.

Tinea corporis

Primærmedaljongen kan være vanskelig å skille fra tinea corporis før sekundærutslettet har kommet. Tinea har vanligvis en utadvoksende, mer aktiv og tydelig skjellende kant med sentral oppklaring. Pityriasis rosea har i stedet ofte skjellkragen rett innenfor kanten, med den frie skjellkanten rettet sentralt. Direkte mikroskopi fra den aktive kanten avgjør ved tvil.

Guttat psoriasis

Guttat psoriasis gir et raskt generalisert utbrudd av små skjellende papler og plakk, ofte etter streptokokktonsillitt. Primærmedaljong mangler. Avskallingen er vanligvis diffus, hvit og mer fremtredende enn ved pityriasis rosea. Neglforandringer, tidligere psoriasis og arvelig belastning støtter diagnosen. Dermatoskopisk taler jevnt fordelte punktkar og diffus hvit avskalling for psoriasis [8].

Legemiddelutløst pityriasis rosea-likt eksantem

En rekke legemidler er assosiert med pityriasis rosea-lignende utslett, blant annet ACE-hemmere, tiazider, allopurinol, terbinafin, metronidazol, isotretinoin, visse antiinflammatoriske legemidler og tyrosinkinasehemmere. Dokumentasjonen for enkeltstoffer består ofte av kasuistikker eller små serier.

Funn som taler for legemiddelutløst utslett er:

• nylig innsatt legemiddel eller endret dose
• ingen primærmedaljong
• mer monomorft og konfluerende utslett
• kraftigere kløe
• mer utbredt affeksjon, av og til av ansikt
• eosinofili i blod eller eosinofile granulocytter i biopsi
• vedvarende sykdom til legemidlet seponeres

I en italiensk overvåkingsserie var ACE-hemmere og tiazider blant de vanligste mistenkte legemidlene, og utslettet gikk tilbake etter seponering [10]. Legemidler skal ikke seponeres rutinemessig. Vurder tidsrelasjon, medisinsk nødvendighet og mulige alternativer.

Vaksinasjonsrelaterte utslett

Pityriasis rosea og pityriasis rosea-lignende eksantem er rapportert etter flere vaksiner. Etter vaksinasjon mot covid-19 var mediantiden til debut i sammenstilte tilfeller omtrent 9 dager, men dataene var dominert av kasuistikker uten uvaksinert kontrollgruppe. En årsakssammenheng eller økt absolutt risiko har derfor ikke kunnet fastslås [11]. Utslettet er normalt ikke til hinder for fremtidig vaksinasjon, og vaksinasjon skal ikke frarådes utelukkende på dette grunnlaget.

Øvrige differensialdiagnoser

Behandling

Informasjon og avventende holdning

Den viktigste behandlingen er en sikker diagnose og tydelig informasjon. Pasienten bør få vite at:

• tilstanden er godartet og selvbegrensende
• den normalt ikke er smittsom i klinisk forstand
• nye lesjoner kan komme til i løpet av de to første ukene
• utslettet vanligvis forsvinner innen 6 til 8 uker
• pigmentforandringer kan vedvare lenger
• tilbakefall er uvanlig
• behandlingens hovedmål er symptomlindring

Cochranes systematiske oversikt omfattet 14 randomiserte studier med til sammen 761 deltakere. Studiene var små, brukte ulike utfallsmål og ga samlet evidens av lav til moderat kvalitet [12]. Behandlingsintensiteten bør derfor styres av kløe, søvnpåvirkning, utbredelse og pasientens livskvalitet fremfor bare antallet lesjoner.

Egenomsorg og lokal symptomlindring

Anbefal lunken fremfor varm dusj, mild uparfymert hudrens og regelmessig bruk av fuktighetskrem. Trange klær, varme og kraftig svetting kan forverre kløen. Lokal soppbehandling har ingen effekt dersom tinea er utelukket, og kan irritere huden.

Ved kløe kan en lokal kortikosteroid av mild til middels sterk styrke brukes tynt på kløende områder én til to ganger daglig i 1 til 2 uker. Behandle ikke en ikke-diagnostisert primærmedaljong med kortikosteroid før tinea er vurdert, siden steroidbehandling kan maskere en dermatofyttinfeksjon.

Antihistamin kan prøves ved kløe, særlig hvis søvnen forstyrres. Effekten på selve eksantemet er ikke vist. Cetirizin 10 mg én gang daglig ble brukt som basisbehandling i en randomisert studie [13]. Valg av preparat bør tilpasses sedasjon, bilkjøring, graviditet, komorbiditet og interaksjoner.

Aciklovir

Aciklovir skal ikke brukes rutinemessig ved lett pityriasis rosea. Det kan vurderes når en av følgende faktorer foreligger:

• omfattende eller raskt progredierende utslett
• alvorlig kløe eller søvnforstyrrelse
• betydelig påvirkning av arbeid, studier eller livskvalitet
• persisterende sykdom
• tidlig sykdomsfase der rask bedring er særlig ønskelig

En nettverksmetaanalyse av 12 randomiserte studier med 638 pasienter fant at aciklovir ga bedre bedring av hudutslettet enn placebo, relativ risiko 2,55 med 95 prosent konfidensintervall 1,81 til 3,58. Den samlede evidensen ble likevel vurdert som lav på grunn av små studier, heterogene utfall og begrenset presisjon [14].

En tidligere metaanalyse av sju studier med 324 deltakere fant raskere regresjon av lesjonene etter én uke, men ingen sikker forkortelse av total sykdomsvarighet [15]. I en liten randomisert studie ga aciklovir 400 mg tre ganger daglig i sju dager, i tillegg til cetirizin og kalamin, tidligere reduksjon av lesjons- og kløescore enn bare symptomatisk behandling [13]. En annen tredobbeltblindet placebokontrollert studie med 27 pasienter fant derimot ingen nytte av 800 mg fem ganger daglig [16].

Det mest studerte regimet er 800 mg fem ganger daglig i 7 dager. Aciklovir 400 mg fem ganger daglig i 7 dager er også studert i en randomisert, utprøverblindet studie med 64 pasienter, der behandlingen reduserte erytemet mer enn oppfølging alene [17]. En lavere dose på 400 mg tre ganger daglig har vist effekt i en svært liten studie. Optimal dose er ikke fastslått. I et posisjonsdokument fra 2016 ga høydoseregimet 800 mg fem ganger daglig ingen fordel fremfor lavdoseregimene, og 400 mg tre ganger daglig i 7 dager ble foreslått når aktiv behandling er nødvendig [18]. Forfatterne av nettverksmetaanalysen foretrekker derimot 800 mg fem ganger daglig i 7 dager ved utbredt, persisterende eller systemisk symptomgivende sykdom [14]. Behandling av pityriasis rosea med aciklovir er off label og bør diskuteres med pasienten, og ved behov med erfaren kollega [18]. Hvis behandling velges, bør den vanligvis settes inn tidlig, helst i løpet av den første uken med generalisert eksantem. Dosen må tilpasses ved nedsatt nyrefunksjon, og pasienten bør oppfordres til tilstrekkelig væskeinntak. Kvalme, diaré, hodepine og mer sjelden nyrepåvirkning kan forekomme.

En separat metaanalyse av fem kliniske studier fant mindre erytem og færre nye lesjoner dag 14 med aciklovir, også når analysen ble begrenset til randomiserte studier [19]. Samlet sett er aciklovir et mulig selektert behandlingsalternativ, ikke standardbehandling for alle.

Legemiddeldoser

Antibiotika

Makrolider skal ikke forskrives rutinemessig. Klaritromycin og azitromycin har ikke vist klinisk relevant nytte i kontrollerte studier. Cochrane-oversikten fant ingen sikker bedring med klaritromycin eller azitromycin. For bedring av utslettet var resultatene for erytromycin usikre (RR 4,02; 95 % KI 0,28–56,61; 2 studier, 86 deltakere, lav evidenskvalitet), mens kløescoren i en liten studie sannsynligvis ble mer redusert med erytromycin enn med placebo (gjennomsnittlig forskjell 3,95; 95 % KI 3,37–4,53; 34 deltakere, moderat evidenskvalitet) [12].

Selv om en senere nettverksmetaanalyse fant bedre bedring av utslettet med erytromycin enn med placebo, var effekten mindre enn for aciklovir, og den samlede evidensen var lav [14]. Fravær av etablert bakteriell etiologi, risiko for gastrointestinale bivirkninger, interaksjoner og antibiotikaresistens taler mot bruk.

Systemiske kortikosteroider

Systemiske kortikosteroider kan redusere kløe, men anbefales ikke rutinemessig ved en selvbegrensende sykdom. Nettverksmetaanalysen rangerte perorale kortikosteroider høyt for kløefrihet, men underlaget bygde på små studier og ga ikke støtte for bedre langtidskontroll av sykdommen [14]. Risikoen for bivirkninger og mulig påvirkning av et virusassosiert immunrespons gjør at lokal behandling og antihistamin vanligvis er bedre alternativer.

En kort systemisk kur kan i unntakstilfeller vurderes av dermatolog ved svært alvorlig kløe når andre tiltak har mislyktes og infeksiøse differensialdiagnoser er utelukket.

Lysbehandling

Smalbånds-UVB eller UVA1 har i små studier redusert utslettets alvorlighetsgrad, men effekten på kløe og total sykdomsvarighet er usikker. Fototerapi krever flere behandlingstilfeller og kan gi erytem samt postinflammatorisk hyperpigmentering. Den bør derfor forbeholdes selekterte, alvorlige eller langvarige tilfeller etter vurdering av dermatolog.

Naturlig sollys skal ikke forordnes som standardisert behandling. Moderat eksponering kan oppleves som lindrende av noen pasienter, men solbrenthet bør unngås.

Spesielle pasientgrupper

Graviditet

Diagnosen krever særlig omhu under graviditet. Sekundær syfilis må utelukkes fordi den kan ligne pityriasis rosea og medfører dokumenterte risikoer for fosteret.

Sammenhengen mellom pityriasis rosea og svangerskapskomplikasjoner er usikker. En systematisk gjennomgang som omfattet 177 gravide fant gunstig utfall hos 81 prosent og ugunstig utfall hos 19 prosent. Ved debut før uke 15 hadde 41 prosent et definert ugunstig utfall og 27 prosent spontanabort. Etter uke 15 ble det ikke rapportert noen spontanaborter i den analyserte gruppen [20]. Resultatene må tolkes med forsiktighet fordi underlaget består av små, hovedsakelig retrospektive serier med seleksjonsrisiko og varierende definisjoner av komplikasjoner.

En annen sammenstilling av 99 svangerskap fant at de fleste ikke ble påvirket. Tidligere debut, lengre sykdomsvarighet, større utbredelse og allmennsymptomer var assosiert med ugunstig utfall, men den absolutte risikoen varierte kraftig mellom studier [21].

Følgende funn begrunner kontakt med obstetriker:

• debut før svangerskapsuke 15
• enantem
• utslett på mer enn 50 prosent av kroppsoverflaten
• feber eller andre tydelige allmennsymptomer
• langvarig eller progredierende eksantem

I en kohort var debut før uke 15 og enantem de sterkeste kliniske risikomarkørene, mens høy HHV-6-virusmengde, utbredt eksantem og allmennsymptomer også var assosiert med komplikasjoner [22]. HHV-6-PCR er imidlertid ikke standardisert for klinisk rutinebruk og bør ikke bestilles uten spesialistvurdering.

Aciklovir kan vurderes etter samråd mellom dermatolog og obstetriker ved tidlig, omfattende eller systemisk symptomgivende sykdom. Det finnes ingen randomiserte behandlingsstudier på gravide med pityriasis rosea, og det er ikke vist at antiviral behandling forebygger svangerskapskomplikasjoner. Beslutningen skal derfor tas individuelt.

Barn

Hos barn kan intervallet mellom primærmedaljong og sekundærutslett være kortere enn hos voksne. Papuløse, ansiktsdominerte og inverse former er relativt vanligere. Sykdomsvarigheten kan være kortere. Behandlingen er hovedsakelig informasjon, fuktighetsgivende midler og kløelindring.

Systemisk antiviral behandling av barn bør ikke brukes rutinemessig fordi effektunderlaget er utilstrekkelig og vektbaserte regimer spesifikt for pityriasis rosea ikke er etablert.

Immunsupprimerte pasienter

Hos immunsupprimerte pasienter skal terskelen være lav for å vurdere infeksjon, legemiddelreaksjon og malign hudsykdom. Et langvarig pityriasis rosea-likt utslett hos en pasient som behandles med immundempende eller onkologiske legemidler bør vurderes av dermatolog og ofte biopseres.

Oppfølging og prognose

Rutinemessig kontroll trengs ikke ved typisk, lett sykdom dersom pasienten har fått tydelige råd om når ny vurdering er nødvendig. Ved usikker diagnose kan kontroll etter 2 til 3 uker være diagnostisk verdifull. Et klassisk eksantem har da ofte nådd maksimal utbredelse og bør deretter begynne å blekne.

Forventet forløp:

• nye lesjoner kan komme til i løpet av omtrent 1 til 2 uker
• aktiv avskalling og erytem avtar vanligvis i løpet av 4 til 8 uker
• de fleste har grodd innen 12 uker
• postinflammatorisk pigmentering kan vedvare i flere måneder
• arrdannelse er ikke typisk

Pasienten bør oppsøke lege på nytt ved:

• vedvarende aktivt utslett etter 12 uker
• uttalt feber eller påvirket allmenntilstand
• blærer, sår, omfattende purpura eller hudsmerte
• raskt økende utbredelse
• nytilkommen slimhinneaffeksjon
• affeksjon av håndflater eller fotsåler som ikke tidligere er vurdert
• manglende bedring selv om forventet sykdomstid er passert
• gjentatte residiv

Persisterende sykdom defineres ofte som aktivitet i mer enn tre måneder. Da bør legemiddelanamnesen gjentas, syfilis og dermatofyttinfeksjon vurderes på nytt og hudbiopsi vurderes. Fotodokumentasjon ved første konsultasjon gjør det lettere å vurdere om utslettet virkelig er aktivt eller om bare pigmentforandringer består.

Prognosen er for øvrig svært god. Sykdommen gir ikke kronisk systemsykdom og går ikke over i psoriasis. Den viktigste kliniske risikoen er feildiagnostikk, først og fremst at sekundær syfilis, dermatofyttinfeksjon, legemiddelreaksjon eller en persisterende inflammatorisk dermatose overses.

Kilder

1. Chuh A, Lee A, Zawar V et al. Pityriasis rosea: an update. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005. PMID: 16394453
2. Chuang TY, Ilstrup DM, Perry HO et al. Pityriasis rosea in Rochester, Minnesota, 1969 to 1978. J Am Acad Dermatol 1982. PMID: 6980904
3. Chuh A, Chan H, Zawar V. Pityriasis rosea: evidence for and against an infectious aetiology. Epidemiol Infect 2004. PMID: 15188706
4. Chuh AA, Chan HH, Zawar V. Is human herpesvirus 7 the causative agent of pityriasis rosea? A critical review. Int J Dermatol 2004. PMID: 15569005
5. Borgia F, Li Pomi F, Alessandrello C et al. Coronavirus disease 2019 and pityriasis rosea: A review of the immunological connection. J Dermatol 2022. PMID: 35675487
6. Urbina F, Das A, Sudy E. Clinical variants of pityriasis rosea. World J Clin Cases 2017. PMID: 28685133
7. Zawar V, Chuh A. Applicability of proposed diagnostic criteria of pityriasis rosea: results of a prospective case-control study in India. Indian J Dermatol 2013. PMID: 24249894
8. Makhecha M, Singh T, Khatib Y. Dermoscopy differentiates guttate psoriasis from a mimicker: pityriasis rosea. Dermatol Pract Concept 2021. PMID: 33614216
9. Shende AA, Chikhalkar SB. A cross-sectional study of epidemiological and clinical aspects of pityriasis rosea along with dermoscopic analysis and histopathology correlation. Indian J Dermatol 2024. PMID: 38841213
10. Atzori L, Pinna AL, Ferreli C et al. Pityriasis rosea-like adverse reaction: review of the literature and experience of an Italian drug-surveillance center. Dermatol Online J 2006. PMID: 16638369
11. Potestio L, Martora F, Cacciapuoti S et al. Pityriasis rosea and pityriasis rosea-like eruption following COVID-19 vaccination: A narrative review. Clin Cosmet Investig Dermatol 2024. PMID: 38222859
12. Contreras-Ruiz J, Peternel S, Jiménez Gutiérrez C et al. Interventions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31684696
13. Das A, Sil A, Das NK et al. Acyclovir in pityriasis rosea: An observer-blind, randomized controlled trial of effectiveness, safety and tolerability. Indian Dermatol Online J 2015. PMID: 26009712
14. Ciccarese G, Facciorusso A, Herzum A et al. Comparative efficacy of different pharmacological treatments for pityriasis rosea: A network meta-analysis. J Clin Med 2024. PMID: 39597810
15. Rodriguez-Zuniga M, Torres N, Garcia-Perdomo H. Effectiveness of acyclovir in the treatment of pityriasis rosea: A systematic review and meta-analysis. An Bras Dermatol 2018. PMID: 30156618
16. Singh S, Anurag, Tiwary NK. Acyclovir is not effective in pityriasis rosea: Results of a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2016. PMID: 27212277
17. Rassai S, Feily A, Sina N et al. Low dose of acyclovir may be an effective treatment against pityriasis rosea: a random investigator-blind clinical trial on 64 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011. PMID: 20477925
18. Chuh A, Zawar V, Sciallis G et al. A position statement on the management of patients with pityriasis rosea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016. PMID: 27406919
19. Chang HC, Sung CW, Lin MH. The efficacy of oral acyclovir during early course of pityriasis rosea: a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat 2019. PMID: 30109959
20. Manduca S, Oh CS, Ong M et al. The risks of pityriasis rosea in pregnancy: a review. Int J Womens Dermatol 2025. PMID: 39822983
21. Wenger-Oehn L, Graier T, Ambros-Rudolph C et al. Pityriasis rosea in pregnancy: A case series and literature review. J Dtsch Dermatol Ges 2022. PMID: 35616213
22. Drago F, Ciccarese G, Herzum A et al. Pityriasis rosea during pregnancy: Major and minor alarming signs. Dermatology 2018. PMID: 29936509